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循證醫學(Evidence―based Medicine，EBM)是近年來國際上臨床醫學領域迅速發展起來的新學科，其核心思想是在個人臨床經驗的基礎上，任何醫療決策的確定都應以客觀的臨床科學研究為依據，強調的是證據的獲取與評價。現階段循證醫學在中醫藥領域的應用如療效評價、病證結合研究、文獻研究、臨床研究文獻質量評價、中醫藥制劑的循證評價等。要充分發揮循證醫學在中醫學發展中的推動作用，就要將其引入中醫內科學的教學當中。筆者現就循證醫學思想在中醫內科教學中的意義和具體實踐介紹如下。

1、循證醫學在中醫內科教學的意義

循證醫學是一種科學化的臨床醫學觀，其思想和嚴格的方法學為臨床研究提供了新思路。它提倡的隨機對照試驗及系統評價等對臨床醫療產生重要影響。中醫內科教學期是中醫醫學生向準醫生轉變的關鍵階段。此前，他們已經經歷了2～3年的中、西醫基礎課程的學習，以及醫學統計學、網絡與信息技術的訓練，具備較好的知識結構和較強的接受能力。利用循證醫學的原理和方法科學嚴謹地設計臨床試驗方案，在臨床上依據最新、最佳的證據來選擇干預措施，是中醫醫師應該具有的素質和能力。因此對中醫醫學生進行循證醫學教育具有重要的意義。

2、在教學中實踐循證醫學

2.1前期教學重視引入循證醫學的理念：循證醫學實踐的基礎是高素質的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構成。教師首先將循證醫學理念融入課堂教育，介紹循證醫學的產生背景及發展過程，幫助他們從思想上認識循證醫學的優勢，引導學生如何將循證醫學與中醫內科學習實踐聯系，重點是了解循證醫學的基本理論和精神，初步了解循證醫學實踐的一些基本步驟，包括如何檢索證據，如何評價及應用證據。同時強調學生加強對流行病學、文獻檢索以及中醫基礎理論等基礎課的學習和應用。

2.2中期教學利用循證醫學的模式尋找中醫證據：將循證醫學的理念在前期教學中逐漸讓學生接受，在學生掌握循證醫學的基本方法基礎上，中期教學中按循證醫學的原則，強調按證據辦事，而證據就是已有的研究結果。目前，中醫學的證據有三類。第一類是四大經典，尤其是《黃帝內經》、《傷寒雜病論》，基本上是現在中醫學證據當中最基本也是最重要的證據。第二類是四大經典之外的醫學著作。第三類證據是按照現代科學思維方式研究所得到的臨床證據。逐漸培養學生在中醫內科學習和臨床見習實踐中重視證據質量的意識和運用證據的能力。

2.3后期教學中逐漸實踐循證醫學：在以往的中醫內科后期教學中，主要以課本知識講解、病例分析等方式為主，學生學習沒有太多的主動性。運用循證醫學的理念，要求教師要提供教學病例，利用“虛擬患者”，讓學生采取“虛擬管理患者”的方法進行實踐。學生根據病例的信息作出初步診斷、鑒別診斷、診療計劃的思路。然后，針對病例提出問題，教師引導學生按照循證醫學的各個環節，有目的、有步驟地分析，得出最佳研究證據，應用于最終的診療方案中。同時要求學生自己查閱有關的研究進展，教師給予必要的指導，盡可能檢索到該病種較完備的綜述資料，讓學生進行學習。這種方法可有效地提高學習效率，加強學生的專業理論知識。

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【關鍵詞】 循證醫學 腦梗死 卒中單元 溶栓療法 阿司匹林

腦血管病作為臨床常見病和多發病日益受到社會的廣泛關注，缺血性腦血管病又是近年來神經科學領域研究熱點。無論基礎研究還是臨床研究均取得了長足的進步，尤其是引入meta-分析方法后，對臨床和實驗研究結果進行新的合成分析，使得循證醫學(EBM)進入腦血管病的臨床實踐。

1 循證醫學的基本概念

循證醫學即遵循證據的臨床醫學，是指醫學工作者在進行試驗或做出臨床決策時，都必須有充分的科學依據，所有決定都需要建立在嚴謹的科學證據之上[1]。因此，尋找、評價和正確使用證據構成了循證醫學的三大基本要素。循證醫學把目前的文獻進行了證據強度分級，共分為Ⅴ級。證據的級別越低，使用的價值越大;級別越高，使用的價值越小。

2 循證醫學在急性腦梗死防治療效評價中的應用

2.1 卒中單元 卒中單元(卒中病房)是指改善住院卒中患者醫療管理模式、提高療效的系統，為卒中患者提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育。證據強度等級為Ⅰ級。已有20多個RCT 3864例患者研究證實卒中單元可提高其生存率、提高生命質量和減少住院日，1年隨訪發現相對危險度(RR)減少10%，沒有有害作用的報道。

2.2 溶栓治療 溶栓治療是目前急性缺血性腦卒中的惟一治療方法，證據強度等級為Ⅰ級。目前國內外常用的溶栓藥物主要有3種:鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)和組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(t-PA)或重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)。相關研究表明用rt-PA治療的患者比應用安慰劑的患者可以獲得更好的療效，為最有效的減少病殘率和達到治愈水平的療法。國內“九五”攻關課題國產UK靜脈溶栓治療急性腦梗死1027例，結果顯示，6小時以內的患者應用UK 100～150萬U靜脈溶栓，治療效果滿意，相對安全。

2.3 降纖治療 蛇毒制劑——降纖酶，可增強纖溶系統活性，促進t-PA的釋放并增強其作用，增強纖維蛋白溶酶原及活化纖維蛋白溶酶，降低纖維蛋白原(FIB)，改善腦血流，減輕腦水腫。主要有東菱克栓酶、降纖酶等，用于治療急性缺血性腦卒中。我國第一個降纖酶多中心前瞻性隨機雙盲對照研究，結果也顯示降纖酶是降解血漿FIB安全有效的藥物，但未顯示出優于目前治療急性腦梗死常用藥物的臨床療效。

2.4 抗血小板聚集治療 抗血小板聚集藥物主要有阿司匹林、腺苷受體拮抗劑等。兩個較大的RCT提示，對于急性缺血性腦卒中，阿司匹林是惟一經過證實的抗血小板制劑，一旦腦梗死診斷明確，若不能進行rt-PA或肝素治療，應盡快給予(缺血性腦卒中發生48小時內)阿司匹林治療。 2.5 抗凝治療 急性缺血性腦卒中的常規抗凝治療臨床不推薦使用，但對心房纖顫患者常考慮抗凝治療，且需影像檢查除外腦出血，并常常僅在14天后使用(Ⅰ級證據)。在“金標準”證據證實為大血管狹窄時，也可考慮抗凝治療。

2.6 神經保護劑治療 神經保護劑包括谷氨酸拮抗劑等，其主要作用是緩和減輕自發性或溶栓后再灌注損傷，延長治療時間窗，增強神經細胞對缺血的耐受。目前神經保護劑均處于實驗階段。

3 正確理解循證醫學在治療急性腦梗死中的地位

3.1 循證醫學的局限性和證據的特定性 循證醫學要求臨床醫師在診斷病人時應以科學研究得出的證據為指導原則，而證據是從RCT中獲得的。每一項證據均在特定條件下獲得，如溶栓治療被推薦是急性腦梗死最好的治療手段，但其特定條件是時間窗。作為腦保護劑的鈣通道阻滯劑，循證醫學沒有證據推薦應用，但臨床實踐顯示除了分水嶺梗死不宜應用外，其他亞型腦梗死，只要正確合理應用，還是觀察到一定的臨床療效。所以認為循證醫學雖是決策的主線，但決非唯一的決策依據。

3.2 腦梗死病理機制的異質性 腦梗死的病理機制是多樣的，自由基產生、鈣超載、線立體損傷、興奮性氨基酸釋放均參與其病理過程。病因上也可分為動脈粥樣硬化性腦梗死、心源性腦梗死、分水嶺性腦梗死、腔隙性腦梗死、其他原因和原因不明性腦梗死。從責任血管分布上可分為全前循環腦梗死、部分前循環腦梗死、后循環腦梗死和腔隙性腦梗死。所以，當我們在運用循證醫學中證據決策診療方案時，要充分考慮個體患者的特異性，將證據、臨床經驗和患者的價值觀結合起來綜合考慮。

4 總結

循證醫學理論已逐步普及，腦血管病循證防治已在我國逐步形成，尤其在急性腦梗死的防治上應用更廣。臨床醫師需正確理解循證醫學的本意，系統地搜尋、評價最新研究成果的醫學方法，同時結合自身臨床經驗，綜合每個患者的具體情況，以此作為真正合乎國情的個體化臨床決策。

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但是根據現在的情況看來，這項工作還有待加強。中國循證醫學中心李廷謙對中醫、中西醫結合類13種核心雜志進行調查發現，從1980年回顧性查閱至1998年為止，手檢13種期刊的臨床試驗32939篇論文中，屬RCT（隨機對照實驗）者3312篇，占10.06%，為數較少，其中以《中國中西醫結合雜志》最多，占24.24%，最低者僅占4.03%。在32939篇論文中符合臨床對照試驗（Cliniccon-trolledtrial，CCT）者有2522篇，占7.66%，仍以《中國中西醫結合雜志》最高，占13.62%，最低者占3.10%。由此表明部分雜志論文質量較低，真正符合RCT者數量有限[2]。除此以外，循證人才的缺乏和循證理念的薄弱也是我國中醫學循證的現狀，雖然曾有大批人才被派往國外學習循證理念，但是他們大多以臨床西醫學為主，中醫學人才并不多，這直接導致了中醫領域循證人才缺乏或質量不高，進一步影響了中醫的創新發展。

2將循證醫學應用于中醫教學實踐的思考與途徑

2.1對中醫學循證的思考

中醫學與西方醫學大不一樣，雖然同屬為病人解除病痛的學科，但是有著完全不同的理論體系。中醫學建立于臨床經驗之上，而后有理論；西方醫學建立于自然科學，理論先于實踐。而循證醫學興起于西方，是西方醫學對其基礎———自然科學的尊敬；中醫學里雖有循證元素，卻并未提出類似理論，是出于中醫學本身存在著一定的先驗性。所以從循證醫學被引入國內以來，中醫學界對中醫學能否循證就一直存在著爭議。很多中醫專家認為，循證醫學就是要完全摒棄醫生的個人經驗而遵循所謂的經過多中心、大樣本的隨機、對照、雙盲試驗所獲得的證據循證，因而不適合中醫。相對于西醫來說，中醫師更加重視經驗在治療中的作用，原因是中醫強調辨證論治而輕視現代檢查技術，這就要求醫者具備豐富的臨床經驗。另一方面，循證醫學的核心是證據，但是中醫領域的研究成果、文獻數量有限、質量也并不高，故而容易出現無證可循的尷尬場面。這些原因讓很多人認為中醫根本無法循證。但是循證醫學更多地是一種理念，它不僅僅是一門由知識堆積起來的學科，也不僅僅是一些技巧性的內容，而是要求醫生在醫療過程中具備這樣一種思維：根據醫生的經驗和醫學文獻，尋找最佳的證據，為患者提供最合適的治療。它并沒有否定經驗醫學，而是提高了證據的可信性。中醫作為經驗醫學的代表，從來都是重視證據的，也就是一直都有著循證的“基因”。只是中醫學所循的證，部分來自經典古籍，部分來自古時的醫家醫案，甚至有些屬于“祖傳秘方”。這些治療方法對一些疾病也許真的存在療效，但是并沒有經過系統的多中心、大樣本的隨機、對照、雙盲試驗檢驗，所以這樣的“證據”在現代社會并不具有太大的可信性。在這種狀況下，中醫想要適應時代生存發展，只有通過提升自己證據的“可信度”。這就要求我們在前人留下的豐富素材的基礎上，繼往開來，不斷創新，在中醫的教育實踐領域提出適應時代的新的循證觀念和循證方案。

2.2如何將循證醫學應用于中醫的教育實踐

2.2.1培養中醫學生的循證思維

以前的中醫教育傳承，大多是學徒制，經驗教學遠遠超過了理論教學，更不用提科學研究，近幾十年來，隨著各省成立中醫學院，中醫教育進入了正規教育的時代。但是由于這種教育并沒有考慮到中醫的特殊性，導致我國這些年來培養的中醫藥人才專業水平普遍不高，中醫行業也青黃不接。循證醫學實踐的基礎是高素質的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構成。如果培養不出一批具有循證思維的高素質中醫師，那么我們將永遠在中醫學循證之路上原地踏步。我國循證醫學的教育現狀并不樂觀，很多醫學院校的循證教育還僅僅停留在課堂教學與學期末考試的階段，這導致很多醫學生的循證觀念還只是簡單的文字概念，而并沒有形成一種思維模式，更不用說與臨床相結合。循證醫學并非一門知識性的學科，它的教學必須和臨床實踐緊密結合起來，才能真正培養出具有循證思維的中醫生。教學不必局限在課堂，而應該拓展到臨床上，并鼓勵學生積極參與。具體的說，可以在學生完成基本的教材學習后，通過見習的方式學習臨床醫生如何在治療過程中融入循證思維，也可以要求學生自己對某些文獻做出“循證價值”的評價，這樣更能訓練學生的循證思維。

2.2.2循證觀念與辨證施治相結合

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【關鍵詞】循證護理；中醫護理；辨證施護

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0078―01

1 循證護理的概念與中醫辨證施護的概念的區別

1.1 循證護理即以有價值的、可信的科學研究結果為證據，提出問題，尋找實證，并用實證對病人實施最佳的護理措施。它包含了3個基本要素：①證據；② 護士的技能③病人的實際情況。 這三個要要素相互聯系、相互影響。

1.2 中醫治病強調人體是有機的整體和人與自然界的統一性，“辨證論治”是中醫精神實質，“辨證施護”則是中醫對疾病的一種特殊的研究和護理方法。辨證，就是將四診（望、聞、問、切）所收集的資料、癥狀和體征，通過分析辨清病因、病位、病性及邪正關系，概括判斷為何病、何證。施護，則是根據辨證的結果確定相應的護理方法。辨證是決定護理的前提和依據，施護是護理疾病的手段和方法。通過施護的效果可以檢驗辨證的正確與否。

辨證和施護在護理疾病的過程中是相互聯系和不可分割的兩個方面，又是理論聯系實際的具體體現。辨證施護它注重人、病、證三者之間的關系，是中醫護理的精華，是指導中醫臨床護理的基本原則。

中醫辨證施護是將四診所收集的資料，包括癥狀和體征及其他病情資料，通過分析、綜合、歸納、辨清疾病的病因、病位、病性以及邪正之間的關系，概括、判斷為某種性質的證，即確定現階段屬于何證的思維過程，施護就是根據辨證的結果來制定相應的護理原則和措施，以體現整體觀念和辨證施護相結合。辨證施護注重三因護理及同病異護，異病同護，注重人、病、證三者之間的關系，中醫的辨證施護講究辨證求因即以疾病的臨床表現為依據，通過分析疾病的癥狀、體征來推求病因，為治療用藥提供依據的方法。

2 循證護理與中醫辨證施護的關系

循證護理與中醫辨證施護在基本觀念和護理特點上都有著相通之處。循證護理以“證據”為原則，以“證據”為護理依據。提出問題，尋求證據、制定并實施措施，其核心思想就是尋求證據、應用證據。循證護理的中心理念就是要以病人為中心，從病人的實際情況出發，尋求證據，制定護理計劃與護理措施。

中醫的基本特點是整體觀念和辨證論治，中醫護理的整體觀念包括兩個方面，其一是人體是一個有機的整體。其二注重人與自然界的關系。中醫辨證施護則以“辨證”為原則，以患者的“證”為護理依據。辨證的結果即作為中醫治療和護理的理論依據，是臨床確定護理計劃，實施護理措施的依據。中醫護理注重同病異護和異病同護及正護與反護但不著眼于病的異同，而是著眼于病機和癥狀不同 相同的病機或證可采用基本相同的護理方法。不同的病機或證要采用不同的護理措施。所謂“證同護亦同、證異護亦異”，實質是由于“證”的概念中包涵著病機在內的緣故，這種針對疾病發展過程中不同質的矛盾用不同的方法解決的護理方法就是辨證施護。中醫的辨證施護注重病情觀察和舌苔、脈象，循證護理重視整體觀，倡導以病人為中心的護理理念，滿足病人的生理、心理、社會、精神、文化等方面的健康需求。而中醫學的基本特征就是整體觀和辨證論治，中醫認為人體是一個以臟腑經絡為核心的有機整體，人與自然環境和社會環境也構成一個統一的整體，因此整體觀念和辨證論治是中醫辨證施護不可缺少的內容。

3 循證護理對中醫辨證施護的影響

3.1 循證護理使中醫辨證施護走向科學化和規范化，循證護理為臨床護理提供了一種全新的模式，是一個提出問題和解決問題的過程，循證護理將護理研究與護理實踐有機的結合起來，是一種指導臨床實踐的方法學，是一種科學評價臨床護理文獻的方法學，它強調的是有證據的科學思維方法。中醫的“辨證施護”、個體化護理原則與循證護理“從證據人手”結合患者的具體情況進行護理決策的原則是完全一致的。但是，由于中醫“癥”與“癥候”的復雜性，且中醫診斷客觀指標較少，主觀經驗居多，因此“辨證施護”對護士的要求較高。將循證實踐的方法運用于中醫護理，有利于中醫護理對自身理論體系的不斷完善，重視準確運用科學的證據去管理臨床實踐活動，通過臨床實踐辨證護理干預效果，為臨床人員實施中醫技能操作提供科學的理論證據，從而加快中醫護理，工作科學化、規范化、現代化的進程。隨著現代護理學的深入研究，近年來詢證護理悄然興起并迅速發展，是護理領域發展的新趨勢，中醫護理的形成與發展與現代護理的發展走過了相似的歷程，在臨床護理過程中積累了豐富的經驗，稱為護理學不可缺少的重要組成部分。

3.2 循證護理有利于中醫護理實踐模式的轉變當前，醫學模式由傳統的經驗醫學模式向循證醫學模式轉變，提倡對病人診治決策應結合當前可得到的最好的臨床研究證據、醫生經驗及病人的意愿進行取舍，這是循證醫學強調的臨床決策思維（診治方案的選擇）及行為的原則和方式。因此，循證醫學不同于以往的經驗醫學的醫學實踐，它更強調利用發表的文獻證據解決臨床問題，對證據進行嚴格分級，提供指導對醫學文獻評價分級的實踐指南，并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問題。循證護理也使傳統的經驗主義護理模式向依據科學研究成果為基礎的新型護理模式轉變。 6中醫護理模式的核心是辨證施護，隨著醫學模式的改變，傳統的“辨證施護”作為方法淪欠全面，因為當今醫療護理要面對的是“人”而非“證”，如果直接用來進行中醫護理實踐，有收集資料不全、不到位的可能，因此需要對“辨證施護”進行創新性繼承。這就要求臨床護士應在仔細采集病史和體格檢查的基礎上，根據臨床實踐解決需要鰓決的問題，進行有效的文獻檢索，并對其進行系統評價，將最適宜的治療與護理方法服務于每一個具體的病人。循證護理給傳統中醫辨證施護的內容賦予現代內涵，并以臨床實踐為準繩不斷修正、完善，建立一套完整的辨證施護工作體系，形成新的中醫護理實踐模式，使新模式成為真正指導臨床實踐的實用模式。

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1 循證決策的本質是基于知識的決策

循證決策（Evidence-based decision-making）源于循證醫學（Evidence-based medicine）的發展，是循證醫學的決策模式[3]。循證醫學是為了彌補傳統經驗醫學不足而誕生的新的疾病診療模式。傳統經驗醫學以個人經驗為主，醫生根據自己的實踐經驗、高年資醫師的指導、教科書和醫學期刊上零散的研究報告為依據來進行臨床決策，其結果是：一些真正有效的療法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用，一些實踐無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而長期廣泛使用。經驗醫學在處理單因素疾病問題上更有效率，但隨著經濟社會的發展，多因素疾病逐漸成為人類疾病譜的主體，傳統經驗醫學的弊端日益明顯，無法適應復雜疾病診療的需要，因此在20世紀90年代誕生了循證醫學。

與經驗醫學不同，循證醫學實踐既重視個人臨床經驗又強調采用現有的、最好的研究證據，認為兩者缺一不可。循證醫學的主要創始人、國際著名臨床流行病學家David Sackett曾將循證醫學定義為慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究證據來確定患者治療措施。根據這一定義，循證醫學要求臨床醫師認真、明確和合理應用現有最好的證據來決定具體病人的醫療處理，做出準確的診斷，選擇最佳的治療方法，爭取最好的效果和預后。最近，Sackett教授本人修正了循證醫學的定義，使之更為全面、更令人信服。循證醫學的最新定義為：慎重、準確和明智地應用目前可獲取的最佳研究證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案。顯然，現代循證醫學要求臨床醫師既要努力尋找和獲取最佳的研究證據，又要結合個人的專業知識包括疾病發生和演變的病理生理學理論以及個人的臨床工作經驗，結合他人（包括專家）的意見和研究結果；既要遵循醫療實踐的規律和需要，又要根據病人至上的原則，尊重患者的個人意愿和實際可能性，而后再做出診斷和治療上的決策。循證醫學的核心思想是在醫療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際狀況和意愿三者相結合[4]。

衛生部前副部長殷大奎曾明確指出：循證醫學是一場將知識轉化成醫療衛生服務質量和效率的革命。[5]根據知識管理的理論，可以把循證醫學中的知識分為兩大類：一類是顯性知識，比如研究證據、病理生理學原理以及病人的檢查檢驗結果等。這些知識以硬數據的形式存在，容易交流和共享。另一類是隱性知識，包括醫生的經驗、技能、價值觀等，這些知識的特點是高度個體化而且難于格式化。以這些知識為基礎，結合患者的意愿和病情的實際從而做出臨床決策。臨床決策是這樣，對于企業的決策來說同樣如此。在企業決策中，決策的質量要受到決策者的價值觀、決策的經驗和技巧以及所能獲得的研究證據和各種數據、信息的影響。決策者的價值觀、決策的經驗和技巧是知識管理理論所認為的隱性知識，而研究證據以及從各種途徑獲得的數據和信息則是顯性知識。決策者將顯性知識和隱性知識相結合，從而做出科學的決策，所以說循證決策是基于知識的決策。

知識管理理論認為，決策的過程是一個復雜的信息過濾和傳遞的過程[6]。在這一過程中，顯性知識和隱性知識要經過多次轉化。對于基層決策來說，對顯性知識的依賴可能較大，但越是到高層決策，隱性知識的比重就越大。因為在一般情況下，越是隱性的知識越有價值。隱性知識是建立在很多信息基礎之上的，在與大腦的耦合關聯之上建立起來的，決定了對顯性知識的獲取與應用能力。現代企業的競爭，難度和風險較大，最關鍵的是戰略層面的競爭。在戰略決策過程中，隱性知識是否能夠得到充分的表述和傳播，對決策的質量會產生重要影響。

2 證據是知識管理的成果

循證醫學的實施一般分為5個步驟：提出問題、獲取有關證據、評價證據、應用證據解決問題、效果評估。因此，獲取證據是實施循證決策的核心。循證醫學中的證據，是以某一具體臨床問題為基礎，系統、全面地收集全世界所有的相關臨床研究結果，采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質量標準的文獻，進行定性或者定量合成，得出綜合可靠的結論，并隨著新的臨床研究的出現及時更新。證據產生過程的本質特征是應用統計學方法對知識和信息的二次定量綜合，是數據和信息轉化為知識的過程，即知識管理的過程。

雖然企業決策中的證據與臨床決策中的證據在形式和獲得途徑上并不完全相同，但其本質都是一樣的，即證據是知識，是從數據和信息轉化而來的，是知識管理的成果。不論是在醫療機構還是在企業中，證據的產生過程都可以通過信息的縱向價值鏈理論來進行解釋[7]。信息縱向價值鏈主要由4個層次構成，即：數據、信息、知識和智慧，信息管理的目的就是為了實現信息的增值，即把數據轉化為知識，為企業員工的決策和行動服務，最終轉化為員工的能力，即智慧。

一般來說，數據和信息不會自動轉化為知識。從數據到知識增值的關鍵要素是人，增值程度主要受人的隱性知識的影響。隱性知識的投入比例越大，信息的增值幅度就越大。從數據提升到信息，主要是在數據之間建立相關性，使之有序化和結構化。從信息提升到知識，主要是在信息與用戶需求之間建立聯系，根據用戶的需求，對信息進行分析、比較、綜合和概括，從中發現問題的實質和核心，并對其發展趨勢進行預測。與信息相比，知識與用戶的需求是高度相關的，直接為制定決策和行動方案服務。越到信息價值鏈的頂端，隱性知識的含量越高。

在企業循證決策的實施過程中，證據的產生即從數據提升到知識需要經歷4個環節。第一個環節是發現決策者的現實需求和潛在需求。由于知識是與人的決策和行動密切相關的，在數據提升為知識的過程中，對數據的選擇、分析和評價始終都應該緊緊圍繞著決策者的需求，這就需要知識管理人員通過良好的溝通技巧引導決策者表述自己的需求，并在交流中不斷深化對自身需求的認識與理解，同時激發出對潛在需求的意識，這樣才能使知識管理過程有的放矢、目標明確。

第二個環節是對現有的信息源進行選擇和評價。由于知識主要用來服務于人的決策和行動，主要是用來解決實際問題，因此信息的獲取要更多地依賴于對實際環境和狀況的考察與分析。在這個過程中，既要獲取圖書、期刊中的數據和資料，更要努力掌握第一手資料，大量非正式出版信息、灰色信息、人際交流信息以及日常積累的原始數據等都是重要的分析對象。

第三個環節是過程分析和問題診斷階段。知識管理者在收集和處理大量第一手信息和第二手信息的基礎上，根據特定的程序和分析方法，識別和發現問題的癥結所在，并分析產生此類問題的主要原因。在這一階段，知識管理者主要調動自身的隱性知識，包括專業技能、經驗以及發現問題和解決問題的能力來對現實給予解釋和說明。

第四個環節是將信息提升為知識的最關鍵的環節，也就是信息增值潛力最大的環節。在這一階段，知識管理者要在準確把握決策者需求的基礎上，針對其決策和行動提供建設性的解決方案和參考意見，即證據。這并不僅僅是簡單的信息匯總和歸納的過程，而是根據信息中所提供的信號和依據提出自己創見的過程，即知識創新的過程。知識管理者要憑借自身的洞察力和前瞻性，對決策者所面臨的問題和未來發展提出看法。這是在大量采集和分析已有客觀信息的基礎上提出主觀的看法。從這個意義上講，知識管理者所具有的競爭力主要取決于他所擁有的隱性知識，而不是顯性知識。

通過這4個環節的知識管理活動，數據轉化為知識，即循證決策所需要的證據。決策者把證據應用于實際工作中，根據應用的效果對證據的科學性進行評價和改進，以便在后續相關決策中繼續應用。在這一過程中，不僅數據得到了增值，轉化成為了知識，知識管理者和決策者的決策經驗和能力等隱性知識（即智慧）也得到了豐富和提高，為以后獲取數據、研究證據和科學決策奠定了基礎。因此，循證決策的過程既是知識創新的過程，也是知識管理者和決策者的能力和素質提高的過程。

3 基于循證決策的企業知識管理對策

循證決策有利于提高企業處理復雜問題的能力，是企業應對復雜、多變環境的重要決策模式。既然證據的本質是知識，知識管理是循證決策的基礎，所以要提高企業的循證決策水平，首先要提高企業的知識管理能力。

3.1 樹立循證決策的理念，增強知識管理的自覺性

當前，在管理、經濟、教育等領域，循證決策的理念還十分淡薄，成為阻礙循證決策實施的首要因素。理念的本質是隱性知識，是企業知識管理的重要內容之一。由于人的行動都是在理念的支配下進行的，所以要實施循證決策，企業首先要在全體員工中樹立循證決策的理念。企業要通過各種途徑加強對員工的教育，使全體員工認識到，循證決策是一種科學決策模式。在知識經濟時代和全球化背景下，循證決策是企業必須采用的模式，任何其他的決策模式都將會變得不合時宜。企業的管理層尤其高級管理者要率先垂范，在決策時做到主要以證據為基礎，而不是主觀臆斷或者進行經驗決策，以自己的實際行動感染和帶動其他員工。企業要積極營造循證決策的氛圍，通過各種宣傳手段或者制定相關的激勵機制，鼓勵員工進行循證決策，使循證決策成為全體員工共同的價值觀念和自覺行為。

此外，企業還要增強員工對知識管理的認識和行動的自覺性，使員工充分認識到循證決策和知識管理之間的內在聯系。正如國內對知識管理比較公認的定義所表述的：知識管理是對一個組織集體的知識與技能的捕獲，然后將這些知識與技能分布到能夠幫助組織實現最大產出的任何地方的過程。知識管理的目標就是力圖能夠將最恰當的知識在最恰當的時間傳遞給最恰當的人，以便使他們能夠做出最好的決策。所以，企業的知識管理活動契合了循證決策實施的需要，是知識經濟時代企業增強核心競爭力的重要途徑和必然選擇。

3.2 提高員工個人循證決策的知識水平

決策都是由人作出的行為，在理想情況下，知識管理人員可以幫助決策者搜集證據、協助進行決策。然而，有時候決策者必須在未事先準備的情況下進行決策，有時候必須在極不便利的條件下做出決定。因此，在實際工作中，決策者往往要獨自實施循證決策。要實施循證決策，企業首先要提高員工的循證決策能力。根據知識管理理論，人的能力是由人所掌握的知識構成的，所以提高員工循證決策能力的重點是提高他們循證決策的知識水平。這里所說的知識，既包括顯性知識，更重要的是隱性知識。

循證決策的顯性知識主要指關于循證決策的系統的理論知識，比如循證決策的概念、產生過程、對企業和個人發展的價值或意義、實施的步驟、主要的影響因素等。學習顯性知識的目的在于使員工了解循證決策的基本情況、價值和實施的必要性，提高員工實施循證決策的積極性和自覺性。循證決策的隱性知識主要指員工實施循證決策的各種能力，包括提出和確定問題的能力、檢索信息和證據的能力、制作和評價證據的能力、應用證據解決問題的能力等，這些能力主要體現為處理特定問題的經驗、技能、技巧、認知方式等。

循證決策顯性知識的學習可以通過閱讀相關書籍或者課堂講授的方式進行，即通過正式學習的方式進行。而循證決策隱性知識的學習，主要通過實踐的方式進行。通過實踐學習，就是借助工作中決策的實際問題，應用和強化學習到的理論，然后再根據實踐經驗進行反思和總結。由于隱性知識不容易表達和交流的特點，可以通過師傅帶徒弟的方式，由經驗豐富的員工指導年輕員工學習相關的經驗和技巧，在長期共同工作的過程中，把師傅豐富的隱性知識傳授給徒弟。

3.3 建設支持循證決策的知識管理系統

企業能否在需要的時間、需要的地點為決策者提供決策需要的數據、信息或者知識，以便研究和應用證據是實施循證決策的關鍵，因此企業需要建立方便高效的知識管理系統。企業的知識管理系統一般包括圖書或者期刊等文獻，中外文電子數據庫，如CNKI、萬方數據庫以及相關的證據庫等，國際互聯網，電腦及保存和管理文件的軟件，知識管理人員等。沒有這些人力、物力的支持，任何個人和團體都難以在循證決策上真正有所作為。

對于企業來說，要想獨自建立完善的文獻或者電子數據庫支持系統既十分困難，也沒有必要。企業可以通過與擁有相關資源的高等學校合作，或者通過企業間資源共建共享的方式解決相關文獻或者信息資源不足的問題。由于在管理、經濟、教育等領域高質量的證據較少且十分分散，因此企業應努力建設自己的證據庫。一方面，應對已有的證據進行全面的獲取、保存、合成和共享，另一方面要對新創的證據進行糾錯、及時評價。通過與其他企業的合作仍然是一種有效的途徑[8]，通過對跨學科、跨領域、跨地域的企業合作所獲取的證據進行整合分析和相互印證，可以為企業的證據庫增加更多高質量的證據。

3.4 建立支持循證決策的知識管理機構

循證決策的基礎是知識管理。要提高企業的循證決策能力，就要把企業打造成善于管理知識的機構。知識管理工作是一項復雜的系統工程，它不僅是一個技術的應用問題，還涉及人員的管理、信息資源的管理、知識管理制度的制定和落實、組織結構的調整等多方面的問題。為促進企業知識管理的順利進行，應成立專門的知識管理組織，具體負責知識管理工作的實施。由于知識管理的重要性，當前絕大多數的世界500強企業都建立了知識管理機構。企業的知識管理機構一般包括知識管理的高層領導即知識總監（Chief Knowledge Officer，CKO）、知識管理的職能部門和知識管理業務人員3部分。

CKO是企業高層領導的耳目和左膀右臂，他不僅要參與企業的決策工作，使知識管理與企業的目標保持一致，同時還要總攬企業的知識資本，并洞悉哪些知識資本能夠給企業創造最大的價值。除此之外，CKO的責任還包括制定審核企業知識資本的程序、確定評估不同知識產品價值的標準、制定運營企業專有知識的方案等工作。

知識管理的職能部門負責企業的日常知識管理工作，主要負責對企業內部顯性知識的調查、統計、搜集、整理和編目，知識庫的設計、建設和內容錄入或者導入，隱性知識的識別、確認、記錄、結構化和錄入知識庫，企業外部網絡知識的發掘、獲取、過濾、組織和入庫，在此基礎上繪制專家網絡和知識地圖；再有就是負責企業知識資產管理、知識服務管理和規劃研究與管理支持等。

企業知識管理的業務人員是指在企業各個科室中具體負責知識的搜集、整理和上報的工作人員，可從各科室的業務骨干中選擇信息技術應用較好的人員，對他們進行知識管理理論和技術的培訓，由他們來負責自己所在科室的知識管理工作。

3.5 建設基于循證決策的企業知識管理文化

篇6

        醫學檢驗早已不是單獨的關門做化驗，檢驗質量的提高必須得到臨床科室及臨床醫護人員的積極配合和大力支持。因此，加強與臨床的聯系與溝通變得越來越至關重要[1]。除了做好實驗室內質量控制外，加強實驗前質量控制和發展實驗后質量控制更加重要。從以下幾方面探討醫學檢驗與臨床的聯系和溝通，提高實驗室質量控制。

        1  檢驗與病員的聯系溝通

        檢驗結果準確與否，與病員標本準備緊密聯系。病員標本的準備首先應由醫生或護士特別交代準備事項，病員應嚴格遵照執行。對于門診病員，檢驗人員應主動詢問病員準備情況，得知準備符合要求時方可規范采集或接收標本；如果病員準備不符合要求，檢驗人員有義務重新向病員或家屬交代正確的準備。只有嚴格把控實驗前質量控制，才能保證實驗結果的準確性。在工作中，我們總結病員標本準備有：飲食準備、休息準備和運動準備。生化項目檢驗飲食宜正常、清淡飲食，抽血前8-12小時禁食，空腹采血；抽血前一定要保證睡眠充足、不可劇烈運動后馬上抽血。特殊項目的檢驗有特殊的要求，也應該給病員明確提出。由傳統的經驗醫學向循證醫學的發展是21 世紀醫學發展的趨勢，循證醫學是以科學證據為基礎的醫學，檢驗醫學通過與病員的聯系與溝通，可促進標本的正確采集以及檢驗結果的正確解釋和應用。

        2  檢驗與臨床醫護人員的聯系溝通

        實驗室的質量控制應發展為全面質量保證，實驗室從臨床上獲得寶貴的反饋信息，進一步綜合評價檢驗項目的方法學及其臨床價值，不斷完善操作程序并推進新方法和新項目的開展。我們常常做出一份檢驗報告，在保證實驗室內質量控制前提下，當結果與臨床診斷不符時，我們首先就是與臨床醫護人員聯系。向醫生詢問病情的變化，治療方案是否改變，報告檢測結果是否與臨床吻合；向護理人員了解病員的標本采集是否規范以及詢問醫護人員是否正確要求病員做好了檢驗前準備。檢驗與臨床的有效溝通，大大提高臨床的診療技術水平，檢驗項目和檢驗方法的改進更加有效的為臨床服務。

        3  檢驗與醫院運輸護工的聯系溝通

        目前各大小醫院均擁有一批運輸護工，這一群體基本不具備醫學專業知識，但擔任檢驗工作的一個重要環節：標本的運輸。在這個過程中，對標本的存放、運輸以及標本在室溫放置時間等等都有嚴格的要求，必須加強嚴格培訓，合格者方可上崗擔任該項工作。

        總之，檢驗人員應積極主動與臨床溝通聯系，強調實驗室管理的要素是交流、對話。檢驗人員與臨床醫師要共同制定、宣傳和執行標本采集、轉送的操作規范[2]。檢驗科在進行臨床標本檢測的過程中，若發現異常結果應適時與臨床聯系后決定報告能否發出[3]。

        臨床醫學通過加強與檢驗醫學的聯系，亦可從檢驗醫學中獲得許多有價值的臨床證據和信息，提高診斷水平，指導治療，觀察療效和判斷預后。因此，加強檢驗醫學與臨床的聯系是一個利在雙方、益于病人的大事，應該受到我們廣大醫務人員的高度重視[4]。 

參 考 文 獻

[1]武洪云.淺談檢驗與臨床密切聯系的重要性[J].當代醫學,2009,9:72.

[2]萬海英.檢驗標本流程中信息節點控制的臨床意義[J].臨床檢驗雜志,2008,26(6):407-409.

篇7

中西醫理論體系的不同，根本上源于其社會文化的差異，但在其表象上則表現為傳統自然觀及其思維方式的不同。從中醫、西醫哲學思維差異；“天人合一”整體觀是中醫學優勢所在；傳統自然觀及其思維方式的不同等方面闡述了循證醫學與中醫辨證之關系。

【關鍵詞】 循證醫學 醫學模式 中西差異 醫學哲學

Abstract：The different Chinese and western medical systems source from their social cultural difference；however it superficially demonstrates the difference in traditional natural outlook and thought style.It expounds the relationship between TCM differentiation and evidenceoriented medicine from philosophy thought difference in TCM and WM，“nature and human being in one” integration outlook being the advantage of TCM and different traditional natural outlook and its thought styles.

Key words：evidenceoriented medicine；medical model；TCM and WM difference；medical philosophy

循證醫學是一門近十年來在國內悄然興起的新興的西醫科學，是一種以證據為基礎的醫學模式，是以傳統為基礎的經驗醫學的發展和變革，簡單來說，即“以證據為基礎的醫學”，十分相似于中醫的“據證而辨”、“審證求因”。

1 中醫、西醫哲學思維差異

任何一門科學的發展，除了受到當時社會歷史背景、政治經濟等條件的制約外，哲學思想的指導也起到了極大的作用。在中國和西方截然不同的哲學思想的指導下，中醫和西醫走上了各自的發展道路。哲學思想中起著持久影響作用的是文化理念。

中國的先哲們認為，宇宙是連續的，萬事萬物之間都是通過“氣”和“象”聯系起來，是不可分割的。老子《道德經》以及《周易》都表現了這一種思想。所以對萬事萬物的認識中，也僅僅是以陰陽、五行等事物的“象”（也有人說成是“屬性”）去表示它，其事物在頭腦中的反映經常會隨環境而改變，這一特點反映在醫學上，則是同一疾病在不同的人，不同的時間、地點都會有不同的療法，即“同病異治”。

而西方的哲人則認為宇宙是結構化的。這種思想使得人們認識事物都從微細的、具體的、靜止的角度出發，表現在西醫中最典型的例子就是對人體結構的具體化分析，也就是現在講的細胞學、分子學說。在中國和西方的古代醫學中，曾經出現過頗為相似的學說，即中國的五行學說和古希臘哲學家恩培多克勒的四元素學說。中國的五行學說講的僅僅是“象”，如肺的“象”是“金”，“肺金”并不是說肺是由金構成的；而恩培多克勒的認識卻是具體的，如“神經由火、土和雙份水組成”。之所以產生這種不同的結果完全是隨著科技的發展、由不同的思維方式及認識所決定的，而這也導致了中西醫不同的發展方向。西方醫學在文藝復興之后由于人體解剖的開展和對人體物質化學的分析得到了迅速發展。現代細胞學和分子學說雖然相似于中國的“象”，但相比之下中醫的“象”更為抽象和復雜。

2 “天人合一”整體觀是中醫學優勢所在

如果說連續和結構的觀念對醫學的直接作用決定了中西醫發展的不同方向的話，那么從中衍生出來的系統和還原的觀念則決定了醫學這一門具體學科在中國和西方不同方向中的進一步升華。在中國，人們認為宇宙是個整體，所以人體的生理狀況也是和自然環境高度統一的。“天人合一”就是這個道理。在西方也出現了一種類似的且很有影響的占星術，但兩者有著本質的區別。中醫“天人相應”思想是視人體為一個小宇宙，與大宇宙生生相息，宇宙中某一部位的變化必然引起人體相應部位的變化，這是系統理念的表現。而占星術則認為天體的運動引起人體的變化，這是把人和自然相割裂的，就比如街上的噪音引起人的反應一樣。所以在中醫中可通過研究某些特殊部位如面色、舌象、脈象的變化來診察疾病，通過望聞問聯系五臟六腑出現的表里、寒熱、虛實、陰陽變化（也就是西方醫學認為的病理變化），采取中藥、針灸、理療等整體治療手段，達到氣血和順、陰陽平衡，使人的正氣充沛、病癥緩解和痊愈。

西方醫學中對人體和疾病的研究都是割裂的，對人體生理功能的研究就是把人的器官、組織、細胞進行分解，對疾病的研究也是先把人體和病原分開，再逐步深入地討論。這就使得西醫走上了與中醫完全不同的發展道路，如中醫學在理解整個人體的同時，把內臟發生的微妙的病機作為診斷依據，卻被后人理解為模糊化；而西方醫學在精確地探討人體內各部分細胞、分子狀態的同時，卻忽視了對人的生命整體的把握，所以臨床上多為“對癥下藥”。

3 傳統自然觀及其思維方式的不同

閉合和開放的思維方式使得中西醫在認識世界和自我的方法上存在著顯著差異。中醫使用閉合的方式思考問題，認識世界也總是以自然社會為本位，改造自我以適應之。而在西方則是開放的思維方式，以自我為本位，改造自然社會適應“我”之需要。這種思維方式的區別也深刻地引起中西醫特別是在治療上的差異。中醫針對的主要方面并不是疾病而是證，是通過增強人的抗病能力調整內環境，下一番扶正祛邪的功夫，病就可以痊愈，所以有著“異病同治”的說法。在這中間就可以看出“以不變應萬變”的思想，即增強自身免疫能力，適應天地間環境的變化。

首先，對構成物質元素的理解不同。西方自然觀認為一切事物都是由原子構成的。亞里士多德指出，原子是不可分割的，是構成物質的最小單位。因此，構成物質世界的元素是有個體的，是有形的。而我國卻是氣一元論自然觀，即世界萬物是由連續的物質——元氣構成，且構成物質世界的元素——氣是整體無形的。氣能托起宇宙，氣能穿透萬物，在人體中氣能推動血液，貫穿于五臟六腑之間，成為不可缺少的物質。

其次，思維方式不同。中國的傳統思維方式注重人與自然、人與物、人與人之間的協調統一，善于對客觀世界加以整體理解，故在中醫里有重陽則熱、重陰則寒、陰損及陽、陽損及陰的理論基礎，在人體發病論中占據重要地位。而在中國哲學上不占重要地位的世界本原問題卻是西方哲學所關心的。西方哲學認為天人各異，先辨其異，再求其合。其思維方式偏重于邏輯分析，側重于對自然和自然觀的思索，嘗試對客觀現象作出各種解釋和說明，思維習慣于從個體出發，故難以從整體上把握客觀世界。由此造成了西方醫學以機械觀點看待疾病，強調各種致病因子，過分依賴檢查結果和理化檢驗數據，完全用儀器等理化手段影響人體生理、病理的變化，強調以局部病灶診治疾病，著重于從微觀機制上研究疾病。18世紀意大利醫生莫干侖和法國醫生畢夏分別把疾病定位于器官和組織，而德國病理學家魏爾嘯創立的“細胞病理學”把疾病定位于細胞的變態。這些都表明西方醫學側重于點的研究。

中醫以陰陽學說為理論基礎，認為自然界萬事萬物的生長、運動、變化及發展的根本規律在于事物內部的兩個對立方面一陰一陽間的相互獨立相互依賴。只有保持相對陰陽平衡，人體才能維持正常的生理功能，才能“天人相應”不發生疾病。但是中醫畢竟由中國傳統文化發展而來，同樣受到道家儒家的影響，所以個別醫者過度重視整體，忽略了對事物本質屬性的分析，忽視科學的邏輯推理及對具體形態、結構的認識，如儒家“身體發膚、受之父母、不敢毀傷”，使得中醫學的解剖知識缺乏深入的探討，因此使其無法從微觀方面了解疾病的發生和發展。所以在特定的科學、文化理念及哲學思維的背景中，由于社會文化差異和思維方式不同而形成了中西醫兩大醫學理論體系。

筆者認為，這是建立中西醫結合理論的重要基礎和依據。其次，兩種醫學體系的理論框架都不是固定的，而是在實踐中新陳代謝，在吸收中重構新的理論大廈。第三，它們中的某些要素經過改造可容納到另一個理論體系中去，在相互補充中發展自己，如中醫已吸收西醫學的化驗、影像學等檢查方法；西醫也已經把針灸和中藥用于了治療。

可以通過尋找二者之間的交叉點與共同點，然后逐漸將其分化、發展，使傳統中醫學在某些領域或局部真正實現與現代醫學的理論統一。同時，因為中醫學中的某一證往往包括了西醫學的多種病，而一種病又常常涉及到多種證，所以在臨床實踐中就應該先把中西醫之間的“病”和“證”規范統一化。

篇8

[關鍵詞]中西醫；心血管

[Abstract]The major advance in the research of angiocardiopathy by integrated traditional Chinese and western medicine （ITCWM） during the last three years in China was reviewed in this paper， which describe coronary heart disease， hypertension， heart failure， dyslipidemia from three aspects： the relationship between different pattern of syndromes in traditional Chinese medicine and some of modern diagnosis， the mechanism of Chinese medicine and the study on therapeutic effect of Chinese medicine. Then we contrasted the current domestic situation of study on traditional Chinese medicine with that of abroad. At last， we submit the development trends on the research of angiocardiopathy by integrated traditional Chinese and western medicine.

[ Key words]Chinese and western medicine； angiocardiopathy

一、前言

世界衛生組織最新的全球疾病狀況的最新評估報告顯示，心血管疾病是當前導致人類死亡的三大主要原因之一，占全球總死亡人數的29%。在我國，26%的人存在心血管病高危風險，每年死于心血管病的人數為250萬至300萬。隨著對心血管疾病認識的不斷加深，對心血管疾病的防治水平也在不斷提高，各種規范化治療指南相繼出臺，各種新藥物的開發以及新的治療方法的開展，為心血管病患者帶來了福音。

中醫藥防治心血管疾病頗具優勢，其獨特的整體觀念、辨證論治以及治未病的特點在心血管治療方面發揮著重要作用。辨證論治是中醫認識和治療疾病的特色，證候是中醫辨證的對象和論治的依據，對心血管病的中醫證候認識的深入研究有助于提高中醫藥防治心血管病的臨床療效；在辨證論治的基礎上指導臨床用藥；治法及藥物的作用是否有效只有通過療效才能證明。本文旨在從上述幾個方面對近幾年中西醫結合心血管病研究進行概括。

二、中西醫結合心血管病研究近況

冠心病領域：1、在辨證論治方面的探討：冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標準”，冠心病中醫辨證分型與冠狀動脈造影的關系是近年來研究的熱點。邢雁偉等[1]收集了1069例經冠脈造影證實的冠心病患者，分析其冠脈病變程度與中醫證候要素的內在聯系，以期知道中醫冠心病診療。研究結果顯示：冠脈硬化組中與中醫證候要素最密切的是氣滯；冠脈A型病變（特征：長度≤10mm，局限無鈣化）與中醫證候要素最密切的是痰濁；冠脈B型病變（特征：病變長度10～20mm，中度鈣化，或完全閉塞90。）與中醫證候要素最密切的是血瘀。即：隨著冠脈病變加重，氣滯、痰濁、血瘀證和陰虛證與冠脈病變的程度的相關性越來越強，證候之間的組合趨于復雜化。王階等[2]提取了8個冠心病心絞痛最主要的證候要素，并將這8個因素和冠脈病變的程度和范圍進行分析，試圖總結出冠心病心絞痛的病機變化規律。最后得出結論：冠心病心絞痛的基本病機是陽微陰弦；其病機隨著冠脈程度和范圍的變化成規律性變化。管恩澤等[3]觀察了冠心病患者造影結果和血脂水平與中醫辨證分型的關系，隨冠脈病變部位及程度不同，冠心病的證型分布各有特點，造影結果及血脂水平與中醫證型有一定的相關性，但并未發現其規律所在。

冠心病中醫辨證分型與細胞因子、粘附分子、炎癥反應標志物等的關系研究方面，頊志兵等[4]將152例冠心病患者按中醫辨證分型進行分組病檢測患者血清同型半胱氨酸水平，最后提出血清同型半胱氨酸水平可作為冠心病的辨證分型的客觀依據之一。在治療方法上心腎陰虛、氣陰兩虛兩型治宜補虛；而心血瘀阻、痰阻心脈則治宜祛邪；朱青霞[5]做了冠心病中醫證型與血清可溶性細胞間黏附分子的相關性研究，氣虛血瘀型患者sICAM水平高于痰阻心脈和氣陰兩虛型，痰阻心脈患者slCAM水平高于氣陰兩虛型，提示我們sICAM可作為我們辨證分型的一種參考，同時提示我們中醫辨證分型可反映冠心病患者體內的炎癥程度，為其預防治療提供依據，并阻止冠心病的發生和發展。

2、對藥物作用機制的研究：研究焦點主要集中在細胞信號轉導通路上，林桂永等[6]對丹參、香丹注射液干預與冠心病血瘀證內皮細胞損傷的關系進行了研究，實驗發現在丹參液、香丹注射液是通過改善內皮細胞的活性，促進其增殖等發揮活血化瘀治療冠心病作用的；李霽等[7][8]總結了細胞凋亡在冠心病中的作用，同時指出，活血化瘀藥物對冠心病中多種細胞的凋亡影響是通過其多靶點多途徑實現的。

3、對臨床療效的觀察：氣滯、痰濁、血瘀與冠心病的發生發展關系密切，因此具有活血化瘀作用的藥物近年來成為研究熱點，武宇洲等[9]觀察了銀杏葉提取物對患者冠脈血流的影響，超聲心動圖顯示，銀杏葉提取物可以顯著增加冠心病患者左前降支舒張期峰值流速、收縮期峰值流速和舒張期時間速度積分；周端風[10]觀察了益氣化瘀祛痰方治療心絞痛的療效，其總有效率達95%；童文玲等[11]觀察了注射用丹參多酚酸鹽治療冠心病心絞痛療效，其總有效率達81.2%。

高血壓領域：1、在辨證論治方面的探討：中醫證型與臨床證候、診斷參數的相關性研究可以提示疾病的發展及預后。李蓮靜等[12]收集了739例高血壓患者的四診信息，建立數學模型，進行證實私分析，得出結論，高血壓病臨床當分為肝腎陰虛、陰虛陽亢、肝陽上亢、痰郁氣虛及痰濁壅盛5個證型；林曉忠等[13]又對3155例高血壓病住院患者的中醫辨證與患者的臨床癥狀、年齡、血壓等因素進行分析，認為高血壓病患者中醫證候主要為氣虛型，且老年高血壓患者比例相對較高，中青年組則以肝腎不足相對偏高，肝陽上亢證型中老年住院患者比例相對偏低，符德玉等[14]檢測了409例高血壓患者的心血管易損性危險因子，探討其與高血壓中醫分型的相關性，提出中醫證型可在一定程度上預測高血壓患者的心血管危險，痰濕、血瘀即是高血壓病的病理產物，同時又是致病因素，痰瘀互結是高血壓心血管損害的重要病理因素，有更高的危險性。

2、對藥物作用機制的研究：高血壓病在中醫中屬“眩暈”、“頭痛”、“肝陽”、“肝風”等范疇，因此，近幾年的研究圍繞著鎮肝熄風、清肝明目等藥物進行。李承德等[15]探討了地龍降壓蛋白對自發性高血壓大鼠降壓機制，認為地龍降壓蛋白可能是通過降低自發性高血壓大鼠血漿、腎臟的醛固酮水平，同時升高6-酮-前列腺素-F1α發揮降壓作用的；張曉鳳等[16]發現菊藤膠囊可通過降低血漿中血管緊張素Ⅱ的含量，改善血液流變和細胞流變性降低應激性高血壓大鼠的血壓。

3、對臨床療效的觀察：現代中醫根據高血壓病的主要表現，不斷總結經驗，發現用中醫方法確實在一定程度上可以降低血壓，同時還發現中西醫結合具有可以更好地改善癥狀，調節相關代謝障礙，發揮靶器官保護等優勢。余軍等[17]對清眩降壓湯的臨床療效進行了觀察，發現其與西藥合用具有更好的降壓作用，提高患者的生存質量，改善患者左室舒張功能，減輕高血壓早期腎臟損害趨勢；方偉等[18]發現，患者在口服絡活喜和洛丁新基礎上加用杞菊地黃丸可以使患者晨起血壓較單純口服西藥下降，有效率為95.3%，中西醫結合療法在控制高血壓晨峰方面療效優于單純西醫療法。

心力衰竭領域：1、在辨證論治方面的探討：近幾年圍繞著心功能分級，心超EF數值等方面與中醫證型的相關性進行研究。朱紅俊等[19]研究心力衰竭病人血漿BNP水平與心功能分級之間的關系，以及作為心力衰竭中醫辨證分型客觀化指標的可行性。發現心力衰竭病人的血漿BNP水平與中醫證型顯著相關。各證型之間血漿水平由低到高依次為：心肺氣虛證、氣陰兩虧證、氣虛血瘀證、心腎陽虛證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證、陰竭陽脫證，與證型輕重演變順序基本一致；馮小平等[20]研究發現，心衰患者血漿BNP水平隨著心氣虛證一兼陰虛證一兼血瘀證一兼水腫血瘀證逐漸升高。

2、對藥物作用機制的研究：近年來，中西醫結合治療舒張性心力衰竭在理論和臨床上都積累了不少經驗，運用中醫藥治療舒張性心力衰竭的有效率高，不良反映小。孫元瑩等[21]對比參烏合劑合西醫常規治療與單純西醫治療，觀察治療后癥狀積分、超聲心動圖E/A值，結果參烏合劑合西醫常規治療舒張功能不全心力衰竭較單純西醫常規治療的療效為優，并可改善舒張末期心肌的順應性，改善心功能；另外，中醫藥可發揮整體調節的特色，在調節患者神經內分泌網絡方面發揮作用治療心衰。

3、對臨床療效的觀察：中醫藥治療心力衰竭還處于輔助地位，在西醫常規治療的基礎上，經過整體的辨證，選擇合理的藥物進行調節。王玉英等[22]采用常規西藥治療基礎上配合中藥辯證施治治療慢性心力衰竭，并與單純西藥治療進行比較，結果：治療組總有效率為95.0%，對照組總有效率為87.5%，兩組綜合療效比較，差異有顯著性（P

血脂異常領域等其他領域：血脂異常、心律失常和與心臟瓣膜疾病研究領域的中西醫結合研究近幾年也取得一定的進展，如中藥方劑對血脂的影響[23]、益氣活血法治療房顫的中醫證型及對相關纖溶指標的影響[24]、參松養心膠囊治療心律失常的機制、療效等的研究[25]，這些新的研究成果對于我們更好地防治心血管疾病將起到積極促進作用。

三、國內外研究現狀對比

在基礎醫學研究方面，心血管病發病機制的探討深入到了分子水平，流行病學研究不斷更新了心血管病的臨床概念，心梗新定義的出臺、“降低血壓”和“降壓達標”之核心理念的提出，新的影像學技術的發展等為心血管病的定性和定量診斷提供了可靠的手段；中醫在心血管病基礎研究方面也取得了一定成績，以活血化瘀、通絡益氣等治療原則為指導的基礎研究在內皮功能、易損斑塊、血小板活化、缺血再灌注、缺血預適應、左室重構、血管重構、血管新生以及微循環等熱點領域廣泛開展，并取得了長足的進步。隨著理論研究不斷深入，更加重視中醫的辨證分型與西醫診斷依據、輔助檢查之間的關系，以及中藥的作用機制的研究，但是扔缺乏統一規范的診斷及治療標準。

在臨床療效觀察方面，國際大規模臨床試驗為心血管病的防治開辟了新的途徑，更加重視藥物的安全性及副作用的評價，強調心血管病的分級預防，這點與中醫倡導的“治未病”不謀而合；近年來，循證醫學的方法逐步開始應用于中藥的臨床研究，使得中藥的臨床研究更加科學化、規范化。血脂康、通心絡等中成藥進行了大規模的前瞻性、多中心、雙盲、隨機對照研究，帶領中醫藥走向循證醫學之旅。其良好的臨床療效體現了中醫藥在心血管疾病的一級預防、二級預防和三級預防方面具有良好的作用，充分體現了中醫藥“治未病”的特色優勢。然而，在中醫藥研究領域存在著研究相同水平的重復，缺乏基于循證醫學的科學研究，臨床診斷與治療的缺乏規范化，中藥方劑藥味復雜，成分多樣，作用機制難以闡明等問題，使得中醫藥的特色與優勢難以最大發揮，中醫藥目前仍只能作為西醫治療的輔助手段。中醫藥走向現代化和國際化的道路任重道遠，需要付出不懈的努力。

四、展望

中醫在治療疾病方面具有整體觀念的優勢及個體化治療的特色，在一定程度上彌補了現代醫學的不足。但是，其在理論研究、中藥現代化、人才培養等方面略顯不足，這使中西醫結合面臨著現代醫學的巨大挑戰。運用生命科學帶來的先進技術，研究傳統醫學理論與現象；采用循證醫學的方法，推進中醫藥證候與臨床療效研究；中西互補，交叉創新將成為21世紀中西醫結合發展的新局面。

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篇9

2002年2月，國際醫學教育專門委員會公布了本科《醫學教育全球最基本要求》，界定了醫學教育的7個基本方面:職業價值、態度、行為與倫理，醫學科學基礎知識，臨床技能，交流溝通技能，群體健康與衛生系統，信息管理，批判性思維與研究;闡述了醫學院校畢業生所必須具備60種核心能力。從《醫學教育全球最基本要求》和全國醫學院校的卓越醫師培養模式來看，與傳統醫學生培養目標相比，卓越醫師的培養更強調和注重人文素質。鑒于在卓越醫師培養中，人文素質的培養越來越重要，人文教育的比例越來越大，因此，預防醫學的教學更應發揮學科人文科學的特點，充分利用自己的學科優勢，將人文教育與科學教育結合起來。

2將預防醫學教育融入臨床教學過程

2．1臨床醫學專業預防醫學教育的國際趨勢

早在1992年世界衛生組織(WHO)提出了五星級醫生(醫療保健提供者、保健方案決策者、健康知識傳播者、社區健康倡導者和健康資源管理者)的概念。醫師不再是一個簡單的疾病治療者，而是一個針對全人群的健康服務者。傳統的培養模式不可能培養出五星級醫生。因此，預防醫學的教育在醫師培養中承擔了更大的任務。從國際來看，預防醫學的教育越來越受到重視。在美國，預防醫學為必修課，其內容包括社區保健、預防醫療、統計學、營養學、社會醫學、家庭醫學，并組織學生進行基層社區保健實習和門診保健見習。在俄羅斯，預防醫學也為必修課，定為國家考試科目，其內容包括醫療機構衛生(醫院規劃、衛生技術設備要求、放射防護、微小氣候、照明、噪音、醫院設計、勞動衛生、營養衛生、課間實習)，并規定臨床實習時每個學生必須在疾病控制中心實習一個月。在日本，文部省規定預防醫學為社會保健課程，另外由教師制定課題組織學生進行社會調查。在德國，預防醫學包括統計學、衛生學、勞動衛生學、社會醫學、公共衛生事業課。在英國，公共衛生課也稱社區醫學，十分重視用流行病學方法來研究基礎保健問題。

2．2結合卓越醫師培養目標，將預防醫學融入臨床醫學教學中

2．2．1預防醫學理論與臨床醫學各學科融合滲透預防醫學教學的根本目標在于培養合格的卓越醫師，預防醫學的教學活動都應圍繞這一目標服務。因此，預防醫學的教學必須打破傳統的學科界限，彌合預防醫學與臨床醫學的裂痕，將預防醫學理論滲透到臨床各學科，提高卓越醫師的思考能力與邏輯能力。如將營養與食品衛生理論滲透到消化系統疾病的診斷、治療與預防中;將環境與健康理論、行為醫學理論滲透到病因探索、疾病的發生、發展和轉歸中;將流行病學理論和概率觀點，滲透到疾病的病因探索、診斷與治療中;將健康教育、健康促進和健康管理理論與疾病的早期診斷、預防和控制結合起來。

2．2．2預防醫學實踐與臨床實踐結合起來，增強卓越醫師的崗位適應力人類疾病發生、發展的復雜性和綜合性，要求卓越醫師有廣闊的視野、深厚的知識底蘊與突出的實踐能力。卓越醫師培養過程中的臨床實踐，固然能夠提高醫師的臨床實踐能力，但對于卓越醫師來說，尚不能滿足由于人群生活水平的提高而對健康服務提出新的需求。加強卓越醫師的預防醫學實踐必不可少，我國控制2003年SARS和2009年H1N1流感流行等突發公共衛生事件的經驗表明:一個優秀的卓越醫師必須具備能防、能治和處理突發事件的能力。預防醫學實踐主要內容包含社區預防、保健、免疫接種、疾病統計、疾病監測、疾病篩查、健康教育和健康促進等。在臨床實踐中，不僅要體現預防醫學的實踐內容，而且要將預防醫學的實踐場所從疾病控制中心，逐漸擴展到醫院、社區衛生服務中心等臨床場所中，與卓越醫師的崗位銜接起來，增強畢業生崗位適應能力。

2．2．3培養卓越醫師的科研思維與探索能力創新與探索精神是卓越醫師的重要素質之一，對卓越醫師而言，傳統培養方法缺少相應的訓練。預防醫學學科中流行病學、循證醫學和衛生統計學等學科對培養卓越醫師的科研思維和探索精神有重要作用［5］。預防醫學的教學中應適當加強這些課程的學習，以適應醫學生將來從事臨床科學研究的需要，促進學生邏輯思維能力的提升，提高臨床工作的診療水平。突出循證醫學的地位，培養學生在臨床工作中提出問題、探索問題和解決問題的能力，同時也有利于提高終身學習的能力。

2．2．4培養卓越醫師法律意識和職業素養醫學的目標和任務決定了卓越醫師不僅要有較高的技術水平與技術能力，而且應具備良好的法治精神和職業素養。因此，在預防醫學教學中應適當增加衛生法律、法規的知識，讓學生盡早產生法律意識，明白醫學的法治精神;除此之外，應讓學生盡早地參與社區實踐、社區活動，體驗和了解社會實際情況;廣泛與社會人流，了解人民群眾的需求，訓練醫學生的交流、溝通能力，從而提高其職業素質。

3編寫用于卓越醫師培養的預防醫學教材

卓越醫師的培養在我國還是一個較新的課題，全國尚無統一的模式與教材。現階段我國應用于臨床醫學生的預防醫學教材，主要是國家規劃教材，經過多年實踐與數次修訂，內容選擇和安排有很大的改進。但筆者認為尚不能完全適應卓越醫師的培養，尤其是目前我國卓越醫師培養方案均采用模塊式教學，預防醫學的教學內容全部分解到各個教學模塊中，與基礎醫學和臨床醫學融合在一起，極大地限制了預防醫學的教學設計，因此如何設計和編寫用于卓越醫師培養的預防醫學教材，是一個值得探討的問題。

4綜合應用現代教學手段與方法，改革考試評價體系

預防醫學教學內容涉及理論、知識、技能和科研設計等內容，要全面提高預防醫學教學質量，達到卓越醫師的培養目標，必須綜合應用現代教學手段與方法。現代常見的教學方法有案例為中心的教學法(CBL)、以問題為導向的教學方法(PBL)、以探究為基礎的教學方法(RBL)和團隊導向學習法(TBL)等教學方法。在教學過程中，教師應根據不同的教學內容選擇不同的教學方法，以期達到最佳教學效果。如基礎理論可采用傳統的講授法;環境與健康、衛生法律法規可采用案例為中心的教學法(CBL);疾病的預防與控制可采用以問題為導向的教學方法(PBL);流行病學可采用以探究為基礎的教學方法(RBL)和團隊導向學習法(TBL)，鼓勵學生進行流行病學課題的設計、調查。此外，改變傳統的考試評價方式，采用以過程評價和綜合評價為主的評價方法。過程評價重點考查學生學習的參與度、思維能力、創新能力和實踐能力;過程評價采取學生每完成一項任務后，根據學生的表現、結果質量及時予以評分的方式進行。過程評價成績與最終卷面成績一起進行學生成績的綜合評定。

5注重教師發展，提升教師專業水平

篇10

關鍵詞：循證護理；糖尿病足；效果

隨著人類飲食及日常生活習慣的改變，糖尿病發病率正在逐年升高，而足部是糖尿病引起全身系統病變的重要靶器官，導致糖尿病患者極易并發糖尿病足[1]。糖尿病足患者常因足部及相關關節病變影響日常活動功能，此次研究中對觀察組和對照組患者采取不同護理方式，探討循證護理效果，為臨床糖尿病足患者護理過程提供更多參考，現將具體研究內容進行報道。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月～2015年6月我院內科門診收治的108例糖尿病足患者作為研究對象，所有患者均符合《糖尿病足國際臨床指南》中關于糖尿病足的相關診斷標準；重要器官無嚴重疾病；均無嚴重精神疾病，能與人正常溝通；均簽署知情同意書。研究對象中男女比為63：45 ，年齡42～76歲，平均年齡（54.2±4.6）歲；糖尿病病程2～15年，平均（6.7±2.5）年；糖尿病足Wagner分級為：25例1級，35例2級，28例3級，20例4級；按入院編號從108例患者中隨機選取54例設為觀察組，將另外54例設為對照組，觀察組患者一般資料與對照組對比，差異不具備統計學意義，P>0.05，有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組患者進行常規基礎護理，具體內容包括：護理人員加強與患者溝通交流，了解患者需求，加強對患者鼓勵，提高患者治療信心；對患者進行基礎知識教育，提高患者對疾病基礎知識了解情況，緩解患者焦慮、恐懼等不良情緒；建議患者多食用蛋白質、維生素類食物，且以易消化、清淡食物為主，避免食用高膽固醇食物，合理搭配日常飲食；對患者患足進行護理，建議患者臥床治療，并及時輔助患者調整，使患肢略高于身體，促進血液循環；及時對患者足部進行清潔，避免感染等[2～4]。

1.2.2觀察組患者給予循證護理。首先，醫護人員需對患者臨床狀況進行分析，加強與患者溝通交流，及時了解患者的疾病治療要求，全面評估患者病情；其次，根據評估結果及臨床護理中常見問題，提出需要解決的護理問題；根據問題查閱相關資料及臨床實踐數據，找到證據；將證據結合患者實際狀況、醫院護理水平等，為患者制定科學有效的護理方案，包括心理護理、護理、健康知識教育、飲食護理、血糖控制、中藥浸泡治療、足部護理等；總結護理經驗，并提高護理人員護理水平，為患者提供更優質護理服務[5]。

1.3觀察指標 護理結束后，統計對比觀察組和對照組患者截肢狀況、疾病知識掌握程度，對患者使用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）進行評分，對比兩組患者心理狀況。抑郁評分≥53分表示抑郁，焦慮評分≥50表示焦慮。

1.4統計學方法 上述觀察組和對照組患者的所有數據結果均采入到SPSS18.0軟件進行分析處理，確保錄入過程客觀真實，以95%為可信區對數據進行處理，正態計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩組正態計量數據的組間比較采用t檢驗。正態計數資料采用率（%）表示，兩組正態計數數據的組間比較采用χ2檢驗，P

2 結果

觀察組患者護理后SDS、SAS評分與對照組相比明顯較低，疾病知識掌握情況評分與對照組相比明顯較高，差異具備統計學意義，P

觀察組中1例患者截肢，對照組中9例患者截肢，觀察組患者截肢率1.9%與對照組16.7%相比明顯較低，χ2=7.053，差異具備統計學意義，P

3 討論

糖尿病足是臨床常見糖尿病嚴重并發癥之一，因糖尿病患者外周血管疾病和周圍神經病變導致足部機械壓力過大，引起足部軟組織、骨關節系統出現畸形或損壞致病[6]。患者常出現疼痛、間歇性跛行、皮膚干燥、肌肉萎縮等癥狀，嚴重者出現感染、潰瘍、足趾畸形、Charcot關節病及神經病變性骨折等嚴重并發癥，甚至截肢，嚴重影響患者日常生活。

循證醫學最早由加拿大MeMaster大學David Sackett等人提出[7]。隨著循證醫學的發展，循證也被運用到護理當中。循證護理過程包括三大要素：①查詢科學、有價值文獻，尋找實證；②結合護理人員臨床實踐經驗制定護理方案；③充分考慮患者意愿及需求。因此，采用循證護理不僅保證了護理方案的科學性，保證了護理人員操作熟練性和專業性，同時也能滿足患者需求，提高患者滿意度，緩解患者不良情緒。此次研究中觀察組經循證護理后SDS、SAS評分與對照組相比明顯較低，疾病知識掌握情況評分與對照組相比明顯較高，P

綜上所述，采用循證護理能有效采用改善患者不良情緒，提高患者疾病基礎知識知曉程度，且能減少患者截肢率，護理過程具備科學性、有效性，可將其作為糖尿病足患者臨床有效護理方法推廣運用。

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