導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇循證醫(yī)學(xué)的概念及意義，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1循證醫(yī)學(xué)概念及其在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的必要性和重要性

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedMedicine，EBM）是在上世紀(jì)90年代由加拿大臨床流行病學(xué)專家DavidSacker提出，意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，是一種全新的醫(yī)學(xué)觀和醫(yī)學(xué)方法學(xué)，是以醫(yī)學(xué)研究證據(jù)作為臨床決策基礎(chǔ)的科學(xué)。循證醫(yī)學(xué)理念倡導(dǎo)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找證據(jù)、分析證據(jù)及應(yīng)用分析結(jié)果指導(dǎo)疾病診療過(guò)程。循證醫(yī)學(xué)的思想核心在于任何醫(yī)療決策的制定都應(yīng)當(dāng)以科學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的臨床證據(jù)為前提，用科學(xué)的系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)給患者制定最佳治療方案。而不能單憑醫(yī)師個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)或依據(jù)個(gè)別文獻(xiàn)上的研究報(bào)告來(lái)處理患者。這樣不但可以豐富醫(yī)生的理論水平，還可以提高醫(yī)生的臨床實(shí)踐水平，提高醫(yī)生患者的診治能力水平，改進(jìn)患者的治療及預(yù)后，提高患者的滿意度，對(duì)于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。

隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，醫(yī)學(xué)知識(shí)更新很快，有些疾病隨著反復(fù)臨床實(shí)踐證明既往大家認(rèn)為的發(fā)病機(jī)制和治療模式可能出現(xiàn)顛覆性改變，然而這些新知識(shí)往往在醫(yī)學(xué)教科書上可能還沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)，因?yàn)獒t(yī)學(xué)教科書編寫有其時(shí)間限制的局限性，其內(nèi)容往往相對(duì)滯后，因此剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)生很難獲取。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之后往往發(fā)現(xiàn)臨床上具體到患者實(shí)際問(wèn)題的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)其從教科書上獲取的知識(shí)和臨床具體實(shí)踐往往不相符，這就要求實(shí)習(xí)醫(yī)生要豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)的來(lái)源，學(xué)會(huì)獨(dú)立思考問(wèn)題方法，形成不斷自我更新的學(xué)習(xí)能力。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是采用單純主動(dòng)灌輸?shù)姆绞街攸c(diǎn)傳授教科書上的內(nèi)容，學(xué)生的學(xué)習(xí)一般是被動(dòng)性，師生之間的互動(dòng)性較差，學(xué)生的積極性不高，因此傳統(tǒng)教學(xué)盡管能夠使學(xué)生的基本醫(yī)學(xué)理論知識(shí)較好，但是其獨(dú)立思考問(wèn)題的能力和學(xué)生的創(chuàng)新思維能不足。然而醫(yī)學(xué)是從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)是一種實(shí)踐科學(xué)，實(shí)踐的過(guò)程中需要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，歸納，系統(tǒng)評(píng)價(jià)，形成理論，然后再應(yīng)用實(shí)踐，然后再觀察，再評(píng)價(jià)等等周而復(fù)始的過(guò)程。這個(gè)過(guò)程中需要臨床醫(yī)生具有善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，有時(shí)候需要突破傳統(tǒng)的理論體系，需要具有很強(qiáng)創(chuàng)新能力，然而這些能力的獲得傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式給予的較少，因此改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式顯得非常必要和重要，在此背景之下引入循證醫(yī)學(xué)的理念進(jìn)行臨床教學(xué)改革意義重大和非常緊迫。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式能培養(yǎng)醫(yī)生掌握臨床科研方法，利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段不斷學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)學(xué)證據(jù)。借助科學(xué)方法正確評(píng)價(jià)和使用證據(jù)，從而培養(yǎng)獨(dú)立思考和自我更新的能力。它能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下方面：一方面從教師層面來(lái)說(shuō)，從單純的傳授知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾谓虝?huì)學(xué)習(xí)，徹底改變了傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)模式。

整個(gè)教學(xué)過(guò)程體現(xiàn)為學(xué)生為主體，老師起到主導(dǎo)作用，重在培養(yǎng)醫(yī)生學(xué)習(xí)能力，將教會(huì)醫(yī)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的方法與途徑，使年輕實(shí)習(xí)醫(yī)生從知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)參與者。另一方面從實(shí)習(xí)醫(yī)生層面來(lái)說(shuō)可以從機(jī)械學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽顑?yōu)化學(xué)習(xí)，從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索。此外，對(duì)二者來(lái)說(shuō)也是一個(gè)雙贏的過(guò)程，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式老師可以進(jìn)一步了解本專業(yè)醫(yī)學(xué)進(jìn)展，提高自身的臨床醫(yī)療水平，學(xué)生可以獲取教科書以外的專業(yè)知識(shí)，彌補(bǔ)了理論和實(shí)踐的脫節(jié)。

2在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)

如何在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念，首先在實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)入腎內(nèi)科臨床后我們專門組織副教授以上職稱的業(yè)務(wù)骨干老師，對(duì)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)知識(shí)專題培訓(xùn)，讓學(xué)生充分了解熟悉循證醫(yī)學(xué)的概念及其核心理念思想。培訓(xùn)學(xué)生如何進(jìn)行證據(jù)的收集，例如如何利用現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)，萬(wàn)方，中國(guó)知網(wǎng)，PubMed，medline等等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。再教會(huì)他們?nèi)绾握_閱讀、分析，評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，獲取最佳證據(jù)，這些培訓(xùn)有利于循證醫(yī)學(xué)在教學(xué)中的實(shí)施。具體實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐的方法是通過(guò)“病例式學(xué)習(xí)”來(lái)進(jìn)行教學(xué)。具體流程可以歸納為以下5個(gè)程序：（1）針對(duì)患者臨床診治過(guò)程中遇到的問(wèn)題，提出并分析問(wèn)題解決的辦法，是否可以用傳統(tǒng)理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)解決。（2）查閱相關(guān)文獻(xiàn)，利用互聯(lián)網(wǎng)及多種文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索與問(wèn)題相關(guān)的文獻(xiàn)和指南，用于分析評(píng)價(jià)。（3）對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、歸納，根據(jù)證據(jù)的分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)做出具體分析評(píng)價(jià)，獲取最佳證據(jù)，分析證據(jù)的可靠性，真實(shí)性及適用性等，確定證據(jù)是否可以幫助解決所提出的臨床問(wèn)題。（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，針對(duì)患者的問(wèn)題制定最佳診治方案。（5）通過(guò)臨床實(shí)踐觀察診治方案對(duì)患者的療效，對(duì)臨床決策進(jìn)行檢驗(yàn)和再評(píng)估，分析患者是否從診治方案中獲益，以提高診治水平。通過(guò)舉例說(shuō)明循證醫(yī)學(xué)在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的實(shí)踐，如以IgA腎病的治療為例，2012年KDIGO指南要求針對(duì)IgA腎病的治療，首先要評(píng)估IgA腎病的進(jìn)展性危險(xiǎn)因素，如患者的血壓，血尿的嚴(yán)重程度，蛋白尿水平，腎臟病理的嚴(yán)重程度分級(jí)等；其次治療上以降蛋白尿和降壓為主。當(dāng)尿蛋白＞1g/d時(shí)，推薦使用ACEI或ARB治療，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg；若尿蛋白在0.5～1g/d[兒童在0.5～1g/（d•1.73m2）]，建議使用ACEI或ARB治療，目標(biāo)血壓＜125/75mmHg；當(dāng)ACEI或ARB治療3～6個(gè)月且蛋白尿仍持續(xù)＞1.0g/d時(shí)，患者應(yīng)接受6個(gè)月的糖皮質(zhì)激素治療。因此對(duì)IgA腎病的治療，不同的臨床表現(xiàn)其治療方案不一樣。針對(duì)一個(gè)具體的IgA腎病患者如何給其制定最佳治療方案，我們先讓實(shí)習(xí)同學(xué)帶著問(wèn)題檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及IgA腎病的診治最新指南，并進(jìn)行分析學(xué)習(xí)文獻(xiàn)和指南解讀，然后根據(jù)最新指南來(lái)制定患者最佳治療決策。根據(jù)KDIGO指南要求首先需要嚴(yán)格準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情，然后再?zèng)Q定患者的最佳治療方案，不同病情的患者其臨床治療方案差別較大，牽涉到患者是否需要應(yīng)用激素及免疫抑制劑這類副作用比較大的藥物，以避免過(guò)度藥物治療給患者帶來(lái)藥物副作用和治療不積極導(dǎo)致患者的腎功能進(jìn)行性惡化，另外在治療的過(guò)程中我們要積極觀察隨訪，隨時(shí)根據(jù)病情變化如蛋白尿及血壓的改善情況，再根據(jù)指南來(lái)修正治療方案，這樣患者才能獲益最大化。通過(guò)實(shí)習(xí)同學(xué)參與這樣整個(gè)患者治療方案的制定和實(shí)施過(guò)程，實(shí)習(xí)醫(yī)生可以通過(guò)閱讀大量文獻(xiàn)，通過(guò)對(duì)指南的解讀從而對(duì)IgA腎病診斷和治療有了一個(gè)充分的認(rèn)識(shí)和理解。建立這種“病例學(xué)習(xí)”的思維方式不僅可使學(xué)生收集、處理、分析和利用信息的能力得到加強(qiáng)，極大地調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，且教育學(xué)生通過(guò)自我學(xué)習(xí)，提高自身的醫(yī)療水平，即使其走上工作崗位，也能夠通過(guò)不斷的主動(dòng)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步更新醫(yī)學(xué)知識(shí)，成為一名終身的自我學(xué)習(xí)者。

3小結(jié)

篇2

【關(guān)鍵詞】 臨床研究報(bào)告 期刊質(zhì)量 臨床試驗(yàn)注冊(cè)

中國(guó)分類號(hào):R195.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)號(hào):A 文章編號(hào):1005-0515(2010)10-311-02

臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究是以人體為對(duì)象的臨床試驗(yàn),必須嚴(yán)格按科學(xué)的科研方法學(xué)要求進(jìn)行研究設(shè)計(jì),保證研究結(jié)果的科學(xué)性、真實(shí)性、可重復(fù)性[1]。近10年來(lái),隨著醫(yī)學(xué)科研方法和循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展,是否按照臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究設(shè)計(jì)的基本原則進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)研究顯得越來(lái)越重要,這是高質(zhì)量臨床研究報(bào)告的基礎(chǔ)。但令人遺憾的是,越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn),即使在一流雜志上發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),其質(zhì)量也存在很大問(wèn)題[2,3]:科研方法學(xué)存在缺陷;統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)用不當(dāng);對(duì)P值含義理解錯(cuò)誤;資料缺失;發(fā)表偏倚等等。近年,國(guó)內(nèi)外開(kāi)始運(yùn)行臨床試驗(yàn)注冊(cè)和發(fā)表機(jī)制的模式,除了可提高臨床試驗(yàn)信息透明度和質(zhì)量,提高醫(yī)學(xué)研究公信度外,也是繼CONSORT聲明后,建立臨床試驗(yàn)注冊(cè)制度是提高臨床研究報(bào)告質(zhì)量的又一重要舉措。

1臨床試驗(yàn)注冊(cè)相關(guān)概念及其意義

根據(jù)WHO的定義[4,5],臨床試驗(yàn)是指所有以人體為研究對(duì)象的上市/未上市藥物、裝置和設(shè)備、外科干預(yù)、咨詢等的隨機(jī)/非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、對(duì)照/非對(duì)照臨床研究。

臨床試驗(yàn)注冊(cè)是指在公開(kāi)的臨床試驗(yàn)注冊(cè)機(jī)構(gòu)登記足以反映該試驗(yàn)進(jìn)展的重要研究的管理信息,并向公眾開(kāi)放,以實(shí)現(xiàn)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)和實(shí)施的透明化。為此,世界衛(wèi)生組織國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)(WHO ICTRP)于2007年5月正式運(yùn)行,中國(guó)唯一的一級(jí)注冊(cè)機(jī)構(gòu)――中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心(CHiCTR)也于2005年10月組建,2007年7月宣布開(kāi)始運(yùn)行。這是臨床試驗(yàn)注冊(cè)制度正式建立并運(yùn)行的重要標(biāo)志,也是《赫爾辛基宣言》和臨床醫(yī)學(xué)研究倫理性和科學(xué)性意義的體現(xiàn)。

早在2004年9月,國(guó)際醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)就召開(kāi)會(huì)議,并宣布從2005年7月1日起其成員雜志只發(fā)表已在公共臨床試驗(yàn)注冊(cè)機(jī)構(gòu)注冊(cè)的臨床試驗(yàn)報(bào)告。中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)和發(fā)表協(xié)作網(wǎng)(CHiCTRPC)也于2006年4月成立,并宣布其成員期刊從2007年1月1日起優(yōu)先發(fā)表、直到只發(fā)表已注冊(cè)的的臨床試驗(yàn)。這是臨床試驗(yàn)注冊(cè)制度建成運(yùn)行、規(guī)范地公布臨床試驗(yàn)報(bào)告即推進(jìn)臨床試驗(yàn)透明化的重要舉措。其宗旨就在于尊重和感謝那些冒險(xiǎn)自愿參與臨床試驗(yàn)的受試者,提高公眾對(duì)臨床研究的信任和信心,實(shí)現(xiàn)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)和實(shí)施的透明化,減少不必要的重復(fù)研究,從而減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

由于保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性,公開(kāi)陰性和陽(yáng)性結(jié)果是研究者的責(zé)任和義務(wù)[6]。因此,實(shí)行臨床試驗(yàn)注冊(cè),公正地公開(kāi)所有臨床試驗(yàn)實(shí)施情況,讓任何人都可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)了解任何一個(gè)臨床試驗(yàn)的在研設(shè)計(jì)信息,讓各種類型臨床試驗(yàn)的研究過(guò)程和結(jié)果都清清楚楚、明明白白,使臨床試驗(yàn)信息透明化,有利于公眾全球知識(shí)共享,有利于公眾了解和監(jiān)督。此外,也使研究者加深對(duì)臨床研究設(shè)計(jì)和實(shí)施等科學(xué)的方法學(xué)的認(rèn)識(shí),從而提高臨床科研知識(shí)水平,進(jìn)一步提高我國(guó)的科研水平。

2推行中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)和發(fā)表機(jī)制是對(duì)臨床試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量把關(guān)的又一重要舉措

醫(yī)學(xué)期刊是連接作者、讀者的橋梁,是展示科研成果、開(kāi)展學(xué)術(shù)交流的重要平臺(tái),又是開(kāi)展新的科研項(xiàng)目的主要靈感和文獻(xiàn)信息來(lái)源。因此,真實(shí)、清楚地描述研究過(guò)程和結(jié)果的好文章對(duì)提高科研質(zhì)量作用巨大。醫(yī)學(xué)期刊編輯肩負(fù)起嚴(yán)把文章質(zhì)量關(guān)的重責(zé),促使醫(yī)學(xué)期刊刊登一些方法嚴(yán)謹(jǐn)、結(jié)論可靠的研究報(bào)告,是醫(yī)學(xué)期刊編輯所面臨的重要任務(wù)。

從世界衛(wèi)生組織公共臨床試驗(yàn)注冊(cè)體系[5,6]中各級(jí)注冊(cè)機(jī)構(gòu)的主要功能表明,通過(guò)運(yùn)行臨床試驗(yàn)注冊(cè)體系模式,指導(dǎo)完善臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì),提供中央隨機(jī)和隱蔽分組服務(wù),指導(dǎo)臨床試驗(yàn)報(bào)告和論文寫作,使研究者得到臨床科研方法學(xué)指導(dǎo)和培訓(xùn),從而加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)研究者科研素質(zhì)的培養(yǎng),從源頭對(duì)臨床醫(yī)學(xué)研究證據(jù)質(zhì)量把關(guān),從而保證研究設(shè)計(jì)質(zhì)量和研究信息透明化,避免發(fā)表偏倚,科學(xué)規(guī)范地發(fā)表臨床研究報(bào)告。

較早前,為了提高臨床研究報(bào)告的質(zhì)量,美國(guó)和加拿大等國(guó)的專家聯(lián)合,共同制定了報(bào)告臨床試驗(yàn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)(Consolidated Standards of Reporting,CONSORT)聲明,用以提高隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的報(bào)告質(zhì)量。該聲明第1版于1996年發(fā)表在JAMA上,2001年又發(fā)表了修訂版,并不斷更新,現(xiàn)已推出系列臨床試驗(yàn)報(bào)告規(guī)范。CONSORT聲明一經(jīng)推出,立即被世界500余家一流醫(yī)學(xué)雜志引入稿約。 CONSORT聲明中文版在2001年由《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志》率先發(fā)表,并引入稿約作為投稿要求,以便編輯能嚴(yán)格按有關(guān)要求審稿,及時(shí)發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)報(bào)告的不足。引入CONSORT聲明,可以幫助我們?cè)谖母蹇銮鞍押觅|(zhì)量關(guān),也是提高文稿和雜志質(zhì)量最有效的手段之一。為促進(jìn)CONSORT在中國(guó)的傳播和應(yīng)用,中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心與加拿大安大略研究所通力合作共同發(fā)起,創(chuàng)建CONSORT中國(guó)傳播協(xié)作網(wǎng),旨在希望更多的醫(yī)學(xué)期刊將CONSORT聲明添加到雜志的稿約中,使之象編輯規(guī)范一樣,得到推廣和應(yīng)用,以提高臨床試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量和醫(yī)學(xué)期刊質(zhì)量。

近年來(lái),國(guó)際醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)又宣布從2005年7月1日起其成員雜志只發(fā)表已在公共臨床試驗(yàn)注冊(cè)機(jī)構(gòu)注冊(cè)的臨床試驗(yàn)報(bào)告,這是保證臨床試驗(yàn)注冊(cè)制度的實(shí)施,促進(jìn)臨床試驗(yàn)信息透明化,是從出口對(duì)臨床試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量把關(guān)、規(guī)范臨床試驗(yàn)報(bào)告的又一重要舉措。

我國(guó)醫(yī)學(xué)期刊數(shù)量眾多,每年醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)產(chǎn)量數(shù)以萬(wàn)計(jì),且大多數(shù)研究是臨床醫(yī)師的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié),如果這些經(jīng)驗(yàn)總結(jié)不能準(zhǔn)確報(bào)告其研究信息,將誤導(dǎo)讀者,對(duì)臨床試驗(yàn)選題和安全監(jiān)測(cè)帶來(lái)一定的負(fù)面影響。中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)與發(fā)表協(xié)作網(wǎng)的建立,讓臨床試驗(yàn)注冊(cè)和期刊編輯部形成聯(lián)盟,共同抵制未曾注冊(cè)的研究成果,從優(yōu)先發(fā)表過(guò)渡到只發(fā)表注冊(cè)過(guò)的研究成果,從而對(duì)臨床試驗(yàn)研究結(jié)果的“出口”進(jìn)行督導(dǎo)[4,5,7]。醫(yī)學(xué)期刊作為臨床試驗(yàn)報(bào)告的載體,可通過(guò)對(duì)臨床試驗(yàn)注冊(cè)的監(jiān)督,指導(dǎo)試驗(yàn)報(bào)告和論文的寫作和發(fā)表,科學(xué)地、規(guī)范地發(fā)表臨床研究報(bào)告,有助于編輯在文稿刊出前把好質(zhì)量關(guān),也有助于編輯核查稿件的投送和發(fā)表狀況(如果所有的期刊都加入這一協(xié)作網(wǎng)),避免一稿多投。這是提高文稿質(zhì)量最有效的手段之一,也是提高臨床試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量和醫(yī)學(xué)期刊質(zhì)量的重要舉措。當(dāng)然,這只是初始的步伐,還有許許多多問(wèn)題如注冊(cè)系統(tǒng)規(guī)范化和監(jiān)管體制化等等需要有關(guān)專家和學(xué)者在日后的實(shí)踐中不斷探索和完善。

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篇3

文章編號(hào)：1003-1383(2006)03-0318-02中圖分

類號(hào)：R 725.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

肺炎是全世界范圍內(nèi)威脅兒童健康的一種常見(jiàn)且后果嚴(yán)重的疾病，20世紀(jì)70年代我國(guó)衛(wèi)生部將其列為四種兒童常見(jiàn)病之首，雖然經(jīng)過(guò)幾十年積極防治，但其在兒童疾病中“五個(gè)一”的位置沒(méi)有改變。近年國(guó)外學(xué)者提出了社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)與院內(nèi)獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)的概念[1]，這對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)一步認(rèn)識(shí)肺炎、規(guī)范肺炎的診斷和治療頗有好處，現(xiàn)就CAP的病原學(xué)、診斷及抗生素合理使用等作一綜述。

一、兒童CAP的概念

兒童CAP通常是指無(wú)明顯免疫抑制患兒在醫(yī)院外或住院48 h內(nèi)發(fā)生的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義的肺間質(zhì))炎癥[2]。嚴(yán)格地講CAP患兒應(yīng)是指未使用過(guò)抗生素,在醫(yī)院外獲得的肺炎，其就診主要在基層醫(yī)療單位或綜合醫(yī)院兒科門診。CAP在成人的發(fā)生率為4.7%～11.6%，僅美國(guó)每年就有200～300萬(wàn)CAP患者。在北美和歐洲,5歲以下兒童肺炎年發(fā)病率為3.4%～4.0%,5～14歲發(fā)病率為1.6%～2.2%，發(fā)展中國(guó)家兒童肺炎更為常見(jiàn),病情更加嚴(yán)重。

二、兒童CAP的病原體種類

兒童CAP常見(jiàn)的病原體主要有細(xì)菌、非典型病原體與病毒等。具體概括為“四菌三體加病毒”,即肺炎鏈球菌、流桿嗜血桿菌（Hi）、卡他莫拉菌、少數(shù)為金黃色葡萄球菌；肺炎支原體、肺炎衣原體、沙眼衣原體;流感病毒、副流感病毒,呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、CMV、EB病毒。病原流行病學(xué)顯示, CAP病因復(fù)雜,在不同的地區(qū)、年代、季節(jié)其病原譜不一樣，確定病因不易,常造成治療困難。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌是兒童CAP最常見(jiàn)的細(xì)菌病原[3，4]。近年來(lái)肺炎衣原體和肺炎支原體逐漸成為兒童CAP的主要致病原[5，6]。年齡是判斷兒童CAP病原體最好的指標(biāo)，不同年齡CAP的微生物病因不同，生后3周到3個(gè)月，沙眼衣原體是肺炎重要的和最常見(jiàn)的病因；學(xué)齡前兒童呼吸道病毒感染(呼吸道融合病毒、流感病毒、副流感病毒和腺病毒)多見(jiàn)；而肺炎支原體是5～15歲兒童肺炎的常見(jiàn)病因。

三、兒童CAP的診斷

目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)兒童CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)分會(huì)制定的成人CAP診斷和治療指南（草案）可作為兒童CAP的參考[7]，其診斷依據(jù)如下：①新近出現(xiàn)的咳嗽咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，可出現(xiàn)膿性痰，伴有或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和或濕性羅音；④WBC>10×109/L或WBC

四、兒童CAP的治療

1.抗生素的選擇目前50%以上CAP不能通過(guò)快速診斷的方法明確病原體，在我國(guó)這種情況尤為突出[7]。鑒于我國(guó)兒童CAP能夠明確病原學(xué)診斷較少的現(xiàn)實(shí),肺炎抗菌療法多始于經(jīng)驗(yàn)性選用,其主要依據(jù)是患兒年齡病原學(xué)構(gòu)成譜及細(xì)菌耐藥情況,肺炎嚴(yán)重程度、胸片特征等。根據(jù)急性呼吸道感染抗生素合理使用指南[8]，選用的抗生素至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌,病情嚴(yán)重者還應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌。我國(guó)幅員遼闊,各地經(jīng)濟(jì)水平，藥源供應(yīng)差別較大,而細(xì)菌流行病學(xué)分布和耐藥性也不盡相同,因此抗生素選用只能是原則性的:①輕~中度CAP:輕度和一部分中度CAP患兒可在門診治療，首選青霉素G或羥氨芐青霉素或氨芐青霉素或第1代頭孢類抗生素,如頭孢拉定、頭孢羥氨芐或頭孢唑啉等。備選第2代口服頭孢菌素,如頭孢克洛或頭孢丙烯等。考慮病原為支原體、衣原體或百日咳桿菌者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,如紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素等。②重度CAP：需要收住院治療。

2.聯(lián)合用藥對(duì)于重癥CAP或病原不甚明白的CAP初治經(jīng)驗(yàn)治療是聯(lián)合用藥，以增加藥物之間的協(xié)同作用或覆蓋不同的病原，以免延誤病情，聯(lián)合用藥也可減少耐藥菌的產(chǎn)生機(jī)會(huì)。兒童CAP中混合感染占一定比例。肺炎衣原體是混合感染中常見(jiàn)病原體，其中一半以上合并肺炎鏈球菌感染。混合感染特別是肺炎支原體、衣原體與細(xì)菌混合感染的增加為經(jīng)驗(yàn)治療方案中β內(nèi)酞胺類與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的聯(lián)合應(yīng)用提供了依據(jù), 已成為兒童CAP經(jīng)驗(yàn)治療方案，并得到循證醫(yī)學(xué)的肯定[9]。

3.用藥的策略近年來(lái)關(guān)于優(yōu)化抗菌藥物治療提出若干策略，包括轉(zhuǎn)換治療策略、循環(huán)用藥或抗生素干預(yù)策略、降階梯、序貫等策略,而短程治療（Short-course therapy）[10，11]則是最新提出的一種，旨在減少抗菌藥物暴露時(shí)間，以減少耐藥菌的產(chǎn)生。抗生素的序貫療法[12]，即在治療感染性疾病過(guò)程中經(jīng)靜脈給藥，病情穩(wěn)定后口服藥物繼續(xù)治療的一種治療方法，在保證足夠療程用藥的同時(shí)減少長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸液造成的毒副作用以及給患兒造成的痛苦，減少患兒留院時(shí)間，降低院內(nèi)感染機(jī)會(huì)，減低費(fèi)用，臨床實(shí)踐證明在治療上取得了與每天靜脈用藥的相同效果，因此近年來(lái)采用序貫治療CAP已成為一種趨勢(shì)。

4.治療療程抗生素使用的療程應(yīng)視不同病原、病情輕重程度以及有無(wú)并發(fā)癥等而異，一般抗生素用至熱退和主要呼吸癥狀明顯改善后3～7天，肺炎鏈球菌感染一般療程7～10天，流感嗜血桿菌肺炎14天，葡萄球菌肺炎14～21天，支原體或衣原體嗜肺軍團(tuán)肺炎需21天或更長(zhǎng)，真菌性肺炎療程1～2個(gè)月。然而這些主張僅是專家推薦意見(jiàn)，并無(wú)臨床試驗(yàn)證據(jù)的支持[13]，國(guó)外資料[14]顯示短程治療同樣獲得滿意的臨床效果，雖現(xiàn)有的研究資料尚不很充分，但給我們以很多的啟發(fā)和思考，值得研究和借鑒。

五、兒童CAP的預(yù)防

目前臨床上用于預(yù)防CAP的疫苗有流感病毒疫苗和多效價(jià)的肺炎鏈球菌莢膜多糖疫苗。冬季流感流行可直接導(dǎo)致流感病毒性肺炎或繼發(fā)細(xì)菌性肺炎，但流感病毒疫苗可有效地控制流感病毒所致疾病的嚴(yán)重程度。由于流感病毒每年或每隔幾年就會(huì)發(fā)生變異，所以需要每年復(fù)種。多效價(jià)的肺炎鏈球菌莢膜多糖疫苗已被證實(shí)具有減少肺炎鏈球菌肺炎，減少耐藥菌株攜帶率的作用，現(xiàn)有一種新的肺炎鏈球菌多種合成疫苗上市，具有很好的免疫原性，主要用于2歲以下兒童，據(jù)報(bào)道有效率為93.9％[15]。

CAP在全世界范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅兒童的健康，如何提高患兒治愈率、降低病死率，是兒科醫(yī)生仍須探索的問(wèn)題。由于對(duì)CAP較難以進(jìn)行病原學(xué)診斷，且病因復(fù)雜,在不同的地區(qū)、年代、季節(jié)其病原譜不一樣，因此治療需根據(jù)患者可能的病原及其耐藥性，選用有效的抗菌藥物。對(duì)于治療效果不佳者，需根據(jù)病情及藥敏及時(shí)調(diào)整治療方案。近年來(lái)采用轉(zhuǎn)換治療策略、循環(huán)用藥或抗生素干預(yù)策略、降階梯、序貫及短程等治療策略治療CAP已成為一種趨勢(shì)。

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篇4

[關(guān)鍵詞] 臨床路徑；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；抗菌藥物

[中圖分類號(hào)] R969 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）10（a）-0091-04

Effect of clinical pathway on the intelligent use of antimicrobial prophylaxis in department of orthopaedics

LIU Dong JIANG Fengli LIU Ziyun ZHANG Jin LIU Shengli ZHANG Xiaoyu WU Yiping

Clinical Pharmacy Office， the Central Hospital of Baoji City， Shaanxi Province， Baoji 721008， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of clinical pathway （CP） on antimicrobial prophylaxis in patients with total hip arthroplasty in department of orthopaedics. Methods Clinical data of 196 patients with total hip arthroplasty for femoral neck fracture from June of 2012 to December of 2013 in Central Hospital of Baoji City were retrospectively analyzed. 98 patients without implementing CP were as non-CP group and 98 patients with CP were as CP group. The prevention use of antibiotics in two groups during perioperative period were analyzed and evaluated. Results The use of antimicrobial drugs in the CP group was more rational than the non-CP group， the rate of using antibiotics were 100.00% in CP group and 56.12% in non-CP group， and the rate of reasonable initial medication timing were 100.00% in CP group and 77.55% in non-CP group， the duration of prophylactic treatment were （3.94±1.31） d and （11.72±7.59） d， the average hospitalization period were （17.52±1.5） d and （23.32±3.44） d， the average cost of antibacterial agents were （624.18±435.42） yuan and （2099.87±1290.32） yuan， the average cost of drugs were （5148.78±1129.63） yuan and （7156.48±1680.66） yuan and the total cost were （49 667.87±10 171.90） yuan and （58 160.02±14 021.89） yuan， the differences between two groups were significantly （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion The implementation of CP can rationalize preventive peri-operative antimicrobial using in total hip arthroplasty， shorten the hospitalization period， and reduce the cost of hospitalization.

Clinical path； Total hip arthroplasty； Antibiotics

臨床路徑（clinical pathway，CP）是由醫(yī)生、護(hù)士、藥師、相關(guān)科室人員和醫(yī)院管理者等多學(xué)科專業(yè)人員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則共同制訂的，將某一特定的疾病或手術(shù)的整個(gè)診療過(guò)程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、流程化、合理化，從而規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理使用，使患者獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)[1-2]。自20世紀(jì)80年代CP在美國(guó)產(chǎn)生到現(xiàn)在，CP的發(fā)展經(jīng)歷了近30年，近年CP逐漸應(yīng)用于許多國(guó)家的各級(jí)各類健康服務(wù)機(jī)構(gòu)[3]。

2009年我國(guó)原衛(wèi)生部開(kāi)始面向全國(guó)醫(yī)院推廣CP工作，成立了衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會(huì)，其中下發(fā)了骨科專業(yè)23個(gè)病種的CP。陜西省寶雞市中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）參照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)下發(fā)的CP，結(jié)合我院實(shí)際情況將路徑內(nèi)容進(jìn)一步細(xì)化，其中對(duì)于進(jìn)入CP患者用藥的具體品種、給藥時(shí)機(jī)、用法用量以及療程做了詳盡的規(guī)定。并于2010年開(kāi)始實(shí)施CP管理，現(xiàn)將我院骨科全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的使用情況，就實(shí)施股骨頸骨折CP與非CP患者進(jìn)行對(duì)比分析，旨在探討CP的實(shí)施對(duì)抗菌藥物的合理使用產(chǎn)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2012年6月～2013年12月我院股骨頸骨折的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例中隨機(jī)抽取實(shí)施CP和未實(shí)施CP的病例，并進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②第一診斷為單純閉合性股骨頸骨折；③擇期進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；④年齡40～70歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②合并嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎疾病者；③術(shù)前已感染者。共抽取實(shí)施CP的98例設(shè)為CP組，未實(shí)施CP的98例設(shè)為非CP組。CP組男63例，女35例，平均年齡（60.68±9.38）歲；非CP組男67例，女31例，平均年齡（61.00±11.58）歲。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。另外，兩組患者均未發(fā)生深靜脈血栓形成、傷口感染、骨折、脫位、神經(jīng)血管損傷等圍術(shù)期并發(fā)癥。

1.1 調(diào)查內(nèi)容與方法

制訂調(diào)查表，主要指標(biāo)包括藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)、用法用量、療程、抗菌藥物費(fèi)用、藥品總費(fèi)用、住院總費(fèi)用和住院天數(shù)等。采用回顧性調(diào)查方法，查閱病歷并填寫調(diào)查表。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]（簡(jiǎn)稱《原則》）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》[5]（簡(jiǎn)稱“38號(hào)文件”制訂全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)防用藥應(yīng)首選一、二代頭孢菌素，給藥時(shí)機(jī)應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h，用藥療程控制在術(shù)后72 h內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用率

CP組與非CP組患者抗菌藥物預(yù)防使用率均為100%。

2.2 兩組患者藥物選擇情況比較

非CP組，預(yù)防用藥以頭孢二代為主，使用率為48.98%，其次為頭孢唑肟，使用率為32.65%，頭孢一代和青霉素類的使用率分別為7.14%和11.22%；CP組預(yù)防用藥頭孢一、二代使用率分別為41.84%和55.10%，對(duì)于頭孢菌素皮試陽(yáng)性患者給予克林霉素磷酸酯進(jìn)行預(yù)防用藥。兩組用藥選擇合理率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者給藥時(shí)機(jī)與用藥療程比較

圍術(shù)期預(yù)防用藥以術(shù)前0.5～2 h為給藥時(shí)機(jī)合理，非CP組和CP組給藥時(shí)機(jī)合理率分別為77.55%和100.00%，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。CP組預(yù)防用藥療程較非CP組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者預(yù)防用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)和用藥療程比較

注：與非CP組比較，*P < 0.05，**P < 0.01；CP：臨床路徑

2.4 兩組患者住院時(shí)間和費(fèi)用比較

CP組與非CP組的人均住院日、人均抗菌藥物費(fèi)用、人均藥品費(fèi)用和人均住院總費(fèi)用相比較，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 CP的實(shí)施能夠促進(jìn)抗菌藥物合理使用

本研究中的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為Ⅰ類切口手術(shù)，但因有異物植入，加之關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后一旦感染，會(huì)出現(xiàn)傷殘、下肢運(yùn)動(dòng)障礙等嚴(yán)重后遺癥，因此無(wú)論國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的CP和相關(guān)指南，還是《原則》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，均指出該類手術(shù)有預(yù)防用抗菌藥物的指證。對(duì)于骨科圍術(shù)期抗菌藥物的選擇，主要考慮覆蓋G+球菌尤其葡萄球菌。 雖然CP組與非CP組均以頭孢一、二代作為主要預(yù)防用藥，但非CP組存在選擇頭孢唑肟、呋布西林和美洛西林預(yù)防用藥的不合理現(xiàn)象。

在預(yù)防給藥時(shí)機(jī)方面，對(duì)于Ⅰ類切口手術(shù)，在術(shù)前0.5～2 h給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，能夠使手術(shù)切口暴露時(shí)局部血液和組織中的抗菌藥物保持有效的殺菌濃度，從而殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口的污染菌[12]。若術(shù)前給藥時(shí)間過(guò)早或術(shù)后才開(kāi)始給藥，則不能達(dá)到預(yù)防細(xì)菌感染的目的，同時(shí)也有增加藥物不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)。由于非CP組存在術(shù)前>2 h和術(shù)后給藥的問(wèn)題，因此非CP組給藥時(shí)機(jī)合理率低于CP組，僅為77.78%。

在用藥療程方面，原衛(wèi)生部《股骨頸骨折臨床路徑》[13]（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]139號(hào)文件）對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療程沒(méi)有明確的限定，可用至術(shù)后4～7 d。但這與原衛(wèi)生部的“38號(hào)文件”及《原則》規(guī)定的“Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)”不一致。這種現(xiàn)象在近幾年開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)后顯得尤為突出，表現(xiàn)為活動(dòng)方案中要求的部分內(nèi)容與相應(yīng)專業(yè)的CP或診療指南相矛盾。后經(jīng)我院CP管理專家組反復(fù)討論，并參考基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的國(guó)際權(quán)威指南，明確我院股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的預(yù)防用抗菌藥物對(duì)于無(wú)特殊情況的患者應(yīng)控制在72 h以內(nèi)。本研究顯示，CP組抗菌藥物的療程為（3.94±1.31）d，雖未控制在72 h以內(nèi)，但較非CP組療程[（11.72±7.59）d]明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且臨床效果無(wú)明顯差異。目前有大量研究證實(shí)，規(guī)范化的短程用藥方案在預(yù)防手術(shù)部位感染的效果上與長(zhǎng)時(shí)間用藥方案無(wú)顯著性差異[14]。另外，目前國(guó)家行政權(quán)威機(jī)構(gòu)指出[15]，抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案中的規(guī)定高于各專業(yè)的CP或診療指南，當(dāng)要求存在沖突時(shí)，應(yīng)以專項(xiàng)整治活動(dòng)方案規(guī)定為準(zhǔn)。下一步，我院臨床醫(yī)生需繼續(xù)更新觀念，擬通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等方法，探索手術(shù)預(yù)防用藥的科學(xué)性，將預(yù)防用藥的療程盡可能控制在規(guī)定時(shí)間以內(nèi)。

3.2 CP的實(shí)施能夠減少患者抗菌藥物費(fèi)用，縮短患者住院時(shí)間

本研究數(shù)據(jù)顯示，CP組較非CP組人均抗菌藥物費(fèi)用明顯下降，從而導(dǎo)致人均藥品總費(fèi)用降低，另外CP組人均住院日較非CP組明顯縮短，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），因此CP組人均住院總費(fèi)用低于非CP組。

由此可見(jiàn)，CP的實(shí)施有效促進(jìn)了抗菌藥物的合理使用，在保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時(shí)，縮短了患者住院時(shí)間，不但為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了藥品與醫(yī)療的費(fèi)用，提高了患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，而且也為國(guó)家節(jié)省了寶貴的醫(yī)療資源。

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