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篇1

文章分析了當(dāng)前“臨床專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)”教學(xué)的現(xiàn)狀和問題，提出相應(yīng)的改革措施，并以安徽理工大學(xué)臨床專業(yè)實(shí)驗(yàn)教學(xué)為例進(jìn)行探討。文章圍繞創(chuàng)新型人才培養(yǎng)目標(biāo)，拓展實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容，改革實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系，優(yōu)化實(shí)驗(yàn)考核標(biāo)準(zhǔn)，為更好地培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力和提高學(xué)生綜合素質(zhì)提供途徑。

關(guān)鍵詞：

臨床醫(yī)學(xué)；預(yù)防醫(yī)學(xué)；循證醫(yī)學(xué)；實(shí)驗(yàn)課程

0引言

臨床醫(yī)學(xué)作為一個(gè)應(yīng)用學(xué)科，對(duì)學(xué)生要求很高,不僅需要掌握“醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)”、臨床各科以及“醫(yī)學(xué)輔助診斷”的課程，還需要掌握“預(yù)防醫(yī)學(xué)”的課程，包括“醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)”“臨床流行病學(xué)”“營養(yǎng)與食品衛(wèi)生”“環(huán)境衛(wèi)生”和“職業(yè)衛(wèi)生”等課程。預(yù)防醫(yī)學(xué)的課程旨在培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生樹立疾病三級(jí)預(yù)防觀念，且醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)和流行病學(xué)方面的知識(shí)為學(xué)生們?cè)诖髮W(xué)和以后工作中從事科研設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)分析打下了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。然而與這些預(yù)防醫(yī)學(xué)課程配套的實(shí)驗(yàn)課也非常重要，實(shí)驗(yàn)教學(xué)不僅可以培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐的能力，還可以提高學(xué)生實(shí)踐、動(dòng)手和創(chuàng)新能力。傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式及實(shí)驗(yàn)課程體系存在把重點(diǎn)放在具體實(shí)驗(yàn)操作步驟和結(jié)果的獲得上，而忽視了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的總結(jié)和利用，不利于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和探索研究問題的能力，會(huì)導(dǎo)致學(xué)生今后學(xué)習(xí)、工作積極性差［1-2］。循證醫(yī)學(xué)作為一門新興的學(xué)科，是一門遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，通過總結(jié)他人的成果，發(fā)現(xiàn)問題，同時(shí)也為制訂科學(xué)的預(yù)防對(duì)策和措施提供依據(jù)，從而達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和提高生命質(zhì)量的目的。循證醫(yī)學(xué)的形成和發(fā)展對(duì)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生通過預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課程的學(xué)習(xí)，開展科學(xué)研究以及數(shù)據(jù)處理產(chǎn)生了十分重大的影響［3］。

1循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在“醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)”課程中的應(yīng)用

在以往的“醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)”課中，教師都是重理論輕實(shí)踐，找一些課后習(xí)題讓學(xué)生計(jì)算，鞏固理論知識(shí)。學(xué)生按照教師規(guī)定好的實(shí)驗(yàn)步驟，計(jì)算好數(shù)據(jù)，不關(guān)心自己做的結(jié)果有何意義，更沒有運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思維去總結(jié)數(shù)據(jù)、發(fā)現(xiàn)問題。這樣的大學(xué)生缺乏總結(jié)能力，做事只看結(jié)果，對(duì)結(jié)果怎樣，以后需要如何改進(jìn)并不清楚。臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)生最終要走向臨床工作崗位，會(huì)遇到很多病人，而這些病人中有很多癥狀相似，重復(fù)看病，不會(huì)總結(jié)數(shù)據(jù)，不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而且會(huì)增加醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源。國內(nèi)外醫(yī)學(xué)上很多著名的發(fā)現(xiàn)，都是基于醫(yī)院的醫(yī)生會(huì)總結(jié)，總結(jié)后再加工。醫(yī)學(xué)上前人實(shí)踐累積的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)很重要，因此重復(fù)記憶是必需的，但是一味強(qiáng)調(diào)死記硬背，照本宣科的缺陷也顯而易見。要學(xué)會(huì)適時(shí)總結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足，進(jìn)行自身改進(jìn)。“醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)”課就是教大家如何收集、整理和分析數(shù)據(jù)。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)可以將數(shù)據(jù)進(jìn)行再加工，從中及時(shí)總結(jié)。發(fā)現(xiàn)問題，培養(yǎng)學(xué)生用循證醫(yī)學(xué)的方法看問題。循證醫(yī)學(xué)的統(tǒng)計(jì)軟件REVIEWMANAGER也應(yīng)該在“醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)”課程中進(jìn)行介紹，讓學(xué)生懂得如何進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)分析，使方法學(xué)和實(shí)際運(yùn)用相結(jié)合。

2循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在“臨床流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)”課程中的應(yīng)用

在臨床流行病的實(shí)驗(yàn)課上存在著給學(xué)生講解一個(gè)案例，讓學(xué)生計(jì)算相關(guān)的指標(biāo)，掌握一些指標(biāo)的計(jì)算方法。至于為什么要按照這樣的實(shí)驗(yàn)方案進(jìn)行實(shí)驗(yàn)、利用所得的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)怎樣系統(tǒng)的論證相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)等問題，很多大學(xué)生都缺乏思考。因此，大學(xué)生的創(chuàng)造能力和潛在的自學(xué)能力得不到充分的發(fā)揮，從而影響其學(xué)習(xí)興趣。尤其是循證醫(yī)學(xué)的思想并沒有融會(huì)貫通到各種流行病學(xué)方法中，造成學(xué)生看問題單一片面，不會(huì)總結(jié)，無法通過已有的證據(jù)總結(jié)新的問題。但是，隨著科技的發(fā)展，當(dāng)某一項(xiàng)結(jié)果用各種流行病學(xué)方法得出很多的結(jié)果，那么就提出了新的問題，如：同一個(gè)因素與疾病的關(guān)系；采用的流行病學(xué)方法不同，為何結(jié)果不同；這些方法間有何差異；在臨床工作中到底如何取舍這些結(jié)果。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式由于缺乏總結(jié)這些結(jié)果，比較這些結(jié)果的差異性，不能科學(xué)合理地解答這些結(jié)果是否適用當(dāng)前的病人，教師只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和書本來講授，其結(jié)論往往缺乏科學(xué)性。

3循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在“營養(yǎng)與食品衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)”課程中的應(yīng)用

“營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)”的實(shí)驗(yàn)課程目標(biāo)是要求學(xué)生掌握基本的實(shí)驗(yàn)操作技能，能根據(jù)我國居民的膳食結(jié)構(gòu)、生產(chǎn)、生活實(shí)踐，利用掌握的知識(shí)來進(jìn)行指導(dǎo)合理營養(yǎng)，預(yù)防營養(yǎng)相關(guān)疾病，并且保證食品的衛(wèi)生安全。然而，在目前的實(shí)驗(yàn)課中存在簡單教學(xué)生配餐的原理和食品中有害物質(zhì)的檢測(cè)，基本不讓學(xué)生發(fā)問。這樣學(xué)生只會(huì)被動(dòng)接受，但是營養(yǎng)和食品問題是存在爭議的，標(biāo)準(zhǔn)也是時(shí)刻在改變的，應(yīng)該用循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)看問題，及時(shí)總結(jié)更新自己知識(shí)。循證營養(yǎng)被定義為：“系統(tǒng)收集來的現(xiàn)有最佳證據(jù)，在制定營養(yǎng)政策和營養(yǎng)實(shí)踐中的應(yīng)用”。循證營養(yǎng)的重要意義在于為其提供了一個(gè)客觀的框架，在這一框架下，所有可獲得的證據(jù)都被收集和評(píng)價(jià)，從而幫助制定營養(yǎng)政策與建議，并且有可能為那些存在爭議的營養(yǎng)問題提供決定性的證據(jù)。在“營養(yǎng)和食品衛(wèi)生學(xué)”的實(shí)驗(yàn)課上，食譜編制和各類食物衛(wèi)生檢測(cè)是重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容，但是既往的食譜編制是否正確，是否需要調(diào)整，有沒有證據(jù)去證明確實(shí)需要改進(jìn)。如：三鹿奶粉事件以及阜陽奶粉事件對(duì)于奶制品衛(wèi)生問題的檢測(cè)，現(xiàn)有的三聚氰胺檢測(cè)的證據(jù)到底準(zhǔn)確性如何？奶企業(yè)是否已經(jīng)不添加三聚氰胺，而去添加目前人們忽略的二聚氰胺。由于方法的缺陷，檢測(cè)不出，及時(shí)總結(jié)可以發(fā)現(xiàn)目前檢測(cè)方法的不足，并為新的檢測(cè)方法提供依據(jù)。將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到“營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)”的實(shí)驗(yàn)課上，可以讓臨床專業(yè)的學(xué)生樹立起時(shí)刻更新知識(shí)理念，改進(jìn)一成不變的思想。

4循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在“環(huán)境衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)”課程中的應(yīng)用

現(xiàn)有的“環(huán)境衛(wèi)生學(xué)實(shí)驗(yàn)”課程內(nèi)容在設(shè)置過程中，很多實(shí)驗(yàn)都是一些在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行的模擬實(shí)驗(yàn)、驗(yàn)證分析或形成物質(zhì)檢測(cè)等；對(duì)實(shí)際存在的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容設(shè)置很少，這就造成了大學(xué)生在實(shí)驗(yàn)檢測(cè)對(duì)象現(xiàn)場(chǎng)的環(huán)境基本資料等方面的獲取能力培養(yǎng)受限［4-5］。在以往的“預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)”教學(xué)過程中，教學(xué)內(nèi)容主要以單一性、驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)為主，導(dǎo)致學(xué)生所學(xué)的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容與畢業(yè)后所從事的實(shí)際工作脫節(jié)，實(shí)驗(yàn)操作技能訓(xùn)練與實(shí)際工作聯(lián)系不夠，造成臨床專業(yè)學(xué)生對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)實(shí)驗(yàn)課極不重視。循證醫(yī)學(xué)在“預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)”課中的運(yùn)用就能解決這個(gè)問題。在環(huán)境衛(wèi)生學(xué)實(shí)驗(yàn)課大氣采樣過程中，可以讓學(xué)生去不同地點(diǎn)采樣，將每個(gè)地點(diǎn)采樣的結(jié)果作為一個(gè)證據(jù)，收集整理證據(jù)，最后總結(jié)比較不同地點(diǎn)空氣污染狀況的差別，發(fā)現(xiàn)問題，為具有爭議的相關(guān)問題提供依據(jù)。例如在“水中溶解氧的測(cè)定”和“漂白粉中有效氯含量、水中余氯量和需氯量的測(cè)定”兩個(gè)實(shí)驗(yàn)中都用到了碘量法，滴定操作是否正確直接影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，二者使用碘量法差別在哪里，作用是什么？讓學(xué)生總結(jié)發(fā)問，才可以讓學(xué)生更好地進(jìn)步，提高學(xué)生的分析能力和應(yīng)對(duì)復(fù)雜多樣的公共衛(wèi)生事件的能力，有效地促進(jìn)了“預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)”教學(xué)效果，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)針對(duì)性、實(shí)效性。

5循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在“職業(yè)衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)”課程中的應(yīng)用

職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象，非常明顯地區(qū)別于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)。其主要以職業(yè)人群及其作業(yè)環(huán)境為研究對(duì)象。在以往的“職業(yè)衛(wèi)生”和“職業(yè)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)”教學(xué)中，重結(jié)果、重演示，輕設(shè)計(jì)、輕培養(yǎng)，僅僅在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)對(duì)傳統(tǒng)檢測(cè)項(xiàng)且按已有的方法開展驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，得到預(yù)想的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，無法真正發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性、創(chuàng)造性。這種教學(xué)方法越來越滿足不了職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展要求。如：開展勞動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)空氣質(zhì)量檢測(cè)、按國際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行氣象條件測(cè)定、大氣中SO2濃度測(cè)定、空氣中鉛濃度測(cè)定、空氣中粉塵濃度測(cè)定、粉塵分散度測(cè)定等項(xiàng)目，并且強(qiáng)調(diào)一定要走出校門，選擇合適的現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)生產(chǎn)過程中存在的化學(xué)性、物理性及生物性有害因素，勞動(dòng)過程中存在的職業(yè)緊張因素及工效學(xué)因素，生產(chǎn)環(huán)境中存在的有害因素等，開展實(shí)驗(yàn)。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)就可以很好讓臨床專業(yè)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)和收集很多職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課上的數(shù)據(jù)與其他數(shù)據(jù)的區(qū)別，分析整合這些數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)相同廠房可能由于暴露地點(diǎn)不一樣，不同地區(qū)職業(yè)有害因素的差別，從而更好地發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。循證醫(yī)學(xué)的方法在“臨床專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)”課程的各個(gè)部分都可以很好的應(yīng)用。通過循證醫(yī)學(xué)思想在學(xué)生中的廣泛普及，學(xué)生可以掌握提出需要解決的臨床問題、尋找科研證據(jù)、解決問題和進(jìn)行證據(jù)評(píng)價(jià)的必要技能學(xué)生不僅掌握了學(xué)習(xí)內(nèi)容，又增強(qiáng)了自主學(xué)習(xí)能力。在學(xué)習(xí)的過程中，循證醫(yī)學(xué)的理念真正得到了灌輸，并且能夠?qū)⒀C醫(yī)學(xué)的理念應(yīng)用于解決臨床問題，有利于學(xué)生獨(dú)立思考問題，理論聯(lián)系實(shí)際靈活運(yùn)用知識(shí)［6］。

參考文獻(xiàn)：

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篇2

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

將婦產(chǎn)科見習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科72名醫(yī)學(xué)生作為研究對(duì)象。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組36名，對(duì)照組36名，兩組見習(xí)時(shí)間、時(shí)數(shù)、地點(diǎn)、理論講授和見習(xí)帶教的教師均相同。

1.2研究方法及實(shí)施

對(duì)照組按常規(guī)帶教方法，采取以教師、書本為中心，按見習(xí)規(guī)范要求尋找典型病例，由帶教教師給學(xué)生進(jìn)行病例分析。實(shí)驗(yàn)組采取循證醫(yī)學(xué)理念，利用典型病例庫，老師制定討論綱要，提出需要解決的問題，學(xué)生以組為單位，利用課余查閱文獻(xiàn)，收集臨床研究資料，對(duì)檢索的結(jié)果進(jìn)行討論，教師在學(xué)生討論的過程中進(jìn)行引導(dǎo)和評(píng)價(jià)，最后進(jìn)行總結(jié)。

1.3教學(xué)效果評(píng)估方法

最后一次見習(xí)課結(jié)束后，主要評(píng)估：（1）基本理論掌握；（2）臨床思維能力；（3）對(duì)于不典型病例的鑒別能力。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

篇3

按照著名流行病學(xué)家DavidSackett的論述,循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵是“自覺、公正、慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究依據(jù)來確定患者的治療措施”;[1]也就是說,各項(xiàng)醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀的研究結(jié)果為依據(jù),無論是醫(yī)生開具處方,制定治療方案,還是各級(jí)政府機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政管理部門實(shí)施組織管理過程,都應(yīng)以現(xiàn)有的最好的研究結(jié)果為根據(jù),作出合乎客觀實(shí)際的科學(xué)決策,實(shí)施最佳方案。

按照循證醫(yī)學(xué)的基本精神,為了保證臨床醫(yī)療決策的科學(xué)性,要求醫(yī)生在臨床處理病人的過程中必須將個(gè)體經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來,并遵循以下幾個(gè)基本程序:(1)通過對(duì)病人的各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出和確立問題;(2)按照解決問題的需要搜集相關(guān)證據(jù)(這種證據(jù)來自世界范圍內(nèi)的各種文獻(xiàn)資料以及所有能夠獲取的來自各方面的醫(yī)療信息)并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià);(3)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)現(xiàn)行臨床診療決策和措施進(jìn)行調(diào)整;(4)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和新的臨床診療原則指導(dǎo)臨床實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)作為反映新世紀(jì)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)的新生事物,它的最直接的影響作用在于臨床醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,并由此影響醫(yī)學(xué)教育。

因?yàn)獒t(yī)療模式規(guī)定著醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)、體系、內(nèi)容和方法。因此,按照循證醫(yī)學(xué)的要求改革臨床醫(yī)療模式,是順應(yīng)當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)深化醫(yī)學(xué)教育改革的前提和首要環(huán)節(jié)。在長期形成的根深蒂固的傳統(tǒng)醫(yī)療模式面前,要實(shí)現(xiàn)向循證醫(yī)學(xué)醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,必須從提高認(rèn)識(shí)、改善管理和加強(qiáng)有關(guān)基本建設(shè)等方面作出不懈的努力。為加深對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí),必須在加大宣傳力度的基礎(chǔ)上,首先在臨床醫(yī)生中進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的師資培訓(xùn)。這種培訓(xùn)至少包括以下幾方面的內(nèi)容:一是認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、意義、價(jià)值,提高實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的自覺性;二是熟悉循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容、基本精神和主要程序;三是掌握實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的各種知識(shí)、技巧,提高實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的能力,如提出和捕捉臨床問題的能力,計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力,運(yùn)用各種手段如期刊、網(wǎng)絡(luò)和各種媒體廣泛收集資料的能力,對(duì)各種文獻(xiàn)資料進(jìn)行系統(tǒng)分析,作出確切評(píng)價(jià)并據(jù)此進(jìn)行科學(xué)決策解決實(shí)際問題的能力。為適應(yīng)新的醫(yī)療模式的運(yùn)作,必須根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求,制訂出相應(yīng)的醫(yī)療管理規(guī)章制度。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中有著不同的運(yùn)作模式。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐以個(gè)體經(jīng)驗(yàn)為主,它的運(yùn)作過程實(shí)際上是個(gè)人知識(shí)經(jīng)驗(yàn)(包括直接經(jīng)驗(yàn)和間接經(jīng)驗(yàn))在解決臨床問題中的應(yīng)用過程。循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)療運(yùn)作過程雖然也離不開知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)用,但它強(qiáng)調(diào)客觀證據(jù),臨床醫(yī)生的每一項(xiàng)醫(yī)療決策,每一項(xiàng)診治手段,都必須有據(jù)可循。它的基本程序是提出問題,搜集資料,分析資料,找出證據(jù),作出診療決策。顯然,它的運(yùn)作過程與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有許多不同之處,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的那些規(guī)章制度及相應(yīng)的管理措施已不能適應(yīng)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的需要,因而必須從改善管理入手,制訂出新的章程,規(guī)范臨床工作,以利于循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)作實(shí)施。為保證循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的需要,必須有充分的條件和良好的基本建設(shè)。就目前的情況來看,即使是條件較好的三甲醫(yī)院,在這方面也存在明顯的差距。因此,必須按照循證醫(yī)學(xué)的要求,加強(qiáng)各種支撐條件和相應(yīng)的硬件建設(shè)。

如圖書信息管理系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)查詢系統(tǒng)以及醫(yī)學(xué)資源庫等方面的建設(shè),都必須加強(qiáng)。對(duì)現(xiàn)有的各種設(shè)備條件,也有一個(gè)加工改造、改善管理、充分利用以適應(yīng)需要的問題。要實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,還必須根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求,面向未來,把握趨勢(shì),切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究工作。醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變不僅僅在于形式的轉(zhuǎn)變,更在于豐富它的內(nèi)涵。循證醫(yī)學(xué)是注重證據(jù)的醫(yī)學(xué)。我們實(shí)踐循證醫(yī)學(xué),不但要從世界醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料寶庫中獲取證據(jù),還要以人類醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展為己任,為世界醫(yī)學(xué)寶庫充實(shí)證據(jù),提供資料,立足于用最新科研成果去開發(fā)新的診治手段。事實(shí)上,臨床研究的開展不僅是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的必然,也是其中的重要環(huán)節(jié)。臨床醫(yī)生在醫(yī)療實(shí)踐中常常會(huì)遇到一些不易解決且無據(jù)可查的實(shí)際問題,以這些問題為選題進(jìn)行研究,是臨床醫(yī)生醫(yī)療活動(dòng)的一項(xiàng)重要和必要的工作。

當(dāng)然,這種臨床研究應(yīng)該摒棄過去那種僅憑小樣本觀察做出結(jié)論的觀念和方法,按照循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的以國際公認(rèn)的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomizedcontrolledtrial,RCT)和RCT系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematic,SR)結(jié)果作為評(píng)價(jià)某種治療的有效依據(jù)的原則[2],嚴(yán)格按照大樣本觀察、設(shè)立對(duì)照、隨機(jī)分組、雙盲試驗(yàn)的要求進(jìn)行臨床研究,以獲取客觀、可靠的研究結(jié)果。為了保證這種大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的臨床研究順利進(jìn)行,必須借助各方面的力量,加強(qiáng)科室之間、醫(yī)院之間、各學(xué)科和部門之間乃至國際間的協(xié)作攻關(guān)。與此同時(shí),必須高度重視基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的促進(jìn)作用。由于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展速度,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)始終是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的基石,臨床醫(yī)學(xué)的每一項(xiàng)重大突破都來自于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究成果[3]。而且由于基礎(chǔ)研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施更加嚴(yán)密規(guī)范,更符合或接近大樣本隨機(jī)對(duì)照和雙盲的要求,因此,盡可能地將基礎(chǔ)研究成果應(yīng)用于臨床,是促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)向前發(fā)展的重要措施。

2循證醫(yī)學(xué)與教育觀念更新

在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域,教育觀念的更新強(qiáng)調(diào)多年,但實(shí)際上傳統(tǒng)的教育觀念在人們的頭腦中仍然根深蒂固并左右著教學(xué)過程。究其原因,很大程度上是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的醫(yī)療模式的運(yùn)作過程是醫(yī)生知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的再現(xiàn)、驗(yàn)證和重復(fù)運(yùn)用的過程,以傳授知識(shí)、獲得經(jīng)驗(yàn)為目的,以培養(yǎng)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才為目標(biāo)的各種傳統(tǒng)教育觀念與此高度一致并且完全適應(yīng),而以發(fā)展能力、培養(yǎng)創(chuàng)新精神為主旨的各種現(xiàn)代教育觀念反而成了無本之木,無的之矢,無皮之毛,教育實(shí)踐中自然難以實(shí)現(xiàn)真正意義上觀念更新。按照循證醫(yī)學(xué)理念建立起來的新的醫(yī)療模式,猶如為新的教育觀念找到了生木之本,放矢之的,附毛之皮,使觀念更新成為必然。面對(duì)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)和新的醫(yī)療模式的客觀要求,醫(yī)學(xué)教育至少要從以下幾個(gè)方面實(shí)現(xiàn)觀念更新:

(1)變知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才的培養(yǎng)目標(biāo)為創(chuàng)新開拓型人才培養(yǎng)目標(biāo)。近百年來,臨床醫(yī)學(xué)雖然有了很大發(fā)展,但基本上仍然是Opinion-basedmedicine范疇,是一種以教科書和期刊上零散的文獻(xiàn)資料為依據(jù),在高年資醫(yī)生指導(dǎo)下,以個(gè)體經(jīng)驗(yàn)為主決定處理病人方式的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。而循證醫(yī)學(xué)則要求醫(yī)生將個(gè)體經(jīng)驗(yàn)與最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來做出決策,因此醫(yī)生不但要有知識(shí)經(jīng)驗(yàn),而且要全方位地搜集證據(jù),分析證據(jù),運(yùn)用證據(jù),還必須通過研究去創(chuàng)造證據(jù)。毋庸置疑,創(chuàng)新開拓精神是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的客觀需要。

(2)變傳授知識(shí)為教會(huì)學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)教育重在知識(shí)灌輸,而循證醫(yī)學(xué)要求我們的醫(yī)學(xué)教育必須注重能力培養(yǎng),著眼于教會(huì)學(xué)習(xí)。因?yàn)閷?shí)踐循證醫(yī)學(xué),運(yùn)用新的醫(yī)療模式處理每一個(gè)病人的過程,實(shí)際上就是一個(gè)從世界范圍內(nèi)收集資料、吸收信息、消化知識(shí)、運(yùn)用知識(shí)的學(xué)習(xí)過程。因此,我們的醫(yī)學(xué)教育不能僅僅立足于讓學(xué)生學(xué)會(huì),更重要的是讓他們會(huì)學(xué),特別要注意培養(yǎng)他們運(yùn)用各種現(xiàn)代化手段獲取知識(shí)解決問題的能力。

(3)變死學(xué)為巧學(xué)。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育中學(xué)生學(xué)習(xí)的過程在很大程度上表現(xiàn)為記憶過程,學(xué)生總是希望盡可能多地吸收知識(shí)。然而醫(yī)學(xué)知識(shí)具有無限性,我們不可能“通曉一切”,而循證醫(yī)學(xué)又要求我們運(yùn)用盡可能多的信息資料去做出科學(xué)決策,解決臨床問題。面對(duì)有限的時(shí)間與無限的知識(shí)的矛盾,必須變死學(xué)為巧學(xué)。教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)在有限的時(shí)間內(nèi)掌握那些最有用最迫切的知識(shí),以實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)的優(yōu)化。

(4)變被動(dòng)接受為主動(dòng)求索。傳統(tǒng)的灌輸式、填鴨式教學(xué)決定了學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的被動(dòng)地位。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐不僅要求醫(yī)生主動(dòng)地獲取知識(shí),而且要進(jìn)行研究探索,臨床科研成為新的醫(yī)療模式的一個(gè)環(huán)節(jié)和內(nèi)容。與此相適應(yīng),醫(yī)學(xué)教育必須讓學(xué)生改變僅僅接受現(xiàn)成知識(shí),處處被動(dòng)服從的學(xué)習(xí)習(xí)慣,充分發(fā)揮他們求知的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性,由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索,由獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí)。

(5)變一次性教育為終身教育。按照傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的要求,醫(yī)生主要靠原有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)處理病人,循證醫(yī)學(xué)則要求醫(yī)生每天都要學(xué)習(xí)新的知識(shí),依據(jù)新的證據(jù)資料做出醫(yī)療決策。因此,如果說傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式是“充電”式的,循證醫(yī)學(xué)所要求的則是終身教育。學(xué)習(xí)者必須養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力[4]。

3循證醫(yī)學(xué)與教學(xué)內(nèi)容和方法改革

我國的高等教育長期以來存在教學(xué)內(nèi)容陳舊,教學(xué)方法過死,人才培養(yǎng)模式單一的問題[5]。按照循證醫(yī)學(xué)的要求來看,這些問題在醫(yī)學(xué)教育中也表現(xiàn)得十分突出。比如,循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療實(shí)踐中從世界范圍內(nèi)搜集最新信息資料,這一要求與我們的教科書幾年甚至十幾年一貫制,教學(xué)內(nèi)容陳舊落后的狀況形成鮮明的反差。循證醫(yī)學(xué)的整個(gè)實(shí)踐過程貫穿著嚴(yán)肅認(rèn)真實(shí)事求是的科學(xué)作風(fēng),而我們的教科書多沿用過時(shí)的經(jīng)典,各種“原則”多來自以往的臨床經(jīng)驗(yàn)及邏輯推理,缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究作驗(yàn)證,概念不嚴(yán)密,結(jié)論不準(zhǔn)確,錯(cuò)誤成份也在所難免。如教科書上記載的鈣通道阻塞劑治療心肌梗塞的理論和實(shí)踐,多少年來一直被奉為經(jīng)典,然而近年來的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究卻提示鈣通道的應(yīng)用實(shí)際上增加了病人的死亡率[6]。

類似這種情況在教科書中不勝枚舉。我們的高等醫(yī)學(xué)教育毫無疑問應(yīng)該緊跟世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的節(jié)拍,縮短教材周期,及時(shí)剔除錯(cuò)誤的東西,更新教學(xué)內(nèi)容,并建立規(guī)范化、經(jīng)?；慕滩母轮贫?切實(shí)保證教學(xué)內(nèi)容的優(yōu)化。面對(duì)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì),我們還應(yīng)該認(rèn)真檢討醫(yī)學(xué)教學(xué)過程的創(chuàng)新教育問題。我國高教界權(quán)威人士指出,我們培養(yǎng)的大學(xué)生包括醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能的訓(xùn)練較好,但創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足是很大的弱點(diǎn)。循證醫(yī)學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)都對(duì)醫(yī)護(hù)人員的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力提出更高的要求。因此,按照循證醫(yī)學(xué)的要求改革教學(xué)方法,提倡啟發(fā)性教學(xué)、學(xué)導(dǎo)式教學(xué)和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)教學(xué),加強(qiáng)創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的訓(xùn)練培養(yǎng),強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的主體意識(shí)和主動(dòng)學(xué)習(xí)的精神,理所當(dāng)然地成為醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容和迫切要求。此外,優(yōu)化醫(yī)學(xué)生能力結(jié)構(gòu),培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生廣泛收集資料,分析運(yùn)用資料進(jìn)行科學(xué)決策以及按照大樣本大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照的原則進(jìn)行臨床觀察研究的能力,也是循證醫(yī)學(xué)所特別要求并且是以往的傳統(tǒng)教育比較欠缺的訓(xùn)練,我們的醫(yī)學(xué)教育改革必須充分注意這一點(diǎn)。

4循證醫(yī)學(xué)與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育改革

篇4

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；合理用藥；臨床藥學(xué)

在臨床上不合理用藥不僅造成藥品資源浪費(fèi)，而且也是造成藥品不良反應(yīng)的重要原因，所以如何合理用藥一直是人們關(guān)注的熱點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，大量的新藥不斷開發(fā)和問世，制劑不斷翻新和改進(jìn)，給臨床醫(yī)師提供有力幫助的同時(shí)也使醫(yī)師用藥的選擇范圍不斷擴(kuò)大和更加復(fù)雜，使醫(yī)師在面對(duì)大量的藥物信息時(shí)往往難以對(duì)用藥方案及時(shí)做出正確的選擇和判斷，因此如何更好的解決合理用藥的問題已迫在眉睫。近年來，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展為解決這一問題提供了新的思路：循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師在進(jìn)行臨床診治決策時(shí)，將經(jīng)驗(yàn)和最新的科研成果及證據(jù)有機(jī)地結(jié)合起來，同時(shí)要求患者積極參與決策，以期達(dá)到最佳的臨床效果?。因此，循證醫(yī)學(xué)的理論體系對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥很有意義。

1循證醫(yī)學(xué)的定義

循證醫(yī)學(xué)意為遵循和追求證據(jù)的醫(yī)學(xué)。國際著名臨床流行病學(xué)家DavidSacker教授在2000年再次定義循證醫(yī)學(xué)為：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)。同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合以制定出對(duì)患者的治療措施。從這個(gè)定義中可以看出：在臨床實(shí)踐中，應(yīng)盡量以客觀的科學(xué)依據(jù)為證據(jù)制定患者的診治決策，但并不摒棄醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，而主張證據(jù)和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)有機(jī)結(jié)合，同時(shí)更加強(qiáng)調(diào)尊重患者的選擇和意愿。不僅要關(guān)心近期療效，更要關(guān)注遠(yuǎn)期效果；不僅要考慮治療作用，更要考慮副作用以及經(jīng)濟(jì)和社會(huì)價(jià)值等多種因素，選擇最佳方案，使治療效果滿意。

2合理用藥的現(xiàn)狀和原則

藥物是診斷、預(yù)防和治療人類疾患，促進(jìn)身體健康必不可少的衛(wèi)生資源，藥物無疑是臨床醫(yī)師治療疾病的最主要的武器。但是，藥物也是一把雙刃劍，若不合理使用，也可以引起嚴(yán)重的不良后果：不僅會(huì)降低藥物治療效果，貽誤病情．而且會(huì)增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，還會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源]。當(dāng)今社會(huì)，不合理用藥已成為威脅患者生命健康的主要?dú)⑹郑瑩?jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示：全球患者中1／3的死因?yàn)椴缓侠碛盟?，而不是疾病本身；?jù)美國1994年統(tǒng)計(jì)，在住院患者中后果嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生率為6．7％，估計(jì)每年有221．6萬例，并致10．6萬例死亡，致死率O．32％，列為心臟病、癌癥、肺病、卒中之后主要死因的第5位J。在我國，不合理用藥的現(xiàn)象亦相當(dāng)突出，不合理用藥占用藥者的11％～26％，全國每年5000多萬住院患者中至少250萬患者是與藥物不良反應(yīng)有關(guān)，死亡19萬例?，F(xiàn)有180萬聾啞兒童中，有60％以上是由于不合理用藥所致_6j。國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心曾在北京、武漢、重慶、廣州等地26家醫(yī)院對(duì)兒童水樣腹瀉的藥物治療情況進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥合理的僅占5．4％；對(duì)肺炎的藥物治療，處理適當(dāng)?shù)膬H占12．3％J。其中，用藥品種最多、最不合理的首推抗生素，我國呼吸疾病患者主要死于肺部感染，但治療肺部感染的主要藥物抗生素應(yīng)用合理的不到50％。由此可見，如何減少不合理用藥及相應(yīng)不良反應(yīng)的發(fā)生，使用安全有效的藥品，避免藥品資源的浪費(fèi)，是目前臨床用藥亟待解決的問題。當(dāng)前，合理用藥的原則為遵循安全性最小風(fēng)險(xiǎn)，最大效益；有效性達(dá)到藥理效應(yīng)；經(jīng)濟(jì)性盡可能降低治療成本，取得較高的治療效果；適當(dāng)性用適當(dāng)?shù)乃幤?，以適當(dāng)劑量，在適當(dāng)時(shí)間，經(jīng)適當(dāng)途徑，給適當(dāng)患者用適當(dāng)療程達(dá)到最好的治療目標(biāo)。簡而言之，臨床合理用藥要達(dá)到利大于弊，價(jià)有所值。

3循證醫(yī)學(xué)與合理用藥的關(guān)系

在當(dāng)前醫(yī)藥快速發(fā)展的條件下，面對(duì)嚴(yán)重的不合理用藥現(xiàn)狀，將循證醫(yī)學(xué)的思想應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，運(yùn)用高質(zhì)量的循證藥物評(píng)價(jià)結(jié)果制作臨床合理用藥指南，對(duì)有效提高臨床合理用藥水平具有積極的指導(dǎo)意義。循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)作用有J：①臨床醫(yī)師及藥師應(yīng)注重基礎(chǔ)研究的成果；②臨床藥師應(yīng)深入臨床參與治療；③臨床藥師應(yīng)為臨床設(shè)計(jì)合理的個(gè)體化給藥方案；④臨床藥師應(yīng)重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的應(yīng)用；⑤應(yīng)注意收集醫(yī)藥理論的新證據(jù)。

3．1注重基礎(chǔ)研究成果，運(yùn)用高質(zhì)量證據(jù)確定最佳治療方案循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)學(xué)實(shí)踐立足于高質(zhì)量的證據(jù)，高質(zhì)量的證據(jù)離不開基礎(chǔ)研究。沒有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的探索性研究，就不會(huì)有臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床試驗(yàn)是基礎(chǔ)研究走向臨床應(yīng)用的必然階段，基礎(chǔ)研究的成果不應(yīng)用于臨床就失去了它的意義。遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在，因而臨床醫(yī)師和藥師必需注重醫(yī)學(xué)和藥物的基礎(chǔ)研究成果，在充分尊重證據(jù)的同時(shí)客觀地評(píng)價(jià)藥物的療效、相互作用和不良反應(yīng)，又考慮到患者的個(gè)體性和實(shí)用性以確定最佳的藥物治療方案_9]。循證合理用藥就是要求臨床藥師必須清楚各種藥療方法是否有證據(jù)，以及證據(jù)的力度如何，從而運(yùn)用高質(zhì)量的循證藥物評(píng)價(jià)結(jié)果指導(dǎo)臨床合理用藥，這是循證合理用藥的精髓所在|8。當(dāng)前，Cochr''''ate系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Cochr'''',meSystematicReviews，CSRs)是在全世界廣泛收集臨床證據(jù)，綜合評(píng)價(jià)藥物的有效性、安全性，并不斷更新，其結(jié)果被公認(rèn)為藥物臨床評(píng)價(jià)的最佳證據(jù)。采用CSRs結(jié)果對(duì)提高合理用藥水平很有效，例如自19941997年間，加拿大英屬哥倫比亞省為保證合理用藥．通過收集藥品的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)，給該省的醫(yī)師和藥師提供臨床用藥的最佳方案，迄今，通過實(shí)施以上計(jì)劃，已有效控制了不合理用藥，提高了用藥水平6J。

3．2應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思想，科學(xué)評(píng)價(jià)藥物療效20世紀(jì)8O年代以前，評(píng)價(jià)藥物的治療效果多以經(jīng)驗(yàn)和推論為基礎(chǔ)．即根據(jù)某一藥物對(duì)某些臨床指標(biāo)的作用(通常不包括預(yù)后指標(biāo))，如癥狀、血壓、血流動(dòng)力學(xué)、血液生化指標(biāo)等來推論藥物對(duì)疾病的治療作用。進(jìn)行這種有關(guān)藥物的臨床研究僅需一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)中心，入選十至幾百名患者，在數(shù)周、數(shù)月內(nèi)即可完成。此類臨床觀察的研究往往缺乏嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)，其結(jié)論多帶有一些偏倚，臨床藥師也是以散在的藥物臨床研究資料和理論知識(shí)為依據(jù)，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)參與臨床藥物治療，這是建立在非系統(tǒng)觀察的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上的。而在循證醫(yī)學(xué)模式下，對(duì)藥物進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)時(shí)，多采用以預(yù)后指標(biāo)為終點(diǎn)的多中心、大規(guī)模、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，且盡可能廣泛收集有效臨床研究資料進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，更加強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的臨床證據(jù)，從而使結(jié)論更加全面可靠。大量試驗(yàn)結(jié)果表明，選用臨床指標(biāo)評(píng)價(jià)藥物并不能平行反映它們對(duì)患者預(yù)后的影響，有時(shí)對(duì)臨床指標(biāo)有顯著治療作用的藥物反而增加了患者的病死率。例如心血管藥物的人體隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，用利多卡因治療伴有嚴(yán)重的室性心律失常的心肌梗死患者，雖可減少或控制心律失常，但增加心肌梗死患者的猝死率，而B受體阻斷劑在理論上糾正室性心律失常的作用不及利多卡因，實(shí)際上卻能顯著的降低心肌梗死的病死率和再生率，在心肌梗死的二級(jí)預(yù)防中具有極為重要的作用。再如硝苯地平，經(jīng)臨床觀察能有效降低血壓，又無明顯的肝腎毒性，大多數(shù)患者也能耐受，曾被認(rèn)為是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的降壓良藥，從而被廣泛應(yīng)用于臨床。但是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)的多中心、大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，盡管硝苯地平能有效地降壓，但有可能促使心肌缺血事件的發(fā)生，增加心肌梗死和死亡的危險(xiǎn)，而且隨著用藥劑量的增大，此危險(xiǎn)就越大，因而一種廣泛應(yīng)用了的藥物最終被發(fā)現(xiàn)有安全問題。由于人力、財(cái)力等諸多條件的限制，臨床試驗(yàn)不可能使樣本量足夠大，也不可能都是多中心的，因此結(jié)論可能出現(xiàn)偏倚甚至得出相反的結(jié)論。借助于循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)可解決這一問題，例如：單個(gè)小樣本臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，阿司匹林可預(yù)防男性腦血管疾病，對(duì)女性無效；而1994年發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)包括了145個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共70000例患者，證實(shí)了阿司匹林對(duì)男女腦血管疾病都有預(yù)防作用。循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)一種藥物的療效是以滿意的終點(diǎn)為評(píng)價(jià)目標(biāo)，即評(píng)價(jià)藥物對(duì)患者的遠(yuǎn)期影響及對(duì)患者病死率的影響。采用循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)研究，可為臨床提供準(zhǔn)確的藥物信息，不僅能提高合理用藥水平，還能規(guī)范醫(yī)院藥品管理，建立基本用藥目錄，完善新增和淘汰藥品制度，使醫(yī)生在選擇藥物的問題上本著科學(xué)的態(tài)度，堅(jiān)持對(duì)癥給藥，有證可循，以保證臨床用藥合理安全有效。

3．3應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思想，科學(xué)評(píng)價(jià)藥物經(jīng)濟(jì)性隨著醫(yī)療衛(wèi)生保健體制的發(fā)展和完善，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)已把用藥的經(jīng)濟(jì)性、有效性、安全性列為同等重要的地位，這不僅可以避免藥品資源浪費(fèi)，節(jié)約衛(wèi)生資源，而且更有利于合理用藥，減少藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病，以及減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。當(dāng)前世界各國均面臨衛(wèi)生資源絕對(duì)不足與衛(wèi)生需求不斷提高的巨大矛盾，而在我國衛(wèi)生資源浪費(fèi)和低效率使用驚人，國家衛(wèi)生總費(fèi)用超過社會(huì)經(jīng)濟(jì)的承受力，因此用較少的錢提供較好的醫(yī)疔服務(wù)，使患者獲得最佳治療效果的問題13漸突出。我國進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的研究較多，但多以回顧性研究為主，真正采用前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究較少，所以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則。循證醫(yī)學(xué)要求臨床治療應(yīng)考慮成本一效果關(guān)系，用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法制定出合理的成本。效果處方，為臨床合理用藥和治療決策科學(xué)化提供依據(jù)，使每個(gè)患者得到最佳的治療效果和最小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療慢性充血性心力衰竭療效肯定，但需支付較高的藥費(fèi)，事實(shí)上該法既可減少反復(fù)住院，又可減少總病死率，結(jié)果還是節(jié)省了經(jīng)濟(jì)開支且大大延長了患者的存活期和提高了生活質(zhì)量u。華西醫(yī)院在治療急性腦卒中的過程中，根據(jù)Cochrane圖書館已有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料，對(duì)患者采用了與新藥效果一樣且已經(jīng)被證明質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的老藥(如阿司匹林)，在提高醫(yī)療效果的前提下大幅度節(jié)約了患者治療花費(fèi)。所以在循證醫(yī)學(xué)原則下，合理用藥方案的制定決不能依據(jù)表面的、簡單的指標(biāo)或近期療效就作結(jié)論，應(yīng)在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中廣泛收集資料，建立合理的評(píng)價(jià)指南，進(jìn)行方法學(xué)評(píng)價(jià)，篩選出最有效的證據(jù)以證明結(jié)論的準(zhǔn)確性。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中應(yīng)該有正確的立場(chǎng)和角度全面評(píng)價(jià)所研究藥物的成本和效益。

3．4循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)合理用藥實(shí)踐的方法循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床藥學(xué)實(shí)踐就是臨床藥師搜集、評(píng)價(jià)科研證據(jù)(文獻(xiàn))，評(píng)估其在治療方案中的作用，并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實(shí)踐方法。具體的步驟為：第一，提出與藥物治療方案有關(guān)的問題，一個(gè)理想的問題應(yīng)包括4個(gè)要素：患者或人群、干預(yù)措施或暴露因素、結(jié)局、對(duì)比。揶。第二，圍繞提出的問題去尋找證據(jù)，這一步為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐獲取最佳證據(jù)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。第三，采用臨床流行病學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)得到的證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)，隨后得出結(jié)論，對(duì)肯定的最佳證據(jù)推薦臨床應(yīng)用，對(duì)有害的建議停止臨床應(yīng)用，對(duì)無證據(jù)的建議進(jìn)一步研究。最后，是要不斷更新證據(jù)，與時(shí)俱進(jìn)l2J。在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中應(yīng)注意循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，但也絕不是簡單的文獻(xiàn)檢索和生硬的臨床指導(dǎo)。針對(duì)臨床上某一具體問題，應(yīng)廣泛地尋求相關(guān)證據(jù)，然后結(jié)合具體的問題以對(duì)臨床實(shí)踐作出正確的指導(dǎo)。

篇5

循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine,EBM)是近年來國際臨床醫(yī)學(xué)界倡導(dǎo)的學(xué)科發(fā)展方向之一,代表著21實(shí)際醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向,循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)使醫(yī)學(xué)研究及醫(yī)學(xué)實(shí)踐的概念正在發(fā)生巨大的轉(zhuǎn)變[1～2]。循證醫(yī)學(xué),即遵循最佳證據(jù)的醫(yī)學(xué),認(rèn)為任何醫(yī)療決策都應(yīng)根據(jù)客觀的醫(yī)學(xué)科學(xué)依據(jù)進(jìn)行,而這些最佳證據(jù)是將醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究結(jié)果進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)、全面的綜合評(píng)價(jià)而得來的[3]。為順應(yīng)傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)成功轉(zhuǎn)變這一醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì),我國衛(wèi)生部目前正在致力于更進(jìn)一步推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展與應(yīng)用。本教研室早在2006年就在臨床醫(yī)學(xué)本科、七年制和預(yù)防醫(yī)學(xué)本科專業(yè)中開設(shè)了循證醫(yī)學(xué)課程并結(jié)合流行病學(xué)的特點(diǎn),有針對(duì)性地系統(tǒng)地進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)相關(guān)訓(xùn)練,包括循證醫(yī)學(xué)基本理論、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐、文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)閱讀、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)等技能,以及各種循證醫(yī)學(xué)分析方法如meta-分析等,指導(dǎo)學(xué)生充分利用有限的精力和時(shí)間在浩如煙海的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資源中及時(shí)得到經(jīng)過實(shí)證的醫(yī)學(xué)成果。我們?cè)谘C醫(yī)學(xué)的授課過程中,強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生應(yīng)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中不斷地自我學(xué)習(xí)并尋找最佳證據(jù),充分開展循證實(shí)踐,大膽假設(shè),小心求證,在當(dāng)前最佳證據(jù)基礎(chǔ)上制定相應(yīng)的醫(yī)學(xué)決策。

1對(duì)象方法

1.1教學(xué)對(duì)象

在本教研室進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)的哈爾濱醫(yī)科大學(xué)2005級(jí)和2006級(jí)預(yù)防醫(yī)學(xué)本科生,共23名同學(xué)。

1.2教學(xué)方法

我們?cè)诹餍胁W(xué)理論課的教學(xué)過程中有4學(xué)時(shí)的循證醫(yī)學(xué)課程;然后對(duì)進(jìn)入畢業(yè)實(shí)習(xí)階段的預(yù)防醫(yī)學(xué)生,通過提出需要解決實(shí)際問題、系統(tǒng)檢索相關(guān)證據(jù)或文獻(xiàn)、評(píng)估現(xiàn)有證據(jù)或文獻(xiàn)的質(zhì)量、分析文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)、綜合整理分析等一系列的過程,進(jìn)行更進(jìn)一步的詳細(xì)指導(dǎo),結(jié)合循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐,學(xué)生們將能夠更快地掌握循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的關(guān)鍵方法和技術(shù)。

2教學(xué)效果

循證醫(yī)學(xué)在預(yù)防醫(yī)學(xué)本科生的教學(xué)過程中同樣發(fā)揮著非常重要的實(shí)踐指導(dǎo)作用,循證醫(yī)學(xué)有助于預(yù)防醫(yī)學(xué)生建立良好的辯證思維方式,提高實(shí)際動(dòng)手工作能力,提高醫(yī)學(xué)綜合素質(zhì),培養(yǎng)他們?cè)谖磥韽氖录膊☆A(yù)防控制工作的生涯中形成良好的職業(yè)行為能力,形成不斷地自我學(xué)習(xí)、充分利用最佳證據(jù)的良好習(xí)慣。目前,國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)主要在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開展,而且也僅限于理論教學(xué)方面。本教學(xué)團(tuán)隊(duì)在循證醫(yī)學(xué)的理論授課和實(shí)踐課程中已經(jīng)形成了一個(gè)完整的課程體系。目前,指導(dǎo)本科生發(fā)表科研論文10余篇,其中在CancerEpidemiologyBiomarker&prevention.,BreastCancerResearchTreat,JournalofToxicologyandEnvironmentalHealth等雜志發(fā)表SCI收錄科研論文4篇,累計(jì)影響因子達(dá)14.90。

3討論

流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)息息相關(guān),流行病學(xué)是一種研究方法論,循證醫(yī)學(xué)則是關(guān)于如何利用流行病學(xué)研究結(jié)果進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐和決策的學(xué)問[3]。循證醫(yī)學(xué)給我們帶來了巨大的挑戰(zhàn)和機(jī)遇,由于現(xiàn)代科技的迅猛發(fā)展,醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷更新和代替,現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)在迅速的積累中,這就要求當(dāng)代醫(yī)學(xué)生必須時(shí)刻緊盯科學(xué)前沿,不斷地從中學(xué)習(xí)新的知識(shí),掌握新的技能,充分利用現(xiàn)有科技資源,正確地評(píng)價(jià)現(xiàn)有證據(jù),從而做出正確的判斷和決策。目前,我們已在預(yù)防醫(yī)學(xué)及臨床各專業(yè)本科生的流行病學(xué)理論課的教學(xué)過程中有4～8學(xué)時(shí)的循證醫(yī)學(xué)課程,使醫(yī)學(xué)本科生對(duì)循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)有了一定的了解;并對(duì)進(jìn)入畢業(yè)實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行進(jìn)一步的實(shí)踐指導(dǎo),在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上,將理論知識(shí)與實(shí)際相結(jié)合,以解決實(shí)際問題為中心,以“授之以漁”為目標(biāo),切實(shí)培養(yǎng)他們的醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力。循證醫(yī)學(xué)是一種提倡“授人以漁”新型醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式的興起,而不是“授人以魚”的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育模式[4]。預(yù)防醫(yī)學(xué)本科生在今后的學(xué)習(xí)和工作中將會(huì)遇到這樣那樣非常復(fù)雜的問題,如果正確利用循證醫(yī)學(xué)這個(gè)工具,將會(huì)給他們帶來無窮的益處[5]。

篇6

當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異,醫(yī)師需要終身教育,醫(yī)學(xué)生需要自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。李靜等[1]認(rèn)為,在醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的理念、原則和方法,有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決問題的能力,有助于樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀,為規(guī)范今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎(chǔ),是2l世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的方向。我校地處經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá),醫(yī)療衛(wèi)生、教育、文化水平低,缺醫(yī)少藥現(xiàn)象比較嚴(yán)重的老少邊山窮地區(qū),培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的探索精神和自主學(xué)習(xí)、終生學(xué)習(xí)的能力,成為一名終身的自我教育者,對(duì)他們今后能不斷更新知識(shí),提高臨床技能,實(shí)現(xiàn)我校培養(yǎng)“下得去,用得上,留得住”高級(jí)臨床應(yīng)用型人才的辦學(xué)定位,更好地為少數(shù)民族地區(qū)、為老區(qū)服務(wù)具有極其重要的意義。

1循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)的意義

循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine,EBM)的哲學(xué)思想起源于19世紀(jì),隨著醫(yī)學(xué)模式由單純生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,臨床醫(yī)學(xué)行為也由傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式(以理論知識(shí)、前輩的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐為依據(jù))向循證醫(yī)學(xué)模式(以臨床證據(jù)為基礎(chǔ))轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué),2000年加拿大著名臨床流行病學(xué)家DavidSackett教授將其定義修訂為:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù),結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能與多年臨床經(jīng)驗(yàn),考慮到患者的價(jià)值觀和意愿,完美地將三者結(jié)合,制定出適合患者的最佳診療措施。循證醫(yī)學(xué)模式明顯不同于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式,但不是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的全盤否定,而是對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的補(bǔ)充和發(fā)展,其目的是要把最新的研究成果與當(dāng)前的臨床實(shí)踐相結(jié)合,以最可靠的證據(jù)來剔除無效的、昂貴的和危險(xiǎn)的醫(yī)療決策或治療方案,同時(shí)提供最新、最佳的證據(jù)供醫(yī)務(wù)工作者參考,以滿足不斷提升的醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的迫切要求。它強(qiáng)調(diào)以患者為中心,一切為了患者,尊重患者的價(jià)值和愿望,體現(xiàn)了良好醫(yī)德的基本要求。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法,可歸納為以下五步:①確定臨床實(shí)踐中存在的問題:強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生在準(zhǔn)確掌握第一手臨床資料后,運(yùn)用傳統(tǒng)理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行仔細(xì)的分析討論,準(zhǔn)確提出確實(shí)存在并亟待解決的臨床問題。②進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索:即針對(duì)所提出的臨床問題,采用上網(wǎng)、圖書館檢索、會(huì)議資料和專家通信等多種手段進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,收集關(guān)系密切的資料,作分析評(píng)價(jià)用。③評(píng)價(jià)證據(jù):要求應(yīng)用流行病學(xué)及EBM質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)收集的相關(guān)文獻(xiàn),從證據(jù)的的正確性、有用性以及作用的大小和臨床實(shí)用性等方面作出具體評(píng)價(jià),得出確切結(jié)論以指導(dǎo)臨床決策。④應(yīng)用最佳的證據(jù),指導(dǎo)臨床決策:將經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)價(jià)而獲得的最佳研究證據(jù)用于指導(dǎo)臨床決策。⑤評(píng)價(jià)所做的工作:強(qiáng)調(diào)要對(duì)以上1~4步的實(shí)施效力和效果進(jìn)行評(píng)價(jià),總結(jié)成功與不成功的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),以便在下一次實(shí)施中加以改進(jìn)。

循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn),通過以上五個(gè)步驟,在為病患提供最佳照顧的同時(shí),也使臨床醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造力不斷提高、完善和發(fā)展?；谘C醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的認(rèn)識(shí),1982年McMaster大學(xué)首先將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育,引起了全世界的廣泛關(guān)注。順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展,國內(nèi)許多教學(xué)醫(yī)院已經(jīng)將循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)并取得了較好的教學(xué)效果,鄭宏庭等[2]歸納認(rèn)為將循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)能彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的種種缺陷與不足,這主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)面:①從傳授知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)習(xí)。循證醫(yī)學(xué)重在學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng),將教會(huì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的方法與途徑,使學(xué)生從知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)參與者。②從機(jī)械學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽顑?yōu)化學(xué)習(xí)。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)尋找最佳研究證據(jù),將教會(huì)學(xué)生如何正確評(píng)價(jià)、綜合、應(yīng)用所得證據(jù),使學(xué)生在有限時(shí)間與無限知識(shí)的矛盾中實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)的最優(yōu)化。③從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索。循證醫(yī)學(xué)更注重學(xué)生積極性與主動(dòng)性的調(diào)動(dòng),將在教學(xué)中營造出教、學(xué)互動(dòng)的氣氛,徹底改變學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的被動(dòng)地位,使整個(gè)學(xué)習(xí)過程從獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)知識(shí)的探究。④從短期學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。循證醫(yī)學(xué)更適宜終身教育的目的,使學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣,從而滿足信息時(shí)代的要求,接受知識(shí)更新的挑戰(zhàn)。吳泰相等[3]研究表明,讓醫(yī)學(xué)本科生參加循證醫(yī)學(xué)不但促進(jìn)他們下大功夫去深入學(xué)習(xí)和掌握所感興趣的臨床專業(yè)基礎(chǔ)、臨床知識(shí)和臨床科研知識(shí),還培養(yǎng)了他們以科學(xué)的態(tài)度和方法去解決實(shí)際問題的能力。循證醫(yī)學(xué)引入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué),對(duì)培養(yǎng)與時(shí)俱進(jìn)、開拓進(jìn)取的合格醫(yī)學(xué)人才有極為重要的意義,2008年我國教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合制訂的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)———臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》[4]中明確提出臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生應(yīng)具有運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理,針對(duì)臨床問題進(jìn)行查證、用證的初步能力。將循證醫(yī)學(xué)引入高等醫(yī)學(xué)教育已是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。

2我校在臨床教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)存在的問題

我校于2008年開設(shè)了“循證醫(yī)學(xué)”選修課,臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)和兒科學(xué)等教研室相繼在臨床實(shí)踐教學(xué)中開展基于循證思維的教學(xué)研究工作,但這項(xiàng)工作一直未能全面推行,其原因主要有以下幾方面:

2.1對(duì)循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的重要作用認(rèn)識(shí)不足我校雖然在2008年開設(shè)了“循證醫(yī)學(xué)”課程,但只是作為選修課而不是必修課,臨床教師在理論教學(xué)中引入循證思維者少,而在臨床實(shí)踐教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)者更少。這一方面與我國醫(yī)學(xué)教育長期采用“以學(xué)科為中心”的課程課堂教學(xué)模式,教師長期以來一直采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法(即重知識(shí)傳授、重課堂教學(xué)、重教科書的灌輸式的教學(xué)方法),忽視對(duì)學(xué)生創(chuàng)新能力和自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)有關(guān);另一方面是學(xué)校對(duì)循證醫(yī)學(xué)基本知識(shí)的宣傳教育太少,許多學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)基本知識(shí)不了解,以致于參加“循證醫(yī)學(xué)”課程選修的學(xué)生較少,而在選修這一課程的學(xué)生中還有相當(dāng)一部分只是為了學(xué)分而選修的。教師和學(xué)生認(rèn)識(shí)的不足,是導(dǎo)致我校循證醫(yī)學(xué)相關(guān)教學(xué)活動(dòng)嚴(yán)重滯后的主要原因。

2.2對(duì)如何在本科院校進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理解不到位隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的普及和進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)增多,學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)、方法的渠道越來越豐富,部分教師具備了開展循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的能力。但除部分臨床教師由于臨床醫(yī)療壓力重,沒時(shí)間去收集和選擇循證醫(yī)學(xué)信息資源外,相當(dāng)一部分教師則“高、大、全”思想較重,一味追求高質(zhì)量、全面的臨床證據(jù),一味機(jī)械地照搬硬套,片面地認(rèn)為目前我院一方面可利用的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫太少,很難獲取高質(zhì)量的文獻(xiàn),而且本地區(qū)病人經(jīng)濟(jì)條件較差,遵醫(yī)行為差,即使有好的證據(jù)也難以應(yīng)用。更多的教師則強(qiáng)調(diào)本科生基礎(chǔ)較薄弱,在教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)活動(dòng)困難;基于這樣的認(rèn)識(shí),我校循證醫(yī)學(xué)用于臨床實(shí)踐者少,而用于教學(xué)者更少。#p#分頁標(biāo)題#e#

2.3開展循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)資源相對(duì)缺乏主要體現(xiàn)在師資缺乏,進(jìn)行“循證醫(yī)學(xué)”課程教學(xué)的教師大多未受過正式、規(guī)范的循證醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn),并且人數(shù)少,能在工作中全面開展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的更少;此外教師外語水平整體較低,語種單一,學(xué)校醫(yī)學(xué)信息庫較少,獲得高質(zhì)量全文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)(尤其是外文文獻(xiàn))的能力有限,這也是客觀事實(shí)。

2.4對(duì)學(xué)生引導(dǎo)不夠就醫(yī)院而言,醫(yī)療工作的核心地位是無疑的,由于臨床醫(yī)療壓力大,臨床教學(xué)基地的醫(yī)生(即臨床教師)重醫(yī)療、輕教學(xué),教學(xué)意識(shí)薄弱的現(xiàn)象普遍存在;而受擴(kuò)招、考研、社會(huì)不良風(fēng)氣等的影響,學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性較差,對(duì)教師布置任務(wù)或提出的問題敷衍了事,就是在臨床實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)療專業(yè)實(shí)習(xí)生也不愿深入探索研究,不愿深入臨床一線,老師說什么就是什么,甚至對(duì)臨床出現(xiàn)的問題熟視無睹,甘愿接受填鴨式的教學(xué),這些對(duì)教師的教學(xué)積極性也造成了嚴(yán)重的影響。再者現(xiàn)在的學(xué)生雖然都比較重視英語的學(xué)習(xí),但臨床專業(yè)英語太乏味,學(xué)生多不愿接觸,加上缺乏教師的引導(dǎo),閱讀醫(yī)學(xué)英文文獻(xiàn)的能力低。

3解決問題的對(duì)策

3.1提高認(rèn)識(shí),加強(qiáng)建設(shè)常言道:“授人以魚,三餐之需;授人以漁,終生之用”。教學(xué)管理部門和臨床教師應(yīng)重新審視自己的教育觀念,改革教學(xué)方法,重視循證醫(yī)學(xué)對(duì)學(xué)生創(chuàng)新能力和自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)的重要作用,多渠道宣傳循證醫(yī)學(xué)理念和基本知識(shí),引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)并進(jìn)行臨床實(shí)踐。開展循證醫(yī)學(xué)的各種資源應(yīng)逐步得到完善,具有獲取高質(zhì)量醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫是開展開展循證醫(yī)學(xué)重要環(huán)節(jié)。任何一項(xiàng)工作,人力才是最重要的資源,教學(xué)工作的關(guān)鍵是教師,只有不斷加強(qiáng)教師循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)(尤其是師資培訓(xùn))和引入相關(guān)人才,在臨床教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)才能落到實(shí)處,師資建設(shè)是我院臨床教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的當(dāng)務(wù)之急。

篇7

臨床實(shí)踐對(duì)于醫(yī)學(xué)生來講，是將來進(jìn)入臨床工作的必經(jīng)之路，通過臨床實(shí)踐，將理論付諸于實(shí)踐，并進(jìn)行融會(huì)貫通，從而培養(yǎng)科學(xué)、規(guī)范的臨床思維能力。臨床教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行角色轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過教學(xué)能提高醫(yī)學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備，為日后的工作奠定良好基礎(chǔ)。但傳統(tǒng)的以臨床經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)學(xué)理論為主的教學(xué)模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，探索新型的、科學(xué)的的教學(xué)實(shí)踐模式刻不容緩。近年來，循證醫(yī)學(xué)理念在臨床上迅速興起，其對(duì)于指導(dǎo)臨床實(shí)踐和教學(xué)發(fā)揮了重要的作用，是我國培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的有效方法。為了探究循證醫(yī)學(xué)在外科臨床實(shí)踐及教學(xué)中的應(yīng)用效果，本文進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，現(xiàn)闡述如下。

1循證醫(yī)學(xué)的概述

循證醫(yī)學(xué)（EBM）又稱實(shí)證醫(yī)學(xué)或證據(jù)醫(yī)學(xué)，本意是指遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其核心思想為在現(xiàn)有的、科學(xué)的臨床研究證據(jù)及個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上對(duì)臨床疾病進(jìn)行決策。在20世紀(jì)70年代，英國研究者首次對(duì)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行了闡述，提出制定臨床診療措施應(yīng)依據(jù)大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)不同地區(qū)的研究結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床實(shí)踐。其后加拿大研究者對(duì)循證醫(yī)學(xué)概念進(jìn)行了概括，循證醫(yī)學(xué)是指慎重、明智、準(zhǔn)確的應(yīng)用現(xiàn)有的最好的臨床研究數(shù)據(jù)，在充分結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗(yàn)，以及患者的個(gè)人價(jià)值和愿望的基礎(chǔ)上為患者制定臨床診療方案[3]。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)具有較大區(qū)別，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在診治患者時(shí)更加注重臨床資料、臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)的臨床知識(shí)，而循證醫(yī)學(xué)是在其基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)科學(xué)研究證據(jù)的重要性，其更加科學(xué)、規(guī)范及合理。隨著循證醫(yī)學(xué)概念的不斷發(fā)展，其已在臨床得到了越來越廣泛的應(yīng)用。

2循證醫(yī)學(xué)在外科臨床實(shí)踐中的作用

在傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)生在診治患者時(shí)更加注重個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，并在教科書、研究文獻(xiàn)及高年資醫(yī)師的指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行處理，導(dǎo)致了某些真正行之有效的方法不能被普及。循證醫(yī)學(xué)是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的改革，它要求醫(yī)生以臨床最新科學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)，在充分結(jié)合患者意愿及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎、科學(xué)、明智的為患者制定臨床診療方案。要想真正將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到外科臨床實(shí)踐中，應(yīng)注意遵循以下幾點(diǎn)原則：①通過詳細(xì)、全面的檢查發(fā)現(xiàn)問題、提出問題及確立問題。②為了解決確定的問題，對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行搜集及系統(tǒng)性評(píng)價(jià)。③依據(jù)收集的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)制定的臨床診斷及治療措施進(jìn)行不斷調(diào)整。④充分運(yùn)用現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及新的臨床診療方案對(duì)臨床實(shí)踐進(jìn)行指導(dǎo)。目前，在疾病的臨床治療方面，大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）及系統(tǒng)性評(píng)價(jià)方法已成為循證醫(yī)學(xué)判定某種治療方法有效的原則，根據(jù)大樣本觀察、對(duì)照組設(shè)立、隨機(jī)雙盲試驗(yàn)等要求嚴(yán)格進(jìn)行臨床研究，從而獲得科學(xué)、可靠、客觀的臨床結(jié)果。

3循證醫(yī)學(xué)在外科臨床教學(xué)中的作用

循證醫(yī)學(xué)建立的基礎(chǔ)為發(fā)現(xiàn)、提出及確定問題，其主要目標(biāo)為解決問題。外科臨床教學(xué)更應(yīng)注重對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的啟發(fā)及指導(dǎo)，使其形成一定的臨床思維能力，為日后的臨床實(shí)踐工作奠定良好基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的外科臨床教學(xué)模式過于單一與枯燥，實(shí)習(xí)醫(yī)師積極性不高，對(duì)問題的思考及解決能力較差，一味的灌輸式教育已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前社會(huì)對(duì)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的要求。外科循證醫(yī)學(xué)的引入，能將問題導(dǎo)向模式進(jìn)行應(yīng)用，通過問題的拋出，能激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師的好奇心和興趣，使其能夠針對(duì)問題進(jìn)行積極的思考、研究與討論，并在教師的逐步引導(dǎo)下，分析、總結(jié)相關(guān)論點(diǎn)與證據(jù)，進(jìn)而得出最為滿意的結(jié)果。通過這種教學(xué)方式，能轉(zhuǎn)化實(shí)習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)模式，使其更加科學(xué)、靈巧的掌握知識(shí)，并形成自身的、獨(dú)特的思考模式，為日后的外科臨床實(shí)踐打下夯實(shí)基礎(chǔ)。大量的臨床實(shí)踐研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法比較，以學(xué)生為主導(dǎo)、以患者為中心的外科循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法效果更好，學(xué)生對(duì)外科相關(guān)知識(shí)的掌握水平從原來的60%以下上升至90%以上，且患者的滿意程度從原來的85%上升至98%以上，極大的改善了診斷的可靠性和治療的有效性。

4結(jié)論

篇8

臨床不確定性是不可避免的,包括病情變化、藥物反應(yīng)、個(gè)體差異、性別差異等.前瞻性、隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn)在收集醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的過程中,可最大程度地消除對(duì)不確定性個(gè)人觀測(cè)的偏見,系統(tǒng)回顧和薈萃分析進(jìn)一步擴(kuò)大了樣本量和觀察精度,獲取的證據(jù)更多地減少了不確定性.面對(duì)各種不確定性,如果從業(yè)者因不了解那些為特定疾病已做出的最新研究結(jié)論而出現(xiàn)失誤,病人病情不僅不可能改善,甚至加重.這不僅是決策問題,同時(shí)也是一個(gè)倫理問題,你必須有“不了解”的原因或失誤的理由,所謂“個(gè)人經(jīng)驗(yàn)”或“專業(yè)水平”均不足以成為原因.在不確定性下,倫理要求并不是萬無一失,但必須將病情變化與專業(yè)知識(shí)結(jié)合起來,并在最佳證據(jù)支持下進(jìn)行決策[9].

2實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化

醫(yī)學(xué)行為的最優(yōu)化包括決策的最優(yōu)化和決策者自身素質(zhì)的最優(yōu)化.循證醫(yī)學(xué)以科學(xué)研究的最佳結(jié)果為證據(jù),以實(shí)現(xiàn)臨床診療決策最優(yōu)化為其目的,這等同于追求卓越的道德需求.實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)可在有限的時(shí)間內(nèi),使臨床醫(yī)生迅速掌握當(dāng)前專業(yè)研究最新進(jìn)展,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正診療中存在的問題.循證醫(yī)學(xué)為提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平,最大限度地使每個(gè)醫(yī)療單位、每位醫(yī)生都跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐,達(dá)到一個(gè)共同的水準(zhǔn)創(chuàng)造了條件,這也是當(dāng)代醫(yī)學(xué)道德進(jìn)步即實(shí)現(xiàn)當(dāng)代醫(yī)學(xué)道德本質(zhì)的一個(gè)充分必要條件[10].開展循證醫(yī)學(xué)可使臨床醫(yī)生發(fā)揮出求知的積極性,由獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí)和創(chuàng)造知識(shí),由階段性受教育者自覺轉(zhuǎn)變?yōu)樽穼そK身教育,提高和維系其專業(yè)素質(zhì),實(shí)現(xiàn)職業(yè)行為的最優(yōu)化.

3生命倫理學(xué)觀念下的循證醫(yī)學(xué)教育

3．1教學(xué)目的

在生命倫理學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上,通過實(shí)習(xí)期間的循證醫(yī)學(xué)教育,使帶教者和實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)一步明確臨床實(shí)踐與生命倫理學(xué)的關(guān)系,專業(yè)素質(zhì)與道德觀念的關(guān)系,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的辯證思維方法等.促使醫(yī)學(xué)生在開始面對(duì)現(xiàn)實(shí)病例之初,就能對(duì)專業(yè)知識(shí)及技能的運(yùn)用進(jìn)行循證分析和倫理思考,并讓這種分析和思考逐漸形成思維定式,內(nèi)化為醫(yī)德素質(zhì),為日后在工作中合理應(yīng)用醫(yī)療資源,善待病人,預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛,贏得社會(huì)信任打好基礎(chǔ).

3．2教學(xué)方法

3．2．1師資培訓(xùn)在既往循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的基礎(chǔ)上,首先組織教師重點(diǎn)學(xué)習(xí)“尊重(自主)、不傷害、行善和公正”這四條生命倫理學(xué)的基本原則,因?yàn)榛驹瓌t是構(gòu)建醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的最根本、最一般的道德根據(jù),被視作評(píng)估醫(yī)療行為的基本倫理規(guī)則.圍繞著這四條原則詮釋開展循證醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的意義,力求刪繁就簡地讓帶教者和受教者共同參悟循證醫(yī)學(xué)的倫理含義.3．2．2崗前講座在實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)入臨床的崗前教育中加入“循證醫(yī)學(xué)及其倫理觀”等專題講座,使其在入科之初就植入“循證實(shí)習(xí)”的理念.3．2．3聯(lián)系實(shí)際以課堂為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)對(duì)增進(jìn)技能幾乎沒有作用[8].崗前講座只限于基本概念的復(fù)習(xí)或強(qiáng)化,并不能解決實(shí)際問題,更重要的是在實(shí)踐中由有經(jīng)驗(yàn)的老師指導(dǎo)反復(fù)操作.通常采用PBL或病床邊隨機(jī)教學(xué)模式,由帶教老師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師提出問題,首先闡明問題的性質(zhì)、解決問題的必要性和合理的方法,即倫理需求,使學(xué)生感到與以往的教學(xué)方式不同,產(chǎn)生強(qiáng)烈的好奇心與求知欲,共同分析問題后,尋找解決問題的信息資料,并按證據(jù)的等級(jí)給予篩選評(píng)價(jià),然后結(jié)合臨床問題制定診療方案.3．2．4網(wǎng)絡(luò)查詢查詢信息的第一步是在老師指導(dǎo)下,登陸院內(nèi)局域網(wǎng)的西文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(康健)或中文醫(yī)學(xué)期刊檢索系統(tǒng)(清華同方).兩套檢索系統(tǒng)均為集文獻(xiàn)檢索、知識(shí)評(píng)價(jià)、全文揭示等多種服務(wù)為一體的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)知識(shí)情報(bào)服務(wù)平臺(tái),且內(nèi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)專版.如欲擴(kuò)大搜尋范圍,則通過Internet網(wǎng)鏈接Cocbrane圖書館、Medline數(shù)據(jù)庫、EmGbase數(shù)據(jù)庫或其他循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站.同一條檢索主題詞常能獲取多個(gè)結(jié)果,教會(huì)學(xué)生識(shí)別和選擇是保障信息質(zhì)量關(guān)鍵.

3．3教學(xué)效果

為了解實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)倫理學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知現(xiàn)狀和教學(xué)效果,我們?cè)槍?duì)性做了調(diào)查,158份學(xué)生答卷結(jié)果見表1.在我院實(shí)習(xí)的本科實(shí)習(xí)醫(yī)師來自青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院、南京醫(yī)科大學(xué)、濰坊醫(yī)學(xué)院和泰山醫(yī)學(xué)院等,普遍綜合素質(zhì)好,醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)堅(jiān)實(shí),英語水平較高,接受能力強(qiáng),對(duì)所學(xué)知識(shí)有清晰的辨別能力.從調(diào)查表和課后交流可知,他們對(duì)這種內(nèi)容和形式的教學(xué)感到新奇而充滿興趣,給予較高的評(píng)價(jià).在意見欄中絕大多數(shù)學(xué)生表示,將兩門內(nèi)容生澀的課結(jié)合起來,形式新穎且易懂實(shí)用,受啟發(fā),有意義.個(gè)別學(xué)生畢業(yè)工作后還表示,該課是實(shí)習(xí)期間最好的課.教師的主要反映為“應(yīng)從實(shí)驗(yàn)性教學(xué)上升為普及性教學(xué),可提升教學(xué)醫(yī)院的水平”,但也提出“因無大綱要求,隨意性較大,對(duì)教師要求較高。

3．4教學(xué)調(diào)整

近年來面對(duì)擇業(yè)、考研等競爭,實(shí)習(xí)醫(yī)師自主意識(shí)均較強(qiáng),學(xué)業(yè)上多有偏重,對(duì)自認(rèn)為重復(fù)性培訓(xùn)和低水平的講座常采取抵制態(tài)度.如何讓他們對(duì)看起來“與專業(yè)無關(guān)”的課程感興趣,教師的態(tài)度和方法起到?jīng)Q定性的作用.將循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心內(nèi)容進(jìn)行邏輯鏈接,并闡明其不可或缺的臨床作用是本項(xiàng)教學(xué)的特征.一個(gè)拔新領(lǐng)異的講壇才能激發(fā)學(xué)生的好奇心,滿足其求知欲.多學(xué)科交叉尤其是醫(yī)療和倫理并重是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特征,也是臨床教學(xué)的難點(diǎn),需要教師有較高的綜合素質(zhì)水平.教學(xué)中多采用對(duì)醫(yī)療措施提出針對(duì)性循證依據(jù)和倫理問題共同討論,力求使實(shí)習(xí)醫(yī)師在互動(dòng)中不斷地感悟,逐漸養(yǎng)成循證思維的習(xí)慣.也需要經(jīng)常性檢查和督促實(shí)習(xí)醫(yī)師的循證實(shí)踐,必要時(shí)作為實(shí)習(xí)考核內(nèi)容之一,在一定的壓力下強(qiáng)化其職業(yè)的責(zé)任感,培養(yǎng)良好的個(gè)性品質(zhì).

4討論

篇9

【關(guān)鍵詞】

循證醫(yī)學(xué);呼吸內(nèi)科;臨床教學(xué)

長期以來,臨床教學(xué)尤其是實(shí)習(xí)帶教過程,是一種基于經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)模式。醫(yī)師根據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和技能指導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生,這種模式帶有濃厚的主觀的、個(gè)人判斷的傾向。由于醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科,每個(gè)患者都是一個(gè)有機(jī)整體,由教科書中的介紹到具體患者時(shí),情況千差萬別,傳統(tǒng)的教學(xué)方法顯然已不能適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)的要求。而近年來循證醫(yī)學(xué)的興起,循證理念的深入,為臨床教學(xué)提供了新的思路。

1 循證理念與臨床教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine, EBM)是在20世紀(jì)70年代由英國流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)生Arehie Cochrane提出的[1],意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”。世界著名臨床流行病學(xué)家David Sackett教授將EBM定義為通過系統(tǒng)研究,自覺、明確和審慎地應(yīng)用目前的最佳證據(jù),結(jié)合各個(gè)臨床專家的可利用的最佳外部臨床證據(jù),來確定患者的保健和治療措施[2]。因此,EBM的核心思想是:在疾病診治過程中,將個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有的臨床科學(xué)證據(jù)結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮,為每個(gè)患者做出最佳診治決策。

作為教學(xué)醫(yī)院,臨床醫(yī)務(wù)人員既是醫(yī)師又是兼職的臨床教師,肩負(fù)著培養(yǎng)合格醫(yī)務(wù)工作者的任務(wù)。而在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的過程中,教育注重在灌輸課本知識(shí)這一理念層次。如果在臨床教學(xué)中引入并實(shí)施EBM,其目的重在能力培養(yǎng),教會(huì)醫(yī)學(xué)生如何去學(xué)習(xí),激發(fā)醫(yī)學(xué)生的內(nèi)在學(xué)習(xí)興趣,培養(yǎng)他們科學(xué)、良好的學(xué)習(xí)觀念,即提出問題、分析問題、解決問題的能力。

2 目前EBM教育情況

國外EBM教育已開展多年,很多院校都是在課程學(xué)習(xí)階段或臨床實(shí)習(xí)期間開設(shè)EBM課程。我國則由四川大學(xué)率先開設(shè)EBM課程,在此之后一些院校才陸續(xù)將EBM納入本科生和研究生課程。

在循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)早期,有人曾在概念上存有誤解,把醫(yī)學(xué)的長期發(fā)展過程與循證醫(yī)學(xué)對(duì)立起來。其實(shí)不然,循證醫(yī)學(xué)是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的完美補(bǔ)充,并不是要取代臨床技能和經(jīng)驗(yàn)。循證醫(yī)學(xué)始于20世紀(jì)90年代,在我國起步較晚,而現(xiàn)今擔(dān)任臨床帶教的教師大多沒有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過EBM,教師自身EBM知識(shí)欠缺,缺乏足夠的檢索、評(píng)估和利用證據(jù)的能力,對(duì)嚴(yán)格檢索和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)這一技能的掌握和正確使用尚有一定困難。據(jù)報(bào)道,全世界每年大約有200多萬篇醫(yī)學(xué)在2萬多種醫(yī)學(xué)期刊上。為了使臨床醫(yī)生迅速地從中提取可靠信息,把各種臨床研究資料集中起來進(jìn)行分析、提煉、評(píng)價(jià),并得到可靠真實(shí)的科學(xué)結(jié)論,為臨床決策服務(wù),這需熟悉掌握EBM的方法[3]。

3 呼吸內(nèi)科教學(xué)中EBM的實(shí)施

循證臨床實(shí)踐具體方法為五個(gè)方面的內(nèi)容[4]:一、針對(duì)具體的患者提出臨床實(shí)踐中需要解決的問題;二、提高效率尋求解決問題最佳科學(xué)依據(jù);三、嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性和可行性;四將評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床實(shí)踐;五、對(duì)進(jìn)行的臨床實(shí)踐做出后效評(píng)價(jià)。

3.1 加強(qiáng)對(duì)臨床帶教醫(yī)師的培訓(xùn)

帶教醫(yī)師自身的培訓(xùn)是先決條件,要求帶教醫(yī)師首先應(yīng)強(qiáng)化應(yīng)用EBM必備的基本技能,醫(yī)師要不斷的通過加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、參加相關(guān)的學(xué)習(xí)班、外出進(jìn)修等方法實(shí)現(xiàn)知識(shí)體系的不斷完善和發(fā)展,獲取最新、論證強(qiáng)度最高的證據(jù),將EBM的核心思想貫穿于整個(gè)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的過程。

3.2 循證醫(yī)學(xué)在呼吸內(nèi)科帶教中運(yùn)用

帶教醫(yī)師要使醫(yī)學(xué)生了解經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和EBM的區(qū)別,在平時(shí)帶教、查房的講解過程時(shí)要反復(fù)強(qiáng)調(diào)和鞏固,讓醫(yī)學(xué)生能夠從思想上認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷和應(yīng)用EBM的必要性。帶教醫(yī)師在教學(xué)講解的過程中應(yīng)以患者為中心,把疾病與患者有機(jī)地聯(lián)系起來,圍繞疾病的產(chǎn)生、演變、后果及診療方案的制定及其評(píng)價(jià)等進(jìn)行講解,幫助醫(yī)學(xué)生深刻理解各種呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的發(fā)病機(jī)制和病理生理學(xué)改變,起到知識(shí)的強(qiáng)化記憶和提高臨床綜合思維能力的作用。

3.3教學(xué)內(nèi)容及時(shí)更新

醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新是極快的,而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育則存在更新速度慢的特點(diǎn),教科書常因編寫、印刷、出版和發(fā)行歷時(shí)太長不利于新信息的傳播。傳統(tǒng)教育下的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后適應(yīng)不了快速的知識(shí)更新, 在課堂中學(xué)到的知識(shí)和技能逐漸陳舊而被淘汰,在探索未知和創(chuàng)新意識(shí)方面,存在思維不夠活躍,自學(xué)能力、研究能力和創(chuàng)造能力不足等弱點(diǎn)。指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段和方法不斷進(jìn)行知識(shí)的更新,有助于鍛煉醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力,提高臨床操作能力,有助于綜合素質(zhì)的提高。

3.4 教學(xué)方法的不斷改進(jìn)

EBM提倡的批判性思維和科學(xué)的方法論,正是解決問題的有效途徑。這都要求帶教醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生使用EBM常用的資源如期刊、雜志、專著、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)和專業(yè)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等。帶教醫(yī)師要逐步教會(huì)醫(yī)學(xué)生如何應(yīng)用主題詞、關(guān)鍵詞等方法使用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫資源查閱文獻(xiàn),并指導(dǎo)他們從檢索得到的文獻(xiàn)中提取所需的知識(shí),以患者為中心,結(jié)合課本和文獻(xiàn),找出高價(jià)值的證據(jù),展開討論,解決問題。

因此,在呼吸內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的教育過程中貫徹EBM的核心思想,讓醫(yī)學(xué)生從一開始接觸臨床即引起對(duì)EBM的重視。讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)注重證據(jù),能夠主動(dòng)獲取最新的資料、信息和科學(xué)研究成果。使他們從被動(dòng)的知識(shí)獲取者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的、積極高效的終生自我教育者。只有引入循證醫(yī)學(xué)教育模式,才能促使醫(yī)學(xué)生樹立正確的學(xué)習(xí)觀念,把傳統(tǒng)的終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育,培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決問題的能力,從而推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 王家良.循證醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:192-205.

[2] Sackett DL, Ronenberg WMC, Gray JA, et al. Evidence-based Medicine : what it is and what it isn't.BMJ,1996,312(3):71.

篇10

    中醫(yī)藥治療小兒AL的生命力在于具有療效,中醫(yī)藥治療小兒AL取得療效的關(guān)鍵和精華在于辨病與辨證論治相結(jié)合。而如何運(yùn)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)來研究辨證論治,筆者認(rèn)為,可以按循證醫(yī)學(xué)的原則,把辨證論治的單味藥或復(fù)方作為一個(gè)單一的治療因素來進(jìn)行真正的隨機(jī)分配,并且每一個(gè)方藥療效的確定都必須遵照循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行評(píng)估。待其療效驗(yàn)證確定后,再進(jìn)行有效組成的分析,運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)進(jìn)一步深入進(jìn)行規(guī)范的、大樣本的、多中心的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及臨床研究,獲取有效的研究數(shù)據(jù),尤其是群體藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)方面的研究數(shù)據(jù)及特殊人群的差異性分析數(shù)據(jù),指導(dǎo)中醫(yī)藥治療小兒AL,以提高臨床療效。

    2運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)科學(xué)分析治療小兒AL方劑的綜合療效及中藥有效成分

    中藥通過整體調(diào)節(jié)AL患兒機(jī)體免疫機(jī)制,增加抗病能力及直接抗腫瘤作用,已成為小兒AL治療的一條重要途徑。然而,多數(shù)中藥的直接作用是有限的,因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其有效部位及其取效機(jī)制的研究,充分利用已取得的研究成果,更好的發(fā)揮作用,提高療效。三氧化二砷治療M3型白血病就是一個(gè)成功的典范。不過,中藥方劑中多味藥的療效不是單一的,作用機(jī)制也不是一個(gè)靶點(diǎn),而應(yīng)是多組分、多個(gè)靶點(diǎn),具有綜合療效。這就要求我們不僅僅追求一個(gè)化學(xué)單體,更要追求有效成分的群體甚至是幾味藥的復(fù)方,只要是經(jīng)過了RCT的臨床試驗(yàn),得到了確切的可重復(fù)性的療效就可入選。這樣就可以在浩如煙海、雜亂無序的信息資源中,開發(fā)和挖掘出治療小兒AL的有效藥物。對(duì)于療效較為理想的中藥,有必要進(jìn)行大樣本臨床病例調(diào)查,開展基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn),深入探討其作用機(jī)制,加強(qiáng)對(duì)安全性、有效性的觀察,并對(duì)其毒副作用、耐藥性、復(fù)發(fā)率及其對(duì)并發(fā)癥的影響等方面作全面系統(tǒng)的研究,以作出客觀而科學(xué)的評(píng)價(jià),取長補(bǔ)短,推廣有效藥物,淘汰療效差甚至無效藥物。近年來,西方國家逐漸重視中醫(yī)藥,但由于中醫(yī)藥在臨床研究中的某些特殊性和局限性,致使許多常用的治療方案缺乏客觀的依據(jù)證明其療效和安全性。因此,迫切需要在循證醫(yī)學(xué)方法的指導(dǎo)下科學(xué)地分析治療小兒AL方劑的綜合療效及中藥有效成分,為中醫(yī)藥治療小兒AL提供真實(shí)、可靠的客觀用藥依據(jù),以更好的指導(dǎo)臨床。

    3運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)幫助明確評(píng)價(jià)小兒AL的臨床療效

    中醫(yī)藥治療小兒AL主要是采用“固本清源,扶正祛邪”的治則,講究的是精、氣、神的恢復(fù)情況,而無十分明確的康復(fù)指標(biāo)及評(píng)價(jià)。切實(shí)需要應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法,結(jié)合西醫(yī)明確的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)或儀器設(shè)備檢查結(jié)果,建立中醫(yī)藥治療小兒AL療效評(píng)價(jià)體系。長期以來,人們判斷小兒AL療法是否有效往往根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查的數(shù)字化結(jié)果,卻相對(duì)忽視臨床的最終結(jié)局。AL患兒化驗(yàn)單的數(shù)值只是一個(gè)符號(hào),一個(gè)客觀指標(biāo),并不能代表復(fù)雜的病情和身體狀況。自身的感覺和體征是最直接的療效證據(jù)。因此,筆者認(rèn)為小兒AL治療療效的評(píng)價(jià)過程中,患兒生活質(zhì)量最重要,而化驗(yàn)單的數(shù)據(jù)只能做參考。循證醫(yī)學(xué)對(duì)什么是有效進(jìn)行了重新定義,它提倡以病人為中心,而不是以疾病為中心,主張判斷一種療法是否有效,應(yīng)使用與病人密切相關(guān)的臨床指標(biāo)(如生活質(zhì)量等),而不是實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查等中間指標(biāo)。這與中醫(yī)藥治療小兒AL所要達(dá)到的理想療效殊途同歸。另外,廣大從事中醫(yī)藥治療小兒AL醫(yī)師的寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)只有依靠RCT的嚴(yán)格驗(yàn)證,才能轉(zhuǎn)化為評(píng)價(jià)療效的客觀證據(jù)。而且小兒AL治療的近期療效只能反映一個(gè)側(cè)面,長期的預(yù)后隨訪和終點(diǎn)指標(biāo)(死亡率或重大臨件的發(fā)生率)才能反映療效的全面性。綜上可知,運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法指導(dǎo)明確評(píng)價(jià)小兒AL的療效有著重要的意義。