導語：如何才能寫好一篇盆底肌的康復方法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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方法：選擇2011年2月到2013年9月我院收治的產后盆底功能障礙性疾病女性19例，所有患者在常規健康宣教與護理的基礎上給予電刺激康復訓練，干預周期為2周。

結果：干預后，19例患者顯效18例，有效1例，無效0例，總有效率為100.0%。干預后患者的肌電位明顯高于干預前，對比差異有統計學意義（P

結論：產后盆底功能障礙性疾病發病較為復雜，電刺激物理療法結合常規康復方法應用于女性盆底功能障礙性疾病能有效改善預后。

關鍵詞：產后盆底功能障礙性疾病 盆腔器官脫垂 壓力性尿失禁 鍛煉干預

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.122

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）03-0091-02

眾所周知，分娩可造成盆底肌肉組織部分去神經支配和神經障礙，形成女性盆底功能障礙性疾病，主要表現為盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁，可導致局部肌肉萎縮變薄，張力降低[1]。調查顯示女性盆底功能障礙性疾病的病因多與妊娠分娩和年齡等有關，很過高齡婦女增加了壓力性尿失禁的患病風險，雌激素低落是壓力性尿失禁伴隨和相關的因素[2]。當前由于我國女性分娩年齡的增加，女性盆底功能障礙性疾病的發病率逐年提高，并嚴重影響產婦婦女的生活質量[3]。在康復干預中，隨著醫學技術的發展，電刺激康復訓練技術得到了廣泛應用。本文為此具體探討了影響產后盆底康復的因素與干預效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象。選擇2011年10月到2013年9月我院收治的產后盆底功能障礙性疾病女性19例。入選標準：符合盆底功能障礙性疾病的診斷標準；年齡20-45歲；無嚴重身體軀體疾病。其中單純子宮脫垂6例，單純陰道前后壁脫垂11例，子宮脫垂并發陰道前后壁脫垂2例；年齡最小21歲，最大45歲，平均年齡34.23±2.78歲；平均產次2.34±0.33次。

1.2 康復方法。所有患者在常規健康宣教與護理的基礎上給予電刺激康復訓練。電刺激頻率以患者感覺肌肉強力收縮而不疼痛或患者盆底肌肉有跳動感而無疼痛為準，一般為低頻（50Hz）到高頻（80Hz），從而喚醒患者深層和淺層肌肉收縮的本體感覺。患者填寫每周的排尿日記，并應參照上周的排尿日記，預定本周的排尿時間間隔，以遵守預定排尿的時間。訓練患者學會Ⅰ類肌纖維收縮，區分會陰與腹部的收縮，訓練會陰肌肉控制功能。讓患者學習Ⅱ類肌纖維收縮，讓患者跟著模塊訓練，加強患者的Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維肌力。干預周期為2周。

1.3 觀察指標。療效標準：顯效：臨床主要癥狀消失，恢復日常生活與工作。有效：臨床主要癥狀減輕，恢復日常生活與工作。無效：上述癥狀沒有得到改善甚至惡化，不能單獨日常生活與工作。盆底電診斷：所有患者在干預前后進行電生理指標的檢測，主要包括肌電位等。

1.4 統計方法。采用SAS9.0軟件進行分析與處理，肌電位值對比采用t檢驗，P

2 結果

經過干預后，19例患者顯效18例，有效1例，無效0例，總有效率為100.0%。經過觀察，干預后患者的肌電位明顯高于干預前，對比差異有統計學意義（P

3 討論

女性盆底是由封閉骨盆出口的多層肌肉和筋膜組成，盆底肌肉群、筋膜、韌帶及其神經構成復雜的盆底支持系統，其互相協同起作用從而保持子宮、膀胱和直腸等盆腔臟器于正常位置，維持著女性性生活、排尿、排便等多項生理功能[4]。產后盆底功能障礙是指分娩后期間激素水平變化、盆底韌帶膠原溶解增加，從而可引起盆底肌收縮力量減弱。產后盆底功能障礙主要表現為盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁，隨著產婦分娩年齡的增加對生活質量要求的提高，女性盆底功能障礙性疾病的發病率將逐年提高。

在康復方法中，盆底功能障礙性疾病非手術治療適用于輕度尿失禁患者，包括盆底肌肉鍛煉治療、行為治療等。盆底肌肉鍛煉是壓力性尿失禁最常用的非手術治療方法，其多與生物學反饋治療一起應用。生物學反饋治療是采用模擬的聲音或視覺信號，使醫生及患者了解盆底肌肉鍛煉的情況，以制定有效的盆底肌肉鍛煉方案。而盆底電生理特性改變可以通過現代科技手段檢測到，盆底電生理檢查能及時發現盆底組織損傷情況。以其為基礎的盆底康復治療可以幫助修復和改變盆底組織的損傷，改善并提高尿道及括約肌功能、促進血液和淋巴循環[5]。本文患者經過干預后，19例患者顯效18例，有效1例，無效0例，總有效率為100.0%。

盆底電診斷是指通過探測、記錄和分析盆底神經及其肌肉生物電活動來診斷疾病的一種方法，包括誘發電位、神經傳導速度、肌電圖參數和生物反饋等。本文干預后患者的肌電位明顯高于干預前，對比差異有統計學意義（P

總之，產后盆底功能障礙性疾病發病較為復雜，電刺激物理療法結合常規康復方法應用于女性盆底功能障礙性疾病能有效改善預后。

參考文獻

[1] 謝嘩玲，施加復，鞠華妹.術治療盆底功能障礙性疾病7O例分析[J].蚌埠醫學學報，2008，33（5）：577

[2] 張曉紅，梁莉明，苗婭莉，等.盆底重建手術前后患者生活質量及盆底肌肌電變化初步探討[J].中國婦產科臨床雜志，2010，11（8）：12-14

[3] 蔣勵，苗婭莉，張立芳，等.盆腔器官脫垂患者陰道壁成纖維細胞受力后變化特征初步研究[J].中國婦產科臨床雜志，2010，11（2）：37-40

篇2

[關鍵詞]

分娩方式；盆底篩查；盆底功能障礙

[中圖分類號]R711.5 [文獻標志碼]A

女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD），根據盆底肌群受損的不同，出現盆腔器官脫垂（pelvic organ pro-lapse，POP）、尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）和糞失禁（fecal incontinence，FI）等一系列臨床表現。

盆底功能障礙的主要原因是妊娠和分娩雙重因素，造成盆底支持結構損傷，進而出現尿失禁、子宮脫垂、性生活不滿意等，是婦女常見病。由于疾病不嚴重，羞于啟齒，常被忽視，從而影響廣大婦女生活質量，嚴重影響婦女的身心健康。通過對產后6至8周婦女進行盆底肌力功能的評估，探討損傷機制，了解產后婦女盆底功能恢復情況，加強對盆底功能障礙認識，制定盆底康復方案，我們對2200例產后6至8周婦女的盆底篩查結果進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 資料

按就診順序隨機選取2013年1月至2013年12月在北京市上地醫院住院分娩的產婦共2200例。產后6至8周進行盆底篩查。按分娩方式分成兩組，其中陰道分娩組1126例，剖宮產組1074例。入選標準：（1）所有病例均為單胎妊娠，初產婦，陰道分娩的均未會陰側切，未進行陰道助產，足月分娩，胎兒體重2600-4000g；（2）患者均簽署知情同意，同意參加本次研究。排除標準：（1）有神經肌肉病史，惡露不凈，有慢性咳嗽病史，有各種合并癥者：（2）不愿配合隨訪和篩查者。兩組在年齡、分娩孕周、妊娠前BMI、新生兒體重等一般情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

產科臨床醫生經培訓后對產婦進行病史詢問、體格檢查和盆底功能評估。評估前，醫生與產婦進行充分溝通，解除產婦思想顧慮，評估時進行陰道檢查，同時教會產婦正確收縮盆底肌肉，放松腹部或臀部肌肉，之后利用法國盆底功能障礙治療儀（型號；PHENIX USB2）進行盆底肌力功能評估及指導盆底肌肉功能鍛煉。

利用法國盆底功能診斷儀檢測盆底肌力分0～Ⅴ級：（1）盆底深部肌層（肛提肌，以Ⅰ類慢纖維為主）肌力測定：振幅達到40%為Ⅰ類肌纖維在收縮。0級：無收縮；Ⅰ級：持續1秒；Ⅱ級：持續2秒；Ⅲ級：持續3秒；Ⅳ級：持續4秒；Ⅴ級：持續5秒。（2）盆底淺肌層（會陰、陰道淺肌層以Ⅱ類快纖維為主）肌力測定：振幅達到60%，100%為Ⅱ類纖維在收縮。0級：無收縮：Ⅰ級：持續1次；Ⅱ級：持續2次：Ⅲ級：持續3次：Ⅳ級：持續4次：Ⅴ級：持續5次。盆底肌力測定小于Ⅲ級以下定義為肌力受損。

壓力性尿失禁診斷標準：當咳嗽、打噴嚏、大笑、運動或者改變等增加腹壓時發生的不自主漏尿。應用POP-Q分度評價盆腔臟器脫垂情況。POP-Q分度法參照2013年人民衛生出版社出版的第八版《婦產科學》標準。

2 結果

2200例產后6至8周婦女進行盆底篩查，其盆底肌力和動態壓力正常率、壓力性尿失禁發生率、盆腔臟器脫垂發生率見表2和表3。從表中可見，產后6至8周婦女盆底肌力不正常率較高，盆底Ⅰ類肌力不正常率陰道分娩病例中為34.28%，剖宮產組為35.67%；Ⅱ類肌力不正率陰道分娩病例中為19.54%，剖宮產組為21.6%。盆底動態壓力不正常率更高，陰道分娩病例中69.98%；剖宮產組41.06%。可見產后6至8周婦女盆底肌松弛較普遍。壓力性尿失禁的發生率在剖宮產27.09%和陰道分娩中28.06%，兩組比較P>0.05（P=0.611），差異不顯著。盆腔臟器脫垂的發生率陰道分娩病例中31.34%，明顯高于剖宮產組15.64%，兩組比較P

3 討論

盆底功能障礙是孕產婦及高齡婦女常見的疾病，主要為盆底肌力下降，導致盆底器官脫垂、壓力性尿失禁。產后經過積極治療，肌力鍛煉能使盆底功能障礙得效改善。本研究分析兩組產后病例，檢查盆底肌力。盆底類肌力不正常率陰道分娩病例中為34.28%，剖宮產為35.67%：Ⅱ類肌力不正率陰道分娩病例中為19.54%，剖宮為21.6%。兩組的兩類肌力不正常率比較，均為P>0.05（aP=1.21，bP=0.98），差異無統計學意義。可見，盆底肌力的受損與分娩方式無關。女性盆底由盆底肌肉群、筋膜和韌帶共同保持子宮、直腸和膀胱等臟器位于正常的解剖位置，任何一種結構的損害都可導致盆底功能缺陷。盆低肌力受損在妊娠期的主要原因是在整個妊娠過程中，盆底組織長期受激素、重力和增大的子宮壓迫等三重因素影響。盆底的神經、肌肉和膠原纖維為適應陰道分娩的需要，在雌、孕激素和重力壓迫的影響下，肌肉張力減弱，肌纖維逐漸延伸擴展，致盆底松弛。盆底組織受損也與妊娠期不斷增大的子宮壓迫盆腔靜脈，影響血液回流，導致組織缺氧、代謝障礙有關。即無論分娩方式，妊娠本身就會對女性盆底功能造成不同程度的損傷，導致盆底肌力下降，盆底肌肉松弛。陰道分娩是盆底肌力受損另一重要因素之一。分娩可直接引起會陰、肛提肌撕裂和（或）恥骨宮頸筋膜撕裂，對骨盆底支持組織造成直接機械損害。另外分娩時對支配盆底組織神經的壓迫、牽拉作用，損傷盆底神經，導致支配盆底肌和尿道括約肌的部分神經作用減弱，甚至神經萎縮，對盆底肌造成間接損害。因此，不管是經陰道分娩還是剖宮產，女性盆底功能均會不同程度地受到損傷，在陰道分娩的婦女中，較剖宮產盆底受損更甚。本文的統計結果中，陰道分娩組盆腔臟器脫垂發生率為31.34%，剖宮產組盆腔臟器脫垂發生率為15.64%，即與陰道分娩比較，剖宮產可以降低子宮脫垂的發生。盆腔臟器脫垂包括陰道前后壁膨出、子宮脫垂、膀胱脫垂等，系因盆底肌肉松弛引起。這與陰道分娩直接損傷盆腔內筋膜支持結構和神經，導致盆底肌松弛，盆腔器官支撐薄弱有關，進而造成脫垂。

妊娠和分娩是造成壓力性尿失禁的高危因素。妊娠過程中胎先露對盆底肌肉過度壓迫造成盆底組織松弛，陰道分娩直接間接的損傷盆腔內筋膜支持結構和神經，均可引起尿失禁。陰道分娩似較剖宮產更容易引起尿失禁，然而文中與剖宮產相比無差異。本文統計顯示陰道分娩發生壓力性尿失禁為28.06%，剖宮產組壓力性尿失禁發生率為27.09%，結果提示，與陰道分娩比較，剖宮產并不減少產后尿失禁的發生。這種較高的發病率，極大地影響了婦女的身心健康。有報道稱，妊娠晚期婦女尿失禁發生率高于產后6至8周婦女。由此可見，妊娠和分娩是共同造成壓力性尿失禁的高危因素。

篇3

    【關鍵詞】  分娩 會陰Ⅲ度裂傷

    會陰裂傷系經陰道分娩時最常見的并發癥,會陰Ⅲ度裂傷是指會陰體肌層、陰道后壁黏膜、括約肌部分或完全裂傷,甚至部分直腸前壁裂傷。現將本院2000年4月~2007年5月期間10例產婦分娩會陰Ⅲ度裂傷的原因總結分析如下。

    1  臨床資料

    1.1  產婦的年齡、胎次、孕周  最小23歲,最大34歲,平均27.3歲。第一胎4例,第二胎6例。最短孕周為39+3周,最長為41周,平均孕周為40+2周。

    1.2  會陰切開情況  除在家分娩外,其余第一胎及手術助產者均常規行會陰左側斜切開,第2胎順產未行會陰切開。

    1.3  分娩方式  本院手術助產一般以胎頭吸引產為主,鉗產較少數,本組中無1例鉗產,產時并發癥見表1。表1  分娩方式

    1.4  新生兒體重  1例體重不詳,余在3.0~4.0kg之間。其中巨大兒2例,體重大于4.0kg。

    1.5  損傷情況  本組中2例產婦括約肌部分斷裂(Ⅰ~Ⅱ度),5例產婦括約肌完全斷裂(Ⅲ度),3例產婦并有直腸黏膜損傷。

    1.6  治療方法與結果  10例產婦均立即行修補術,并予復方樟腦酊口服,每日3次,每次2ml,共服3天,控制排便。術后第5天,予石蠟油口服,軟化、大便,并均予會陰切口照燈,排便后,約術后6~7天拆除會陰縫線,均痊愈出院。

    2  討論[1~2]

    2.1  會陰Ⅲ度裂傷的危害性  患者術后須禁飲食3~5天,不能及時很好補充足夠的營養,在一定程度上影響了產婦身體的康復。 同時,會陰Ⅲ度裂傷雖然經及時縫合后一般均能治愈。但據報道,也有少部分病例發生括約肌功能不全,患者術后不能自主排便,正常生理功能受損。

    2.2  引起會陰Ⅲ度裂傷的原因

    2.2.1  梗阻性難產  如第二產程延長,因其先露部壓迫盆底組織過久,引起會陰水腫,肌肉伸展,組織變脆,這樣,先露部娩出時,容易使肌纖維斷裂而造成會陰深層肌肉裂傷。

    2.2.2  手術助產時  可因會陰切口過小或牽引方法不當,牽引速度過快等,使軟產道承受壓力過大,而使切口向下、向內加深,導致括約肌不同程度的受損。

    2.2.3  急產或第二產程時間過短  胎頭過快娩出,軟產道未能得到充分擴張,容易加深會陰、陰道撕裂。

    2.2.4  接產時處理不當  不恰當運用催產素,使宮縮過強,胎兒過快經陰道娩出,或產時保護會陰不當,或胎頭娩出后,未繼續保護會陰直至胎肩娩出。

    2.2.5  其他  產婦會陰體條件差,會陰體較短,肌肉薄弱,或原會陰切口處瘢痕愈合不良等。

    2.2.6  胎兒因素  胎兒過大,先露異常,出肩困難等。

    2.3  修補會陰Ⅲ度裂傷方法  首先應仔細辨清盆底組織的解剖關系,注意無菌操作,以防感染。有直腸黏膜裂傷的,先用腸線間斷縫合直腸黏膜,腸線間斷縫合括約肌斷端,然后腸線縫合肛提肌,會陰深淺橫肌及球海綿體肌等組織,并逐層縫合陰道黏膜,會陰皮膚及皮下組織,使收縮良好。術后應保持會陰清潔,大便后用消毒液沖洗創面,并給予足量抗生素防感染治療。

    3  預防

    (1)定期產前檢查,實行住院分娩,杜絕家庭接產,以便及時發現軟產道、胎兒各方面的異常,分娩時選擇適當方式,避免陰道、會陰嚴重撕裂傷。

    (2)加強接生人員培訓,熟悉分娩機制,嚴密觀察產程,正確保護會陰。

    (3)會陰手術斜切時,做充分適當的切口,避免切口過小導致向其他方向撕裂。手術助產應注意牽拉方向與速度,與保護會陰者密切配合避免產傷。

    【參考文獻】

    1 趙克忠.婦產科學,第2版.北京:人民衛生出版社,1998,140-142.

篇4

W.Ben Kibler1，Joel Press2，Aaron Sciascia1(著)

(1.Lexington Clinic Sports Medicine Center, Lexington, Kentucky,

USA; 2.Rehabilitation Institute of Chicago, Chicago, Illinois, USA)

摘 要：在體育運動中，核心的主要作用是穩定身體、是肌肉發力的基礎，這一點日益得到公認。從跑步到投擲等各項體育運動中，穩定的核心是有效發揮人體生物力學功能的關鍵因素，從而使肌肉發力最大化并最大限度減小關節負荷。我們將核心肌群的功能理解為中樞神經系統預設的程序，這個程序整合局部的、單關節和多個關節上的肌群活動，在保持整體穩定的同時完成體育動作。近端的穩定性是遠端靈活性的基礎，在這個基礎上可以建立從近端向遠端的發力模式，并且可以通過肌群的協同作用力在完成遠端動作的同時保護遠端關節。評估動態核心能力是一項重要任務，其中包括對軀干特定功能和三維運動能力的評估。運動康復訓練計劃應該包括核心能力的重建，并且應該將核心視為遠端肢體運動的基礎。

關鍵詞：核心穩定性；人體運動；運動康復

中圖分類號：G808.1文獻標識碼：A文章編號：1007-3612(2008)12-1710-05

The Role of Core Stability in Athletic Function

ZHOU Jin(Translate)

(Beijing Sport University,Beijing 100084,China)

W.Ben Kibler1，Joel Press2，Aaron Sciascia1

(1.Lexington Clinic Sports Medicine Center, Lexington, Kentucky, USA; 2.Rehabilitation Institute of Chicago, Chicago, Illinois, USA)

Abstract:The importance of function of the central core of the body for stabilization and force generation in all sports activities is being increasingly recognized. 'Core stability' is seen as being pivotal for efficient biomechanical function to maximize force generation and minimize joint loads in all types of activities ranging from running to throwing.Core muscle activity is best understood

as the pre-programmed integration of local, single-joint muscles and multi-joint muscles to provide stability and produce motion. This results in proximal stability for distal mobility, a proximal to distal patterning of generation of force, and the creation of interactive moments that move and protect distal joints. Evaluation of the core should be dynamic, and include evaluation of the specific

functions (trunk control over the planted leg) and directions of motions (three-planar activity). Rehabilitation should include the restoring of the core itself, but also include the core as the base for extremity function.

Key words: the role of core stability;athletic function;rehabilitation

1 什么是核心？

人體骨骼肌系統的核心包括脊柱、髖、骨盆、下肢近端和腹部。核心肌群包括軀干和骨盆肌肉，其主要作用是保持脊柱和骨盆的穩定性。在各項體育運動中，核心肌群的作用是協助肌肉發力、協助動能從軀干近端（大部位）向遠端（小部位）的傳輸[1,2]。附著在髖關節、骨盆和脊柱上的肌肉在軀體中央集合，協同發揮必要的、多樣的穩定功能來保證遠端各環節發揮特定的功能。因此，近端穩定性是遠端靈活性和遠端完成功能任務的基礎。此外，從核心的局部穩定功能和發力功能來看，核心與幾乎所有的肢體遠端運動如跑、踢和投都有密切的關系。因此有必要評估核心的位置、核心的運動方式和核心的作用，并且將核心功能評估作為診斷、治療肢體遠端運動損傷的依據。

本文討論了核心的一般功能和定義，從解剖學和生理學角度分析了核心肌群的特點，討論了核心穩定功能及核心功能紊亂，提出了臨床評價核心穩定性的原則，并討論了使核心功能最大化來提高運動功能的康復和體能訓練計劃。

2 核心穩定性的定義

核心穩定性是使運動功能最大有效化的重要因素。通常，運動功能是在動態運動鏈上產生的，人體各運動環節必須協調有序地產生興奮，才能使肢體遠端在最佳位置、以最佳速度、在最佳時機完成體育動作[2]。核心在產生局部力量、保持身體平衡、降低腰背受傷風險等方面具有重要作用。此外，由于核心是幾乎所有運動鏈的中心，有效控制核心肌群力量、核心部位的平衡和核心部位的運動可以充分發揮整條運動鏈、包括上肢和下肢的運動功能。目前學界對核心穩定性的定義尚未取得共識，本文采用的一般性定義是：在經過整合的運動鏈上，控制腿和髖以上軀干部位的姿勢和軀干運動、使肌肉完成最佳做功、使力量在運動鏈上各個環節直至肢體末端有效傳輸和控制力量的能力。

3 從解剖學、生理學和生物力學角度看核心

3.1 解剖學

從解剖學上看，核心是肢體遠端運動的基礎。結合投擲、踢、跑等體育動作也可以理解為“中心穩定于末梢靈活性”[2,3]。大部分起驅動遠端作用的大型主動肌（胸大肌、繩肌、四頭肌和髂腰肌）與核心的骨盆和脊柱相連，大部分起穩定遠端作用的肌肉（上下斜方肌、髖旋轉肌、臀肌）也和核心相連。

形成這一復雜整體的肌群被稱為核心肌群。一部分肌肉比較短小，以很短的力臂跨越單個脊椎，以“長度的變化”為肌肉興奮模式。其它肌肉跨越多個脊椎，發揮主動肌的作用整合多個關節并產生力量，以“力量的變化”為興奮模式[4]。兩種肌肉興奮模式相互協調保證脊柱這種多環節結構的穩定。以多裂肌為例，這些跨越單個脊椎的短小肌肉發揮穩定單個環節的作用，而那些跨越多個關節的長肌肉主要控制脊柱整體[5]。兩種不同的肌肉興奮模式相結合，形成一個穩定的“脊柱自然中立位置”，當脊柱處于“自然中立位置”時，韌帶受到的張力最低[5-6]。

腹部肌肉包括腹橫肌、內外斜肌和腹直肌。收緊腹橫肌能提高腹內壓和胸腰大筋膜的張力。腹橫肌力量被視為腰椎穩定性的指標[7,8]。收緊腹肌能夠形成一個堅實的圓柱形結構，以提高腰椎的強度[9]。有必要指出，腹直肌和斜肌的興奮模式與肢體運動方向有關，因此具有方向特異性。這種興奮模式使身體在肢體運動發生之前能夠保持穩定和平衡[3,10]。有研究證明，大幅度上肢動作發生之前，腹肌收縮、腹內壓升高[11,12]。機體以這種方式穩定脊柱和身體的核心，為肢體運動和肢體肌肉興奮奠定了穩固的基礎[13]。臨床研究證明，提高脊柱緊張度需要小幅度地提高多裂肌和腹肌的興奮水平（達到最大自主收縮水平的5%可以滿足日常生活需要，達到最大自主收縮水平的10%可以滿足劇烈運動的需要）[14]。

穩定的核心能夠在各個平面上控制軀干的運動。因此，肌肉有時候要以一種與其發揮主要功能時不同的模式來運動。例如，腰方肌（QL）的主要功能是在軀干在額狀面上向前屈曲和向后伸展時發揮穩定作用。但是腰方肌橫向在第十二肋處與髂脊相連，這個結構使腰方肌在涉及到軀干發生前屈、后展和側彎的身體動作時都發生興奮，從而在其他平面上也能發揮支持脊柱的作用[15]。

核心結構的頂蓋是橫膈膜。橫膈膜、盆底肌和腹肌同步收縮才能提高腹內壓，形成一個堅實的圓柱形結構，減輕脊柱附近肌肉的負荷并提高軀干穩定性[12,14]。在肢體運動發動之前，橫膈膜收縮可以提高腹內壓以支持脊柱和軀干的穩定性，而橫膈膜的這種興奮看來和呼吸無關[16]。

核心結構的底部是盆底肌群。由于直接評估這部分肌肉的功能比較困難，在骨骼肌康復研究中經常忽略甚至無視它們的作用。實際上盆底肌、腹橫肌、腹肌和多裂肌之間存在多種協同興奮模式，是支持軀干肌群和脊柱肌群的基礎[12]。

髖、骨盆及相關結構是支撐整個核心的基礎，這一區域的各大肌群是發揮髖和骨盆功能的必要條件。這些肌群的橫斷面很大，除了發揮穩定作用以外，還能夠在體育運動中產生很大的力量和動能。臀肌連接軀干和腿，是軀干的穩定器，并且向腿輸出向前運動的動能[2,17]。在全部投擲力量中，來自髖/軀干肌群的動能和動力約占50%[18]。

胸腰筋膜是一個非常重要的組成部分，它通過臀大肌和下肢相連，通過背闊肌和上肢相連。在投擲運動中，胸腰筋膜將核心整合到運動鏈上[19]。胸腰筋膜覆蓋了包括多裂肌在內的位于背部和軀干的深層肌肉，并且和腹內斜肌、腹橫肌相連，為腰椎提供三維支持，保障了核心穩定性[19]。胸腰筋膜使腹部前、后肌群和側面的斜肌圍成了一個“腰箍”，起到環形的穩定作用[20]。

3.2 生理學

運動鏈上的肌肉興奮是根據任務目標、運動專項特點、按預設的模式產生的。這種肌肉興奮模式可以在反復訓練中得以改善。肌肉興奮模式可以分成兩種類型：

1) “長度型”：通過伽瑪傳導輸入（gamma afferent input）產生的肌肉交互抑制提高關節周圍肌肉的緊張度，提高單關節穩定性。

2) “力量型”：通過高爾基肌腱感受器使多個肌群協同興奮，以移動多個關節并產生動力[4]。

很多被視為與核心有關的動作體現了“力量型興奮模式”。研究快速單臂擺動的肌肉興奮模式時發現，首先興奮起來的肌肉是擺動臂對側的腓腸肌和比目魚肌[3]，興奮傳導自下而上通過軀干達到手臂[21]。踢球時，腳的最大運動速度更多地取決于髖部屈肌的興奮程度而不是膝關節的伸肌[3]。對棒球投球的研究證實，在不同水平的遠投中，肌肉興奮的共同模式是：從投擲臂的對側外斜肌開始，向手臂方向發展[21]。

這種興奮模式可以提高四肢肌肉興奮水平，改善四肢的支撐或運動能力。腓腸肌最大收縮力來自髖部肌群的啟動。近端肌群興奮可以使踝關節周邊肌群的活化水平提高26%[17]。同樣，無論是有肩部癥狀還是健康的個體，當斜方肌和菱形肌能夠穩定住肩胛時，肩袖肌群的最大興奮水平可以提高23%～24%[22]。此外，當近端肌群達到最大興奮時，遠端肌群活動變得更加精確、受控程度更高，這一點比提高遠端肌群發力能力更加有意義。上述結論來自一項關于投擲運動中肘關節肌肉功能的研究[21]。

核心肌群興奮可以環繞脊柱產生更大的旋轉力量。大部分對肌肉興奮的研究證明，各種興奮模式的強度和時間不同，但是都是從對側開始，產生旋轉和動能[12,19,21]。

最后，核心肌群興奮提高了人體中心區域的整體緊張度，形成了一個堅實的圓柱體結構，肌肉收縮保持圓柱體的穩定，因此可以支持在較長力臂上發生的旋轉運動[12,19,20]。

3.3 生物力學

生理上的肌肉興奮會產生一些生物力學作用，使局部和遠端功能得到更好發揮。中樞神經系統預設的肌肉興奮程序對身體姿勢進行預調整（APAs），當踢球、跑步和投擲動作產生動力時，經過預調整的身體姿勢能夠抵抗擾動、保持平衡[3]。預調整（APAs）提高了近端的穩定性，保證了遠端的靈活性。

肌肉興奮也能產生相互作用力，而相互作用力能夠產生并控制關節上的動能和負荷。相互作用力作用于關節，來自肢體運動和相鄰關節位置變化[2]。來自人體中心運動環節的相互作用力是遠端恰當發力的關鍵，相互作用力調整骨骼和關節的相對位置，從而最大限度降低關節承受的內部負荷。大量案例證明，近端肌肉興奮產生的相互作用力是遠端有效發揮功能的保證。源自核心的相互作用力甚至可以在遠端形成類似揮鞭效應一樣的最大動力，或者保證遠端動作的精確性和穩定性。踢球時，腳上的最大動力來自屈髖產生的相互作用力[2]。旋臂時肩關節最大內旋動力來自轉體產生的相互作用力。抵抗外翻力矩時，保護肘關節的內旋動力來自肩關節內旋產生的相互作用力[2]。最大發球速度和來自肩部的相互作用力相關，這個相互作用力在穩定并保護肩、肘不發生脫臼的同時[23]，在肘部產生角速度[24]。肩關節運動在手腕上產生相互作用力，這個力與投球準確性相關[24]。

在肌肉興奮及相互作用力的作用下，根據“速度積累”原則[2]，從近端到遠端會產生一個動力和力量發展過程。但是，這并不是一個從一個環節直接到下一個環節的簡單的線性過程。例如，網球發球時，肘關節先于肩關節達到最大速度。盡管如此，對網球發球[18,25]、壘球投球[21]和足球射門[2]的研究都證明地面應力通過核心向遠端傳導是肌肉動力發展的普遍模式。

通過核心可以達到力量控制的最大化。投擲時，軀干是抗衡前沖力的根本[19]，制動前沖力的力量中有85%來自軀干肌群和關節囊的興奮，遠大于肩袖肌群興奮產生的力量。

4 核心穩定性對運動功能的意義

穩定的核心有利于整合近端和遠端的動力和力量的控制，對運動功能最佳化具有重要意義。軀干核心部位的大塊肌群形成了一個堅實的圓柱體，能夠以巨大的慣性抗衡擾動，同時為遠端的靈活動作提供穩定的基礎。此外，核心猶如一個動力發動機，圍繞核心產生的小幅度旋轉可以在末端形成大幅度旋轉，形成鞭打效應。由于小肌肉量就可以滿足外周運動環節的需要，因此遠端區域的慣性也很小，有利于累積形成很高的運動速度。此外，由于關節上的動力很大程度上來自核心肌群興奮產生的相互作用力和中樞神經系統預設的肌肉興奮模式，因此，關節上獲得的動力大小并不取決于局部韌帶的大小，也不取決于局部肌群興奮產生的反饋反應，因此遠端關節的韌帶都比較短小，而遠端小肌群興奮則可以更加精確地控制和完成變化多端的動作。

5 核心穩定性低與運動功能紊亂-案例分析

研究發現，髖部肌群軟弱和由此而來的髖/軀干姿勢改變和膝關節損傷有關。膝關節前側疼痛和髕骨軟化與髖關節外展肌軟弱、屈肌緊張有關[26,27]。髖部肌群運動模式的改變會加劇髖關節內翻和髖關節屈曲，在下蹲和跳躍落地時形成膝關節外翻，造成前十字韌帶負荷增高。近期一項關于核心力量指標的長期研究發現，髖關節外旋力量不足和膝關節意外受傷有關[28]。基于以上發現，目前大多數膝關節康復計劃都強調核心力量和髖部肌群力量訓練[26,27]。

膝關節屈曲能力變化和手臂肌肉的緊張度有關。網球運動員的膝關節不靈活會造成運動鏈斷裂，影響髖和軀干發力，使肩關節在水平內收和旋轉時承受的負荷提高23%～27%并加劇肘關節外翻[29]。一項對網球發球的數學分析表明，如果來自軀干的動力減少20%，手臂運動速度需要提高34%以上，或肩部肌肉量要提高80%才能把同樣大小的動能輸送到球上[18]。

髖部肌群軟弱或僵硬也可以影響到手臂。經內窺鏡檢查確診，發生關節唇后-上緣撕裂的運動員中有49%伴有轉體時髖關節靈活性差或外展肌力量不足（特倫德倫伯格試驗陽性）[30]。

6 怎樣評估核心力量

目前還沒有測定核心力量的標準手段。科研人員在研究中使用不同的技術手段如肌電圖[31]和等長動態測力計[32，33]等測定特定肌肉的相對力量。這些數據可以給出一個近似的核心力量估值。但是有大量肌群協同參與的核心肌群活化模式具有任務特異性，因此以任何特定的單塊肌肉的評估標準為參考值都具有很大的不確定性。因此，在可能情況下，使用任何核心評定技術時都要考慮盡量在功能狀態中檢測肌肉力量。如果某部肌肉主要在閉鏈運動時做功，最好在閉鏈運動中檢測。如果某部肌肉在不同位面的運動中都會產生興奮，就應該分別在不同位面的運動中檢測。如果肌肉主要以離心方式做功，就要以離心方式測試。或許，在考察所有與核心力量有關的肌群時，對特定運動模式和運動質量的評估更加值得重視[31，32]。當然從這種分析方法中很難找出量化指標，但是對特定運動模式和運動質量的評定能夠比較近似地反映核心的三維功能。目前對此類評估體系的可靠性和有效性研究仍舊不足。

單腿支撐平衡站立是一種能夠反映多種變量（多肌群）協同作用的核心力量測試手段。測試人員要求受試者單腿站立，此外不給與任何語言提示（圖1）。出現特倫德倫伯格（Trendelenburg）姿勢或支撐腿內旋或外旋等偏差提示控制身體姿勢能力差和近端穩定性降低（圖2）。

注意觀察身體姿勢和手臂位置變化對側髖下沉

如果單腿平衡測試正常，可以進一步做單腿下蹲測試。起始姿勢和平衡測試相同。受試者在沒有其他語言提示下，重復做單腿下蹲，動作幅度從四分之一蹲到半蹲。研究人員評估受試者的動作質量。在單腿平衡測試中未出現的特倫德倫伯格（Trendelenburg）姿勢在單腿下蹲時可能出現。受試者可能試圖擺動手臂保持平衡或擺出一種夸張的屈曲或呈螺旋形的轉體姿勢，通過提高臀肌或較短的旋髖肌的張力來代償其他薄弱肌群（圖3）。

多位面測試的目標是量化脊柱在不同平面上運動時，核心的控制能力和運動能力。目前研究人員尚未開展對這些專門的測試手段的可靠性和有效性研究，但是臨床經驗表明這些測試確實能夠為設計提高核心功能的康復方案提供有用的信息。測試時，受試者站在墻壁附近，給定的距離一般為8 cm。在核心矢狀面功能測試中，受試者背對墻壁，緩慢后傾，使頭部貼向、但不觸及墻壁，同時平穩站立（圖4）。起初可以讓受試者雙足站立，然后逐步將身體重心向一側移動直至完成單足站立。在矢狀面功能測試中，受試者的腹肌、股四頭肌和髖部屈肌產生離心興奮，髖和背部伸肌產生向心興奮。在核心額狀面功能測試中，受試者單足側向墻壁站立，另外一足與墻壁距離8 cm（圖5）。受試者用內側腿支撐，并努力用內側肩頭接近、但不觸及墻壁。這個測試可以評估腰方肌、展髖肌和脊柱旁長肌群在額狀面上的離心力量。最后是核心水平功能測試，受試者站立在離墻壁8厘米的地方，和矢狀面功能測試一樣，從雙足站立開始逐步過渡到單足站立，不同之處是受試者要交換用兩肩接近、但不觸及墻壁（圖6）。可以通過上述測試評估受試者的動作質量和運動速度。核心力量不足的受試者在單足平衡和與墻壁保持微小距離等方面的能力顯著低下。這個測試可以評估腹肌、旋髖肌和背部伸肌在水平面運動時的協同水平。研究人員可以根據測試中發現的薄弱肌群和核心在各個平面上的運動能力水平制定具體的康復方案。

7 核心康復的原則

核心康復的主要目標是：強化靈活性、力量、平衡能力和耐力等基本因素，改善核心與遠端的關系，糾正遠端功能紊亂。因此在開始康復訓練之前，必須徹底檢查核心能力和肢體功能。預檢的第一個目的是發現薄弱環節。檢查包括髖、軀干和肩關節的各種運動模式，發現局部或遠端力量薄弱或靈活性不足的肌肉。專門設計的動作測試可以發現局部靈活性不足和力量薄弱問題，但是必須了解包括完整運動鏈的整體運動模式水平。遠端損傷后的康復訓練應該從核心開始并以核心為重點。

為建立穩定的基礎，康復訓練應從提高腹橫肌、多裂肌和腰方肌等重要肌群的穩定能力開始。這些肌群直接和脊柱、骨盆連接，對核心穩定性起主要作用。練習方法包括水平側橋（圖7）和等長轉體（圖8）。這個階段的康復訓練不僅要恢復核心功能，也是肢體康復的第一步。

下一步的下肢康復訓練包括與轉體、旋髖相結合的前弓步和側弓步練習，隨轉體進行膝關節屈伸練習等。練習的頻率和強度因人而異。

肩關節和上肢康復訓練從雙腿站立、軀干和髖的伸展姿勢開始[34]。肌肉運動模式從同側興奮開始過渡到對側興奮。對角線模式是在一個穩定支撐面上轉體并模擬投擲動作（圖9、圖10、圖11）。下肢肌群的興奮可以驅動肩胛骨、肩部肌群的活化。所有上肢訓練動作應以軀干和髖的伸展姿勢為結尾。進一步的上肢康復訓練動作包括肩胛收縮、臂外展與外旋相結合，或直體、肩胛收縮與伸臂相結合（圖12）或旋髖、轉體與肩胛收縮相結合等（圖13）。

核心穩定性訓練必須避免單個平面上的運動，因為單個平面的運動會“隔離”某部位肌肉或某個關節。可以在康復過程中的某些階段上進行單個平面動作訓練，但是康復訓練從一開始就要強調功能姿勢、運動模式和肌肉活化次序。只有這樣才能恢復肌肉正常的生理機能，進而恢復正常的、符合生物力學原則的身體運動模式。訓練可以從近端開始，然后拉長力臂向遠端過渡，通過調節力臂的長短來調節肌肉發出的動力大小和負荷量。訓練的目標則是在整體運動鏈上實現各個運動環節的協同興奮。

核心康復計劃由大量不同練習方法組成，首先為穩定和肌肉產生動能奠定基礎，進而建立并提高對遠端動作的控制能力，使遠端運動環節的靈活性最大化[35]。核心是所有訓練手段的中心，是穩定的基礎，是動力發動機和動力調控器。核心和體育運動關系密切，因此核心能力測評應該成為各種肢體運動損傷評估的重要內容，在各種肢體運動損傷的康復計劃中，核心能力應該成為首要的康復內容。

8 結 論

核心穩定性是正確完成體育動作的關鍵因素。核心是一個整體，由多個運動環節高度整合而成，是肌肉發力、近端穩定性和遠端靈活性的基礎，是產生相互作用力的保證。企圖將核心的各個組成因素單獨地加以精密量化是很困難的，但是我們可以近似地通過人體在三個平面上的運動表現來評價核心的功能是否正常。深入地認識復雜的生物力學機制和肌肉活化機理，有助于細化評估手段，有助于制訂出針對性更強的康復方案。

聲明：本綜述未使用任何來源之經費，作者歡迎大家對本綜述有關內容的關注。

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關鍵詞：單孔腹腔鏡；前列腺癌根治術；臍部護理；管道護理

經臍單孔腹腔鏡下（laparoendo scopie single-sites surgery，LESS）泌尿微創手術是泌尿外科傳統腹腔鏡技術的突破和發展[1]，此類術式的優點主要是聚傳統多通道的腹腔鏡手術于一通道，經臍部"天然通道"，以減少穿刺通道并發癥，將手術創傷降至最低。這是傳統腹腔鏡下手術的改良，能兼顧微創和美觀等優點[2]。目前單孔腹腔鏡在多個專科廣泛開展，尤其在我科開展更為廣泛，幾乎所有的泌尿傳統腹腔鏡下術式均可在單孔腹腔鏡下完成，包括腎上腺腫瘤切除術、腎癌根治術、腎部分切除術、腎囊腫去頂減壓術、UPJ成型術、腎盂及輸尿管切開取石術、前列腺癌根治術、膀胱癌根治術、膀胱部分切除術、精索靜脈高位結扎術等[3]。近2年來我科共完成29例單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術，處于國內領先水平，在臨床圍手術期護理中我們積累了一定的護理經驗，尤其是在臍部護理和術后管道護理方面，現將護理經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年2月～2014年12月我科共開展單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術29例，年齡59～78歲，平均（68±3.6）歲，術前均通過病理證實為前列腺癌，臨床分期：低危4例，中危11例，高危14例，平均手術時間3h30min±45min，出血量約50～100ml。術后常規留置導尿管2w，1例留置3w，盆腔引流管留置5～7d。

1.2方法 患者取頭低足高位，取臍部切口，長約3～5cm，依次切開皮膚、皮下脂肪、肌肉、腹膜，置入Olympus單孔腹腔鏡 Single-Port。建立CO2氣腹，氣腹壓力12～15KPa。置入單孔腹腔鏡設備，清除前列腺及膀胱頸表面脂肪，分離兩側盆底筋膜，結扎尖部血管復合體，離斷膀胱頸；于尿道內置入金屬探條輔助暴露和牽引，游離精囊、 離斷輸精管，離斷前列腺尖部和尿道；尿道內置入 F21導尿鏡外鞘，其內置入吸引器、血管鉗、超聲刀輔助暴露、牽拉、切割，沿狄氏筋膜完整分離和切除前列腺及雙側精囊；留置 F22巴德兩腔導尿管，縫合膀胱頸口和尿道殘端；局部放置硅膠管引流，自臍部切口引出并固定；微蕎線逐層復合臍部切口，皮膚用可吸收快微蕎縫線縫合。術后臍部引流管及導尿管均用思樂扣固定貼固定，并接一次性抗返流引流袋引流尿液。

1.3結果 29例手術均順利完成，術后無1例發生臍部切口感染、切口愈合不良（切口裂開、切口脂肪液化）、管道滑脫和與導尿管相關的繼發性尿路感染。術后膀胱刺激征發生率為5.26%。7例術后有輕度尿失禁，經提肛鍛煉3個月后均基本恢復。

2 護理要點

2.1術前準備

2.1.1腸道準備 術前3d 無渣半流飲食 ，口服甲硝唑0.2g tid、左氧氟沙星0.5g qd抑制腸道細菌，術前晚22：00起禁食，術晨禁水。術前1d 9點、21點分別口服復方聚乙二醇電解質，保證術中腸道清潔、無脹氣，以免影響手術視野[4]。

2.1.2臍部清潔消毒 早期注意觀察患者臍部有無破潰、滲液情況。臍部消毒需術前3d開始，按照液狀石蠟-肥皂水-乙醇-碘伏的清潔程序處理，1次/d，共3d。尤其注意臍部皺褶深處，以確保臍部及周圍皮膚的清潔。術前再次予碘伏消毒臍部。另外雙乳連線至恥骨聯合、兩側至腋后線需常規備皮[5]。

21.3心理干預 術前對患者進行疾病宣教，告知其手術方式，疏導心理，緩解其壓力；術前晚予耳穴埋籽改善失眠，穴位有神門、心、腎等，必要時可給予10mg地西泮口服。

21.4指導有效咳痰 術前指導患者做正確有效的咳嗽練習，以防麻醉清醒后和術后久臥痰阻氣道致肺部感染甚至窒息等。采取二部咳痰法：首先進行5～6次深呼吸，再深呼吸后保持張口，然后淺咳，將痰液至喉部再迅速將痰咳出。

2.1.5練習提肛鍛煉 指導患者練習收縮運動以便術后用于尿失禁治療。方法為：患者深吸氣后收縮、呼氣時放松，鍛煉2次/d，每15min為一組，每次收縮8s放松8s。

2.2術后護理

2.2.1一般護理

2.2.1.1飲食指導 術后未通氣囑禁食禁水，可予濕棉球擦拭嘴唇或黃瓜片濕敷緩解干燥。通氣后從流質、半流質到普食過渡。術后多飲水防止尿路感染。術后適量食用蔬菜、香蕉等，必要時可予藥物軟化大便，避免大便干結難解。

2.2.1.2活動指導 術后第2d輔助翻身、坐起，輔助咳痰，注意不要牽拉導管及壓迫各類導管。遵醫囑予早期下床活動，預防術后發生嗆咳、肺部感染、深靜脈血栓形成。

2.2.2術后導尿管護理

2.2.2.1牽引固定 術后導尿管用思樂口固定貼固定于大腿外側中部，并用布膠布于牽引固定2～3d，定期觀察皮膚，防止皮膚損傷。有1例患者因固定位置偏高，導致導尿管前端壓迫膀胱三角區，患者尿路刺激癥狀明顯，自覺會脹滿不適，尿頻尿急癥狀明顯，導尿管周圍有尿液流出，藥物控制不佳，明確原因后及時調整導尿管位置，患者癥狀緩解。其余患者無明顯膀胱刺激癥狀發生。

2.2.2.2清潔消毒 術后加強導尿管清潔和消毒，每日予溫水清洗尿道口及周圍導尿管2～3次，并予匯函術泰護理消毒液噴灑2次，每3d更換1次性抗返流引流袋。

2.2.3引流管護理

2.2.3.1固定 引流管術中用縫線固定于皮膚，早期術后常因外科結松散、患者不慎牽拉等因素導致引流管滑脫，患者術后引流不暢，導致局部感染灶形成，盡管通過膠布等外固定方法仍不牢靠。后期應用思樂扣固定后較牢靠，滑脫機率大大減小。

2.2.3.2觀察 每日觀察導管情況，防止導管打折滑脫。思樂扣固定位置不能靠近引流管連接處，防止人為形成打折。隨時觀察引流管引流情況，及時向管床醫生反饋引流信息，醫生根據引流色量來判斷引流管位置，5～7d后引流量減少后即可拔除。

2.2.4切口護理 囑患者局部保持清潔干燥，避免擠壓切口。觀察切口是否存在滲血滲液現象，并及時向醫生匯報。督促管床醫生，及時予切口換藥。跟隨管床醫生換藥，查看切口愈合情況。

2.2.5相關并發癥護理

2.2.5.1尿漏 尿漏的發生除與膀胱頸和后尿道吻合有關外，還與術后導尿管堵塞、扭曲、受壓至膀胱壓力增高、盆腔引流管位置不佳、堵塞至局部感染、吻合口愈合不良等因素相關[4]。所以術后導管相關護理非常重要，如發現導管異常要及時處理，如導尿管不通暢，患者訴小腹脹痛、尿道口漏尿要及時匯報醫生，及時予以沖洗。

2.2.5.2尿失禁 尿道外括約肌受損是造成術后尿失禁的主要原因。因本科手術均順利，術中吻合良好，尿道殘端長，尿失禁情況相對較少。本組患者有5例出現輕度尿失禁。通過指導進行提肛鍛煉加強盆底肌功能恢復。拔除導尿管后根據排尿失禁情況開始鍛煉。術后電話隨訪顯示半年提肛鍛煉后5例患者尿失禁基本好轉。

3 總結

單孔腹腔鏡下手術為微創手術的一個發展方向，它具有較明顯的微創和美觀雙重優勢，隨著單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術的廣泛開展，護理工作也需要及時跟進和完善，術前要進行全面評估和完善準備，術后密切觀察和及時處理，是促進患者早日康復的關鍵。

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篇6

由于切除肝內六個腫物，該患者被切除了一半多的肝組織。由于原有腫物的壓迫，或是手術之中的碰觸，以及手術創面形成的瘢痕都可能使門脈系統仍然不能完全通暢，因而使肝腸循環不能完全開通，下肢靜脈受阻，而形成腹水，下肢水腫，與脾大;由于肝腫物切除之后，肝組織內遺有較大的空腔，加上局部很可能產生炎癥，因而使肝內，右肺下滲出物不斷。由于較大的創傷，局部的滲出，及腹水造成大量的蛋白質丟失，而形成了低蛋白血癥。低蛋白血癥使滲透壓下降，腹水越發增加，如不及時糾正，可形成惡性循環;自身蛋白分解，而使體重減輕;體質全面下降，使食欲減退，疲乏無力，情緒低落，便滯失眠，以至閉經。在這種情況下，只等待病人自然的自身恢復，其恢復能力是有限的，恢復速度也是很慢的;如不能盡快恢復，從此進一步的惡化，而形成代謝性酸中毒，繼而休克，出現臟器衰竭的可能性是存在的。如果這種情況發生，手術就是失敗的。就是顧慮到有這種情況發生的可能，以前的專家才不愿意冒風險，為這個患者手術。第一階段，應用黃芪補血湯與五苓散急救脾氣，疏利積水。給予超常劑量的黃芪30g，與人參精口服液扶助正氣;當歸養血育陰;五苓散之桂枝、茯苓通陽利水，用葶藶子換澤瀉取其重驅肺底郁水之功;厚樸、枳實行氣通腹，神曲、山楂振奮胃氣，炙甘草合胃以調和諸藥。服藥之后，由于患者的食欲漸好，代謝增快，體質迅速改善，低蛋白血癥得以糾正。因而，引流的滲出，腹水，與下肢水腫開始明顯減退。第二階段，改用小柴胡湯與五味消毒飲;因大邪已祛，所以改用小柴胡方以平調表里。用柴胡，川楝子疏肝解郁，理氣清熱，半夏，黃芩辛開苦降，化淤散結;金銀花，蒲公英解毒驅邪，豬苓仍清余留之積液;黃芪(已改常量)輔助脾胃之正氣;因而，殘余的炎癥得以清除，全身體質繼續得以增強;該患者是在益氣健脾為主，利濕化瘀為輔的第三階段的治療下，獲得徹底痊愈的。方改香砂六君與五苓散，在香附，砂仁，黃芪，當歸，(黃芪當歸補血湯以換黨參)白術，茯苓，加強了健脾扶正的功用;山楂，炒麥芽和胃醒脾，枳殼行氣通腹;桂枝通陽化淤，薏苡仁利濕健脾，炙甘草和胃以調和諸藥。由此病例的治愈可以看到，手術后應用中藥，可以通過增強體質，而促進病患的自身修復能力，而治愈由于創傷過大，體質下降，抗病能力減低而造成的并發癥。

1腹腔鏡膽囊切除術后，仍上腹痛

患者，女，53歲。腹腔鏡膽囊切除術后，右上腹持續性疼痛3個月來診。該患者反復發作右上腹疼痛，伴惡心、噯氣，胃脘脹悶，經B型超聲診斷為膽囊結石。2009年初(就診前3個月)行腹腔鏡膽囊切除術。手術順利，一期愈合，但是右上腹持續性疼痛仍在。患者適逢圍絕經期，常感潮熱、盜汗、眠差、疲憊乏力、便秘，焦慮、壓抑、情緒低落。因此上腹疼痛造成的困擾十分突出。全科醫生給予復方可待因，但會使便秘更甚，故求診于余。刻診:右上腹壓痛，質軟，無反跳痛，無黃疸，莫非氏征陽性，腹部脹滿，輕壓痛，腸鳴音弱。舌紅苔白，脈弦尺弱。診斷:(1)右上腹痛待查(膽囊窩殘留炎癥，胃及十二指腸炎不除外?);(2)更年期綜合征。中醫辨證:肝郁脾滯、腹氣不通。治法:疏肝通腹、清熱解毒。治療針藥結合。針灸百會、上脘、天樞、足三里、內庭、陽陵泉、足臨泣、外關、陰陵泉、三陰交、太溪、太沖、合谷。針灸每周1次。中藥以大柴胡湯與茵陳蒿湯加減，處方如下:柴胡10g、茵陳10g、梔子10g、大黃后下10g、枳殼10g、川楝子10g、赤芍10g、元胡10g、黃柏10g、知母10g、砂仁10g、甘草5g。以上藥水煎服，每天1劑，兩次分服。兩周以后，腹痛大減，潮熱消失，便排規律，睡眠好轉。治療調整如下:針灸每周1次，治法與穴位同前;中藥煎劑改為中成藥大柴胡湯丸(濃縮水丸，下同)15粒，每天2次。知柏地黃丸15粒，每天2次。再兩周之后，腹痛全消，且睡眠好，情緒穩定，更年期癥狀也得到改善。分析:針對該患者的中醫治療，既關注消除殘余炎癥治療又考慮并發癥。手術切除之后的殘余炎癥，是手術之后病痛仍然存在的常見原因，應用中藥的目的之一就是消除周圍組織的炎癥。本案用中藥大柴胡湯與茵陳蒿湯加減。柴胡疏利肝膽之郁滯;茵陳蒿湯之茵陳、梔子、大黃，加川楝子清解蕩滌肝膽濕熱;枳殼行氣通腹;赤芍、元胡柔肝化瘀;黃柏、知母清下焦濕熱;砂仁、甘草調胃和藥。用以上方消除膽囊窩的殘余炎癥，與可能的胃與十二指腸的慢性炎癥是成功的。應用中藥同時對患者施行針灸，促進整體的自愈功能，也是促其盡快見效的重要因素。針灸的選穴與中藥組方為同一原則，重在疏肝利膽、和胃健脾。百會配八脈交匯之外關、足臨泣、陽陵泉通調肝膽、腹部及一身之氣;上脘、天樞和胃通腹;足三里、內庭穴健脾通腸;陰陵泉、三陰交健脾育陰;太溪祛濕益腎，太沖疏肝利膽，合谷滌腸和胃。中醫從整體觀念出發，在治療肝膽殘余炎癥的同時注重圍絕經期癥狀的調治，也是使肝膽病癥盡快痊愈的重要因素。該患者適逢更年期，體質狀態較差，可能正是促使其產生并發癥的個體因素。因此整體治療，就會產生較好、較快的治療效果。由此病例的治效可以看到:手術后應用中藥對殘余炎癥、慢性炎癥，尤其是多器官并存的炎癥，是較好的選擇。

2剖腹產術后切口延裂，腹膜炎致下腹痛

患者，女，29歲，剖腹產術后右下腹痛兩個月。初次妊娠。因胎兒過大，母親過瘦，骨盆過窄，至足月而胎頭仍未完全入盆，遂行剖腹產。手術順利，創面一期愈合。胎兒健康，五日之后出院。因自己喂養胎兒，又要操持家務，故術后過早活動。術后1周，漸覺右下腹疼痛，為持續性鈍痛。納差，便常。家庭醫生給予強力止痛藥，服后使便秘，故求診于余。就診所見:腹部平軟，右下腹明顯壓痛，部位固定于手術斑痕右側下部;無反跳痛及肌緊張;左下腹少許不適，輕腹脹，腸鳴音存在。舌淡紅苔薄白，脈弦。診斷:(1)剖腹產術后刀口延裂;(2)輕微局部腹膜炎。中醫辨證:腹氣不利，脾濕血瘀。治法:祛濕清熱，通腹化瘀。針刺百會，天樞，足三里、內庭、陽陵泉、足臨泣、外關、陰陵泉、三陰交。針灸每周1次。中藥以闌尾清化湯加減:柴胡10g、茵陳10g、川楝子10g、牡丹皮10g、金銀花15g、蒲公英10g、枳殼10g、厚樸10g、元胡10g、大黃后下10g、赤芍10g、甘草5g。上藥水煎服，1天2次。1周以后復診，大便已通暢，右下腹疼痛明顯減輕，眠稍安。以上穴位再針，以上方再服1周，改為中成藥大柴胡湯丸15粒，每天2次;五味消毒飲15粒，每天2次。經用針灸每周1次，以及中成藥繼續服4周，腹痛全消，二便通暢，眠好，氣力有增。仍自己喂養嬰兒，且返回工作崗位。分析:剖腹產術后，創口尚未完全恢復時，由于過早活動，造成手術的刀口延裂、滲出，形成局部的輕微炎癥，而產生腹痛。用中藥闌尾清化湯加減:柴胡、茵陳、川楝子疏肝清熱、理氣通瘀;枳殼、厚樸、大黃通腸滌腹，牡丹皮、金銀花、蒲公英清熱解毒，元胡、赤芍化瘀止痛，甘草調和諸藥。該方疏肝理氣，解毒化瘀，可以達到消炎抗菌，同時調整胃腸道的功能，促進自身的康復過程。針灸選用百會，加八脈交匯之外關，足臨泣通調腹部及一身之郁氣;天樞行氣通腹，足三里、內庭健脾理氣，陽陵泉通調陽經之郁氣;陰陵泉、三陰交養育陰血之不足。規律性的針灸，以促自體對炎癥的吸收，及痊愈。對此類手術之后的小的創傷炎癥，針藥結合可以迅速取效。尤其對于伴有臟器功能紊亂者，中藥的全面綜合調理的功能，更為突出。

3腰椎間盤摘除術后，腰痛，雙足感覺運動障礙

患者，女，26歲。手術摘除突出椎間盤后，腰痛仍在，且雙足面感覺運動障礙4個月來診。因為椎間盤突出癥造成疼痛難以緩解，且表現出越來越明顯的下肢壓迫癥，于2009年8月手術去除第四、五腰椎的椎間盤。術后遺腰骶痛，且雙足外側緣麻木、冰冷、無力。同時月經不規律，周期30～90天，行經5～15天，無痛經，就診時月經已兩個月未來潮;顏面痤瘡。刻診所見:跛行明顯，雙足無力抬起，五趾不能向上背曲，外側小趾尤甚;雙足冰冷，觸摸無知覺;腰部可見5公分的手術斑痕，手術部位無痛，壓痛主要在手術創面以下的腰骶部;坐骨神經區及下肢無壓痛，膝窩以下無痛，但麻木，不溫;腹部不溫，無明顯壓痛;顏面多處結節樣痤瘡;舌質淡紅苔白，脈弦細。診斷:(1)腰椎間盤手術后并發癥(腰骶神經壓迫尚未解除);(2)月經不調(多囊卵巢綜合征待除外?)中醫辨證:腎虛血瘀，濕邪阻絡。治法:驅濕通絡，補腎化瘀。針灸:百會、肝俞、腎俞、上髎、中髎、會陽、秩邊、委中、承山、昆侖、申脈、束骨、陰谷、太溪、照海、陰陵泉、三陰交、足臨泣、俠溪。以上相應穴位給予電針;腰骶部艾灸，每周1次。中藥以二仙、三妙與桃紅四物湯加減:陽藿20g、仙茅10g、川芎10g、赤芍10g、生地黃15g、蒼術10g、黃柏10g、薏苡仁30g、桃仁10g、紅花10g、桂枝3g、益母草15g。上藥水煎服，每天1劑，兩次分服，每周服6劑。以上針藥聯合應用1個月，雙下肢自覺明顯改善，雙腿雙足漸溫，但雙足尤其右足趾仍然上舉難，使其跛行;腰骶痛去，月經復至，且顏面日漸清爽，痤疹減消。但稍停藥，或改為中成藥，則月經復閉，痤瘡復生。故以上針藥，持續應用3個月，諸癥好轉。分析:此病例雖經手術切除了壓迫神經的椎間盤，但是在手術之前，椎間盤對相應神經、血管及組織的壓迫，手術之后尚未能完全解除，或許神經已受到了一定程度的損害。手術之后盡早接受針灸以及中醫治療是必要的。不論神經受壓迫程度如何，用針灸都可以通過改善局部供氧，增加微循環，有效地促進神經的康復或血管的再生，消除或改善局部的壓迫癥狀。該患者出現的月經后期，甚至閉經，結節性痤瘡，在中醫來看都屬于腎虛血瘀。故對該患者統籌考慮，合而治之。該患者以神經的受損為主癥，故以針灸為主要治療方法:百會和神調氣，肝俞、腎俞平肝益腎，上廖、中廖、會陽、秩邊通淤行滯，委中、承山、昆侖、申脈、束骨均為疏筋柔肌，陰谷、太溪、照海養腎陰滋筋骨，陰陵泉、三陰交健脾以助后天，足臨泣、俠溪疏肝利膽。肝經、膽經，膀胱經諸穴也正是肌肉麻木萎軟的部位，對這些穴位的治療也是對損傷神經的局部治療。神闕艾灸，局部加用電針都是加強溫補腎陽，增加針灸刺激強度的方法。中藥陽藿、仙茅補腎溫陽，生地黃、赤芍、川芎、桃仁、紅花化淤養血、調經通絡，蒼術、黃柏、薏苡仁清下焦濕熱，桂枝溫經通絡，益母草化淤散結。當患者下肢的麻木，患足的萎軟，下垂逐步得到改善之時，月經也恢復了。總之，但凡手術之后尚未完全消除的病癥，我們可以嘗試通過中藥和針灸繼續治療，讓病人獲得更多的康復機會。

4中醫在英國應用的特點

由于英國的醫療體制與中國不同，在這里中醫作為補充醫學多在私人的補充醫學診所內開展，因而診治取效的模式應有一些特點:

4.1中藥針灸聯合選用，以求中醫整體療效根據在英國的中醫針灸治療的模式，一般是一周或兩周針灸一次。在其他西方國家，也大都如此。由于針灸，中醫在這里屬于補充醫學，病人是需要自費的，因而很難有人能夠承付像在中國一樣的每日，或隔日一次的針灸頻率。就是保險公司，也不愿意承保太多的治療頻率。針灸在這樣的治療頻率下，對一些較為嚴重的病癥，顯得治效不夠，因而用中藥與之相合，就形成了既有足夠的療效，病人又可以承付的適宜的中醫治療方案。像這四個成功的案例都是綜合應用中藥與針灸，而取得良好的功效的。

4.2主病兼癥全面診治，更顯中醫整體觀念病人來診就希望解決所有不適，而按照中醫的整體觀念，主病與兼癥同時出現在一個患者身上，是應該有密切的關聯的。像例2，膽囊殘余炎癥的產生與時值圍絕經期有關，對圍絕經期綜合癥同時治療，取得了改善膽囊殘余炎癥最快的療效。像例4，聯系患者的月經稀發和痤瘡，可能提示患者體內雌激素不足。椎間盤摘除術后神經損傷，久而不能自愈也可能和患者雌激素不足有關。因而，中藥溫補腎陽，調經通絡的治法，使月經復至，有可能通過調整患者內分泌水平，也加速了殘損神經，麻痹肌肉的恢復。對這些兼癥與主病同在的狀況，在選穴、選藥、組方時都給予了綜合考慮。

4.3辨證準確選藥擇精，避免大方雜方在國外行中醫，要求準確辨證，擇精用藥，要做到既要治病，還不要處方太貴。病人要能夠承付，才可以保持就診，直至痊愈。所以筆者的藥方，一般不超過12味;常選用經方，尊其方意，取其最精之味，盡量以精少之方組獲取優異的療效。湯藥常短期應用，取其最佳療效之后，改換相同方義的中成藥以維持遠期療效。