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[關鍵詞] 農村散養豬 疫病防治問題 解決對策

[中圖分類號] S858.28 [文獻標識碼] A [文章編號] 1003-1650（2017）03-0232-01

農村散養豬是農村地區豬養殖的常見模式。盡管最近幾年，我們積極推廣豬規模化養殖，但是在今后很長一段時間內農村散養豬模式依然會廣泛存在。農村散養豬規模通常比較小，飼養條件惡劣，飼養管理不當，疫苗免疫不正確，常常導致疫病發生，給基層防疫人員的防治工作帶來了巨大壓力。目前，農村散養豬疫病防治過程中還存在不少問題，需要我們及時采取措施將其解決。

1 農村散養豬疫病防治問題分析

1.1 村防疫人員不足，防治手段落后

由于飼養戶養殖規模較小，飼養分散，給防疫人員的工作帶來了巨大的挑戰。基層防疫部分待遇較差，專業防疫人員都不愿意到基層從事防疫工作。現存的防疫人員專業素質不高，文化水平低下，防治手段落后，當出現豬疫病后不能及時反應，導致疫病蔓延。

1.2 疫苗使用存在不當

首先，疫苗管理存在問題。疫苗免疫是做好農村豬疫防治的關鍵性措施，但是由于農村豬養殖戶不集中，居住在偏遠地區，需要基層防疫人員來回奔波，加上基層疫苗保存設備簡陋，常常因為疫苗保存不當而導致疫苗失效，最終影響到免疫效果。疫苗在運輸過程中必須保存在低溫環境下，而在實際運輸過程中，很多防疫人員都將疫苗暴露在室溫環境下，特別是在夏季，30度以上的高溫常常導致疫苗瞬間失效[1]；其次，疫苗免疫注射流程不當。由于基層地區缺乏防疫人員，很多散養戶都是自行購買疫苗進行注射，由于缺乏專業技術，造成疫苗配置、使用和注射位置不當，或者因為豬沒有保定好反抗導致注射量不足，根本達不到疫苗防治的效果；最后，科學防疫意識缺乏。農村散養戶由于科學防疫意識不足，不重視豬的免疫注射，存在逃避免疫的現象。普遍存在重視藥物治療，輕視預防的現象。當豬群出現疫病之后，不能做到第一時間上報疫情，而是自己自己隨意使用藥物進行治療。在沒有明確疾病種類和致病菌的前提下，隨意、大劑量、多種類使用抗生素，治療效果差，使得致病菌耐藥性增加，給豬疫病大范圍傳播和流行提供了可能。

1.3 病死動物不能做到無害化處理

由于農村散養戶疫病科學防治意識不強，當養殖場出現病死豬后不能對其進行無害化處理，此外，由于飼養規模極較小，飼養戶無法承擔無害化處理設備購置的經濟負擔，常常將病死豬隨意丟棄。另外，還有不少養殖戶和屠宰場法律意識淡薄，將病死動物上實現銷售，嚴重威脅到地區動物市場安全秩序和消費者的生命健康。

2 農村散養豬疫病防治對策分析

2.1 強化培訓教育，提升專業技術水平

組織專業技術人員對轄區內散養豬養殖戶和村級防疫員進行業務培訓，進一步提高防疫工作規范化和標準化水平，確保防疫質量。同時，要進一步提升基層動物防疫人員的待遇和生活質量，上級政府部門應該重視農村散養豬疫病防治難等問題，從財政資金中劃撥專項資金用于農村防疫隊伍建設，設備購置，提高農村防疫人員的工作能力和覆蓋面，最終解決農村散養豬疫病防治難等問題。

2.2 做好免疫工作，建設動物防疫應急處置和物資保障體系

首先，疫苗冷鏈配套體系。加強縣、鎮、村動物防疫基礎設施建設，建立動物疫苗等生物制品存貯運輸冷鏈體系，進一步加強疫苗貯運等過程的管理。縣級配備疫苗冷藏車、30立方米疫苗冷藏庫、10立方米疫苗冷凍庫，基層畜牧獸醫站應當有足夠貯存疫苗的冰箱、冰柜等冷鏈設施，村防疫室配備必需的冰箱和手提式冷藏箱等設備；其次，建設動物防疫應急處置和物資保障體系。動物疫情應急物資儲備工作是撲滅突發重大動物疫情的關鍵措施，縣、鎮二級要建立獨立、規范、安全的物資儲備庫，縣級物資儲備庫不低于200平方米，儲備50萬元以上的應急物資。鎮級物資儲備庫不低于20平方米，儲備2萬元以上的應急物資[2]。動物防疫應急物資儲備、更新資金納入縣財政預算，配備并確保疫情處置必須的設施設備投入。根據疫情形勢，及時修訂突發重大動物疫情應急預案，畜牧部門要定期進行突發動物疫情應急演練，提高應急處置反應能力和撲滅能力。

2.3 建設無害化處理設施，打擊不法分子

利用2-3年時間，在農村地區建立起一處集中無害化處理場，配備焚燒爐等無害化處理設備，落實管理人員及工作職責。規模養殖場、定點屠宰場要同步建立覆蓋本區域的無害化處理場所，病死動物無害化處理達到全覆蓋。同時，開展“打擊非法處置病死動物及其產品專項整治藍盾行動” 震懾了不法份子違法犯罪行為。執行常態化例行性監督檢查，與從事飼養、屠宰、經營、運輸動物和生產、經營、加工、貯藏、運輸動物產品的單位和散養羰迪治薹於越櫻讓違法分子沒有了可乘之機。通過一系列措施手段，切實將病死動物及動物產品控制在源頭，阻斷病死動物及動物產品流通上市。

參考文獻

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【關鍵詞】醫養結合 老年人 養老模式

隨著老齡人口的快速增長， 作為現有人口9413萬、全國排名第三的河南省，面臨著十分嚴峻養老問題。據調查統計，目前我省已有1300多萬老年人，相當于每8個人中有1位老年人，80歲以上的老年人每年以3.65%的速度遞增，失能老人達到88.66萬人，而我省每千名老人擁有養老床位數為18.6張，遠遠低于發展中國家20～30張的水平；我省養老模式仍以居家養老為主，輔以機構養老；絕大部分養老機構和家庭，僅局限于老年人簡單生活照料等“養”的問題，沒能解決看病治療等“醫”的問題。因此，為實現健康老齡化所要求的“老有所養”與“老有所醫” 的養老目標，必須把養老服務業與健康醫療有機結合，搭建一個養老、保健及醫療等全方位“醫養結合”的平臺。

1 “醫養結合”養老模式的內涵

“醫養結合”作為一種集“醫、養、護”三位為一體的養老模式，為老年人各種疾病進行臨床診斷，提供及時、便利的醫療服務，并將生活照料、身體康復和臨終關懷相結合。

“醫養結合”模式并非單純指醫療機構與養老機構的整合，而是醫療資源對養老的介入與融合。醫護人員提前介入養老機構，對老年人健康指導、疾病的防治，高效利用醫療資源，實現由低端“托老托養”模式向中高端“醫養結合”養老服務的升級。

2 “醫養結合”養老模式存在的必然性

老年人健康直接關系到老年人晚年生命質量和生活質量，我省 GDP在全國排名十六名，人口排名第三，針對經濟欠發達、人口多及子女外出打工的這種現狀，慢性病、常見病老人和空巢老人逐日增多；人口老齡化與家庭小型化的出現，傳統的居家養老模式受到影響；養老服務發展緩慢、滯后，影響老年人的生存或生活質量。因此迫切需要政府解決他們的生活、健康、醫療服務等問題，在此情況下提出有效整合醫療資源與養老服務的戰略框架，促進養老保險和醫療保險制度的協調與整合，實現資源的最優配置[2]，積極推進“醫養結合”，有效地實現健康老齡化中提到的“老有所養”與“老有所醫”的養老目標，助推我省多元化的養老方式共同發展。

3 探究適合我省“醫養結合”養老的四種模式

國家衛計委家庭發展司家庭發展指導處蔡菲處長，介紹我國“醫養結合”的目標：是面向社區在全國建成一個覆蓋城鄉、規模適宜的醫療服務網絡，大幅度提升為老年人提供醫療服務的能力與水平。結合我省人民政府《關于加快發展養老服務業的意見》，探究“醫”與“養”如何結合？因地制宜建立科學、合理的“醫養結合”養老服務的模式，以實現“老有所依，老有所養”健康養老目標[1]，同時在此基礎上助推我省多元化的養老方式健康發展。

（1）開放社會養老服務市場，實行城鄉一體化。充分發揮政府引導作用，政府從稅費減免、優先用地、床位補貼及吸引外資等多方面制定政策，積極推動國有、民營或合資醫院向養老服務延伸；引導企業投資養老市場，并與醫療機構對接。計劃在全市每個縣、區建設1-2家集“醫養結合”的規范、先進的服務機構，或借鑒國外先進的養老模式，建立“中國式養老示范社區”，力爭在2020年每千名老人擁有的養老床位數達到25張。同時要合理利用現有資源，逐步推進“醫養結合”發展。面對我省家庭、社區及養老機構功能薄弱的局面，充分利用縣級部分二級醫院、社區服務中心和鄉鎮醫院資源，因這些部門存在病員匱乏、醫療資源閑置和人力資源流失等情況，借助基層醫療衛生改革的契機，轉變成康復醫院或護理醫院，為周圍社區提供綜合的、連續的養老醫療服務，逐步推動醫療護理與養老服務的無縫對接。

（2）增設醫療服務資質，完善現有的養老機構。我國目前絕大多數的養老機構沒有醫療資質，2014年國家衛計委曾印發關于養老機構醫務室、護理站的基本標準，對設置在養老機構內的醫務室和護理站，從工作人員、房屋建筑、儀器設備、制度等方面作出相應規定[3]。只要有一名醫生、一名護士就能申請設置醫務室，大大降低門檻，對老年人的健康促進、疾病預防、早期干預和疾病康復等起到至關重要作用。同時有條件設施的養老機構，政府還鼓勵它開設老年病醫院、專科醫院、康復醫院、護理醫院等專業醫療機構。

（3）鼓勵醫療機構與養老機構深度合作。目前這種模式比較普遍、適用，值得推廣。養老院就建在社區服務中心附近，社區衛生服務中心可以定期上門巡診，遇到緊急情況社區服務中心也能及時處理，及時轉診。如我省安陽市文峰區中華路辦事處敬老院，已與安陽市區燈塔醫院、二院、人民醫院結成了幫扶對象定期開展會診、義診，堅持了醫養結合的辦院理念，為自理、半自理、全護的人們提供全方位的養老、醫療、康復、娛樂、學習、活動等服務。這種模式也是國家特別鼓勵和推薦的。

（4）利用信息技術，把醫養結合融進社區和家庭。借助互聯網、藍牙技術、云計算及物聯網等技術，開發居家養老智能產品，建立居家、社區、機構一體化養老服務網絡，主要依靠社區衛生服務網絡，通過推行家庭醫生模式，為社區老人提供上門服務，這種模式對以居家養老的人群是一個較好地模式選擇，既節省人力、財力，又快捷便利，進一步促進養老服務業向信息化、多元化發展。

4 結語

“醫養結合”作為一種有病治病、無病療養，醫療和養老相結合的新型養老模式，其優勢在于整合醫療和養老兩方面的資源，提供持續性的老年人照顧服務。我省部分區域充分利用信息技術網絡資源、醫療機構的優質資源、政府部門或企業的資金投入等，逐步實現醫療、護理、養老、康復等一體化養老服務，結合我省實際情況提出五種“醫養結合”的養老模式，真正做到老年人疾病早預防、早發現、早診斷、早治療、早康復，既提高了老年人生命質量和生活質量，又減少了國家對慢性病、重大疾病的資金投入，為逐步實現我省健康老齡化所要求的“老有所養”與“老有所醫” 的養老目標，在此基礎上逐步推進我省多元化的養老方式健康持續發展。

參考文獻：

[1]國務院關于加快發展養老服務業的若干意見（國發[2013]35號）2013.9.6.

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關鍵詞：老齡化 社區衛生 醫養結合

寧波市在1992年已經進入了老齡化社會，早于全國平均水平7年。按照國際慣例， 老齡人口超兩成意味著一個城市已進入中度老齡化社會。截至2014年年末， 寧波市60周歲及以上戶籍老年人口已達到125.5萬， 占戶籍人口總數的21.5%。據寧波市民政部門預測， 到2020年， 本市老年人口將突破160萬， 約占戶籍人口總數的四分之一。高齡老人數量的不斷增加，意味著對養老機構和醫療的需求同時增加。雖然寧波市養老床位遠遠高于全國、全省每百名老人擁有養老床位的平均水平，但這些養老機構大多以“養”為主，遇到老人生病，往往只能由家人送到醫院，使老人和家人不斷地奔波于養老院、家庭和醫院之間。

由于以上種種原因，為了獲得優質的醫療護理資源、享受醫保報銷，“押床”現象屢見不鮮，這樣就把急需住院的病人擋在了醫院大門之外，使醫療資源更加緊張；或者大多數老年人在醫院只能住十幾天，就被動員出院，得不到很滿意的治療。

當前寧波“醫養結合”的主要模式是簽約家庭醫生，雖然簽約率全省最高，但也不能滿足患有比較嚴重的慢性病老人的需要。社區衛生服務中心作為基礎醫療機構，是城市衛生工作的重要組成部分，是實現人人享有初級衛生保健目標的基礎環節。所以，社區衛生服務中心醫養結合護理區對必須住院治療的老年人顯得尤為重要。

一、寧波社區衛生服務中心開設醫養護理區的現狀

（一）政府的主導作用不明顯

《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》中提出“深化體制改革。加快轉變政府職能，減少行政干預，加大政策支持和引導力度，激發各類服務主體活力，創新服務供給方式，加強監督管理，提高服務質量和效率。以政府為主導，發揮社會力量作用，著力保障特殊困難老年人的養老服務需求，確保人人享有基本養老服務。加大對基層和農村養老服務的投入，充分發揮社區基層組織和服務機構在居家養老服務中的重要作用。支持家庭、個人承擔應盡責任。”但寧波市尚未出臺社區衛生服務中心開設醫養結合護理區的相關政策，基層單位困難重重，舉步維艱。

寧波市江北區甬江社區衛生服務中心，建于2012年年末，2013年初開始運行，建筑面積7千多平方米，按二級醫院的標準建設，并配有康復治療室等科室，設備齊全，一層病房30張床位沒有充分利用。因為地處新區，人口密度不大，這為醫養結合病區的建設，提供了良好的硬件設施。但因沒有利潤，又沒有硬指標，所以病區也一直沒有投入運行。

（二）資金投入不足，服務主體參與積極性不高

因為主管部門尚未出臺社區衛生服務中心開設醫養結合護理區的相關政策，也沒有加大投入，基層單位比較迷茫，不知路在何方，工作激情不足，以觀望為主。醫養結合的服務重點在“醫”，歸根結底是人才問題。通過建立醫療聯合體，充分利用上級醫院優質的醫療資源為社會養老服務，充分發揮醫療聯合體的幫扶作用。上級醫院不僅僅派駐臨床經驗豐富的高年資醫生指導醫療診治工作，還需從長遠出發，通過多種形式培養社區衛生服務中心的醫療護理團隊，使整個醫療聯合體團隊的服務水平不斷提高。

寧波海曙區望春中心病房、南門中心骨科病房由市第二醫院建設和管理；江廈中心病房為市第一醫院康復病房；西門中心病房是我區唯一開放并自行管理的病房，共開放床位100張（其中50張屬于醫養結合）；其余社區衛生服務中心暫時未開設住院部。以寧波西門社區衛生服務中心的醫養結合病區為例，醫養結合的服務對象主要是患慢性病的老人、手術后留院的老人、大病恢復期的老人、殘障老人及惡性腫瘤晚期老人。大部分醫療費用可以走醫保，護工費自己負擔，而且一個護工可以照護兩個以上的老年人，護工費成本明顯下降。這種醫養結合的模式很受老年人的青睞， 現在是一床難求。一個醫養結合病區50張床位，共6醫6護，24小時值班，年人工支出約180萬。床位收入（按天天滿床算）35*50床*365天=638750元。每天做40人次理療（最大極限），一年收入不到30萬，加上出入院的檢查（平均病人出院日超出一個月），加起來約120萬的收入。醫院要虧60萬/年。還不包括設備、房屋、水電及其他費用。這樣推算，一個50張床位的醫養結合病區，政府每年至少要撥款60萬，這些經費從哪里開支？

寧波市鄞州東錢湖鎮社區衛生服務中心，前身為普益醫院，創建于1928年，是東錢湖旅游度假區管理委員會下屬的差額撥款事業單位，是區內唯一的一家縣級綜合性醫院，與東錢湖鎮社區衛生服務中心、東錢湖預防保健所實行“三塊牌子、一套班子”的一體化運營模式。該中心承擔了區內基本醫療和社區衛生服務，兼有婦兒保健、計劃免疫任務。2011年4月18日，醫院搬遷至新大樓，新落成的錢湖醫院占地面積35畝土地，建筑面積2.3萬O，業務用房面積1.363萬O，醫院現有職工270余人，其中中高級衛生人員40多人，醫院開設內、外、婦產、兒、眼、耳鼻喉、口腔、皮膚、中醫、婦保、兒保、防保、影像、檢驗、藥劑、護理、急診等業務科室。日門診1600人次左右，年門診量54萬人；日門診收入14萬元，病床使用率40.8；對外開放病床數100張。各方面條件都比較成熟，一直在計劃申報成立醫養結合護理區，市民政局等單位也去調研考察，因為怕虧損怕擔責任，一直沒有正式運行。

（三）由衛計委單一管理，政策扶持難以落實

民政部門審批和管理普通的養老機構，老齡辦組織實施社區居家養老的服務，衛計部門認定和管理醫療衛生機構，社保部門管理醫保報銷，由于制度原因、行業差異行政劃分和財務分割等因素，民政、衛生、老齡和社保等部門都要介入到醫養結合型社區衛生服務中心，雖各有職能分工，但仍存在職責交叉的問題，如民政部門進行年終考核時要審核醫養結合型養老機構的醫護人員資質設備等項目，這就與衛生部門的職責存在交叉，導致管理部門和養老機構的人力物力資源浪費。同時，醫養結合的普通養老機構有機會獲得政府一次性建設財政補貼和運營補貼，但醫養結合的醫療機構卻得不到任何補貼，因為社區衛生服務中心歸屬衛計委單一管理，政策扶持難落實。

二、社區衛生服務中心開設醫養護理區的發展對策

（一）完善政府管理機制，推進各項優惠措施

政府要緊密聯系本地實際，進行多元主體的整合，形成一個具有示范效應的供給鏈條和服務規劃，將社區衛生服務中心的醫養結合模式納入醫療資源分布規劃。同時，應進一步完善和推進各項優惠政策，建立社區衛生服務中心醫養結合模式發展專項基金，整合各職能部門的相應資金，形成統一的支付體系，對社區衛生服務中心醫養結合護理區給予整體的資金扶持，積極開展城市長期照護保險制度研究試點。政府層面首先要破除醫養結合政策行政分割的部門管理體制，在加大社區衛生服務中心投入的同時，也要轉換資金的投入方式，不僅要補給供方，也要補給作為醫養結合服務需求方的老年人群。另外，要制定優惠的政策，推進社區衛生服務中心醫養結合模式的發展。如果病區是政府主導的非營利性的，運行資金基本要靠財政投入。最關鍵的是，各級行政主管部門要出臺各種優惠政策，只有這樣，才能保證醫養結合病區的順利運行。醫養結合牽涉到老年人的健康和養老，所以衛生和民政等部門要密切聯系并加強投入，出臺相應的政策和規定，激發醫務人員的工作熱情。醫養結合不僅是一種“有病治病，無病療養”的養老方式，還應是一種促進老年人健康管理的途徑。然而，目前大多數醫療機構仍是采取以治療為主的醫療模式，因為相較于預防、保健而言，治療在服務對象身上更能夠取得立竿見影的效果。

（二）加強醫護隊伍的建設

社區衛生服務中心參與“醫養結合”養老模式的短板在于缺少專業化的醫護人員，以及現有醫護人員的醫療與護理能力較弱。因社區衛生服務中心需要既有專業技術又善于與老年人溝通的醫療護理人才。為了吸引專業人才服務基層，吸引更多的優秀人才投身醫養結合服務隊伍，必須滿足日益增長的醫養需求，而且要不斷完善政策，制定一套完善的激勵機制，切實提高社區醫生、護士的福利待遇，同時在編制、培訓、晉升等方面給予政策傾斜。在社區衛生服務中心層面，要建立有效的醫護人員績效評估機制。很多時候，社區衛生服務中心的醫護人員服務質量較差，對待老年人的服務態度有待改善，中心應該就此建立績效評估、服務回訪機制，有效監督中心醫護人員實施醫療服務，并激勵他們提供優質的醫療護理服務。

針對醫護養專職人員缺乏這一難題，解決問題的根本途徑在于大力培養養老和社區醫療的人才。符合條件的高校可增設老年護理、社區醫學等相關專業，并制定出各專業的培養計劃、課程設置方案，從而為社區醫養結合人才的培養提供一條專業化的道路。

（三）開辦營利性醫養結合護理區的探索

在缺少政府投入的情況下，我們可以探索以下兩種模式：

1.做高端醫養結合護理區

走精品路線，按市場經濟自主收費，做營利性質的高端病區。假設每床每天收費70元，床位收入（按天天滿床算）70*50床*365天=1277500元。這樣，醫院是可以營利了，事業編制退休的老年人也可以承擔。醫保每天承擔35元床位費，個人每月床位費承擔35*30=1050元，護工費2400元（兩個人拼一個護工）。床位費和護工費每月合計是3450元（還未包括醫療及康復費用，如果是民營的話，醫療及康復費用不一定能進入醫保。不過這些費用可以用個人購買除城鎮或居民醫療保險以外的商業保險來支付），寧波居家半天鐘點工收費是每月2500元。2015年寧波事業編制人員退休金平均每月4000元左右。一個人的退休金基本可以維持，如有老伴及子女的幫助那經費就更沒問題了，所以，走高端路線是可行的，費用可以由自己、醫保共同承擔。事實上，長期護理保險可以解決上述難題，在國際上已有成熟的經驗。例如，目前德國強制實施長期護理保險制度，90%的德國人得到了這種保障。在我國，通過給予稅收優惠來促進商業長期護理保險發展，并鼓勵保險機構與護理機構相互合作。事實上，我國個別地區已經開始探索建立相應的護理保險制度。如青島于2012年建立了對失能老人“醫養結合”的護理保險，人保壽險北京分公司與北京海淀區民政局合作推出長期護理保險，覆蓋海淀區所有18歲以上的戶籍居民，對重度失能老人，政府最高補貼50%的保費，享受最高每月2500元的上門護理服務。

2.開辦具有康復功能的醫養結合護理區

護理區由政府主導，具有非營利性質，由社區衛生服務中心負責運營，實行具有康復功能的醫養結合。建議醫聯體主導醫院將術后需要康復的老年病人按轄區轉到相應的社區衛生服務中心。中心的醫療隊伍和醫療設備及時跟上三甲醫院的康復需要。按平均每月床位費1050元、醫療費1000元、康復費3000元等由醫保部門將其納入醫保，護工費2400元（自理，兩個人拼一個護工）。這樣在病人數相對充足的情況下收支能保持持平。民政、衛生、醫保、殘聯等部門應協同建立規范、統一的醫養結合的醫療服務標準和相應的配套政策。衛生行政主管部門，應在老年康復醫療機構的管理、老年人疾病預防、營養指導、用藥安全、健康管理等方面，形成一套完整的服務和管理規范。

參考文獻：

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關鍵詞：人口老齡化；泛在網；養老模式

中圖分類號：D669.6 文獻標識碼：A 文章編號：1671-2064（2017）01-0224-02

1 引言

當前，我國已進入到人口老齡化迅速發展的階段，我國人均壽命雖已達到76歲，但健康壽命僅有66歲左右，其中老年人口患病的概率是總人口的三倍多。失能、病老人的醫療護理和生活照料的問題困擾著無數家庭，這種現象便催生了對養老和醫療服務的雙重需求。醫療機構與養老機構的互相融合、共同發展的“醫養結合”養老模式成為一種有效的解決手段，但就目前來看，該模式也存在著諸多問題[1]。在當前科學技術飛躍發展，泛在網絡迅速被應用的大背景下，如何將這種技術與養老模式相結合，提高服務的效率與效益，是現階段社會應當關注和思考的問題。

2 現行“醫養結合“模式存在的問題

目前，雖然醫養結合模式取得一定的效果，但是絕大部分地區仍處于醫養分離的狀態。由于政策、規劃等方面因素的限制，現有養老機構規模小、數量少，遠遠無法滿足需求。“醫養結合”養老模式的服務主體，主要包括養老機構、各級醫院、社區衛生服務中心、居家養老服務機構等，但這些機構間缺乏銜接機制，信息相互分離，很難形成有效的養老體系。同時轉診機制、醫保制度的不完善，醫療機構中針對老年人的便捷服務較少，導致老年人仍普遍感覺到看病難。醫療機構所擁有的遠程會診，健康信息檔案等資源是與養老機構脫節的，養老機構無法享受到優質的醫療資源。由于養老機構的醫保覆蓋面較低，部分養老機構未納入到醫保范圍，使得入住老人的支付能力受到影響，限制了養老機構中醫療服務能力的體現。專業化服務人員的短缺也使得養老機構服務水平難以提高[2]。

3 泛在網下新養老模式的可行性分析

現今社會，子女很難整天的陪在父母的身邊，大多時候都是分居。因此，很多老年人都有使用網絡的意愿，希望通過網絡有更多和兒女溝通的機會。當然，網絡技術給人們的生活也帶來其他的便利，如網絡醫療等，也是老年人希望使用網絡的原因。老年人身體都或多或少的存在一些問題，需要陪護或者治療，此時網絡醫療便成為緩解這一難題的一大手段。同時在泛在網絡技術的介入下，可以將養老機構、醫療機構與老年人的生活真正結合在一起，極大地方便和改善了老年人的生活，這種模式也很容易被老年人接受。泛在網絡下新的養老模式具有巨大的市場潛力，網絡技術的迅速發展為新養老模式提供了技術手段，老齡化程度的迅速加深為這個行業提供了龐大的受眾群體，未來此行業發展潛力不言而喻[3]。網絡技術縮短了事物間的距離，讓整個社會聯系得更加緊密，利用這一特性，在泛在網絡技術中，能夠連接家庭養老和社會養老，連接養老機構和醫療機構，使得信息實現一體化，讓更多的力量集中到一起。便于整合相關的社會資源，并且能夠對這些資源進行更為合理的分配，有利于實現養老產業迅速發展，緩解當下嚴峻的養老形勢。

4 泛在網絡下的醫養結合新途徑

泛在網絡技術下的養老模式，是一個新興的概念，正處于一個剛剛起步的階段，雖然有著很多不完善的地方但存在著良好的發展前景，這為目前面臨困境的“醫養結合”模式帶來了新的發展可能[4]。

4.1 打破信息屏障，實現信息互通

目前我國醫療衛生信息化發展飛速，例如醫院信息系統和社區衛生服務系統得到了大力開發和廣泛應用，形成了以居民個體為核心，涵蓋相關健康因素的居民個人健康檔案信息。截至2016年6月，我國互聯網的普及率為51.7%，我國網民規模達到7.1億，其中手機網民規模達6.56億。如果將智能可穿戴設備、大數據系統進行有效的鏈接與互通，將可以呈現一種新型的養老模式。老人們可充分運用科學研究成果，使用融合了物聯網技術、大數據系統、醫療信息等方面信息的APP，隨時隨地將自身情況信息上傳到健康信息管理平臺，實現不同部門、機構間的信息共享。便于遠程治療等醫養結合項目的有效實現。

4.2 實現信息共享，建立科學轉診制度

將醫院、社區、養老機構三方面通過泛在網技術真正的關聯起來，完善與優化轉診機制。將醫院專家與養老機構的護理員組成小團隊，充分協作，提升養老機構的醫療水平。養老機構的護理員對老年人狀況進行評估，如有異常可通知社區醫生，將數據經由泛在網同步，繼而使社區進行全程病情跟蹤，制定治療計劃，如出現病情嚴重者轉診到大醫院進行后續治療。在達到信息共享的前提下，將三者的資源有機結合起來，真正做到以醫養老[5]。

4.3 融合市場力量，完善醫保制度

擴大醫保覆蓋面，將養老服務納入其內，可以達到減輕老年人養老負擔、增強養老信心的目的。試想將醫保、養老機構、醫療機構通過泛在網結合起來，不僅解決了部分老年人難以支付養老費用的局面，同時也將整個養老行業規范化。養老數據與國家數據庫之間形成的聯系，保障了養老數據的可靠性與真實性。當然僅靠養老機構、醫療機構、醫保的力量是不夠的，無法滿足我國迅速增長的醫療及養老需求。在醫療制度的指導下，鼓勵社會資本進入養老市場是一種可行的手段，例如建立私有的養老保險公司等，從另一個角度來看，這樣也可以促進我國養老體系的完善。

5 保障措施

建立泛在網下養老模式的體制，首先關注的不是如何實現信息化，而是如何做到安全管理，合法運營。基于信息數據的特殊性，在開發大數據系統及云服務等功能時，先要把信息規范、數據保護等放在首位，這就需要完善的相關政策作為指引，以保障用戶的合法權益，也為后續工作的開展奠定了基礎[6]。

5.1 健全相關規章制度

養老機構及醫院內部都要有明確的責任人，每位老人有其對應的護理人員及相關醫師，數據系統要做好保密工作，將安全規章與責任結合起來。為患者免去誤診、系統不暢、隱私泄露而影響治療的顧慮。，這就要做到每位患者信息記錄的唯一性，同時所使用的相關可穿戴設備亦必須具有唯一性。信息系統供應商須做好后期維護工作，保證醫療養老活動的正常進行。

5.2 完善養老行業標準

國家應盡快完善養老行業準入制度以及分級管理標準，老年人健康評估標準，養老機監管標準等。實現養老機構與醫療機構間的信息真正合理合法共享，使得雙方實時掌控服務對象健康情況及床位是否空余等基本信息。同時國家應給予參與養老服務企業一定的政策優惠，鼓勵其發展，形成一種政府主導、社會資本參與、醫療與養老機構實踐的養老服務模式。

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篇5

關鍵詞:制度化；內在沖突；醫養融合

一、問題提出

隨著我國人口老齡化日益嚴峻，老年人群體對醫養一體化的需求日益迫切，國家政府陸續出臺各種政策文件，力圖推動醫養融合。但從政策效果上看，醫療資源和養老資源相互阻隔，難以做到互惠互利、優勢互補（睢黨臣、彭慶超，2016）[1]，醫養融合面臨諸多發展困境。在已有研究中，一般認為醫養融合發展困境是由于合作框架、合作方式的相關制度設計不到位，很大程度上是制度供給的不足導致了醫養融合的發展困境（米紅等，2013；袁曉航，2013；趙曉芳，2014；黃佳豪，2014；睢黨臣、彭慶超，2016）。由此，一些學者將對化解醫養融合發展困境的探討落在具體的制度創新和規則建構上（楊景亮，2012；米紅等，2013；趙曉芳，2014；劉華，2014；睢黨臣、彭慶超，2016）。總體而言，學界主要從分析醫養融合發展的具體環節存在的問題入手，力圖通過彌補制度及規則不足來化解醫養融合發展困境。然而，已有成果對醫養融合內在沖突及其原因的系統研究相對缺乏，因而目前對醫養融合發展困境內在邏輯的解釋以及化解困境的途徑還不能令人滿意。本文試圖從制度化合作的角度出發，重點討論醫養融合的內在沖突、根源及其如何化解等問題。筆者認為，通過對這些問題的系統分析，不僅有利于加深人們對醫養融合內在機制的認識，也有助于破解醫養融合實踐方面的一些難題。

二、醫養融合的內在沖突及其表現

由于國內不同地區情況各異，醫養融合的對象范圍、具體內容及其深度和廣度也不一樣。但就其基本訴求而言，都是力圖通過整合醫療與養老相關要素，滿足老年人對醫養一體化的需求。醫養融合本質上是一種多重異質主體之間的合作，不同主體必然會在組織目標、價值取向和行為準則上存在差異，而“大部分社會問題是因群體差別而引起的混亂產生的。區別使得專門化加劇，這又加劇了分歧”[2]。那么，作為醫養融合關鍵供給主體的醫療機構和養老機構，必然在合作中遇到沖突。科塞認為，“沖突就是為了價值和對一定地位、權力、資源的爭奪以及對立雙方為使對方受損或被消滅的斗爭”[3]。盡管在醫療機構與養老機構的合作中，未必有激烈斗爭，但是我們不能忽略其內在沖突的存在，沖突的持續會造成合作意愿削弱甚至合作中止。在醫療資源與養老資源普遍稀缺的條件下，這種內在沖突加劇了只有少數人能夠享受“養老和看病兩不誤”的一體化服務。這種情形與我國社會發展的目標明顯不符，因而必須從觀念、理論和制度等方面尋求突破，以便為醫養融合的發展營造良好的社會氛圍、提供堅實的支撐。在當前情況下，只有首先厘清醫養融合的內在沖突及其表現，才能把握其內在規律并作出相應的制度安排，才能真正推動相關實踐的發展。基于這種認識，并根據醫療機構和養老機構兩大異質主體組織目標、利益訴求、實現組織目標所依賴的資源及合法性基礎的不同，將醫療機構和養老機構的內在沖突歸納為利益訴求沖突、付出與回報之間沖突及合法性沖突等三個方面。

（一）利益訴求沖突在醫養融合中，醫療機構和養老機構是兩種性質不同的組織，因此它們的組織目標不同。醫療機構的主要組織目標是實現醫療資源的優化配置，甚至追求市場邊際效應；而養老機構的組織目標則是彌補家庭功能的不足，通過社會化的方式配置養老資源，屬于社會服務范疇。因此從內在本質上看，醫療機構的市場取向和養老機構的社會取向存在差異，這些差異很容易引起利益上的沖突。醫療機構是面向全社會患者提供醫療衛生服務的組織，雖然帶有社會福利性質，但從其運作上看卻是一種以營利為目標的機構。調查也表明，大中型醫療機構由于醫療服務需求大、資源有限，缺乏將優質有限的醫療資源提供給養老機構的動力，而私營醫院或經濟效益較差的中小型公立醫院才是參與醫養融合的主體①。因此，在醫養融合中，醫療機構普遍存在盈利的利益訴求，追求在最短時間實現理想的資源利用及投資報酬效率。然而，從養老機構的組織目標、服務對象、服務過程來看，養老機構是典型的非營利組織[4]，即使市場上存在的營利性養老機構也承擔了社會養老的公共責任，其贏利能力較弱，追求社會效益也優先于經濟效益。為此，在醫養融合關系中，醫療機構追求理想的資源利用及投資報酬效率，而養老機構則偏重從醫養融合產生社會效益，兩者由于利益訴求不同而產生內在沖突。

（二）付出與回報之間的沖突盡管醫療機構和養老機構各自利益訴求不同，但它們都是理性行動者的組織，其行動目標誠如科爾曼指出的那樣，“行動者只有一個行動原則：最大限度地實現個人利益”[5]，也即追求利益最大化，而不管是經濟利益還是社會效益。理論上而言，在醫療機構與養老機構的合作當中，醫療機構為養老機構提供醫療服務，養老機構使醫療機構提高資源的使用效率，它們之間的合作是一種資源互補行為，是一種互惠式交換。但這種互惠式交換與市場條件下的商品交換不同，商品交換中買賣雙方的付出與獲得基本上是在同一時間、同一空間內完成的，而醫療機構和養老機構之間的互惠式交換中，資源的付出與回報卻往往不是同時實現的，而是相隔一段時間、在其他問題上體現出來。如前所述，醫療機構往往注重較短時期內的經濟回報，而從事醫養融合服務給其帶來的經濟回報非常有限，醫療機構是通過為老年人提供滿意的醫療服務而獲得社會認可，從而促進經濟效益的提升，并且這種效果具有不確定性。因此，在醫療機構與養老機構建立合作關系時，“很多社會相關主體紛擁而至地參與，但經過三五年后，很多合作者又逐漸退出合作”②。可見，醫療機構和養老機構之間這種互惠式交換中面臨的回報延時性、收益不確定性使得兩者的資源互補行為面臨內在沖突，這在一定程度上減弱醫療機構和養老機構合作的積極性。

（三）合法性沖突制度學派認為，組織是環境的產物。它同時要面對兩種不同的環境———技術環境和制度環境。這兩種環境對組織的要求截然不同：前者要求組織服從效率機制，后者要求組織遵從合法性機制。這里所謂的合法性，不僅僅是指法律制度的作用，而且還包括文化制度、觀念制度、社會期待等制度環境對組織行為的影響。作為一種技術結構，組織必須滿足人們對效率的追求，即按照利益最大化的原則生產。但作為一種微觀社會結構，作為一個制度化組織，它又必須采用社會公認的形式、做法，以滿足人們對合法性的追求，否則將給未來發展造成極大困難，而不管這樣做是否有效率[6]。組織追尋效率的行為有可能會影響其合法性，相反則有可能影響其效率。上述矛盾在醫養融合發展過程中表現得尤為突出，并且在相當大程度上加深了醫療機構和養老機構主體之間合作的內在沖突。人們對醫療機構作為福利機構的期待并不太高，因而對醫療機構追求效率的行為也比較容易接受。但人們普遍認為養老服務是一種社會福利事業，養老機構應該是非營利性機構。這種差異，使醫療機構和養老機構在采取一致性行動方面存在很大的困難，合作雙方往往更側重于對各自所處的環境要求作出反應，使彼此在合作目標、內容、形式等方面難以達成共識。

三、醫養融合內在沖突歸因分析

由于國內醫養融合普遍采取組織間戰略聯盟的發展模式，即醫養融合機構通常是醫療機構與養老機構的聯合體，所以它們之間的內在沖突也會因為不同的具體原因而導致。從目前看，比較突出的原因有以下三個方面：

（一）醫療機構和養老機構資源的非對稱性我國醫療機構與養老機構的合作大體有四種情形：一是“吃不飽”型醫療機構與養老機構之間的合作。“吃不飽”型醫療機構是指那些由于外部市場變化或自身轉型困難而出現生存危機的醫療機構，通過資源重組與養老機構合作開展綜合養老服務，這種合作通常屬于“弱弱聯合型”。二是條件較好的醫療機構與養老機構之間的合作，即醫療機構為進一步發揮其資源優勢而與養老機構合作，以便將自身的服務范圍延展到養老服務領域，打造醫養融合品牌，所以這種合作通常可稱之為“強弱聯合型”。三是在國家相關政策推動下，醫療機構和養老機構為了獲得政策上的優惠或者其他資源比如資金的傾斜而采取的合作。這種合作往往是合作雙方為獲得共同利益而采取的聯合行動，姑且稱之為“政策誘導下的聯合逐利型”。四是強強聯合型。這是一種至少表面上比較理想的合作類型，意指兩個資源條件較好的醫療機構與養老機構為優化資源配置而采取的聯合行動。很顯然，醫療機構與養老機構合作的上述四種情形，都以效率機制作為其聯合的基礎，都希望“最大限度實現個人利益并能夠控制資源和獲利于資源”[5]。但無論在何種情形下，合作主體不僅存在著不同的利益，而且還存在著資源類別、存量和質量等方面的差異，這些差異，既是它們合作的動因，也是相互沖突的主要根源。當“行動者對能夠使其利益獲得滿足的各種活動并不能實現完全控制，他們發現部分使其獲利的活動處于其他行動者的控制之下”[5]的時候，合作雙方在形成聯合需求的同時也埋下了沖突種子。特別是當“一方更依賴另一方，關系為非對稱性資源依賴”[7]時，權力將變得不平等[8]，進而導致雙方的交換也不平等，強勢方往往會通過權力影響弱勢方的行為，甚至侵害弱勢方的利益，使弱勢方感覺失去了自治能力，從而造成雙方合作沖突的加大甚至終止合作。當然也還有另外一種可能，即在合作過程中，強勢一方認為另一方過于依賴自己而受到拖累，由此也會加大沖突甚至中止合作。即便是“強強聯合型”也可能因為信息不對稱問題而導致類似的結果。在醫養融合當中，老年人對醫療服務的需求相對而言更加迫切，因此，醫療機構常常處于強勢方。合同雙方進入合同期之后，便出現了“談判地位”的不平等性。在合同執行期,醫療機構和養老機構就產生了相互的依賴關系，但是這種依賴關系是不平等的。醫療機構可能有著更為有利的競爭地位，因此要求“重新談判”合同條件，而養老機構由于對醫療機構的依賴地位而不得不接受“重新談判”的不平等條件，這種情形會加大兩者的內在沖突導致合同失敗。

（二）醫療機構和養老機構合作的交易成本較高醫養融合的實質是通過醫療機構和養老機構的合作，促進醫療資源與養老資源的融通，最終解決“養老院看不了病”“醫院養不了老”的現實難題，對于醫療機構和養老機構來說，這也是一種理性選擇，因為這種選擇借助醫養融合能實現資源的聯通，具有一定的共同利益。但如前所述，合作雙方的利益并不完全一致，而且資源類別、存量和質量等方面也存在差異。從交易成本學派的觀點看，雙方的合作實際上是一種交易，要維持這個交易需要付出一定的交易成本，包括協調成本和激勵成本。協調成本是指醫養融合雙方或者多方為了更好的同向行動，需要溝通協調所產生的成本。激勵成本則是為了推進醫養融合雙方或者多方的訴求指向所產生的費用，這些交易成本大抵是為達成雙方資源融合而產生的。交易成本的產生，還與交易雙方的有限理性相關，交易過程中的信息不對稱使投機行為成為可能，相應的“道德風險”①也由此產生。為了消除或降低這種風險，交易雙方往往都會通過一系列的制度設計，采取各種防范措施來保障自身的利益，從而產生所謂的交易成本。這種成本的高低，主要取決于交易內容（產品或服務）的專用性，同時也與交易的復雜性和不確定性具有密切的關系。醫療機構為養老機構提供醫療服務，需要讓渡部分市場效益來實現，醫療機構的醫療設備與醫務人員為養老機構提供專門的服務，甚至要為養老機構培養專門的老年醫務人員，在這種條件下就產生了交易內容的專用性，導致交易成本非常大。如果養老機構毀約不購買醫療機構的服務，醫療機構的損失就很難彌補，這樣雙方產生了依賴性，投機行為就可能產生，交易關系變得非常脆弱。此外，由于醫療機構和養老機構之間的合作規則尚缺乏統一規范，兩者的合作關系尚處于探索之中，兩者的合作充滿了復雜性和不確定性①。就目前而言，醫療機構和養老機構之間的合作或者說交易不僅在內容上具有較高的專用性，而且交易過程的復雜性和不確定性也較強，交易成本相應就較高。這種情形，不僅使雙方建立合作關系面臨相當大的困難，而且即便建立了合作關系，由于有限理性和投機行為并存，其合作的脆弱性也相當明顯，一旦合作雙方或者多方出現行動選擇的不一致或是動搖，就會為醫養融合的具體實施帶來諸多困擾。

（三）醫療機構和養老機構具有不同的合法性基礎和壓力如前文所述，組織同時面對技術環境和制度環境，其追尋效率的行為有可能會影響合法性，反之則有可能影響效率，這對矛盾使醫療機構和養老機構在合作當中出現了內在沖突。原因主要是醫療機構和養老機構是兩種不同的組織，它們的合法性基礎和壓力是不完全一樣的。盡管人們基本上承認兩者均具有公益性，但由于醫療機構專業化水平高、規范性強、人財物力投入大，加之迄今為止的醫療資源特別是優質資源仍處于高度稀缺狀態，所以其合法性門檻相對也較高。反觀養老機構，情形則大不相同。人們普遍認為，敬老養老既是一種傳統美德，又是一種社會福利，所以更傾向于將責任主體定位于政府，更強調普惠性和公平性，更提倡人文關懷。正因為如此，對于養老機構為維持自身生存、謀求自我發展的一些經營行為，人們即便認可，也會心存疑慮。這種差異，使醫療機構和養老機構在采取一致性行動方面存在很大的困難。筆者在對廣西多家醫養融合養老機構調查過程中也發現類似的問題②，合作雙方往往更側重于各自訴求，使彼此在合作目標、方式、內容等方面難以達成共識，甚至不得不中斷合作。這就不難理解，為何在國家政策大力倡導和扶持的情況下醫養融合的發展依然相當緩慢。更深層次而言，醫療機構的合法性基礎在于救死扶傷的職業化選擇，在悠久的歷史傳統和文化背景中，醫療機構的正當性和正義性毋容置疑，人們對醫療機構的信賴往往會比養老機構高，面對公眾需求，醫療機構最大的壓力是職業群體的專業技術程度和素養問題；養老機構則不同，它是從家庭中剝離出來的，這種剝離以家庭功能的減弱為前提，導致這一問題的出現與制度變遷有很大的關系，養老機構的社會運作，實質是對制度缺失的彌補，在未能實現規范化發展之前，這項行動的時限和基礎都面臨質疑，其壓力來源在于制度認同和專業認同。可見，由于醫療機構和養老機構具有不同的合法性基礎，面臨不同的壓力，使得兩者的合作不可避免面臨內在沖突。

四、制度化：化解醫養融合內在沖突的一個重要途徑

既然醫養融合是城市養老事業的一個新趨向，那么如何化解當前出現的內在沖突，促進它的健康發展？筆者認為，關鍵在于盡快構建一個相對合理、比較系統、便于操作且易于被各方面認可的制度化的合作框架，從而從根本上消除醫養融合關系中的利益訴求不同、付出與回報不一致以及合法性不同等所導致的系列問題。從實踐上看，醫養融合所面臨的上述內在沖突，主要是由于合作雙方通常是在政策鼓勵、政府引導下通過市場機制建立起合作關系，但還來不及建立一套相應的制度加以調適；從理論上講，醫養融合本質上是組織之間、組織與環境之間的互動關系，只有借助必要的規則，才能保障這種互動的有序化和良性化。因此，要從根本上化解醫養融合的內在沖突，就必須加強制度建設。這是一項非常復雜的系統工程，就目前來看，重點應該解決總體思路、基本框架和組織建構等三個方面的問題。

（一）制度化合作的總體思路：消除資源配置失衡和沖突隱患制度化合作的總體思路涉及醫養融合的基本依據、目的、原則、路徑和措施等幾個方面的重要內容，既要依法合規，又要合理可行。一是要把準用足政策，全面動員各種社會力量，從源頭上努力消除資源配置失衡問題。認真貫徹落實國務院《關于加快發展養老服務業的若干意見》等有關文件精神，按照公平與效率兼顧、權利與義務統一的原則，采取政府引導、政策扶持、社會參與、主體運作的方式科學配置資源。與此同時，在醫養融合中，要特別注意區分制度具體執行中的內涵和外延問題，并采取相應策略一以貫之。醫養融合的制度化問題，在于醫養融合系統的前瞻性和細節性，但在制度設計上，往往存在延遲和忽略問題。在制度的具體執行中，領會醫養融合的制度內涵顯得非常重要，醫養融合本質上是利用現有資源盤活醫療和養老兩項事業，實現資源的優化配置，滿足社會發展的醫療和養老需求。此外，制度執行中的外延性問題也不能忽視。醫養融合制度的實施必然催生外延和產業，在制度執行中要保持適當的彈性，用足政策的同時也要合法依規。二是加強醫養融合的合作沖突管理，有效防范和消除沖突隱患。在合作沖突的管理上，并不是要有意回避問題和矛盾，而是要以一種開放的視角和思路直面醫養融合中的問題，使沖突在一定條件下也可以轉化為管理的增長點。醫養融合的沖突本質上是各自系統固化和歷史經驗所導致的，在新的歷史時期，打破這種固化，創造新的歷史經驗，是一種新的歷史的選擇，關鍵在管理的藝術。合作沖突的管理需要有效整合醫療和養老資源，創新資源配置方式，優化資源配置格局，加快推進醫養一體化進程，最大限度地滿足老年人群體的服務需求。

（二）制度化合作的基本框架：明確主體定位，建立信任機制這里首先需要說明的是，本文無意也無法討論醫養融合制度化合作的細則問題，而是試圖根據以上總體思路，大致勾勒旨在化解醫療機構與養老機構之間合作沖突的一個規范性的基本框架。這個框架固然是由一系列規則來支撐，但這些規則總體上分屬兩個不同而又相互聯系的模塊：一是通過政策法規體系，明確各有關主體的定位，從源頭上消除組織目標及合法性的沖突問題。醫養融合相關主體存在內在沖突的一個根本原因在于各自沒有定好位，由此導致發展目標上的沖突。主體目標和發展定位主要是以上游政策、法規、規劃（這里特指已具有法律效力的規劃）為依據制定的具體路線、方針、政策、措施、實施方案或計劃等，多數情況下相當于醫養融合領域或者行業的管理條例、行規，主要用于規范所有進入醫養融合領域的組織和個人的行為，協調他們之間的各種關系尤其是利益關系。在醫養融合有關主體定位規范制定過程中，一般由政府主導，職能部門和專業機構組織有關專家，通過廣泛征詢各方意見后制定并頒布實施。從內容上看，應該涉及醫養融合的社會化管理、市場化運作各種體制機制等，還要包括一系列具體的準入制度、評級制度等管理方法和細則。二是建立良性信任機制。在當下的中國社會，誠信機制的建立確實是一個亟待解決的大問題，特別是在市場背景中，因為沒有信任，導致爭端、糾紛、事件逐年上升。在醫養融合領域，信任機制的建立可以通過相應的組織規章制度體系來規定和實現的，建立健全醫養融合的組織規章制度還要以醫養融合行動方為主體，在此基礎上尊重市場規律和社會規則，依靠第三方機構來監督和評價。在現階段，醫養融合有兩種模式，即延伸模式和聯合模式，延伸模式的主體定位充分利用各種資源推進醫養融合，目的是擴大資源，尋求更多的市場機會，但是由于市場生存的競爭壓力和自身發展的局限性，在誠信機制建立上也會延遲；聯合是一種常見的模式，大多是醫養融合主體利用自身優勢，彌補不足，取長補短，實現醫養融合的共生，這種模式下的誠信問題相對較少。但無論是哪一種模式，都需要建立相應規章制度加以協調管理。尤其在聯合模式當中，醫療機構與養老機構之間的關系實質上是一種契約關系，因而應該在認真執行現行《合同法》的基礎上，加強對這種合同關系的形式、內容及其履約狀況的研究，以便處理實踐過程遇到的一些新情況、新問題，從整體上化解利益訴求不同、付出與回報不一致以及合法性不同等內在沖突。

（三）制度化合作的組織建構：培植主體和建立協調機制化解醫養融合內在沖突，必然也需要相應的組織機構來執行、推動和監督，建立一套規范或者說制度勢在必行。結合醫養融合制度體系特征，一方面要進一步建構醫養融合的實施主體，也就是要明確醫養融合的責任主體和執行主體，特別是醫養融合制度中法人主體；另一方面要建構醫養融合的協調管理機構，包括政府管控和行業協會的監管，第三方獨立評估機構也很重要。就目前醫養融合發展狀況而言，一是應大力培育、扶植、壯大一批醫養融合的主體，讓這些主體在相應的制度設計和政策背景下茁壯成長，與此同時，進一步加強政策引導和自我管理等方式，不斷完善合作方式和內容，優化組織或聯合體結構，消除不利于主體合作的組織方式及結構，消除合作障礙，優化組織資源配置，從而提高醫養融合綜合服務的效率，在試點基礎上打造一些能復制、可推廣的模式，從大眾廣為接受的層面不斷擴大醫養融合的合法性基礎。二是應盡快建立專門的協調管理機構，努力培植行業協會，通過制度化途徑，使之在推動專業化服務和協調主體利益沖突各方關系等方面扮演更重要的角色，從而在消除醫養融合內在沖突中發揮協調機構的權威性和專業優勢。總之，在醫養融合過程中，由于醫療機構和養老機構在利益訴求、付出與回報及合法性等方面存在內在沖突，較大程度上制約了醫養融合的主體合作關系。本文試圖從組織社會學的視角，在討論當前我國醫養融合內在沖突及其表現的基礎上，分析造成醫養融合內在沖突的原因，指出加強制度設計和建設是化解這種內在沖突的關鍵。醫養融合是促進積極老齡化的一項基礎工程，涉及很多不同領域和主體，因此必須通過社會各方長期不懈的努力，才能形成互惠共贏的格局。

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篇6

關鍵詞：養老產業 社會化 智慧養老 服務模式

中圖分類號：TU246.2 文獻標識碼：A

在人口老齡化背景下，如何有效解決養老問題成為各國面臨的共同議題。關于養老制度及模式，世界各國都有其獨到之處，隨著各個國家促進養老事業發展、完善養老體系建設、提升養老服務業水平與質量過程的推進，也給我們帶來了許多可以借鑒的方法。通過對國內外養老模式研究的梳理，希望能夠發現研究的新思路和新視角，為后續的研究奠定基礎。

1.國內養老制度有關政策

據全國老齡委數據顯示，2015―2035年中國將進入急速老齡化階段，老年人口將從2.12億增加到4.18億，占比提升到29%[1]。人口老齡化帶來了大量社會問題，社會養老和醫療負擔加重，如何解決老年人養老難題被擺在了國家發展的重要位置。2015年11月18日，國務院辦公廳轉發的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》明確提出，“加快發展養老服務業的重點任務是建立健全醫療衛生機構與養老機構合作機制，支持養老機構開展醫療服務，推動衛生服務延伸至社區、家庭，鼓勵社會力量興辦醫養結合機構，鼓勵醫療衛生機構與養老服務融合發展。”2017年3月6日，國務院印發的《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》，其發展目標到2020年，老齡事業發展整體水平明顯提升，養老體系更加健全完善，及時應對、科學應對、綜合應對人口老齡化的社會基礎更加牢固。具體表現為多支柱、全覆蓋、更加公平、更可持續的社會保障體系更加完善；居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系更加健全；有利于政府和市場作用充分發揮的制度體系更加完備；支持老齡事業發展和養老體系建設的社會環境更加友好[2]。

2.養老現狀與現有的養老模式

從養老模式的演變，我們可以看到從傳統社會到現代社會，養老模式已經發生了變化，變得更為復雜，更多層次。從縱向角度，我們發現家庭養老從古至今仍是我國主要的養老方式，養老方式隨著不同的社會階段，更加多樣化。目前，已有研究的有20多種養老模式，包括社區養老、企業養老、機構養老、以房養老、社會養老、社區養老等等，但是該這些相關概念在范疇上有所交叉。

2.1家庭養老

即代際贍養，指依靠建立在血緣關系基礎上 的家庭成員對失去勞動能力且無收入的父母提供經濟上的供給、生活上的照顧和精神上的慰藉[3]。這種養老方式所具有的優越性是其他養老方式無法比擬的。在現有經濟水平條件下及傳統文化模式下，家庭養老仍然是中國農村最普遍的養老方式[4]。

2.2 機構養老

是指在專門為老年人提供護理、食宿、照料 的各種福利院、敬老院、養老院、老年公寓等機構養老，分為公辦、民辦和民辦公助福利院3種類型[5]。公辦機構主要面向曾經為社會做出過突出貢獻的孤寡老人，免費或只收取少量費用； 民辦機構由私人籌資興建，老年人入住需要繳納各種費用；民辦公助機構則是由私人出資并組織運作，政府扶持，老年人也須自付費用。

2.3 社區養老

是由家庭養老向社會化養老過渡的一種形式。由社區組織建造各種養老服務站，聘請專門的護理人員，為老年人提供所需要的服務。它彌補了家庭養老的不足，是目前政府大力倡導的一種新型養老模式。

2.4 日間照料中心

日間照護中心功能設施與托兒所相似，多數由街道或社區興辦，內設活動室、休息室、餐廳及老年課堂等[5]，為老年人提供日間照料、就餐服務、康復訓練、醫療保健、學習培訓、文體娛樂、精神慰藉等，晚上各自回家，使老年人得到必要的照顧，同時滿足了老年人的居家需求。

2.5 醫養結合模式

醫養結合型養老服務主要指將醫療衛生資源引入養老機構、社區和居民家庭，與養老資源相互融合、促進，以滿足老年人在養老過程中的醫療衛生服務需求，提升養老的整體水平；反映了“持續照料”的養老理念，包括病前疾病預防、病中便捷就醫和病后康復護理三個相互關聯的階段。

近年來，我國養老模式的探索似乎讓老年人有了更多的選擇。但實際情況是，在經濟水平和傳統文化觀念下，老年人對養老模式的選擇非常有限。以機構養老為例，民政部相關數據顯示，目前我國在機構養老的老年人僅占1%左右，99%的老年人選擇家庭養老。這也從另一個側面反映了我國大部分老年人的養老問題依然十分嚴峻。

3.當前我國養老模式亟待解決的問題

3.1 家庭養老

北京大學人口研究所穆光宗教授表示，“居家照料”因缺乏“應急的生存風險控制機制”，只適宜于健康、有配偶、有家人、有保姆的老年人。在社會經濟高速發展的過程中，子女數量少了，也不再把贍養父母作為最高的人生價值了，所有這些變化都使以子女為核心的家庭傳統養老功能面臨著沖擊和弱化。

3.2 機構養老

中國的養老現狀令人擔憂，私人養老機構費用昂貴，許多老年人住不起；公立養老機構嚴重不足、一床難求，又存在住不進去的問題。民政部部長李立國曾公開表示，目前我國機構養老保障面較小，服務項目偏少；區域和城鄉發展不平衡，布局不合理；養老服務專業人員缺乏，投入不足，監管存在薄弱環節。養老機構建設運營上，堅持按標準建設和實際適用相并重。為了發揮對社會養老服務發展的支撐作用，養老機構建設既要符合相關標準規范，又要立足實際適用，實現可持續發展。

3.3 社區養老

經費不足、人員不足以及面臨虧損等問題使得社區養老機構的創辦、運作舉步維艱。但按照現在的家庭結構，如果社區養老發展不起來，配套服務發展不起來，以后完全實現居家養老可能不現實，未來老年人的養老可能面臨著直接從家庭養老到養老院養老的結果[6]。

3.4 集體（集中）養老

供養范圍狹窄，未能做到應保盡保。在保障的內容上，“五保”應該包括吃、穿、住、醫、葬。但在許多地區，“五保”實際只有“兩保”（吃、葬），甚至是“一保”（吃）。雖然集體養老對我國農村養老保障起到補充作用，但這種形式存在養老水平低、供養范圍小等不足，集體養老的可行性差。

3.5 儲蓄養老

由于薄弱的家庭養老條件和低水平的退休保險保障，導致儲蓄養老成為一種必然選擇，尤其在農村，這種方式仍然占有一定市場。

3.6 委托代養

作為一種新興的養老模式，是非社會化養老方式的一種補充。但委托代養存在雇傭關系不穩定、服務無人監督、沒有保障等題。

3.7 日間照護中心

目前在我國，日間照顧中心的數量非常稀少，存在兩個突出問題，一是資金缺口大。由于物價高，收取的費用不夠維持開支，開展其他活動受到限制。經費不足也制約了老年日間照料中心的發展前景。二是中心缺乏專業護理人員。中心的工作人員都是配備的社區協管員，業務水平不高，制約了中心的服務水平。

4.針對目前我國養老模式存在的問題的對策

4.1 培育社會養老服務產業

在未來的相當長的時期里，中國的老齡化是不可逆的趨勢，老齡和高齡人口比例將越來越高，養老服務的需求也將越來越大。養老服務供給的壓力必須通過擴大服務隊伍來解決。為了吸引青壯勞動力，養老服務必須社會化、正規化和產業化，這樣才能造就一支產業大軍[7]。

4.2 建立養老服務籌資機制

養老服務籌資機制的建立可參照國外長期照護籌資制度的成熟做法。許多國家已經建立了長期照護公共籌資制度，例如瑞典、挪威、丹麥、芬蘭等國家通過稅收籌資，為全體國民提供公共的、基本的長期照護服務；荷蘭、德國、日本、 韓國和以色列建立了長期照護社會保險制度，通過社會保險繳費為老年長期照護服務籌資；比利時、法國等歐洲中部國家則在醫療保險計劃內設立長期照護支出項目，從醫療保險基金中劃撥一定資金用于長期照護服務；其他國家包括東歐和南歐國家、英美澳等英語系國家，每年都有財政資金支持低收入老年人及其家庭， 用以幫助其購買社會養老服務。

4.3 政府出資幫助最弱勢群體

增加醫療救助的支出、擴大醫療救助支持項目是解決最弱勢群體長期照護問題的有利途徑。在長期照護保險為公眾所接受，保險精算結論可以接受的情況下， 再逐步擴展為全覆蓋的強制性長期照護保險計劃。

4.4 充分調動社會養老資源

社會養老資源具有多樣性、多渠道、分散的特點。在目前的社會發展階段，我國的社會養老資源還未能有效整合和匯集，所以目前，如何充分引入養老資源，做好養老產業的整體規劃，以及養老資源的有效整合及利用，是目前調動社會養老資源的重點。

4.5 探索智慧養老服務模式

充分發揮移動通訊、互聯網、物聯網、人工智能等方面的技術優勢，積極探索發展“互聯網+物聯網+養老”模式，促進政府、機構、社區和居民之間養老信息和資源的互通共享，促進養老服務由一般服務向精準服務、急難服務、有效接續服務轉變，為加強老年人居家生活照料、老年人健康管理提供保障。

參考文獻：

[1] 張曼婕，黃海，王嘉雯.廣州市醫養結合養老服務現狀分析[J].現代醫藥衛生，2016，32，（18）.

[2] 國務院.國務院關于印發“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃的通知[N].國發[2017]第13號.2017- 03- 06.

[3] 林源.我國農村養老模式選擇的探討[J].懷化學院學報，2010，29（6） .

[4] 郝燕萍.老齡化背景下的中國養老現狀及發展趨勢[J].護理研究， 2014，（23）.

[5] 緱文學.我國人口老齡化及社區養老模式探究[J].中國市場，2009，（26）.

[6] 林源.我國農村養老模式選擇的探討[J].懷化學院學報，2010，29（6）.

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關鍵詞 民辦 養老機構 路徑

到2015年底，預計贛州市老年人口將超過130萬人，約占總人口的15%。贛州市老年群體正在以前所未有的速度激增、高齡老人空巢老人不斷增加，家庭養老功能弱化，發展養老服務事業十分緊迫。政府提出社會福利社會化以應對當前的形勢，民辦養老機構作為對傳統家庭養老模式的一種補充，對于需要照料和護理的老年人是一種重要的養老方式。由于目前我市養老機構床位緊缺，民辦養老機構具有廣闊的市場發展空間，但因多方面的原因，民辦養老機構面臨發展困境，比如：缺乏相關扶持政策、養老法律法規不完善、資金運營困難、養老服務隊伍建設滯后等，急需探索民辦養老機構的發展路徑。

一、推動養老觀念轉變

中國人的傳統思想觀念導致老年人不愿入住機構養老，認為入住養老機構相當于沒人要或兒女不孝順。為了轉變贛州市老年人及其家屬的傳統思想，加強老年人及其家屬對民辦養老機構養老的認同，在改善民辦養老機構自身服務質量的前提下，必須加強對民辦養老機構養老的宣傳，促進老年人及其家屬傳統養老觀念的轉變。可以充分發揮媒體的作用，針對不同的老年群體開展廣泛有針對性的宣傳活動，加大宣傳力度，鼓勵老年人入住養老機構養老。

二、完善相關扶持政策

第一，政府應將民辦養老機構的發展納入地方國民經濟社會發展總體規劃，不斷完善對民辦養老機構的扶持補貼政策，如針對民辦養老機構的服務設施建設，各級政府應納入城鄉建設規劃以及土地利用規劃，保障民辦養老機構的土地供應。第二，政府應研究制定老年人保險、醫療等相關扶持政策，如適當為符合醫療條件的民辦養老機構醫療室確定醫保定點資格，按一定比例報銷老年人在機構醫務室醫療的費用，減少老年人的醫療費用負擔。

三、出臺相關法規

為減少民辦養老機構承擔意外風險的成本，同時保護入住老人和民辦養老機構二者之間的權益，一定要理清雙方的權責關系，出臺相關法規，做到有法可依。這樣民辦養老機構也能明確了解自身的責任，一旦產生糾紛，有法律依據，糾紛可以得到妥善解決。同時鼓勵機構為入住老人購買意外事故商業保險，將因意外事故產生的賠償金轉向保險公司，減少民辦養老機構在意外事故中的損失。

四、統一行業標準

雖然目前已經有關于養老機構發展的相關規范和行業標準，但隨著社會的發展，這些規范和行業標準已經不能適應民辦養老機構的發展。政府需積極培養養老服務行業協會，加強行業內自我管理，針對民辦養老機構的建筑設施、服務質量、衛生條件、收費標準、人員構成等制定統一的行業標準，加強行業指導、監督和自律，同時開展行業年度評估、檢查，對表現優異的機構加以表彰，對不符合標準的機構進行處理，推進行業監管的規范化和標準化，確保民辦養老機構的服務質量。

五、拓寬資金來源

為解決民營養老機構資金困難，一方面增加政府的財政投入，另一方面建立多元化的資金投入機制。一是政府出臺相對靈活的貸款政策，加大對民辦養老機構建設和運營的信貸投入和資金支持，對民辦養老機構的貸款準入、貸款金額、利率政策等方面給予政策傾斜。二是積極拓寬民辦養老機構發展的市場化融資渠道，在加強民辦養老機構自身創收能力的同時，倡導各類慈善機構和民間資本投入養老事業。三是加大地方福利彩票公益金等對民辦養老機構的資助力度，扶持民辦養老機構的發展。

六、提高機構入住率

民辦養老機構可以通過擴大規模、提高入住率，來降低機構的運營成本，通過連鎖經營的方式擴大規模，充分利用好機構的資源，使養老機構具有完善的服務設施，實現各個民辦養老機構各種資源的共享，分攤運營成本的同時，提高服務質量，也能更好的抵御資金不到位的風險。同時連鎖經營促進民辦養老機構知名度的提高，提升民辦養老機構的社會號召力和影響力，一定程度上也提高了入住率。

七、加強養老服務隊伍建設

一是提高養老服務人員的護理水平，并加強對專業護理人員的培訓。二是逐步提高工作人員的待遇標準，保障其權益。三是政府對民辦養老機構的人員進行資格認定，定期審查。四是民辦養老機構加強自身的管理，實現規范化、信息化管理。五是加強民辦養老機構養老服務人才的隊伍建設，建立以養老護理人員為重點的人才發展培養規劃。六是加強從事養老服務的志愿者隊伍建設，創新志愿服務內容。

八、 加快發展社區養老服務

在城鎮社區中，要依托社區綜合服務設施，充分整合資源，加快居家養老服務中心（站）、老年人日間照料中心、托老所等社區養老服務設施建設，創建一批服務設施完善、信息網絡健全、管理服務規范的示范型居家養老服務中心（站）。在行政村和較大自然村中，要充分利用學校、農家大院、村委會等閑置場所，建設農村老年人頤養之家（幸福院）、居家養老服務中心（站）、日間照料中心、托老所、老年活動站等互養老服務設施，并不斷拓展其為老服務功能。

九、創新“醫養結合”養老服務新模式

建立適應老年人養老需求的“醫養結合”新型模式，應在政府統一規劃下，因地制宜，把醫養結合起來：一是由現有醫院發揮醫護資源優勢創辦養老機構；二是由大型養老院創辦老年醫院或老年醫療保健中心（科）；三是醫療機構與養老機構聯合創建新的醫養結合機構，讓新機構一開始就具備醫養結合的功能，解決養老機構在醫療保健服務和心理關懷存在的不足，解決失能老年人住養老機構就醫困難，住醫院又無人護理的問題，可以起到集養老、看護、保健、康復、診療于一體的目的。建立“醫養結合”產業化、人性化的養老服務模式已是大勢所趨，也將為發展養老事業、養老產業，增進老年人健康、幸福作出貢獻。

基金項目：贛州市社會科學研究課題

參考文獻：

[1]王守國.適合我國民辦養老機構的融資方式研究[J].財經管理，2011，11：180-181.

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【關鍵詞】 基層醫院；藥學工作；問題；對策

隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入，藥品分類管理制度的進一步實施，藥品零售企業的進一步放開，醫院藥學工作重點已由傳統的保障藥品供應轉變為以患者為中心的服務工作。但在我國，醫院藥學工作模式仍然以傳統的供應、調配藥品為重點，在實際工作中藥學工作仍然面臨著這樣那樣的問題，而這些現象在基層醫院表現的尤為突出。在新形勢下，如何發展基層醫院的藥學事業，使基層醫院藥學工作與新時期醫院藥學發展相適應，是醫院藥學工作者面臨的新課題，本文將就當前基層醫院藥學工作開展的現狀進行探討，并提出幾點建議和思考。1 基層醫院藥學工作開展中存在的問題

1.1 對藥學工作重要性的認識相對滯后 由于受傳統思維的困擾，個別醫院管理者仍然認為藥學專業人員的工作就是藥品調劑、藥品供應等技術含量低的工作，藥劑科是臨床藥品供應的輔助科室，在繼續教育方面多數醫院重視臨床醫生的進修培訓，而忽視藥學工作者的進修學習，藥師的知識更新明顯落后。而且由于醫院對藥學工作重視不夠，督導不力導致了在實際工作中，醫院藥學工作確實沒有走出藥品采購、供應、保管、分發的工作范圍，其工作繁雜，技術含量低，對藥學工作重要性的認識相對滯后，這都在一定程度上制約和影響了藥學工作的開展。

1.2 新醫改配套措施不嚴謹 新醫改中明確要求要增加政府投入，完善公立醫院補償機制，推動“以藥養醫”向“以技養醫”轉變，并且于2011年開始了基層藥品零差價銷售。但到目前為止，政府的藥品補償制度遲遲沒有到位，基層藥學人員工資待遇低，藥學專業人員工作積極性不高，離職較多；而基層醫院“以藥養醫”現象仍然十分普遍，為了增加醫院效益，有些醫院獎勵多用藥，用貴藥，以至于低價藥的消失，有提成的高價藥盛行現象十分普遍，這些違法違紀現象不僅嚴重損害了患者的利益、醫院和醫藥工作者的形象，也使得藥學管理難上加難。

1.3 藥學人才結構、知識結構不合理，臨床藥學人才缺乏 我國基層醫院藥學人才在人力結構上普遍呈現高級職稱人數偏少，本科以上人員較少的現象，而知識結構上則是早年畢業的大中專學生藥動學、生物藥劑學、微機操作技能差，知識老化嚴重，加之受基層醫院這一客觀條件的限制，藥師很少有到上級醫療單位或外出進修的機會，信息閉塞，近年畢業的大中專學生又實踐經驗不足，這些都導致了基層醫院的人才結構遠不能適應現代藥學發展的要求。

另外，目前世界各國都在實現醫院藥師參與臨床與醫師共同制定合理治療方案的臨床藥師制度，我國近年來也開始逐漸的重視臨床藥學工作，鼓勵醫院配備能夠參與治療藥物監測、藥物治療的臨床藥師，但是，我國大部分醫院缺少臨床藥師，特別是基層醫院，因此基層醫院臨床藥學人才缺乏的現象非常突出。2 對基層醫院藥學工作幾點建議和思考

2.1 加強政策引導，重視藥學工作 政府應出臺相關的法規，如《執業藥師法》，在法律層面上對藥學人員的權益進行合理保障，規范藥學人員的職責、義務，使藥學工作逐漸走向制度化。醫院方面要徹底摒棄以往傳統的眼光，要改變思維，重視藥學工作，要深刻了解當前開展的以合理用藥為核心的藥學工作對于保證安全用藥、提高醫院競爭力有著非常重要的意義，要從人員、軟硬件和資金等方面支持藥學服務工作。

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關鍵詞：民生經濟學 看病難、看病貴 醫療改革

一、淺剖民生經濟學

民生問題永遠是一個令人感到棘手的難題，不同于失業、經濟增長和通貨膨脹等隸屬于經濟研究領域內的傳統課題，這類問題一般超越單一的學科界限，被歸納匯總成為社會問題經濟學，即民生經濟學。

在討論民生問題時，對政府與市場的審視是注定無法回避的。一個以治權民授、人民為基本政治原則的政府必定是以服務人民為宗旨，因此，為了擴大人民的福祉，政府干預社會經濟活動的實例層出不窮。政府采用稅收和補貼、直接供給（壟斷）和監管這三種政策形式對經濟進行干預，這種干預有益于促進社會效率和社會公平，從而在技術約束條件下和資源稀缺狀態中達到福利產品供給的最大化、最優化，并使這些產品和服務在社會成員間的分配具有公正性。然而，由于種種現實問題的存在，市場提供和政府干預都可能出現效率和公平的失靈，因此，在涉及民生的很多重要領域中所實施的改革多具有準市場、混合經濟的特征。

二、永恒的問題——醫療保健

健康決定著人的生活與工作質量，是構成個人福利的重要因素，是人們獲得未來收益的人力資本。在生活節奏不斷加快的現代社會，人們的壓力越來越大，疾病的發生是在所難免的。在這種情況下，公眾對于國家如何提供醫療服務的問題越來越關心，醫療保健也逐漸成為了社會福利政策的焦點。

面對醫藥改革這一“永不消失的難題”，純粹的市場化解決方案產生的高額的治療費用將主要攤在患者身上，使其不堪重負；更主要的是，由于政府對帶有公共產品性質的醫療服務撤除支持，在純市場條件下很難激勵對基礎醫學和疾病防控技術上的創新，也會造成傳染病防治等公共產品的短缺。而另一個極端即醫療服務國家化方案會刺激過度需求和加劇道德風險，國家企圖同時控制醫療價格和醫療供給的情形，又會推動非價格配給制出現，屆時醫療問題就轉化為排隊問題，全民免費醫療服務不僅會造成醫療資源的過度消耗，也可能造成“有病要排隊等死”的怪象。實際上，世界各國在醫療衛生體制上，既不存在一個純粹的市場體制，也不存在一個純粹的政府體制，而都是政府和市場在某種程度上的結合。以政府的集中計劃為導向的體制，便于實現社會公平和宏觀效率；而以競爭市場為導向的體制，便于實現生產的微觀效率和增進消費者的滿意度。近年間世界各國發起的醫療衛生體制改革，都力圖將這兩種體制的優點有機結合，從而形成能反映共同規律卻又各具特色的醫療衛生體制。

醫療行業是一種知識高度密集型行業，醫務勞動具有高投入、高協作、高技術、高風險的特征，而醫患關系是一種比較復雜的、包含經濟倫理和法律內容的、具有契約性質的專業關系。最近幾年，我國的醫患糾紛現象越來越明顯，很多患者抱怨醫生一味追求利益最大化，小題大做、小病大治。現行醫療體制的各種投入、消費機制和控制措施使得醫務人員的技術勞動收入（如護理費、診療費和手術項目價格等）相對較低，這就導致了醫院中勞務收入偏低、藥品收入偏高的“以藥養醫”狀況的出現，這些問題的存在將會使醫患關系的緊張程度進一步加劇。

三、醫療服務中的“看病難、看病貴”現象

“看病貴、看病難”是對當今醫療服務情況的最佳概括，這反映了醫療費用的增長速度已經超越了現階段公眾的承受能力以及公共財政的支持乏力現狀。此外，醫療資源的城鄉分配不均勻、醫療基礎設施的緩慢完善與醫療需求的不斷增長之間的矛盾等都是無法忽視的問題。

政府的財政收入在積極財政政策淡出以來的這些年實現了天量增長，而這些財政收入確實投入到了包括醫療事業在內的公益事業之中，其最終受益群體是人民群眾。然而，醫改的最關鍵環節在于壓制醫院具有的對藥品銷售的壟斷作用，這種壟斷地位的形成來源于政府的藥品分類管理體制，該體制限制了占國內藥物零售額80%以上的處方類藥物的專有銷售權，導致市場上絕大多數藥品的銷售業務由公立醫院掌控。面對這種局面，單純的將藥房從醫院剝離出去的“醫藥分離”改革顯然無法將問題根治，因為醫藥合一畢竟具有范圍經濟意義上的必要性和其專業上的必須性。因此，如若不放開處方藥品在社會藥店的銷售權，民營機構的發展就得不到有效支持，公費醫療和醫保定點機構的范圍無法擴大，全社會對公立醫院的依賴程度無以降低，那么公立醫院在藥品批發和銷售上的雙重壟斷地位將無法被打破，最終導致看病難、看病貴、藥品價格屢抑屢起的現象永無改觀。

四、總結

醫療衛生市場具有諸多產業特性，需要政府與市場力量的共同作用。“看病難”是由于醫療消費所具有的不可逆性和現代社會中人們對健康的極度重視，更是因為醫療資源和醫療基礎設施布局上存在的嚴重的城鄉非對稱性；“看病貴”主要指的是藥價貴，其體制根源是“以藥養醫”，解決這種問題的關鍵在于打破醫院在藥品供銷過程中的雙重壟斷作用，如果采用單純的醫藥分離政策將于事無補。

參考文獻：

[1]曹東勃.醫療改革的民生經濟學分析.上海財經大學現代經濟哲學研究中心.2010

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參觀學習的養老服務機構，目前在全省養老服務方面，從建設規模、運營模式、經營理念、服務標準、專業程度、產業運作等方面都有很強的代表性，許多方面值得我們學習和借鑒。

一是建設規模大。____樂天養老中心項目，由企業集團承建，由省發改委立項規劃建設集公益事業、養老產業為一體的社會公益項目。項目總投資約60億元，規劃占地4000余畝，規劃建筑面積近300萬平方米，建成后可以滿足3萬名老年人的養老需求。一期項目建筑面積40萬平方米，建成后可提供7000張養老床位，年均接待老年人9000人。____市____區民生信息服務平臺，把89000民生服務中心作為民生領域“一號工程”。中心呼叫大廳設有49個坐席，“點對點”承接群眾電話、短信、網站、微信等服務訴求；民生大廳設有25個窗口，“面對面”接待群眾來訪。同時，借助國內領先的“智慧民生社區項目”，將智慧移動理念植入服務中心，為市民提供遠程醫療、數字養生和居家養老等個性化服務，首批2萬部一鍵通手機已免費發放到全區70歲以上老年人手中。

二是經營主體活。招遠市社會福利中心，是招遠市政府投資由山東中礦集團有限公司承建，招遠市金都醫院租賃經營，集養老、醫療為一體的現代化醫養結合型養老服務機構。總投資3.1億元，占地8.5萬平方米，建筑面積4.2萬平方米，設計床位620張。該中心的建設，政府給予政策扶持，要求其發揮托底保障作用，發展成為招遠市集護養、休閑、醫療為一體的大型公益性養老機構。考察公辦民營的單位是非政府組織在運營，他們的危機感、緊迫感強，管理、研發、服務團隊精干高效、有事業心。

三是產業鏈條長。____樂天養老中心項目在做好養老服務業的同時，重點打造養老服務產業，在優先滿足老年人基本服務需求的基礎上，積極拓展適合老年人特點的文化娛樂、體育健身、休閑旅游、健康服務、精神慰藉等服務，加強殘障老人專業化服務。圍繞適合老年人的衣、食、住、行、醫、娛樂等需要，開發老年產品用品，真正把老年服務業辦成了老年產業。涉足院舍養老、醫療衛生、居家照料、老年餐飲、清潔管家、護理教育、老年用品等領域。

四是服務標準高。考察的幾處養老機構都結合實際探索出一套成熟的服務標準。____市____區老年人護理中心的智慧養老模式，啟用老年人服務熱線12349，將服務細化為基礎服務、候鳥養生、異地養老、居家養老、精神慰藉、養老護理、特殊訂制服務等板塊，進行量化、細化、標準化服務。參觀學習的養老機構均有自己的專業培訓機構和團隊，從具備國家職業鑒定證書護士資格的人員中招募專業服務人員，并經過養老專業護理師培訓，進行全責護理訓練，同時面向社會對相關管理及服務人員進行專業培訓。如失能老人房間無異味、服務人員工作時間無空隙安排等現象，充分體現了團隊管理專業化水平。所參觀養老機構均實現的醫養結合，如樂天養老的醫養結合模式，目前醫療康復中心已與省立醫院達成合作協議，將建設綜合性三甲醫院。樂天養老中心推進機構養老、社區養老和居家養老復合養老的服

務模式，其亮點在于將養老服務標準化、模塊化，便于復制和推廣，為解決社會養老難題做了有益嘗試。（一）我縣養老體系建設的現狀

一是老年人口基數大、增長快、助養需求多。我縣60歲以上老年人口已達7.13萬人，占全縣總人口的19.8%，高于全國水平（14.8%）5個百分點，其中農村老年人4.6萬人，約占全縣老齡人口的70%，而且每年還在遞增，高齡比重逐步上升，單獨居住、獨自生活的老年人也越來越多，需要照顧的失能老人和半失能老人隨著高齡比例增多而增加，養老需求日益增長。

二是全面推動養老體系建設。自2014年以來，我縣將社會養老體系建設作為“重點惠民舉措”之一來實施，制定了《關于加快建設社會養老服務體系和發展老年服務產業的實施意見》，在縣鎮村各個層面推動養老體系建設。目前，共有各類養老機構（場所）50處，其中公辦養老機構8處（7處鎮（街道）敬老院，1處光榮院），床位1153張，集中供養了74.5%的農村五保對象和24名孤老優撫對象。建成農村幸福院36處，床位720張，已運營22處；建成運營城鎮社區日間照料中心4處床位80張；民辦養老機構2處（玫苑老年公寓、紅楓葉老人養護院），床位252張。目前全縣共有養老床位1851張，每千名老年人26 張，年底可達到每千名老年人30張的目標。

三是開展多方面養老服務。通過政府購買社會組織（博愛居家養老服務中心）服務，為符合條件的52名（其中8名城市“三無”老人）特困老人每人每月提供20個小時的無償上門送時服務。為336名80歲以上低收入老年人發放了高齡津貼。采取物質配送、生活照料及家政服務相結合的方式，開展為老人上門醫療巡診，春節前送食用油、面粉、貼春聯等活動。

（二）存在的問題

一是機構方面。公辦養老機構改革進展緩慢，7處鎮街敬老院，已經運行多年，但未按要求對敬老院辦理事業單位法人登記，人員現在只能由政府從其他崗位上調用。沒有成立社會福利中心，導致部分孤兒和城市三無人員無法集中供養。

二是人員方面。養老服務隊伍不專業，缺少專職護理人員。敬老院除鎮街委派的管理人員外，沒有專職護理人員。養老機構的老年人大多年老、體弱、多病，對醫療、康復、護理的需求十分迫切，缺乏相應的醫療設施，缺少專業的醫生進行值班。農村幸福院（社區日間照料中心）由村（居）管理，運營不規范。

三是經費方面。建設運營資金不足，鎮街存在對敬老院的建設資金和運營經費投入不足的問題，部分農村敬老院從五保老人供養經費中列支2013年以來陸續成立的城市社區老年人日間照料中心、農村幸福院等養老機構，因村級經濟基礎薄弱，建設標準較低，達不到標準化運作的要求。

四是管理方面。養老場所隱患較多。由于農村幸福院（社區日間照料中心）的建設處于探索階段，體制和政策上還不完善，大部分都是在原有閑置場所的基礎上因陋就簡進行改擴建，建設手續并不健全，沒有通過驗收或審查，存在較多安全隱患。養老機構（場所）管理服務缺乏規范，目前運營的農村幸福院和日間照料中心，在管理服務上處于粗放式管理階段，距離規范化、程序化、精細化的現代養老服務管理水平還有很大差距。村（居）干部對養老工作的工作積極性不高。部分村兩委干部認為做養老事業無利可圖、擔心老人在養老場所發生意外，不愿意讓老年人入住養老場所，直接影響到養老服務業的發展。同時，我縣僅停留在養老服務業方面，沒有形成養老產業，社會資金投入養老產業的積極性不高。

（一）建設完善養老機構（場所），實現縣鎮村養老服務全覆蓋。根據老齡人口的基數和供養需求，科學編制養老服務機構布局規劃，統籌推進城鄉養老服務機構建設。一是建議成立我縣社會福利綜合服務中心，將老年公寓、縣光榮院、縣救助站（未成年人養護中心）及失能半失能老人養護院等納入中心統一管理，通過招投標的方式引進醫療機構建設康復中心，實行醫養結合，集中供養城市三無人員、孤兒、流浪乞討人員、孤老優撫人員等民政服務對象及社會化養老服務對象，提高入住率、盤活國有資產。二是整合資源，通過改善提升敬老院基礎設施和服務功能，實現敬老院向區域性社會養老服務中心轉型。重點向最低生活保障老人、生活困難老人、高齡老人及重度殘疾老人等特殊困難老人提供養老和護理服務，同時向居家老人、留守老人提供寄養代養、日間托養、家庭護理、配送餐等服務。探索打破鎮街行政區域界線，建設縣級綜合性五保供養中心，將全縣五保對象納入縣級財政供養范圍。三是繼續加強農村幸福院（社區日間照料中心）的規劃建設。將農村養老房建設與美麗鄉村、危房改造、幸福院建設和基層服務機構建設相結合，科學規劃、分批建設，形成具備居住、醫療、娛樂、日間照料等功能的綜合性養老服務中心，建設一批公寓式（一室一廳一衛）養老房，實現醫養結合、老殘托養、產權集中、循環使用等多種服務功能，解決農村獨居、空巢、高齡老年人養老難問題。四是大力支持社會力量興辦養老機構。鼓勵企事業單位、群眾團體、社會組織、個人等社會力量，積極參與到養老事業中來，以獨資、合資、合作、聯營、承包、租賃等多種形式，興辦養老院、老年公寓、老年活動中心等養老服務機構。通過床位補貼、運營補貼和購買服務等方式，鼓勵社會力量利用閑置土地、場所、設施等，開辦各種模式的養老院、老年公寓、托老所等養老服務機構。

（二）積極推進社區（村）居家養老服務，逐步建立居家養老服務體系。一是加強社區居家養老服務設施建設。為解決包括日間照料中心在內的社區居委會綜合用房緊張問題，在城市建設中將社區居委會綜合用房建設納入強制性規劃審批序列：由規劃部門牽頭負責城市社區綜合用房建設工作，國土、建設、房管、民政、財政等部門共同參與。在縣城和各鎮新建房地產項目的社區，要求開發建設單位按照社區用房面積每百戶（套）25平方米的標準配套建設（其中不少于5平方米用于社區養老設施），并按每平方米不低于400元的標準進行裝修，無償提供給社區居委會。規劃建設部門在進行建設工程規劃許可時，應在建設工程規劃許可證（附施工圖）中明確社區辦公服務用房的具體類別、建筑規模、設置位置。二是探索建立居家養老服務新模式。以家庭為核心，以社區為依托，依托社區日間照料中心同步建立社區家庭養老服務中心，為老年人提供教育和文化活動、助餐、保健康復、日間托老等服務。引導和鼓勵社會組織、家政服務企業等參與居家

養老服務，為居住在家的老人提供生活照料、家政服務、文體娛樂、老年教育、康復護理和精神慰藉等社會化服務，使有限的資源發揮最大的效益。三是積極開展養老服務平臺建設。建立民政服務對象信息平臺，將民政各類服務對象信息錄入信息數據庫，根據不同業務劃分養老服務、社會組織、救災應急、城鄉低保、各類救助、優撫對象、社區建設等不同板塊。依托民政服務對象信息平臺，逐步建立居家養老服務信息網絡，完善老年人救助服務系統功能，建立包括老年人健康檔案、子女聯系方式、居家呼叫服務等功能的信息系統，為老年人提供有效的求助和信息溝通等服務。（三）推動養老服務規范化建設，實現對養老行業的科學監管。一是完善制度。制定我縣養老服務設施管理章程流程，推動我縣養老服務標準化、規范化建設。出臺《社會福利機構管理暫行辦法》、《養老機構管理條例》、《農村幸福院管理暫行辦法》，完善養老機構的基本規范，制定養老服務機構星級評定標準和服務管理規范。二是加強養老機構管理。明確的機構建設、設計規范，行業準入、服務標準和評價體系，完善收費機制、護理技術、食品衛生安全、醫療保障、教育培訓和應急處置等具體實施細則，形成規范完善的管理制度體系。指導各農村幸福院成立幸福院監督委員會，做到定期公示公開幸福院賬目。