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摘要：糖尿病胃輕癱（diabeticgastroparesis，DGP）是指與糖尿病相關(guān)、無機械性腸梗阻存在的胃動力障礙和排空延遲，臨床主要表現(xiàn)為惡心、早飽、餐后腹脹、納減、嘔吐、腹痛和體重減輕等癥狀［1］。DGP的發(fā)病率大約有30%~50%，其中出現(xiàn)臨床癥狀的約10%［2，3］。不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，還會引起血糖波動和控制不良，促進糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展［4］，因此，DGP是近年來研究的一個熱點。

現(xiàn)將今年糖尿病胃輕癱的中西醫(yī)研究進展綜述如下。

關(guān)鍵詞：糖尿病；胃輕癱；中西醫(yī)

1發(fā)病機制

1.1自主神經(jīng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）病變導(dǎo)致胃排空延遲自主神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，前者神經(jīng)末梢主要釋放多巴胺和去甲腎上腺素，具有抑制胃腸蠕動的作用；后者神經(jīng)末梢主要釋放乙酰膽堿，可促進胃腸蠕動；研究證實，迷走神經(jīng)病變和迷走神經(jīng)切除可使胃動力減弱或消失，導(dǎo)致胃輕癱。組織學(xué)研究顯示：糖尿病患者的迷走神經(jīng)、交感、副交感神經(jīng)節(jié)變性、有空泡形成和脫髓鞘改變，消化道黏膜下神經(jīng)叢、肌間神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)細胞有不同程度染色質(zhì)溶解、胞漿空泡變性及核壞死［5］；神經(jīng)免疫組織化學(xué)研究發(fā)現(xiàn)糖尿病大鼠的胃竇部黏膜下神經(jīng)叢、肌間神經(jīng)叢明顯減少，并且細而短；胃肌及迷走神經(jīng)損害使近端胃的容受性及適應(yīng)性松弛缺乏，胃內(nèi)壓力升高，胃運動功能減弱，胃排空延遲［6］。ENS通過控制乙酰膽堿、一氧化氮等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放控制胃平滑肌細胞運動及括約肌收縮［7］，糖尿病患者的神經(jīng)病變，可引起ENS肌間神經(jīng)叢和黏膜下神經(jīng)叢損傷，乙酰膽堿等遞質(zhì)釋放減少，使胃腸平滑肌運動減弱，導(dǎo)致胃動力障礙和排空延遲［8］；糖尿病血糖控制不良導(dǎo)致自主神經(jīng)和ENS病變在DGP的發(fā)病中起重要作用。

1.2胃腸激素分泌異常胃腸激素對胃腸運動具

有重要的調(diào)節(jié)作用。目前研究較多的有胃動素（MOT）、胃泌素（GAS）、P物質(zhì)（SP）、生長抑素（SS）、血管活性腸肽（VIP）等。MOT是通過直接作用于平滑肌細胞的MOT受體引發(fā)消化間期移行性復(fù)合運動MMCⅢ期，從而完成胃腸道周期性運動［9］；GAS能刺激胃酸分泌，促進胃腸運動，也可直接使人胃體、胃竇環(huán)形肌肌條收縮；SP對胃運動和排空有促進作用［10］，MOT、GAS、SP等共同完成對胃腸運動的促進作用；SS通過作用于平滑肌上SS受體及抑制內(nèi)源性MOT、胃竇局部前列腺素分泌而廣泛抑制胃腸運動［11］；VIP使平滑肌松弛抑制胃及小腸運動，減慢胃排空［12］；瘦素（LEP）為近些年發(fā)現(xiàn)的新型胃腸激素，通過作用于下丘腦區(qū)而抑制胃體及胃竇MMCⅢ期收縮運動［13］，與SS及VIP共同完成對胃腸運動的抑制；LEP與糖尿病胃輕癱關(guān)系的研究目前不多。上述胃腸激素的共同作用形成饑餓與飽食兩種胃運動模式。在糖尿病大鼠模型離體胃竇平滑肌自發(fā)性收縮運動的研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病組血漿中SS、VIP、MOT增加，SP降低；胃竇組織中SS增加，MOT和SP降低；動物實驗及糖尿病胃輕癱患者血清中的胃腸激素含量變化在糖尿病胃動力障礙的發(fā)病中起重要作用［14~16］。

1.3胃電節(jié)律紊亂和消化間期移行性復(fù)合運動（MMC）周期紊亂或消失Cajal間質(zhì)細胞是胃腸道的起搏細胞，這些細胞與興奮性和抑制性神經(jīng)纖維緊密連接，它們在腸神經(jīng)和平滑肌細胞之間充當傳遞器，作為胃內(nèi)運動神經(jīng)元興奮性或抑制性沖動的中介［17］。糖尿病胃輕癱患者的活組織切片中發(fā)現(xiàn)，胃中Cajal細胞明顯減少，甚至完全缺失，造成胃腸神經(jīng)傳遞減弱，胃容受性舒張功能受損，胃遠端慢波消失，胃竇收縮減弱，胃排空延遲，胃電節(jié)律紊亂，這些變化與MMC周期紊亂或消失有關(guān)［18］。胃MMCⅢ期的主要作用是促進近端胃、遠端胃和近端小腸收縮的協(xié)調(diào)運動，糖尿病患者的MMC存在異常，與糖尿病胃腸動力病變密切相關(guān)［19］。

1.4微血管病變糖尿病微血管損傷是引起糖尿病慢性并發(fā)癥的重要病理生理基礎(chǔ)，糖尿病可引起血管內(nèi)皮損傷、血管通透性增加、血小板聚集增多以及血栓形成等［20］。電鏡下發(fā)現(xiàn)：糖尿病大鼠胃腸道可見微血管管壁增厚、迂曲、厚薄不均、連續(xù)性有中斷、內(nèi)皮細胞內(nèi)有許多胞質(zhì)溶解性的小空泡，造成血流瘀滯，胃腸道缺血，致使神經(jīng)細胞、肌細胞、黏膜細胞能量潰乏，從而使胃平滑肌受損導(dǎo)致胃動力障礙的發(fā)生［21］。

1.5高血糖糖尿病患者血糖濃度的增高與胃排空延緩之間互為因果關(guān)系，即血糖增高可以抑制胃排空速度，胃排空抑制又使血糖水平不易控制，從而形成惡性循環(huán)，高血糖可抑制胃動力藥物對DGP患者及正常人胃排空的促進作用，降低胃動力藥物的療效［22］；高血糖可以抑制迷走神經(jīng)，使其結(jié)構(gòu)改變，從而降低胃竇部動力［23］；高血糖可以引起MMCⅢ期消失、減弱或發(fā)生變異，使胃竇部收縮減弱［24］。

另外，糖尿病引起的代謝紊亂亦可造成神經(jīng)傳導(dǎo)、血管結(jié)構(gòu)、胃腸道平滑肌等病變而導(dǎo)致胃腸動力減弱［25］。

已有的研究顯示DGP的發(fā)病機制是多因素的，與糖尿病自主神經(jīng)和ENS病變、消化道激素分泌異常、胃電節(jié)律紊亂和MMC周期紊亂或消失、微血管病變、高血糖及代謝紊亂等密切相關(guān)，但其確切病機有待進一步研究。

2西醫(yī)治療

2.1促胃腸動力劑甲氧綠普胺對周圍及中樞多巴胺受體均有拮抗作用，能促進胃排空，增強胃竇的收縮，使幽門擴張，協(xié)調(diào)胃幽門和十二指腸運動。但其有錐體外系副作用如嗜睡、智力下降、抑郁癥等，幻覺、意識模糊等精神癥狀及頑固性呃逆等不良反應(yīng)，故不宜長期服用［26］。多潘立酮為較強的周圍型多巴胺受體拮抗劑，不易通過血腦屏障，對神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較少，多潘立酮20mg，每日3次，能有效、耐受、持久地改善DGP的癥狀并能很好地改善患者的生活質(zhì)量［27］。西沙必利為5-羥色胺受體激動劑，通過增加胃腸平滑肌肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿，增加胃腸蠕動收縮，調(diào)節(jié)胃和膽囊及直腸的排空，協(xié)調(diào)胃腸道括約肌的松弛與收縮。研究證明西沙必利可加速DGP患者固體和液體的胃排空，對胃排空延遲越顯著患者，其作用越明顯［24］。莫沙必利是新一代促胃腸動力藥，其作用機制與西沙必利相同，但與心腦組織中的多巴胺及5-羥色胺受體無親和力，因而無相應(yīng)的受體受抑制所引起的心血管不良反應(yīng)和錐體外系綜合征。枸櫞酸莫沙必利可明顯改善功能性消化不良患者

的癥狀和胃排空，不良反應(yīng)少［28］。紅霉素是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其分子電荷及空間結(jié)構(gòu)與胃動素完全相同，它直接與平滑肌細胞膜胃動素受體結(jié)合，阻斷細胞外鈣離子內(nèi)流，同時細胞內(nèi)鈣離子外流增加，從而產(chǎn)生促動力效應(yīng)［29］。依帕司他是一種羧酸衍生物，為體內(nèi)多元醇代謝系統(tǒng)中重要的醛糖還原酶抑制劑，它可有效改善糖尿病周圍神經(jīng)病變，并有促胃動力和改善交感、迷走神經(jīng)平衡失調(diào)的作用［30］。

2.2胃起搏及其他方法研究發(fā)現(xiàn)采用適宜起搏參數(shù)輸入起搏信號可完全觸發(fā)胃電慢波，改善胃電參數(shù)，糾正藥物導(dǎo)致的異常胃電節(jié)律，加速胃排空，恢復(fù)或改變胃腸功能活動，改善胃排空延遲［31］。幽門注射肉毒桿菌毒素［32］可降低DGP患者幽門阻力從而改善為排空。

3中醫(yī)研究

祖國醫(yī)學(xué)中無DGP的明確記載，但從其臨床癥狀看，可歸屬于中醫(yī)的“痞滿”，痞滿之名首見于《內(nèi)經(jīng)》。其病因病機古醫(yī)籍中有散在論述，《素問·太陰陽明論》謂：“飲食不節(jié)、起居不時者，陰受之……入五臟則瞋滿閉塞。”《素問·異法方宜論》曰“藏寒生滿病”，認為痞滿的發(fā)生與飲食不節(jié),臟腑氣機不利有關(guān)。《傷寒雜病論》曰：“但滿而不痛者，此為痞。”明確“痞”的基本概念。又曰：“病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。”指出其病機多為外感表證誤下，正虛邪陷，結(jié)于心下，并擬定寒熱并用，辛開苦降的治療大法，所創(chuàng)瀉心湯治療“痞滿”一直為后世醫(yī)家效法。《赤水玄珠》記載：“消渴……飲食減半，神色大瘁。……不能食者必傳中滿鼓脹。”所論“中滿”與糖尿病胃輕癱關(guān)系密切。《蘭室秘藏》曰“脾濕有余，腹?jié)M食不化”、“或多食寒涼，及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病”；《丹溪心法·痞》曰“有中氣虛弱，不能運化精微為痞者，有飲食痰飲不能施化為痞者，有濕熱太甚為痞者”；《本草經(jīng)疏》曰：“痞氣屬脾氣虛及氣郁所致。”《脾胃論》中曰：“嘔吐噦皆屬脾胃虛弱，或寒熱所侵，或飲食所傷，致氣上逆而食不得下。”《景岳全書·痞滿》云：“……痞滿一證，大有疑辨，則在虛實二字，凡有邪有滯而痞者，實痞也；無邪無滯而痞者，虛痞也；有脹有痛而滿者，實滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也。”可見古人認為飲食不消、痰飲不化、感受外邪、寒熱侵襲、脾虛失運及氣郁皆可引起痞滿的病機；且痞滿有虛實之分。

關(guān)于DGP的中醫(yī)病因病機和治則的現(xiàn)代研究報道頗多，徐漣等［33］認為糖尿病胃病多因病程日久，陰損及陽，導(dǎo)致氣陰兩傷，脾胃虛弱，運化無力，升降失常，使精微不布，濕邪內(nèi)生，水谷難化，而成虛實夾雜之證。楊氏等［34］認為其病機主要因素為DM遷延日久，“久病必虛”，“久病必瘀”形成中焦氣虛陰虧，瘀血阻滯，氣機失調(diào)。武翠凡等［35］認為脾虛不能正常運化、升清、散精，水谷精微和水濕不布而停于中焦，致脾胃升降失調(diào)，中焦氣機郁滯，甚或阻礙氣血津液的運行，釀生痰濁、瘀血等。

綜上述糖尿病胃輕癱基本病機以消渴病日久，陰損耗氣，致中氣虛弱、脾胃升降失調(diào)為主，脾氣虛弱、運化無力為本，氣滯、血瘀、濕阻、痰濁、食積、濕熱等引起胃失和降為標，為虛實夾雜之證。

4中醫(yī)辨證論治

中醫(yī)對DGP的分型可歸納為以下證型和治法：即飲食積滯、痰濕內(nèi)阻、肝胃不合、邪熱內(nèi)陷、脾胃虛弱、胃陰不足、脾腎陽虛等。辨證論治多采用健脾消食、疏肝和胃、滋養(yǎng)胃陰、健脾化痰、消痞散結(jié)、溫中和胃、活血化瘀、清泄胃熱、補脾溫腎。如李革［36］對DGP作如下論治：（1）脾胃虛弱型，治以香砂六君子湯加焦三仙健脾益胃；（2）肝胃不和型治以柴胡疏肝散加百合、烏藥疏肝和胃；（3）脾胃不和、寒熱錯雜型治以半夏瀉心湯加味寒熱并治，調(diào)和腸胃；（4）胃陰不足型治以麥門冬湯加減滋陰養(yǎng)胃，降逆止嘔。劉志勤等［37］將DGP分為四個證型論治：（1）飲食停滯型：治宜消食化滯，和胃降逆，方用保和丸加味；（2）脾胃虛寒型：治宜溫中健脾，和中降逆，方用香砂六君子湯加味；（3）肝氣犯胃型：治宜疏肝理脾，和胃降逆，方用四逆散合半夏厚樸湯加減；（4）胃陰不足型：治宜滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔，方用麥門冬湯合增液湯加減。唐廷漢［38］認為DGP多因飲食不節(jié)，饑飽無常，或憂愁思慮，過度安逸少動，導(dǎo)致脾胃損傷，運化失常，不能升清降濁而致，以半夏瀉心湯加減，健脾益氣、兼清濕熱。鄒世昌［39］認為其病機是以脾胃氣虛為本，寒熱錯雜為標，致使脾氣當升不升，胃氣當降不降，中焦運化之權(quán)失司，采用烏梅丸以辛開苦降、寒溫并用。鄭曉軍等［40］認為DGP是由于患者素體脾胃不足，久病陰津耗竭，陰虛及陽，脾胃氣虛，中陽不運，濕濁中阻所致，選用升陽益胃湯為主方以健脾益氣生津、化濕升清。王海寧等［41］認為消渴日久，產(chǎn)生痰濁與瘀血，當治以健脾益氣、化痰降濁、活血化瘀，處方：黃芪、白術(shù)、半夏、紫蘇葉、雞內(nèi)金、枳實、竹茹、沙參、丹參、石斛、穿山甲、甘草，并取得較好療效。楊衛(wèi)文等［42］自擬中藥糖胃康（白術(shù)、枳實、雞內(nèi)金、石斛、玄參、丹參），以健脾益氣為主，活血化瘀為輔治療DGP。黃妙珍等［43］實驗觀察枳實消痞顆粒不僅能改善糖尿病大鼠的胃腸癥狀，而且能提高胃組織中MOT、GAS水平，表明枳實消痞顆粒可通過調(diào)節(jié)MOT、GAS而改善胃腸功能。王玲等［44］采用：中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、公孫、脾俞、胃俞、中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、公孫、脾俞、胃俞等為主穴，辨證加配穴的方法針刺治療DGP取得良好療效。孫鴻翼［45］采用耳穴貼壓結(jié)合足底艾灸的方法亦能改善DGP臨床癥狀。

5問題與展望

目前，DGP的臨床研究仍有許多問題：首先是DGP的發(fā)病機制還不明確，診斷標準和療效標準尚不統(tǒng)一；其次，多數(shù)研究缺乏長期的大樣本、多中心、隨機雙盲對照臨床試驗，可靠性不足。西藥治療DGP不良反應(yīng)相對較多，并存在一定耐藥性，不適合長遠進行，而胃起搏器、手術(shù)等侵入性有創(chuàng)治療方法對患者造成一定傷害，給患者的日常生活帶來不便。中醫(yī)藥治療DGP有一定優(yōu)勢，無論是辨證論治或是固定方劑加減治療等其他方法，有效率均較高，特別是在改善癥狀上有其特殊優(yōu)勢，且副作用少，但也存在一些問題，如沒有系統(tǒng)深入探討有效中藥方劑的作用機制，對該疾病尚無統(tǒng)一病名，辨證分型需客觀化、標準化，療效的客觀性和可比性相對較差。總之對DGP需進一步開展更深入的研究。

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