導語：糖尿病周圍神經病變診斷分析論文一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【關鍵詞】糖尿病周圍神經病變

糖尿病周圍神經病變是糖尿病最常見的并發癥之一，也是導致糖尿病患者足部潰瘍和截肢的主要原因，最常見的是慢性感覺運動性的對稱性糖尿病周圍神經病變(diabeticperipheralneuropathy，DPN)和糖尿病自主神經病變(diabeticautonomicneuropathy，DAN)［1］。截肢的風險是對糖尿病患者的一個終生威脅，且糖尿病性足部潰瘍和截肢的代價高昂［2］。早期發現糖尿病周圍神經病變對于糖尿病患者十分重要，因為預防性的干涉措施可及時的應用以減少發病率。

1糖尿病神經病變的分類

糖尿病神經病變按照受累神經所在部位分為:(1)脊神經病變:包括遠端神經病變、近端神經病變和單神經病變。(2)顱神經病變:包括單顱神經病變和多顱神經病變;(3)自主神經病變。按照臨床表現分為:(1)亞臨床型:亞臨床型糖尿病神經病變有神經功能異常,感覺或運動神經傳導速度減慢,感覺神經閾值升高,但無臨床神經病變的癥狀和體征。(2)臨床型:臨床糖尿病神經病變是指有神經病變的癥狀體征和/或臨床可檢查到的神經功能異常。臨床神經病變為一個或一些特異性的臨床綜合征,表現為彌漫性或局灶性改變。根據美國糖尿病學會(ADA)推薦的分類方法，將糖尿病神經病變分為兩大類:全身對稱性多發神經病變(Generalizedsymmetricpolyneuropathies)和局灶性或多發局灶性神經病變(Focalormultifocalneuropathies)。

1.1全身對稱性多發神經病變

(1)急性感覺性神經病變少見，主要見于急性并發癥(如酮癥酸中毒)或血糖急劇波動時，而在胰島素治療時因血糖變化過大引起的特殊情況稱為胰島素性神經病變。急性感覺性神經病變的特點是癥狀嚴重尤其是夜間明顯加劇，但常無陽性的客觀檢查指標和體征。(2)慢性感覺運動性DPN是糖尿病神經病變最常見類型。常見癥狀有燒灼樣疼痛、電擊或刀刺疼、麻木、感覺過敏和深部肌肉痛等，以下肢多見，夜間加劇。

1.2局灶或多局灶神經病變

稱為單神經病變，主要累及正中神經、尺神經、橈神經和第3、4、6、7顱神經，病因為微小血管梗死，大多數會在數月后自愈。

1.3糖尿病自主神經病變

DAN可明顯致殘并有較高的病死率，常見癥狀有靜息時心動過速、運動耐受降低、體位性低血壓、陽痿、脆性糖尿病和不能感知低血糖等。

2糖尿病周圍神經病變的評估方法

2.1NDS評分系統及其改良方法

經常地使用和廣泛接受的糖尿病神經病變評估方法是由Dyck等［3］早在上世紀80年代提出了NDS評分(NeuropathyDisabilityScore,NDS)。NDS評分是對于四肢解剖水平的一種神經學的檢查評分，是為一般神經病變所設計，并非專門用于糖尿病周圍神經病變。盡管這一評分被很好的建立并十分完整，但它難于在臨床中應用于有糖尿病性足部疾病的患者，而且缺乏對于測試方法和項目打分的準確描述［4，5］。NIS-LL評分(theNeuropathyImpairmentScoreintheLowerLimbs,NIS-LL)是針對末梢性多發神經病變的NDS評分修正評估方法，然而，它過度偏重于運動等級的評估，包括了總分88分中占了64分，這一評分并未證實有效［6］。其他一些對于NDS評分系統進行改進的方法被使用，如Veves評分和Young評分等［7,8］。然而，這些評分方法一直并沒能證實有效，特別是缺乏關于臨床標準方面的預見性價值。

2.2MNSI評分系統

Feldman等［9］于1994年發展了一種二個評分系統的結合體：MNSI評分(MichiganNeuropathyScreeningInstrument,MNSI)和MDNS（MichiganDiabeticNeuropathyScore,MDNS）評分。MNSI評分包括一份15個問題組成的癥狀問卷和一份足部檢查量表，用于糖尿病周圍神經病變的篩查，如果得出一個異常的評分則提示醫生需進行更為詳盡的神經傳導功能檢查，此時被稱為MDNS評分，在一個大型多中心的臨床研究中驗證了MNSI評分的有效性及在臨床研究中可用于糖尿病周圍神經病變的監測。但是MNSI評分的主要缺點是在門診應用時太費時間，且無獨立的檢查評分。

2.3DNE評分系統

2000年，Meijer等［1］提出了DNE評分(DiabeticNeuropathyExamination,DNE)，由NDS評分修改而來，最高分為16分。隨后，他們又提出了DNS評分(DiabeticNeuropathySymptom,DNS)，包括4個癥狀(下肢的疼痛、針刺覺、麻木及走路不穩)，最高分為4分，非常簡單，他們認為利用這個評分可大致判定有無糖尿病周圍神經病變，適用于門診篩查工作。2003年，Meijer等［10］進一步的評價了DNE評分和DNS評分在診斷多發性糖尿病神經病變的有效性和它們與心血管自主神經功能試驗和電反應診斷的關系，結果發現這二種評分均可區別有無患多發性糖尿病神經病變的患者，并且和心血管自主神經功能試驗和電反應診斷有很強的相關性，更加鞏固了DNE和DNS評分在日常臨床工作中診斷糖尿病周圍神經病變的作用。

3糖尿病周圍神經病變的檢查項目

對于糖尿病周圍神經病變的確切診斷還必須依靠一些客觀的神經功能檢查，如神經傳導功能檢查、定量感覺檢查、神經活檢等。

3.1神經傳導功能檢查(nerveconductionstudy,NCS)

NCS可早期發現亞臨床型神經病變,且敏感性、特異性、可重復性均較好,故可作為獨立診斷DPN的標準［11］。檢查常用指標有:神經傳導速度(NCV)、F波、振幅。神經傳導速度對神經纖維節段性脫髓鞘的敏感性較高,可動態地反映神經受損的程度,神經病變患者其神經傳導速度平均每年減少1m/s,腓腸神經振幅的變化在反映有髓神經纖維的密度變化上較NCV更為敏感,但其變異性大,一般不用于DPN的前瞻性研究。傳統的電生理檢查方法對于小神經纖維的軸突變性不敏感,近年的一種新的研究方法［11］—運動神經傳導速度分布對感覺神經功能異常的檢出率明顯提高,可反映小神經纖維軸突的活性。欒松等［12］研究發現,早期糖尿病周圍神經病者運動神經傳導速度分布峰值左移,各級速度纖維傳導均減慢,有助于早期診斷和發現DPN的亞臨床病變。

3.2定量感覺檢查(quantitativesensorytests,QST)

QST已被廣泛地應用于糖尿病多發性周圍神經病變的臨床診斷中。在定量感覺檢查中,振動覺閾值(vibrationperceptionthresholds,VPT)測定和Semmes-Weinstein單絲檢測(Semmes-Weinsteinmonofilamentexamination,SWME)已在國際上得到認可,能較穩定地評價糖尿病周圍神經病變的程度,并預測糖尿病足發生的危險性［13］。

VPT的測量有多種方法,如分度音叉、計算機輔助感覺評估系統、生物感覺定量測試儀等。128Hz分度音叉雖便于攜帶且價格較低,但從敲擊音叉即振動開始,到被檢者判斷振動停止、操作者讀數,被檢者的判斷會受初試振幅大小的影響,且操作者讀數只能精確到1,因此存在讀數不準確、可重復性差的缺點。對于一些神經病變較重的患者,甚至感覺不到振動的開始,因而難以對其做出定量評估。計算機輔助感覺評估系統雖然能獲得可靠的結果,但設備昂貴、操作費時,臨床上難以普及［13］。相比之下,生物感覺定量測試儀則較為方便和可靠,振動頻率為120～200Hz,可用以評價觸覺小體(Meissner小體)、環層小體(Pacinian小體)及相關的大神經纖維的功能。

SWME亦可評價大神經纖維的功能。單絲有不同的規格，10g(5.07級)單絲在檢測糖尿病足保護性感覺喪失中被認為是十分有效的工具［14］,然而在檢測DPN時的敏感性較低,使得10g單絲的臨床應用受到局限。因此,更多的研究將10g單絲與其他定量感覺檢查方法聯合應用,或使用較細的單絲來檢測DPN［14］。Kamei等［15］研究發現4.31/2g單絲篩查糖尿病周圍神經病變的敏感性高于5.07/10g單絲(分別是60%和30%)。賈曉凡等［16］通過生物感覺定量測試儀、128Hz分度音叉和SWME167例正常人和172例T2DM患者的VPT和觸覺閾值,建立不同年齡正常人的VPT和觸覺閾值參考值,并與糖尿病患者進行對比、分析發現，SWME和VPT測定結合臨床癥狀,能更方便、可靠地診斷糖尿病多發性周圍神經病變。

3.3形態學的診斷方法

形態學的診斷方法通過活組織檢查可直接觀察神經結構，判斷神經病變是否存在，神經的受損性質及其嚴重性，從而對糖尿病神經病變有一個客觀的評估，主要包括神經活檢和皮膚活檢。神經活檢主要用于DPN發病機制的探討和藥物療效的評價。一般選取外踝后方的腓腸神經,觀察神經纖維的形態和生化特征及脈管系統。盡管有髓神經纖維密度與神經功能缺陷、電生理檢查的改變一致,但神經病理改變與病變程度的相關性究竟如何還無定論,用于治療效果評價也備受爭議［17］。神經活檢是一種侵入性的傷害性檢查，易造成感染、疼痛、感覺異常、感覺缺失等不良后果，在臨床試驗中的使用仍有頗多爭議，一般不推薦作為DPN的常規診斷。

皮膚活檢可采用免疫組織化學的方法標記表皮神經纖維的標志物—蛋白基因產物PGP9.5,觀察介導痛覺及溫度覺的表皮小神經纖維密度。與腓腸神經活檢相比,皮膚神經活檢取材方便,創傷性小,對小纖維神經病變更敏感,可用于確定臨床表現和電生理無陽性發現的周圍神經病的存在［18］。Stunner等［19］研究發現，表現為足部皮膚燒灼痛的特發性神經病變患者中，56%的患者有糖耐量異常，通過皮膚活檢發現他們的表皮內神經纖維密度顯著減少，說明在糖耐量異常時就有可能存在小神經纖維病變。雖然皮膚活檢在標本取樣及組織讀片上較神經活檢簡化，但它終究也是一個創傷性檢查，目前只用于研究，是否適用于臨床，還需進一步的研究。其他如在體神經暴露、MRI檢查、血管熒光造影、神經外膜血管照相術及角膜共聚焦顯微鏡技術等均為DPN的研究提供了新的手段。

但是，糖尿病周圍神經病變的診斷尚無金標準,糖尿病周圍神經病變的檢查方法各有利弊，明確糖尿病周圍神經病變性質，尚需多種方法綜合分析。

【參考文獻】

1MeijerJWG,vanSonderenE,BlaauwwiekelEE,etal.Diabeticneuropathyexamination:ahierarchicalscoringsystemtodiagnosedistalpolyneuropathyindiabetes.DiabetesCare，2000，23:750～753.

2BrilV.Currenttreatmentofdiabeticneuropathy.CanJDiabetesCare,2002,24(Suppl2):67～75.

3DyckPJ.Detection、Characterizationandstagingofpolyneuropathy:assessedindiabetics.MuscleNerve,1988,11:21～32.

4DyckPJ,ShermanWR,HallcherLM,etal.Humandiabeticendoneurialsorbitol,fructoseandmyo-inositolrelatedtosuralnervemorphometry.AnnNeurol,1980,6:590～596.

5DyckPJ,MeltonJ,O''''BrienPC,etal.Approachestoimproveepidemiologicalstudiesofdiabeticneuropathy:insightsfromtheRochesterDiabeticNeuropathyStudy.Diabetes,1997,46:5～8.

6BrilV,NIS-LL.Theprimarymeasurementscaleforclinicaltrialendpointsindiabeticperipheralneuropathy.EurNeurol,1999,41(Suppl.1):8～13.

7VevesA,ManesC,MurrayHJ,etal.Painfulneuropathyandfootulcerationindiabeticpatients.DiabetesCare,1993,16:1187～1189.

8YoungMJ,BoultonAJM,MacleodAF,etal.AmulticentrestudyoftheprevalenceofdiabeticperipheralneuropathyintheUnitedKingdomhospitalclinicpopulation.Diabetologia,1993,36:150～154.

9FeldmanEL,StevensMJ,ThomasPK,etal.Practicaltwo-stepquantitativeclinicalandelectrophysiologicalassessmentforthediagnosisandstagingofdiabeticneuropathy.DiabetesCare,1994,17:1281～1289.

10MeijerJW,BosmaE,LefrandtJD,etal.Clinicaldiagnosisofdiabeticpolyneuropathywiththediabeticneuropathysymptomanddiabeticneuropathyexaminationscores.DiabetesCare,2003,26:697～701.

11BertoraP,VallaP,DezuanniE.Prevalenceofsubclinicalneuropathyindiabeticpatients:assessmentbystudyofconductionvelocitydistribu2tionwithinmotorandsensorynervefibres.JNeurol,1998,245:81～86.

12欒松,崔麗英,湯曉芙,等.糖尿病周圍神經病運動神經傳導速度分布.中華神經科雜志,2006,39(7):436～439.

13GelberDA,PfeiferMA,BroadstoneVL,ponentsofvarianceforvibratoryandthermalthresholdtestinginnormalanddiabeticsubjects.JDiabetesComplications,1995,9:170～176.

14RahmanM,GriffinSJ,RathmannW,etal.Howshouldperipheralneuropathybeassessedinpeoplewithdiabetesinprimarycare?Apopulationbasedcomparisonoffourmeasures.DiabetMed,2003,20:368～374.

15KameiN,YamaneK,NakanishiS,etal.EffectivenessofSemmes-Weinsteinmonofilamentexaminationfordiabeticperipheralneuropathyscreening.JDiabetesComplications,2005,19:47～53.

16賈曉凡，張木勛，郭偉,等.定量感覺檢查對糖尿病周圍神經病變的診斷價值.中華物理醫學與康復雜志,2005,27(10):610～613.

17ThomasPK.Nervebiopsy.DiabetMed,1997,16:351～352.

18GiuseppeL,RaffaellaL.Skinbiopsy:anewtoolfordiagnosingperipheralneuropathy.BMJ,2007,334:1159～1162.

19StunnerQ,ShethS,GrifinJW,etal.Thespectrumofneuropathyindiabetesandimpairedglucosetolerance.Neurology,2003,60:108～111.