導語：如何才能寫好一篇循證醫學的實踐，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：急診醫學；臨床實踐；循證醫學；臨床應用

一、前言

隨著醫學理論以及醫療技術的不斷發展，當前臨床急診醫師認為在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學可以有效的提高其工作效率，對病情具有重要的意義。循證醫學最核心的理念是在做臨床決策的過程中，應當依據真實的臨床科學研究證據做決定，這樣就可以確保決策的科學化[1]。一般來說急診醫師不僅要具有豐富的學科專業知識，而且還需要具有正確判斷處理病人的專業能力，這樣才能進一步提升醫院的急救工作質量，因此在急診醫學臨床實踐中，急診醫師應當了解如何運用循證醫學，從而采用最先進的理念指導急救工作[2]。

二、循證醫學的概念

循證醫學主要是根據真實的臨床科學研究證據，從而做出科學的醫療決策。在急診工作中急診醫師不能只是根據個人經驗以及病人的需求，就匆忙作出醫療決策，而是在此基礎上根據客觀科學的證據做出嚴謹科學的決策，在實際工作中每一個急診醫師需要充分利用最先進以及最有效的證據作出診斷結果以及治療方案[3]。

三、在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學的必要性

3.1急救醫學經過不斷發展后的要求

當前我國社會不但的向前發展，同時環境污染程度越來越高，對人們的身體健康造成了很大的影響，同時人們在現實生活中也出現各種各樣的意外，由于種種原因人們的病情越來越復雜，這就意味著急診醫師將會面臨各種各樣的病情，所以急救醫學也需要不斷的發展，而在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學可以制定出科學合理的醫療決策，這樣就可以對病人實施安全以及有效的診療措施[4]。

3.2急救醫學本身的要求

急救醫學臨床實踐中涉及的學科領域比較多，因此在臨床實踐中急診醫生需要具備多方面的學科知識，一般來說急診醫生除了要具有多學科相關的專業知識，同時還需要具備正確判斷處理患者的能力，除此之外急診醫生還需要依據確切、可信以及實用的臨床證據，以此對急救施治方法進行有效的指導。因此在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學是必然趨勢[5]。

3.3急救醫學知識領域研究的要求

當前有一部分人對循證醫學的理解還不夠透徹，這部分人認為隨機對照試驗試驗即循證醫學的一個核心內容，還有小部分人認為系統評價即循證醫學的一個核心內容，這是一種不全面的理解。循證醫學要求急診醫生在對病人的病情進行診斷以及治療的過程中，不僅要根據自身的專業知識和經驗作出決策，同時還需要結合真實的最新證據作出決策。

四、循證醫學在急診醫學臨床實踐中的應用

急診醫師在臨床實踐中應用循證醫學主要分為以下三個步驟，第一個步驟是提出臨床實踐中的問題，急診醫師在對病人進行診治的過程中，需要詢問病人的相關臨床癥狀，同時檢查病人各方面的體征，進而在根據自身的實踐經驗以及病人的發病機制，對病人的病情進行診斷，這就是發現問題的一個過程；第二個步驟是解決問題，在提出臨床實踐中的問題以后，急診醫師還需要對如何解決該問題提出針對性的方案，在解決問題的過程中急診醫師不僅需要根據自身的實際經驗，同時還需要結合真實有效的相關問題文獻，從而提出一個科學合理的解決方案；第三個步驟是對文獻進行評價[6]。

五、循證醫學在急診臨床實踐中人才培養的作用

循證醫學在臨床實踐中可以有效的指導急診人才的培養，首先注重急診人才能力的全面發展，對急診醫師的學科專業知識以及學科專業能力進行全面的培訓，在實際的培訓過程中不僅需要培訓醫療急救知識，而且還需要培訓搶救技術等能力，除此之外還需要培訓急診醫師如何在臨床實踐中靈活的運用循證醫學思維，這樣就可以在很大程度上提高急診工作質量[7]；其次是先培養一支專業專業知識以及綜合能力強的急診隊伍，然后使其在急診臨床實踐中充分發揮其帶頭作用；再次組織急診醫師的討論會，在這過程中各個急診醫師互相分享各自遇到的難題，從而大家對該問題進行討論，彼此之間互相交流有關急診的工作經驗[8]；最后舉辦一個關于急診醫師的專業技能大賽，這樣可以使急診醫師了解到最新的急診專業技能，可以加強各個急診醫師之間的交流，并且還可以激發他們的好勝心，從而促使其不斷的學習新的急診知識，最終可以使急診醫師能夠熟練的掌握各種急診技能。

六、循證醫學理念在指導急診臨床實踐中存在的不足

在以往的急診臨床實踐中醫療決策方案主要是依賴于“專家決斷”，而循證醫學則不僅僅根據專家豐富的實踐經驗，同時還需要結合真實的臨床證據進行決策，它重點強調科學的證據，因此它的具有很大優勢，但是在遇到部分特殊類型的臨床表現時，在急診臨床實踐中應用循證醫學具有一定的局限性[9]。循證醫學在實際的應用過程中，主要是把已經發表的文獻作為醫療決策的一個重要依據，但是病人的病情相對比較復雜，在臨床實踐中經常碰到一些不典型的臨床表現，因此急診醫學應當進一步提高用作討論醫療基礎證據文獻的質量，同時急診醫師在臨床實踐中在獲取最佳臨床證據的同時，還要靈活的處理其他的問題。一般來說在急診臨床實踐中通常具有以下的特點，首先患者病情急，其次患者家屬的情緒也比較急，這就對急診醫師的診療速度提出了更好的要求，但是循證醫學除了需要根據急診醫師個人的實踐經驗，同時還要根據文獻等科學依據進行診療，如果急診醫師當場才翻閱參考文獻，速度就會大大的降低，因此急診醫師在臨床實踐工作其其他時間，大量的閱讀相關的資料，同時還要結合資料做好匯總工作，這樣才能提高診療的速度[10]。

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一、傳統醫學教學模式存在問題

1.目前醫學教育工作長期存在著教學內容更新過慢，教學方法單一，人才培養模式以生物醫學為主的問題，注意學生基礎理論和臨床基本技能藐視創造能力的培養。

2. 以往在醫學生生產實習中，諸多指導老師根據個人或高年資經驗指導臨床實踐或基礎理論推到做出治療選擇，以生物學原理來評價臨床效果，這種教學模式從本質上屬于經驗教學范疇。

3.經驗醫學模式有時其理論和臨床技能隨著時間的流逝而逐漸過時，存在著很大的盲目性，循證醫學結果發現不少既往從理論或理念上認為應該有效的治療方法實際無效甚至有害，反之，似乎無效的卻被證實利大于弊[1]。

二、循證醫學在培養人才中的作用

1.偱證醫學使臨床指導老師要求要具備良好的專業技術水平和崇高的職業道德，這要隨時更新和豐富自己的知識。

2.循證醫學提供最佳的研究證據，嚴格分析評價后獲得新近最真實可靠且具有實際臨床應用價值的研究成果或證據[2]。

3. 偱證醫學符合臨床流行病學核心內容即收集最佳證據材料，研究設計是有科學性的，研究質量有嚴格的評價標準，研究結果必須有真實性，可靠性，最終評價研究內容的重要意義[3]。

4.偱證醫學使患者有高度依從性，從而醫療措施產生最佳效果。

三、醫學生生產實習中循證醫學思想的培養

1.改變傳統的經驗推理模式，教學中進行以科學證據為指導，符合科學治療和客觀的研究工作。

2. 強調學生掌握臨床專業知識和臨床技能同時掌握循證醫學客觀證據的知識和技能。

3.循證醫學使臨床流行病學和現代信息學的典范，鼓勵學生掌握醫學統計學、專業外語、計算機及網絡知識，加強流行病學和循證醫學基本知識的培訓，培養提出問題、文獻檢索、批判性評價的能力。

由此可知，臨床實習生在臨床指導老師的引導下，通過自己的偱證醫學實踐，圓滿解決臨床治療問題，激發對偱證醫學的重視和探索。循證醫學作為一種新的臨床教育方法，要求所有帶教老師不斷進行知識更新，優化知識結構，提高教學質量，結合臨床實踐加強實習生偱證意識的培養。

[參考文獻]

[1]陳戰鷹.臨床醫學教育重視向學生傳授偱證醫學四年【J】湖南中醫藥導報，2004，10（1）；65

[2]胡能.以偱證醫學思想加強臨床醫學教育【J】中國醫學理論指導實踐；2004，2004（1）：20

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【關鍵詞】 重癥醫學科；護士；專業能力培訓

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.700 文章編號：1004-7484（2012）-08-2983-02

隨著醫療技術的不斷發展，在ICU病房擁有專科護士成為了學科發展的趨勢和必要。貴州省在全國范圍內醫療技術發展較為落后，ICU病房的建立起步較晚[1]，尤其是地級市或基層醫院經濟、人力諸多局限，不能保證大部分護士同時進入專科護士培訓基地參加培訓獲取執業資質，我科嘗試利用專科護士加業務尖子進行護士專業能力培訓，強化培訓半年時間，最終全科護士綜合能力得到明顯提高。現將體會報告如下。

1 培訓對象

2011年3-9月，對科室的41名護士進行專業能力培訓。本組護士工作年限為1-30年；學歷：本科9名，大專28名，中專4名；職稱：主管護師8名，護師14名，護士17名，輪轉見習護士2名；其中專科護士5名。

2 培訓內容

以貴州省三級醫院檢查標準中重癥醫學科的護士素質要求制定培訓目標。培訓重點為ICU護士必須掌握的專科知識和三基知識強化、各種職責、應急預案、制度等。專科理論包括危重病人的氧療、氣道管理、酸堿及電解質失衡、院感控制、專科疾病的重癥監護等。我們將理論培訓教材：王麗華主編的《ICU專科護士資格認證培訓教材》[2]，邱海波、黃英姿主編的《ICU監測與治療技術》[3]中涉及到的基礎理論和技能結合我科常見病、已開展的診療項目、科內的護理經驗進行節選、綜合的理論匯總。實踐安排內容有：各項基礎護理的規范性操作，重癥醫學科護士的常用專科操作、急救儀器使用、搶救技術、病人選擇性的臨床觀察等，旨在提高重癥醫學科群體護士的綜合能力。

3 培訓方式

3.1 培訓師資 由科室現有的五名專科護士及兩名業務尖子成立培訓組，專科護士均在貴州省重癥醫學專科護士基地受訓并取得資質。組長為專科護士，副護士長，培訓組成員在26-29歲之間。培訓小組討論樹立“專業、道德”的護士作為培養目標，據目標制定培訓計劃和內容，小組成員根據自身優勢安排具體負責范圍，理論授課主要由專科護士承擔，業務尖子主要負責基礎護理操作培訓，小組長負責操作及理論授課時間的統籌安排，并根據每項技術過關進度動態調整培訓時間。

3.2 培訓時間安排及考核方法 運用理論與實踐交叉的培訓模式[4]，每周二、三、四下午為理論授課和指導操作演練時間。每周一至周五早晨為操作考核時間。操作考核的項目有：新版CPR技術、電除顫技術、呼吸機管路連接及使用、呼吸囊使用等等。每月底進行一次綜合理論考試。理論及技能考核由師資和學員從“未知、了解、部分掌握、掌握”四個等級的雙重評判進行綜合判斷，臨床綜合能力評價由培訓組員按照“完全不能應變、能處理簡單問題的簡單應變、能處理常規問題的普通應變及具備綜合處理能力的靈活應變”四級構成。

3.3 具體培訓方法

3.3.1 每周理論培訓時間結束后采取提問的方式當場鞏固學習效果，提問又分搶答、集體補充回答、個人作答式。

3.3.2 操作培訓項目分組交替進行，分為有病患實踐的操作和模型操作，在病患身上的操作控制要點為按需進行，不給其增加額外的傷害，如吸痰操作時護士未遵守無菌操作規程培訓老師立即制止指出錯誤更換病人重新考核。于培訓一周內考核，周考后作為日常抽查項目。

3.3.3 理論考核的出題范圍為“三基”基礎理論、當月操作及日常理論授課涉及的所有理論性內容。

3.3.4 訓練發散式思維，預見性護理問題，提高護士綜合處理突發事件的能力。發散式思維是創造性思維的核心，是指沿著各種不同的方向思考，追求多樣性解答的思維方式[5]。鍛煉發散式思維能使護士從更多層面考慮病人的病情，預測可能發生的變化從而提前提出護理干預。我們通過5-8人小組式、選擇性病人護理小查房鍛煉護士該項能力。

3.3.5 強調對病人的人文關懷和心理護理，注重溝通能力培養。此項培訓由小組成員搜集整理資料，結合本院收治病患多為縣、鄉級病人，文化素質普遍偏低的實際情況，再通過群體討論的方式找到適合病人的一般溝通方式和程序。

4 結果

本組護士培訓后，理論、技能成績、臨床綜合能力較培訓前有明顯提高，表1為41名護士培訓前后對比：

5 結論

重癥醫學科利用現有資源自我培訓可以提高科內護士的綜合素質。

6 討論

目前重癥醫學科護士最佳的培訓方式是在專科護士基地經受專業培訓，由此具備專科護士的核心能力[6]。但在基層醫院重癥醫學科發展普遍較晚，護士對重癥醫學的理論及技能知曉度低，大多缺乏綜合搶救病人的應變能力，而科室在運行中分次派遣護士進入專科培訓基地接受培訓，不能在短時間內提高群體護士的綜合能力。在護士基本素質普遍不能滿足科室需要、規范化培訓條件又受限制的情況下，利用現有資源對科內護士進行理論、技能、實踐應用的綜合培訓，并引入發散式思維拓展護士單一的思維局限，能夠提高重癥醫學科護士的綜合素質。但培訓效果與領導層面的支持和師生基本素質密切相關：本組培訓中由科室副護士長擔任組長，具有帶領作用和授權專科護士、全員培訓觀，使得專科護士有展示能力的培訓舞臺。當然，培訓的前提也必須是科室具有一部分合格的專科護士。此外，在高低年資搭配的本組受訓護士中，低年資護士體現接受能力快而高年資護士在綜合處理病人上占優勢的特點，她們的不足剛好可以進行互通，為下一階段人才梯隊的有序形成，規范化培養打下基礎。但在本次培訓中我們也發現，由于科內專科護士及業務尖子普遍年齡偏輕，存在教學能力上的不足，培訓他人的機會幾乎也可以當做對自己的自身培訓；由于本科未很好開展護理科研，培訓上也成為我們的空缺；團隊協作方面，還有賴于通過加強護士自身心理素質的培養及業務素質的進一步提高來增強團隊協作能力；在對培訓效果的評估上，因為屬于探索中的培訓方向，尚缺乏更客觀的統計學指標來進行驗證。

參考文獻

[1] 何瓊，江智霞，等.貴州省重癥醫學護士專科培訓的效果分析[J].護理實踐與研究2011，8（19）：10-12.

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[3] 邱海波，黃英姿，主編.ICU監測與治療技術[M].上海：上海科學技術出版社，2009：10.

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【摘要】循證醫學是一種全新的醫學模式，旨在臨床實踐中通過科學的方法獲得最充分的證據，并對患者做出最佳的診療決策。在骨科臨床教學中應該引入循證醫學，能夠使醫生與醫學生認識經驗醫學的缺點和循證醫學的價值。本文介紹循證醫學的相關背景，總結循證醫學在骨科教學與臨床實踐中的應用現狀，以期為循證醫學在骨科臨床教學與臨床實踐中提供借鑒與指導。

【關鍵詞】循證醫學；骨科；教學；臨床；應用

循證醫學是近年來國際臨床醫學領域迅速興起的一門新學科。它的出現使臨床醫學研究和臨床實踐發生了巨大的變化，由經驗醫學向循證醫學的轉變是21世紀臨床醫學的一場深刻革命，也是臨床醫學發展的必然趨勢。它以翔實的臨床科學研究資料為最佳的臨床依據，從而負責、明確、明智地利用現有最好證據來決定每個患者的治療[1]。目前循證醫學在我國臨床領域中廣泛興起，它在骨科領域的應用也隨著骨科的發展有著廣闊的發展空間[2]。

1、循證醫學應用于骨科醫學的背景

循證醫學的物理結構是Cochrane協作網，協作網是一個國際性、非贏利的學術團體，旨在通過制作、保存、傳播和更新系統評價，提高醫療保健干預措施的效率幫助人們制定遵循證據的醫療決策；為循證醫學提供研究依據，使循證醫學變成現實[3]。

循證醫學以解決臨床問題為出發點、尋找并評價所有的臨床證據、綜合分析得出結果以指導疾病的診斷、治療和預后，從而使臨床醫療決策更加科學化。牛津大學骨科專家提出了典型的循證醫學模式的4個步驟，包括：a、根據臨床處理病人時遇到的情況提出明確的臨床問題；b、檢索含有相關臨床資料的文獻；c、準確評價證據的合理性和實用性；d、將有用的成果應用于臨床實踐。

2、循證醫學應用于骨科臨床實踐的應用

循證醫學應用于骨科學的目的是為了解決骨科醫療實踐中的難題，從而促進骨科學的發展。大致歸納為以下幾個方面：a、弄清疾病的病因及發病的危險因素；b、提高疾病早期的正確診斷率；c、幫助臨床醫生為病人選擇最真實、可靠、實用的治療措施，同時指導合理用藥，避免藥物的不良反應；d、充分利用對病人預后有利的因素， 改善患者預后和提高生存質量；e、 應用最佳的研究證據于衛生管理，促進管理決策的科學化[4]。

3、在骨科臨床教學中的作用

在循證醫學指導下的臨床教學強調對一個問題的綜合思考和決策，這種教學模式的出發點是提出問題，并需要尋找一個有指導意義的答案。循證醫學的基本步驟如下：提出問題查尋證據分級評價證據篩選證據應用證據。首先根據一個病例提出診斷或治療方面需要解決的具體問題，讓學生去查找和回顧問題的歷史記錄，綜合教科書和文獻得出結論，按照循證醫學的原則將結論進行分級， 分析結論的可靠性和參考價值，建議采用最好的有循證醫學根據的結論來指導該病例的診斷和治療。在資料收集過程中，可以發現對某一問題的不同看法，從而使學生認識到存在的問題，有利于激發他們探索的興趣，培養創新性思維和工作能力。在骨科臨床教學中，與其他學科一樣，新知識新技術是醫學生和年輕醫生十分關心的內容，但是如何學習和掌握新知識新技術成為教和學面臨的突出問題[5]。

循證醫學的出現推動了醫學的科學化進程，為現代醫學教育提供了一種新的教學模式。在骨科臨床教學中應該引入循證醫學，使醫學生和年輕醫生認識經驗醫學的缺點和循證醫學的價值，通過應用循證醫學的原理和方法指導臨床教學和工作，才能幫助學生不斷發現新問題，為培養科學嚴謹的工作態度和創新性能力奠定基礎。

4、循證醫學在骨科臨床實踐的應用

循證醫學已廣泛應用于醫療衛生各個方面，包括外科、兒科、婦產科、臨床護理等，同樣的，循證醫學也應用于骨科臨床實踐。為更好地指導骨關節疾患臨床康復干預方法的選擇，美國物理治療學會會組建了“費城專門小組”對下背痛、膝痛、頸痛和肩痛等常見骨關節疼痛性疾患的康復干預方法進行了專門的循證醫學研究，以建立循證醫學臨床實踐指南。其間，無論是研究方法、還是研究結果，均對國內相關醫務工作者有所借鑒和提高。有研究發現，骨科康復醫學與循證醫學相結合，有助于骨科康復的決策指南，有助于指導骨科康復臨床，有助于指導骨科康復科學研究，有助于骨科康復醫學教育。有學者還對類風濕性關節炎的康復用藥進行循證醫學綜述，并根據循證醫學的相關思路，提出了臨床用藥方案，對于骨科康復的臨床治療有一定的指導作用。

英國使用Cochrane評價制定骨質疏松處理方法的國家指南。在荷蘭，Cochrane協作網已協助制定了有關處理踝關節扭傷的多學科指南。因此骨科康復應以Cochrane協作網為依據，建立有關骨折術后康復、退行性骨關節病康復、運動創傷康復等一系列臨床行之有效的骨科康復決策。循證醫學對骨科康復臨床具有十分重要的現實指導意義。全髖關節置換術是一個高成本效益手術，但全國各地術后后果差別各異，有關病人是否適于接受全髖關節置換術的標準、手術方法、何種價格的髖關節假肢、術后康復訓練方法、購買者和供應商應該促進哪些術后長期隨訪表現最佳的假肢的應用等問題國內學者各說不一。如果我們依據循證醫學的原理，整理、收集全世界有關臨床研究，那么這些問題就迎刃而解了。我們應把循證醫學作為指導骨科臨床與康復科研究中有關正確選題、確定正確研究方法、評估方式的重要依據[6]。

5、小結

循證醫學的興起預示著臨床醫學發展到了一個新的歷史時期。在循證醫學這一新的醫學模式提出以后，我國骨科同仁應遵循循證醫學的思維方法，搜集、整理證據，并進行系統評價，調整臨床診療原則以指導臨床實踐。循證醫學在中國發展的短短10多年就顯示出其強大的生命力，它的出現為臨床的研究和實踐提供了更廣闊的視野。循證醫學是臨床醫學發展的必然趨勢，其在骨科臨床的應用同樣具有廣闊的發展空間，前景良好。

循證醫學強調以現有最好研究依據來確定患者的治療措施。最好的研究依據不單指已獲得的研究結果，而且亦應包括如何利用新技術、新方法、新概念來研究更有價值的依據。這就要求我們必須隨時掌握骨科康復最新研究動態，開展新的有意義的研究工作，也是對循證醫學的不斷補充和完善。

參考文獻

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[4]隋永紅， 曾 榮， 易冬梅， 等. 循證護理在國內臨床實踐[J]. 護理雜志， 2004， 21（11）： 49- 50.

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在我國醫療事業的發展過程中，臨床醫學在整個過程中得到了較為廣泛的發展，通過臨床試驗的相關研究，在一定程度上改變了傳統的醫學理念，使臨床醫學的基本模式發生了一定的變化。因此，對于循證醫學而言，其基本內涵主要是指通過臨床經驗的推理及總結，使相關經驗轉化為以RCT以及系統評價等模式的新型發展方向，從而實現了循證醫學的基本模式。因此，在醫療事業的發展過程中循證醫學是醫療工作者的基本思想，通過臨床實踐、個人經驗以及患者實際情況的充分融合，可以實現醫療決策的核心內容。在循證醫學的發展過程中其主要的內容并不是對傳統的醫療理論知識進行否定，而是對傳統醫學的進一步發展，循證醫學關注更多的是廣大人民群眾的身體狀況以及患者的生活質量，通過對相關病情的優化提高社會的經濟效益。在循證醫學的發展過程中，通過對臨床醫學實踐的不斷總結，形成最佳的醫學證明以及優秀的治療方案，同時也是科學性醫療事業的集中性體現。在循證醫學的發展過程中，取代傳統的醫學模式是臨業發展的必要趨勢。在傳統醫療事業的發展過程中灌輸性的思維模式嚴重制約著我國醫療事業的發展，這種模式也與循證醫學的發展理念存在著一定的差異性，在臨床醫學的發展過程中其整個模式決定了繼續教育的根本目標以及教學的方法。因此，在現階段醫療事業的發展過程中應該逐漸改變傳統的教學模式，而在循證醫學的發展過程中也對相關的醫療工作者提出了更高的要求，在醫療工作過程中要不斷提高自己的學習能力以及知識的運用能力，從而掌握循證醫學的基本教育方法。因此在循證醫學的教學過程中，一定要及時改變發展的觀念。首先，將傳統的傳播臨床知識轉變為基本的教學模式，從而使接受培訓的醫療工作者可以在掌握基本知識的同時合理地運用知識，成為主動的學習者；其次，相關的學習人員要改變傳統的學習方法，掌握科學性的知識，在有限的時間內掌握新型的發展觀念，同時也將這種基本的理念合理地運用在臨床工作過程中，實現教學內容的優化；再次，相關的工作人員要改變被動型的學習模式，在繼續教育的過程中一定要形成主動性的學習模式，從而實現積極學習的目的，也在一定程度上提高了醫療工作者的創造性思維；最后，將這種短期性的學習模式變成終身性的學習模式，從而通過循證醫學在繼續教育過程中的應用提高醫療人員的思維模式，在根本意義上實現終身學習的基本模式。

2醫學繼續教育的發展現狀及其重要意義

2.1醫學繼續教育學院的基本發展現狀

對于醫學繼續教育學院而言，其基本的體系模式是現代醫學發展過程中十分重要的內容，主要可以分為補足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三種。其中補足型的教學模式主要是針對沒有具備完整性學歷資格以及專業護理技術的人員而言，通過這種教學模式使相關培訓人員提高自己的學歷以及專業技能。而對于提高型的教育模式而言，主要是對以及具備專業學歷的人員而言，通過對專業技術的不斷提高，使相關醫護人員成為工作過程中的技術骨干，從而為我國醫療事業的發展提供更多適用型人才。在研究型教育模式的實施過程中，主要是對具有豐富性臨床經驗的工作人員而言。但是在我國現階段的繼續教育的過程中，相關的教學理念還存在著一定的差異性，在教學的過程中其基本的模式也有待改善。隨著我國社會主義市場經濟的逐漸發展，為了使相關的工作人員可以順應時代的發展，就應該充分融合循證醫學中的基本原則，從而在根本意義上為我國醫療事業的發展提供充分的保證。

2.2醫學繼續教育學院引進循證醫學的重要意義

在現階段醫學繼續教育學院的發展過程中，應該引進循證醫學基本理念的主要原因是，在臨床醫學的實踐過程中，相關的醫護人員在病理分析的過程中要充分的融合臨床資料，但是在整個過程中由于資料資源相對較為匱乏，在資料管理的過程中缺乏嚴謹性的文獻評價模式，因此，對于這種現象只有通過循證醫學的相關理念才可以解決相關問題。在循證醫學的發展過程中，可以通過健康性的醫療決策提供正確的發展方向，提高臨床醫師對基礎醫療行為的認識，更完整的實現規范化的醫療評價體系。從而在一定程度上減少了醫療工作者的工作時間，提高了整體性的工作效率，而在這些優勢的發展過程中，其基本的模式會在一定程度上對傳統的醫學發展模式產生一定的沖擊性，因此，就需要相關的工作人員在學習的過程中掌握基本的技巧，從而為我國醫學繼續教育的發展提供更為優化的發展方向。

3循證醫學在醫學繼續教育中的基本發展方向

3.1建立科學性的循證醫學項目

通過對循證醫學的項目分析，在我國醫療事業的發展過程中為了實現更科學的發展方向，相關的醫學領域就應該大力開展循證醫學的教育模式，通過對相關內容的實踐以及推廣設置專門性的課程教學模式，從而在根本意義上為我國醫學事業的發展輸送更多適用型的人才。

3.2優化循證醫學教育中的師資力量

對于循證醫學的師資力量的優化而言，是一項相對較為重要的任務形式，相關的專業教師是通過多年的臨床經驗所總結的知識精華，其基本的臨床技巧是十分寶貴的，而在教學過程中要充分融入循證醫學，是一項相對較為困難的教學模式。因此，在教學過程中就應該針對不同的問題進行系統性的分析，對于缺少循證醫學治療經驗的教師而言，在教學過程中可以充分融入相關的定義定理，而對于有豐富循證醫學臨床經驗的教師而言，在課程內容的講解過程中應該融入基本的思維模式，從而使接受培訓的相關人員可以全面的了解循證醫學的內容，為整個內容的學習提供了充分的保證。

3.3建立科學性的教學模式

在繼續學院的教學工作實施的過程中，要優化相關的教學內容，其相關內容的建立一定要依照循證醫學中的相關內容。首先應該豐富內容編寫人員的知識理念，通過對循證醫學內容的優化編寫基本的課程內容，在內容的編寫過程中一定要充分結合循證醫學中的臨床經驗，通過理論與實踐的充分結合，為教育模式的改革及發展奠定良好的基礎。

3.4建立合理性的教學系統

對于循證醫學的基本發展方向而言，在教育內容的改革過程中，首先應該對整個循證醫學的內容有所了解，找到整個發展理念與傳統教學模式存在的差異性，從而為整個教育內容的發展提供更充分的教學理念。而在初級人員的繼續教學的過程中，要使培訓人員掌握基本的循證醫學程序，可以簡單地掌握基本的循證醫學的內容；對于研究性的培訓人員而言，要使相關的培訓人員掌握內容的基本研究方法，從而為整個課程內容的發展提供充分的保證。

4循證醫學在繼續醫學教育實施工程中應注意的問題

4.1不能完全否定傳統的醫學觀點

在繼續學院的教學過程中，可以將整個經驗醫學視為科學性的醫學經驗。在教學的過程中不能將傳統的醫學研究全盤否定，要讓培訓人員在學習的過程中掌握基本的學習方法，通過對優化知識的分析，提高自己知識的總結能力，從而使醫療工作人員的創新性思維得到全面的發展。與此同時，在循證醫學的實施過程中，應該以整個核心內容為基礎，通過對臨床案例的分析解決相關的醫療問題，而不是在課程內容的講解過程中隨機的進行對照試驗，從而在根本意義上實現繼續教學的科學性發展。

4.2形成開放性的思維模式

在醫學繼續學院的教學過程中，對于循證醫學的引入并不是一項難以實踐的醫學體系，因此，在實踐教學的過程中要清楚地認識到整個教育內容的有效性，從而及時發現新的發展方向，為整個醫學事業的發展提供正確性的發展方向，將循證醫學中的相關知識合理的運用在整個實踐過程中。與此同時，對于循證醫學的內容而言，其基本的形式是一項相對較為開放性的教學系統，這就要求相關的工作人員在知識的運用過程中要順應時代的變化，對于基本的發展方向及時作出調整，打破傳統知識運用過程中的思維局限性，在根本意義上為我國醫療事業的發展提供正確的發展方向。

5結語

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1.1以循證醫學的思路指導腎內科醫師培訓實踐的必要性

當代腎臟病學領域主要涉及“腎實質性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實踐角度來說，腎內科的很多疾病具有極強的特殊性。“相同的病狀特征、不同的病理反應”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫師仍然單純依據主觀經驗判斷患者癥狀對應的主診病癥，其誤診率會非常高。只有將循證醫學的方法引入腎內科病癥的診斷過程，以實證性的病理資料或實驗室數據為依據，才能得出真正意義上經得住推敲的診斷結果。此外，腎臟發生病變的過程多為緩慢而且隱性的病變過程，應用藥物治療的療程普遍較長，療效觀察則需要更加漫長的時間。病程和病例的演進過程如此繁瑣復雜，單純依靠單獨的個人力量很難實現對海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫學思路整合現代腎內科教學實踐，才能在繼承和發揚前人優秀理論成果的基礎上，綜合分析臨床實踐中的各類情況，有效彌補以往純粹主觀經驗的不足，更好的適應現代腎內科各類疾病的診斷治療發展需求。

1.2以循證醫學理念推動腎內科教學實踐發展的具體方法

以“臨床問題為中心的自學訓練”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首創于McMaster大學。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實踐中提出有關疾病預防、診斷、預后、治療、病因方面的問題；第二步，檢索相關現有的研究證據；第三步，根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據的真實性、臨床重要性；第四步，應用研究證據并結合臨床專業知識、患者的選擇解決臨床問題，指導醫療決策；第五步，評價實踐后的效果和效率，進一步提高。”現舉一例加以說明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復泡沫尿、全身浮腫為臨床表現，根據患者的病史、體格檢查和實驗室化驗檢查結果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎病Ⅲ期。”可見，我們應當利用循證醫學的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發性還是繼發性問題以及具體的治療方案。為此，腎內科臨床教學導師應當指導醫師采用正確的文獻檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評價文獻的真實性和可信性，合理詮釋文獻的科學內涵，全面獲得醫學證據資料，有效的將醫學理論資料與患者實踐情況有機結合來解決現實問題，最終收到立竿見影的教學效果。在腎內科住院醫師的培訓方面，我們應當促使年輕醫師從思想深處認知憑借主觀經驗行醫辦事的嚴重危害，敦促其認同循證醫學指導臨床實踐的重要意義，提高年輕醫師利用循證醫學方法行醫治病的技能性。導師應當訓練年輕醫師查閱各類醫學文獻的技能技巧，幫助年輕醫師掌握利用文獻資料作為臨床實踐佐證的循證醫學方法。另外，導師還要通過各種方式塑造年輕醫師發現問題和解決問題的能力。在利用循證醫學方法獲取醫學文獻資料解決臨床實踐問題時，導師應當始終向年輕醫師灌輸循證醫學思想是進行醫療決策行為之前必須嚴格遵循的第一性原則，是醫師向患者實施醫療行為的前提。只有學會以自主尋求醫學實證性證據來指導和解決臨床實踐活動，才能推動腎內科醫學在理論和實踐方面更上一層樓。

1.3依據循證醫學思路進行腎內科醫師培訓實踐的注意事項

盡管循證醫學方法是值得腎內科教育領域積極推崇和深入挖掘的教學方法，但在我們推進該方法過程中仍有相關事項必須引起高度注意。首先，導師必須能夠有效識別個別醫師打著循證醫學幌子行經驗醫學之實的假象。導師應當一針見血的指出個別年輕醫師“穿新鞋走老路”的現象背后的本質——不會思辨的考慮問題，將醫學文獻作為“最后的救命稻草”，只知道遵照執行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執行卻忽略揚棄思想指導下的發展思想。其次，導師應當告誡年輕醫師學會醫學方面的“與時俱進”，要牢記“問渠那得清如許，為有源頭活水來”的真諦。循證醫學所援引的文獻資料應該是最新的權威性研究成果。“新”是導師應當時刻告知醫師牢記的關鍵所在。任何事物都是在不斷的發展壯大的，醫學領域的理論成果也是如此。因此，與時俱進的更新資料信息，將自身所學及時修正和調整，是循證醫學指導腎內科培訓實踐的應有之義。再次，導師應當鼓勵和敦促所有接受培訓的年輕醫師掌握一種以上的醫學專業外語。事實上，我們所倡導的循證醫學中援引的證據資料很多都是來源于國外相關領域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫學專業外語方面的第一手資料的能力和素質，也是所有腎內科醫師在接受培訓過程中必須注意鍛煉的一個重要方面。如果不懂得醫學專業外語而坐等翻譯現成的醫學資料，將會大大限縮醫師循證醫學過程援引有力證據資料的范圍和領域，這也會從實質上影響腎內科醫師循證醫學的實踐效果。最后，導師還應當注重年輕醫師在臨床實踐方面的循證醫學的準確性、嚴謹性和可信性，提高其醫療決策的精準程度，提升醫師整體的責任感和使命感。“打破砂鍋問到底”應該是循證醫學過程中必須具備的科學態度。塑造醫師循證醫學的科學態度，改善已有的循證醫學資料儲備，養成醫師良好的行醫習慣，都是導師應當著力培養的內容。

2.結語

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【關鍵詞】循證醫學　腫瘤學　教學改革

20世紀90年代初，加拿大臨床流行病學家David Sackett教授首先提出了循證醫學(evidence-based medicine，EBM)的概念，使臨床醫學研究和臨床實踐的概念發生了巨大轉變，逐漸成為臨床醫學的學科發展方向。循證醫學的興起對傳統醫學教育模式提出了新的挑戰，對醫學教育也起到了良好的推動作用。為適應醫學教育的發展，結合研究生腫瘤學臨床教學實際，有必要在臨床教學中應引入循證醫學的理念和模式，提高腫瘤學臨床教學水平。

一、循證醫學及循證醫學教育

循證醫學是一種以證據為基礎的概念和模式，其核心思想是臨床診療方法應該遵循科學依據，提倡在臨床實踐中發現問題、尋找最好的證據、評價和綜合分析所得證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和判斷預后。循證醫學醫學模式反映了世界醫學的發展趨勢，代表了現代醫學的前進方向，已逐漸成為治療疾病和醫療決策的最新思維方式。

循證醫學模式的產生對醫學教育提出了更深更廣的要求，帶來了醫學教育的根本變化，循證醫學教育(evidence-based medical education.EBME)應運而生。循證醫學教育是“一項終身的、自我導向的學習過程。在此過程中通過對學生的醫學教學產生了有關指導設計、學習、啟發、記憶、應用和其他醫學教育問題的重要教育信息需求”。因此，如何實踐循證醫學是循證醫學教育發展的關鍵，也是評價循證醫學教學成功與否的重要指標。作為代表當前醫學實踐的主流方法學，美國70％以上的醫學院校開辦了循證醫學課程，多數西方國家已將循證醫學列入了繼續醫學教育的重要內容，將其作為制定治療指南的主要依據。

二、傳統教育模式向循證醫學教育模式的轉變

1.傳統的腫瘤學教育模式的不足

當前，我國的醫學教育基本都是“灌輸式”的教學方法。腫瘤專業臨床醫師教學一般分為理論教學、臨床實踐和科研指導三部分。腫瘤學理論教學一般都是以導師、小課室和相關教材為中心，以傳授已有知識和共識為目的，講述最新前沿進展，重單學科系統性教學，輕多學科交叉的綜合性教學；重知識傳授，輕實踐操作能力和綜合素質培養；重自然科學教育，輕人文社會科學教育，缺乏引導腫瘤專業臨床醫師主動參與，培養其交流技能、信息管理、批判性思維和自主學習等能力的機制。腫瘤學臨床實踐以科室輪轉為主，輪轉其他科室與自己專業科室之間精力投入明顯不一，對自己專業臨床實踐熱情高，而對其他臨床、或者輔助科室輪轉重視程度不夠。對于其他科室相關疾病診斷、治療和預后的問題關心程度不夠，通常是被動地接受上級醫師提供的知識。科室在傳授臨床醫學知識的講課、查房、病例討論及大查房多數仍是采用的“灌輸式”的方法，臨床醫師學習的積極主動性不高。腫瘤學臨床科研設計和科研方法指導缺乏自主創新，重復國內外實驗研究多，自己查閱資料提出創新見解少，束縛了醫學研究生的能力培養和發展，對研究生的全面發展和綜合素質的提高極其不利。隨著醫學模式的轉變以及醫學技術的迅猛發展，傳統醫學教育模式逐漸顯露弊端，運用傳統醫學教育模式培養的醫學生，其基本理論較好，但學生的實踐能力、創新精神和創造能力明顯不足，缺乏思維的活躍性、深刻性和廣泛性。

2.腫瘤學循證醫學教育模式

循證醫學是一種新型的醫療理念，它代表了現代醫學的前進方向。現代臨床醫學教育必須順應這一趨勢。改革傳統臨床醫學教學理念，在腫瘤學教學中引入循證醫學理論和方法，提高腫瘤專業醫師在臨床教學及科研實驗中的主動性，對全面提高腫瘤學醫學教育質量和水平，培養高素質的腫瘤學專業人才具有積極作用。

循證醫學是自覺、公正、慎重、準確和明智地獲取與應用研究成果，對前人的經驗采用“批判中繼承、繼承中批判”的態度，傳統醫學中的“經驗”無論是間接的，還是直接的，都是產生于具體的醫學實踐過程中，循證醫學模式的引用，并不是對傳統醫學模式的“經驗”進行全盤否認，而是客觀地理解、科學地分析引用。

在腫瘤學專業醫師的培養中，要充分考慮到臨床腫瘤學獨有的學科特點及思維模式，按照循證醫學的原則，有針對性地加強培訓，要求腫瘤專業教師在教學中包括備課、課堂傳授內容與方式，不能總是圍繞著教材內容轉，而是必須堅持教學內容與方式最新最佳性原則。腫瘤專業臨床醫師也要通過相關途徑自覺檢索相關醫學科技文獻，了解發展動態，搜集最新證據，與導師共同判斷評價相關信息內容，能夠客觀、準確地評價腫瘤學的最新前沿及進展，跟上時代的步伐。只有這樣，才能培養出具有完善的臨床腫瘤學專業知識和正確臨床思維模式，為廣大腫瘤患者提供科學診療方案的高素質的腫瘤學專業臨床醫師。

三、循證醫學教育模式對腫瘤專業臨床醫師能力的培養

1.培養腫瘤專業臨床醫師主動學習的意識

主動學習的意識就是在腫瘤學教學與臨床實踐中認清問題、找到問題的關鍵及解決問題的最佳方法，在教學中以問題為中心進行腫瘤學教學，培養腫瘤學專業臨床醫師主動學習的態度。其基本程序是：提出問題、搜集資料、分析資料、找出證據、做出診療決策。在循證醫學指導下的教學特別注重對一個專題的綜合考慮，尤其適合于臨床實踐教學。這種教學模式的出發點是提出問題，并需要尋找一個有指導意義的答案，在這個教學過程開始就將學生帶進主動學習的軌道中去。首先讓他們去查找一個問題的來龍去脈，了解前人認識這個問題的過程以及研究所得出的結論，通過運用所學過的統計學方法去分析這些結論的可靠性，按照循證醫學的原則將結論進行分級，教導他們使用最好的有循證醫學根據的結論來指導某一疾病的治療。在文獻查找過程中，可以提出對某一問題的不同看法，使腫瘤專業臨床醫師認識到存在的問題，有利于激發他們探索的興趣，為日后的臨床和基礎研究工作打下基礎。相信將目前引領臨床實踐的循證醫學思維融入臨床教學中去之后，能很大程度地改變目前臨床醫師腫瘤學臨床學習的被動局面，沖擊過時的灌輸式的教學模式，開創腫瘤臨床教學的新局面。

2.培養腫瘤專業臨床醫師科研創新能力

加強對科研創新能力的培養，是提高培養質量的關鍵，也是衡量教學質量的主要標志。應用循證醫學的原則培養科研創新意識和創新能力應當自始至終貫穿于臨床教學中。循證醫學不斷發展，為臨床科研提供了新的思路，對腫瘤專業臨床科研的各個步驟都產生了不同程度的影響。

首先，腫瘤專業臨床醫師在臨床實踐中發現研究目標，在廣泛檢索MEDLINE、EMBASE、Cochrance圖書館、CBMdise等常用數據庫后，一般都會發現研究的切入點，然后作出正確的選題。正確的腫瘤專業科研選題直接關系到科研成敗和研究水平，在整個科研試驗中占著舉足輕重的地位。其次，問題的解答需要科學的設計方案，包括研究目標、觀察指標的確定、研究方案、技術線路的設計等。科研設計的優劣不僅關系到科研的科學性、先進性及可靠性，而且決定課題進行速度和是否經濟的問題。這就要求腫瘤專業臨床醫師一定要按照循證醫學的原則設計課題。盡可能采用合理的隨機對照試驗研究，以保證研究成果的科學性、先進性和可靠性。最后，科研總結要按照循證醫學要求，認真科學地對實驗結果、觀察指標進行整理和分析。要重視研究結果，即使陰性結果或與當前主流學術思想相悖也要尊重事實，進行全面、客觀的分析，尋找引起差異的原因，避免遺漏或忽視重要發現而前功盡棄。

3.培養腫瘤專業醫師臨床決策能力

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1在婦產科教學中引入循證思想的重要性

傳統的醫療模式的運作過程是醫生知識經驗的臨床再現、驗證和重復運用的過程，強調知識的吸收和經驗的積累，實質上屬于經驗醫學的范疇；傳統的臨床醫學教學模式與之相一致，強調以傳授知識、經驗和技能為目的，以培養知識技能型人才為目標。

目前，我國的醫學高等教育傳統教學工作由于教科書從編寫、印刷、出版和發行歷時較長，婦產科教學仍習慣于傳統教學模式，即根據教學大綱的要求，按照教材的順序和內容，以課堂知識的灌輸為主，臨床實踐為輔進行教學，學生主要忙于記筆記，來不及主動思考，學生的學習過程很大程度上表現為記憶過程，很少發現問題或提出問題；教科書和專家意見成為絕對權威；學期末通過強化記憶，考試即可順利過關。如此培養出來的醫學生可能基礎理論和基本技能較好，但綜合分析、解決問題的能力不夠，創新精神、創造能力、自我學習、更新知識的能力不足，同時依靠陳舊過時的知識和有限的個人經驗進行醫療決策，其后果是某些有效、安全、廉價的醫療措施未被臨床醫師常規使用，相反一些無效甚至有害的措施卻被長期廣泛應用，造成有限的衛生資源不必要的浪費，同時有損患者的身體健康。現有的這種教學，一定程度上受教材質量、教師專業素質及授課技巧的限制，所傳授的知識和經驗難免過時，甚至存在誤區，有其局限性；因此我們要轉變教育觀念，不僅應將知識和經驗傳授給學生，更重要的是將循證醫學的原則、嚴謹的思考問題和解決問題的能力教給學生，強調不斷進行知識更新，使學生掌握以問題為基礎的循證醫學教育技巧和方法，由知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動者，既注重基礎知識的掌握，又鼓勵學生自覺并勇于探索，學會學習，使學生終身受益［2,3］。

2如何在婦產科教學中實施循證醫學教育

2.1正確樹立循證醫學的觀點

循證醫學對傳統的經驗醫學有巨大的沖擊力，可能會使一些教師和學生產生誤解，認為循證醫學可以忽視臨床經驗，忽視臨床基本知識和技能的學習，直接獲取最新的治療方法及方案。這種觀點是錯誤的。在進行循證醫學學習和教育的同時，我們要正確認識到傳統的臨床經驗有局限性，必須根據最新的大規模的證據進行醫療決策，但臨床經驗和基本技能是臨床工作的重要基礎，是構成醫生良好素質的前提，不能忽視。循證醫學講究的是兩者的完美結合，醫生在掌握好扎實的臨床基礎知識、積累臨床經驗、具備嫻熟的臨床技能的同時，加強循證醫學意識，在實踐中實施循證醫學。兩者的關系見圖一。

2.2提高教師對循證醫學的認識和應用能力

循證醫學是教育的發展方向，實施循證醫學教育的首要工作是提高教師對循證醫學的認識，教師首先應該轉變教學觀念，積極通過繼續教育實現自身知識體系的完善和發展，更新和學習相關知識。教師通過自學、討論交流等方式學習和掌握了循證醫學的相關知識，并已經在臨床醫療工作和科研項目中逐漸開展，運用了循證醫學。通過循證醫學的實踐，使教師自身的思維能力和模式發生轉變，掌握循證醫學的思維方法，即以問題為中心、解決臨床實際問題為目的的思維模式。同時將循證婦產科學編入教學大綱，明確要求學生掌握或了解的教學內容，以4學時介紹循證醫學基本概念、與婦產科學的關系以及在婦產科臨床實踐中的應用，并舉例說明，如循證醫學與早產、循證醫學與多囊卵巢綜合征、循證醫學與子宮內膜異位癥等。

2.3循證醫學知識的訓練

循證醫學教育的一個重要方面就是訓練學生如何發現問題、分析問題并努力解決問題。分析和解決問題的途徑和手段之一，就是對現有理論、方法和結果進行提取、分析和判斷，作為一種新的思維模式，其基本步驟如下：①提出臨床問題：隨著醫學科學的發展，疾病的復雜性，需要解決的問題越來越多；②收集有關證據：根據提出的具體問題，搜集文獻資料尋找最佳最新證據；③評估證據：嚴格評價資料的有效性和可用性，然后作出臨床決策；④實施證據：臨床醫生可將其用于患者，在臨床實施這些有用的證據；⑤效果評價：評價應用當前最佳證據指導解決臨床具體問題的效果如何。

我們在婦產科教學階段，對臨床醫學院的學生按照實習小組進行了循證醫學的訓練，各組學生在帶教老師的指導下，提出婦產科相關問題，按照循證醫學的方法進行了查詢、分析以及判斷，對照書本知識，提出了自己的見解。我們通過循證醫學知識的訓練，使他們初步掌握了循證思維方法。

2.4指導學生在臨床實踐中應用循證醫學

婦產科的教學和實習幾乎是同時進行的，因此，教學中注重循證醫學的教育十分重要。我們遵循循證醫學的原則，以問題為基礎的教學方法，啟發學生開展自主性的學習，充分調動學生的積極性。先通過對患者的病史、體征、各種檢查發現并提出有關疾病預防、診斷、預后、治療病因等方面需要解決的問題；然后按照解決問題的需要指導學生采用正確的檢索策略和途徑全面地尋找相關證據；根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據的真實性和臨床價值，幫助學生運用研究證據并結合臨床專業知識及患者的選擇指導醫療決策。如我們在子宮內膜異位癥引起的不孕、腹腔鏡手術后的藥物治療問題上，臨床常有一些不同觀點。那如何用藥能夠提高受孕率就成為一個問題中心。通過引導學生提出問題，按照循證醫學的原則，指導學生進行文獻檢索，找出所有“子宮內膜異位癥”，“手術治療”、“藥物治療”有關的中英文文獻，選出所有隨機對照研究，發現大部分文獻為保守手術治療后，應用達那唑治療以預防復發，療程為3～6個月。分析文獻發現，多項的臨床雙盲隨機對照研究提示，應用達那唑對保守手術后的子宮內膜異位癥患者進行治療時，復發率在隨訪12～36個月有明顯的下降，且手術后及時使用藥物鞏固治療效果較好。檢索其他的醫療文獻發現，有4篇文獻得出了上述相似的結論，證明我們在查找文獻、分析和判斷文獻，并得出結論的過程是正確的。這樣學生不僅學會了收集、整理和分析文獻的方法，又進行了循證醫學的實踐，對子宮內膜異位癥的術后藥物治療的時間有了全面的認識。通過循證醫學實踐，極大地培養了學生提出問題、分析問題和解決問題的能力，有效調動了他們學習的積極性和主動性，培養了臨床思維能力。由此可見，循證醫學的教學模式下，改變了學生學習知識的方式和方法，使學習過程由被動吸納變為主動獲取［4，5］。

參考文獻：

［1］周波.建立醫學生循證醫學教育模式的探討［J］.醫學教育探索，2004，3(3)：51-53.

［2］陳虹.臨床教學醫院循證醫學教育理論應用評價［J］.醫院管理雜志，2006，13（2）：185-186.

［3］陸俊羽，錢桂生，陳維中，等.以研究型教學法為基礎的循證醫學教學探討［J］.西部醫學，2006，18（4）：258-260.

篇9

摘要：臨床實踐中已經開始廣泛使用循證醫學教育，需要醫生通過最佳的臨床證據以明確、負責的態度根據病人的實際情況建立針對性的臨床診療計劃。循證醫學教育模式主要是結合臨床實踐、醫學教學，使學生高效、終身的學習得以實現，是目前醫學教育的必然發展方向。麻醉科教學全面應用循證醫學教育可有效避免學生知識層面參差不齊、學生主動性差等方面的情況。

關鍵詞：循證醫學；教育；麻醉臨床教學；應用措施

作者：柏平   閆東（通訊作者）  （重慶醫科大學附屬永川醫院重慶402160）

最近幾年，隨著現代醫學發展腳步逐漸加快，循證醫學作為結合臨床醫學與臨床流行病學的新體系，被廣泛用于醫學的臨床教學中[1]。循證醫學教學能加快臨床醫學的發展速度，還可改變傳統經驗醫學模式，建立以證據為基礎的循證醫學教育模式[2]。臨床醫學中麻醉學占據著非常重要的位置，將循證醫學教育引入麻醉臨床教學中，可有效培養學生解決問題、思考問題的能力，有利于建立良好的職業思想，促進教學有效性明顯增強，為醫學生全面投入臨床工作提供良好的依據。

1麻醉學教學中引入循證醫學的優勢與步驟

1.1循證醫學的優勢

麻醉科臨床教學中引入循證醫學教育可促進學生臨床實踐能力明顯提高，可全面聯系學生臨床實踐活動以及理論知識，并在臨床工作中有效的應用理論知識，幫助學生形成全面的診斷思維，促進學生學習主動性、積極性明顯提高[3]。1）統一麻醉操作方式。通過應用循證醫學教育后能以證據作為基礎，對操作方式進行規范、統一。2）患者治療依從性明顯增加，降低并發癥發生率，使患者治療預后明顯改善。3）按照循證醫學的方式，能促進學生在極短的時間能查找到相關文獻資料，更好的服務于臨床科研工作。4）促進帶教老師知識水平明顯提高。5）及時改進教學方法以及更新教學內容。

1.2教學步驟

首先，由帶教老師按照患者的實際情況提出相關問題，供學生循證實踐；其次，學生按照老師的問題可以通過在線服務、循證雜志、與證據相關的數據庫、循證教科書等查找到最佳的證據；再次，對查找的證據進行嚴格評價，因為科學研究質量有一定的區別，內容也存在差別，因此，要對檢索文獻的合理性、可行性進行評價；最后，將嚴格評價的證據在臨床實踐中應用，確保能為患者提供更為良好的服務。

2麻醉臨床教學中應用循證醫學教育的對策

2.1加大臨床帶教醫生的培訓力度

麻醉臨床帶教老師在教學中需要將以往傳統教育模式全面改變，同時具備查詢閱讀文獻技能、豐富臨床經驗以及循證醫學知識等，能夠在書籍、相關雜志、文獻數據庫、中文生物醫學文獻數據庫、醫學文獻數據庫等查找到有關的醫療信息。因此，需要加強臨床帶教醫生的培訓工作，確保帶教醫生所掌握的知識能滿足學生學習的需求，為提高學生掌握知識的有效性奠定良好的基礎。

2.2及時更新教學內容

麻醉臨床帶教老師需要避免因循守舊的教學方式，不能只依靠自身的臨床經驗開展教學，需要積極的更新麻醉知識，在臨床教學中以“終身教育”的模式取代“終結性教育”模式，確保能夠具有不斷更新知識以及探索知識的動力以及勇氣，改變傳統機械教學的模式。另外，臨床帶教老師在了解麻醉科前沿知識的同時，對于外科發展動態以及基礎學科要積極了解，促使學生學習積極性明顯提高。

2.3及時改進教學方法

循證醫學教育模式應用在麻醉臨床教學中以提出問題—證據查找—證據分級評價—證據篩選—證據應用等為主要步驟。因此，帶教老師需要按照循證醫學的相關環節，要求學生有計劃性、有目的性地進行系統訓練。學生以及教師同時對患者進行診療、觀察，通過分析患者實驗室檢查結果、臨床體征、臨床病史等基本資料，找到本次教學中需要解決的問題，并提出針對性的診療建議。帶教老師應該讓學生講出治療的合理性以及診斷的依據，并對如何利用圖書館資料庫、中衛CNKI檢索系統、醫學檢索系統與醫學文獻分析等進行詳細的講解，確保學生對網絡醫學技術有著一定的掌握。另外，教會學生對查閱的文獻資料進行批評性評價，讓學生在臨床情境中應用相關信息，使學生采用咨詢教師、查詢課本、查詢文獻等方式找到相關證據，并查找所選擇的治療方法與診斷依據是否與其他文獻存在相同的情況，對不同方法的可行性、可靠性進行評價，最后對提出問題的答案進行綜合分析。根據上述步驟開展啟發性教學，以“授人以漁”取代“授人以魚”，對醫學生實踐行為進行規范，從而培養醫學生良好的職業行為。

3麻醉臨床教學中應用循證醫學教育的不足

相對于傳統教學來說，麻醉臨床教學采用循證醫學教育模式需要付出的精力、時間較多，若學生接受能力不強，則可能無法適應教學方式，加上需要極大占用學生的課余時間，導致學生學習其他學科的時間受到影響。若醫學教學中都采用循證醫學教育開展教學，則會導致學生應接不暇，教學質量明顯降低。加上麻醉臨床教學中應用循證醫學需要學生學習主動性較強，且具備極高的自學能力，若學生缺乏自學能力，則無法將教學效果全面體現出來。

4展望與結論

麻醉臨床教學中應用循證醫學實踐需要學生對于基本機能、基本理論、基本知識給予掌握，且要求高年資醫師、帶教老師具備豐富的臨床經驗，學生在學習時能夠主動了解世界范圍內的科學研究成果、信息以及最新資料。隨著我國現代醫學科學技術發展腳步逐漸加快，以往傳統的醫學教育意識受到各方面先進信息的沖擊，在麻醉科臨床教學中應用循證醫學教育模式是必然的發展趨勢。

綜上所述，循證醫學教育模式應用于臨床麻醉學習中，可促使學生學習前沿知識的能力明顯提高，并在臨床工作中合理應用相關理論知識，促進學生學習積極性、主動性明顯提高。另外，麻醉科臨床教學中應用循證醫學教育模式還可使醫療開支明顯減少，能有效的指導臨床醫療決策，為制定醫療決策提供良好的依據。

參考文獻

[1]董海龍.模擬教學在麻醉學臨床教學中的應用效果[J].臨床麻醉學雜志，2014，30(08)：825-826.

篇10

現階段醫學教育模式實施過程中，講授醫學基礎理論時，需要導入臨床意識、臨床思維和實踐案例，在臨床與基礎理論教學之間貫通橋梁，循證醫學以解決臨床實際問題為出發點，提出一整套發現問題，尋找并評價證據，綜合分析并正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，使得臨床醫學的決策更加科學化．臨床科研方法，應用RCT證據，Meta-分析等多種臨床科研方法大量進入到臨床中，大量病例的研究發現，單純通過推理或病理、生理學基礎知識指導眼科的臨床實踐有時并不可靠，理論上認為有效的治療手段，在臨床實踐中的效果往往值得認真商榷．在現行的醫學教學模式下，臨床教學存在諸多弊端，培養方案、教學大綱和教學計劃的制定往往存在一定的滯后性，不能完全反映新診療技術和手段，對一些新發的病癥也不能做及時的跟蹤與講授，教材的編寫也必須突出知識和理論的系統性等要素，對一些尚無明確結論的、還處于研究階段的病癥和診療手段也不能大篇幅的闡述，因此利用循證醫學的基本手段，使學生在面對實際問題時檢索證據，并對證據進行評價等步驟，能夠跟蹤到最近的研究進展．同時應該看到，臨床教學涉及面廣、病種繁多、內容繁雜，而且課堂教學的學時有限，使得學生參與實踐的機會較少，師生互動少、往往出現重理論知識講授與學習，輕實踐能力與醫生職業素質培養，導致理論教學與實踐環節脫節．而通過EBM的教學過程，可以實現理論知識與臨床實踐充分結合的效果．

2改變傳統醫學教育模式，自我教育，終身教育，構建創新性醫學教育體系

目前傳統的醫學教育模式已經不能適應新形勢下對醫生的職業素質要求，在傳統醫學教育模式下，或是由于教育理念的影響，或是受制于實際環境和條件，往往存在重視課堂教學，實踐教學環節重視程度不夠的問題，同時，醫學生畢業后的繼續教育和繼續學習脫節的問題也比較突出，在當今社會，知識更新的速度遠遠超過以往任何一個歷史時期，特別是醫學這樣一個站在科學和社會發展金字塔頂層的學科，對醫生更新和完善知識體系，適應新病癥和新診療手段和技術的要求更加突出：（1）診療方法的局限性：病例數的局限，觀測周期的局限，臨床研究缺乏嚴格的科學設計；（2）診療中的決策依據通常是教科書、權威參考書，出版時間滯后，并不能完全反映診療的最新進展和研究成果．循證醫學的教育模式，由于是基于問題的一種學習模式，在教學過程中，對學生發現問題，并進行證據的搜尋和判斷，并應用獲取并經過評價的證據進行應用并自我評估結果等方面的能力進行了大量的訓練．學生一旦掌握了循證醫學的基本知識，并經過培訓掌握了循證醫學的基本能力，對于實現醫學生自我教育，終生教育，以及構建創新性醫學教育體系，均能起到十分很重要的作用.

3現代醫學模式的改變由傳統的生物醫學模式轉變為生物-心理-社會醫學模式，疾病譜由單因素疾病向多因素疾病轉變

循證醫學強調三方面的協調平衡，即最佳證據、醫生通過專業技能及臨床經驗進行判斷，以及患者的要求和價值取向．而傳統醫學經過長期的發展，盡管已經形成了相對完善的知識結構和體系，但通常局限于傳統的生物醫學模式．隨著時代的進步和社會的發展，現代醫學模式已經從單一的“生物醫學模式”轉變為“生物-心理-社會醫學模式”，臨床醫療終點發生了巨大的變化．同時，威脅健康的疾病譜也發生了變化，從單因素疾病向多因素疾病轉變．傳統的醫學模式和知識結構已經不能滿足實際需要．為適應新形式的發展，就要求醫學生更新和完善知識體系．而循證醫學的教育模式對于醫學生完善知識體系，適應現代醫學模式有著很好的指引作用．

4利用循證醫學手段，改變培養模式，造就創新人才

在建設創新型國家目標的引領下，培養具有創新意識和創新能力的人才，已經成為教育的重要目標之一．而研究生作為今后知識創新的主要力量之一，在教學和培養過程中更應該重視其創新能力的培養．但是目前我國研究生的教育和培養環節普遍存在學生研究興趣不濃、自主學習能力不強、發現問題能力欠缺、創新能力較低的癥結．這既有學生主觀上的因素如就業壓力大、職業選擇的趨利性、缺乏長期從事或者終身從事所學專業的動力等，也有客觀上條件的約束，如教育資源投入的不足，傳統教學手段的局限性等導致的對研究生創新能力培養不足等因素．解決這個問題是一個長期的工作，需要全社會的共同努力．而在研究生教育和培養過程中，應用循證醫學的手段和觀念，改革傳統教學模式、實施基于發現問題、提出問題、分析問題、解決問題能力培養的研究生教學手段，注重研究創新能力和研究成果展現能力的培養．通過把課堂教學轉變為研究中教學，把學習和研究的壓力實際傳遞到學生，同時創造出利于學生主動學習和研究的環境和條件．實現學生的主動學習和主動研究，教學中以實際課題研究或實際病例為導向，以提高發現問題、提出問題、分析問題和解決問題的能力為主要目標，教師負責進行業務指導并創造相關環境和條件，由學生分組進行自主學習和研究，同時積極開展師生間、學生學習小組間的討論交流，以及共性問題的共同討論，個性問題的個別指導等措施，樹立學生循證醫學基本理念、培養學生循證醫學基本思維、掌握循證醫學基本方法、從而提高研究能力，達到教學的目的．

5循證醫學實踐過程培養學生醫患溝通意識、強化自我學習能力，固化終身學習能力，強化職業素質和能力

醫學生在接受醫學教育過程中，應該完成基本醫學訓練、掌握基本臨床技能，并具備終身學習能力和良好職業素質．而教師在教學環節中，應該貫穿始終要注重培養學習的職業素質、溝通能力、學習能力和創新精神．在目前的社會背景下，患者及其家屬維權意識較強，同時對醫學生的醫療實踐活動的配合程度較差，客觀上對醫學生的實踐能力的提高造成了一定的障礙，影響了實踐教學環節的進行，長期來看對提高醫學生的培養質量是不利的，對提高醫療行業從業人員的整體素質也是不利的．解決這個問題的有效途徑之一，就是培養醫學生的醫患溝通意識、強化醫患溝通手段．通過有效溝通，讓患者及其家屬配合醫療過程，不排斥醫學生參與到醫療活動中．同時強化醫學生自我學習能力，提高職業素質和能力，讓患者及其家屬了解患者所患病癥現有的治療水平和治療手段，并理解一些目前采用的有效治療手段在治療過程及恢復期間的所產生的副作用，并愿意承擔這些副作用，在兼顧安全的前提下，采用有效的治療措施．循證醫學教學模式是培養醫患溝通意識，強化醫學生自我學習能力和提高職業素質和能力的有力手段．

6循證醫學教學將單一課程教學轉變為構建知識體系網絡

在傳統醫學教學模式下，教學的重點集中在課堂教學中，而學生的培養計劃和教學大綱的制定過程中，盡管已經考慮的構建全面的、適應性強的知識體系，但是學生在學習過程中往往不能充分理解課程設置的意義，而把大量精力投入到單門課程的學習和考試中，往往忽視了課程之間存在的相互依托、相互承接的銜接關系，這對培養學生全面和相對完善的知識體系是不利的．而在循證醫學的教學過程中，學生不再面對單一問題的求解過程，而是要對一個問題做出全面的判斷，而且判據也需要進行搜尋和評價，并最終應用到實際病例中．這就要求在解決問題的過程中，學生必須具備較為全面的知識體系．通過循證醫學教學模式的培養，利于將單一課程教學模式轉變為構建知識體系網絡．