導語：如何才能寫好一篇醫保定點門診管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、醫保定點店沒有核心競爭力

目前我國的醫保定點藥店，其實是沒有核心競爭力的，依靠定點資格的取得就可以獲得足夠的客流量、營業額和銷售利潤。因此他們的服務技能、藥學服務水平等方面大都沒有明顯優勢，也大都不正規，不是真正靠賣國家規定的基本藥物目錄內的產品。

未來隨著新醫改的深化，按照政府新醫改的推進安排，到2010年年底，基層醫療機構基藥目錄產品使用比例是60%，2012年底則要達到100%，基藥目錄內產品使用在基層醫療單位是零差率，價格上有明顯優勢；加上醫保深入、患者呼聲日高以及各地基層社區衛生機構為了留住患者，基層醫療機構的門診患者購藥可以報銷的比例正在逐步提高，廣州每人每月可以報銷300元，加上零差率后，定點藥店就沒有任何優勢。

二、新醫改藥店的定點資格和政策限制

1、數量不可能無限多。

由于政府財政支付能力和城市職工和居民參保覆蓋率的限制，任何地方政策都不可能全面放開醫保定點藥店的審批，目前絕大多數城市醫保定點藥店數量都低于城市藥店數量的10%。比如廣州6000多家藥店，醫保定點資格僅400家左右。

2、準入標準越來越高。

目前的準入標準大概有：（一）藥品經營企業許可證和營業執照的副本及復印件；通過GSP認證的證明材料； （三）藥師注冊證或資格證及其與零售藥店的勞動關系證明原件及復印件；（四）相應的醫療保險管理制度和藥品經營品種清單；（五）零售藥店醫療保險管理人員、藥店職工及各類專業技術人員名單；（六）市勞動保障行政部門規定的其他材料。

遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量；嚴格執行國家和省規定的藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；具備及時供應基本醫療保險用藥，24小時提供服務的能力，經營品種不得少于鄉鎮職工基本醫療保險用藥的90％。藥品抽驗連續2年合格率達100％，無違法違規行為，定點期內不得發生假藥案件；能保證營業時間內至少有1名藥師在崗，營業人員必須經地{市)以上藥品經營管理部門培訓合格，并取得有關部門發放的藥品經營職業資格證和健康證；能嚴格執行鄉鎮職工基本醫療保險制度有關政策規定，有規范的內部管理制度。

2009年《廣州市醫療保險定點零售藥店管理辦法》 從3月1日起正式實施， 針對不同類型的藥店，其銷售營業額有不同的要求：經營中藥的零售藥店日均2000元以上，經營綜合藥品的零售藥店日均4000元以上，連鎖經營企業在大型商場內直營的零售藥店日均10000元以上。

2010年2月18日，新出臺的《河南省基本醫療保險定點零售藥店管理辦法》有了距離限制：凡申請醫保定點的零售藥店，有500米距離的限制。上海的規定 “同一條街只能設一家醫保定點藥店”。杭州市勞動保障部門則早就規定，現有定點醫療機構、定點藥店1000米范圍內不新增定點。

投資其他軟硬件：電腦一臺、刷卡機一臺、打印機一臺、專用軟件一套，大約需要9000多元；

每月向電信局繳納一定金額的醫保網絡運行費。各地繳納的標準不一。各地還對醫保定點店進行分級考核、公開招標等限制措施。

3、管理制度上的限制

藥店的主管部門是食品藥品監督管理局，醫保中心作為社保局下屬的事業單位，并非行政部門，其同零售藥店之間應該是合同關系。 既然是合同關系，協議的內容就應該由雙方協商制定。但現實卻是，藥店的聲音很小，即使是行業協會，其力量依然太弱。有些根本不敢告，搞一次就會長期得不到資格或被死死盯住進行監管。也有地方告民政部門，但作用甚微。

4、非藥品的禁銷的限制

醫保定點藥店由于很少能拿到醫院外流的處方，筆者曾經多次演講中說過，醫藥分開的標志不是醫院設不設藥房，而是處方能否外流，目前醫院以藥養醫，補償機制不到位的情況下，醫院就千方百計不讓處方外流，藥店于是想起對策，這就是各種套取醫保資金的行為：主要有：不按處方規定配（售）藥品或超劑量配（售）藥品，擅自更改外配處方；違反藥品價格政策；向參保人員出售假藥、劣藥；為參保人員套取個人賬戶現金；用參保人員的個人賬戶銷售主副食品、化妝品、日用品等；其他違反基本醫療保險政策規定的行為。　于是河北省勞動和社會保障部門近日發出通知，從2006年1月16日起，醫保定點藥店仍然擺放和銷售化妝品及生活用品，將取消醫保定點資格。接著各地同樣舉措迅速蔓延。估計有些地方時自己辦的藥店，非藥品才遲遲不要求撤柜，連鎖藥店對此則很是憤怒，我符合GSP標準和《藥品管理法》，營業執照上有一些非藥品的經營資格，你憑什么要我下柜！？但社會勞動保證部門就是堅決這樣做，各地藥店為了保住定點資格還是乖乖就范。

以后這樣的限制一定會越來越嚴格，執法力度也同樣是越來越強。

三、醫保定點店的未來趨勢

1、非基藥目錄內產品的銷售慢慢擴大

醫保目錄產品大于基藥目錄內產品數量。加強對于醫保目錄內產品的銷售，淡化基藥目錄內產品的銷售，這樣就可以區別于基層社區醫療機構的產品結構。

2、提高服務水平和能力，以服務促進非報銷刷卡品種銷售

可以預見，由于社區基層醫療機構是政府舉辦，政府買單，機制的問題，使得他們的服務意愿和服務態度，以及服務數量上都不會有積極性，能夠少干點他們不會選擇多干。這就是國有體制的通病，機上基層醫療機構人才的匱乏，他們的服務水平肯定好不到能力去，這就給醫保定點店留下機會，醫保定點藥店，可以通過積極主動、熱情周到、系統推進的高水平的藥學征服患者，說法他們除了可以刷卡的產品外，自費多花錢購買一些高檔高端升級換代藥品產品。帶動整個非醫保品種的銷售。

篇2

一、工作開展情況

一是異地就醫直接聯網結算定點醫藥機構不斷增加。目前，本區15家基本醫保定點醫院全部納入了異地住院費聯網結算，2家區級醫院納入了跨市州門診特殊疾病聯網結算，15家醫院和86家藥店納入了職工醫保個人賬戶跨市州聯網結算，區人民醫院納入了職工醫保普通門診費跨省聯網結算。目前尚未開通跨省門診特殊疾病聯網結算。

二是加強異地就醫政策宣傳。落實省醫保局關于做好異地就醫工作要求，連年開展異地就醫政策集中宣傳到車站、到醫院、到農村、到社區、到用人單位“五進”活動，加強醫保電子憑證的申領激活，提高了參保人員政策知曉度。

三是異地就醫經辦管理逐步規范化。2019年機構改革完成后，我局完善了《內部業務操作規范》，明確了異地就醫結算政策依據、所需資料、審核流程和具體時限要求，做到了異地就醫費用按時足額支付。規范了業務管理，便民的同時提高了經辦效率。

2020年成功實現住院費異地直接結算1009人次，基金支付978.73萬元；職工醫保普通門診費跨市州聯網結算2.7萬人次，支付費用257萬余元。暫無門診特殊疾病跨市州聯網結算和普通門診費跨省聯網結算數據。

二、門診費跨省異地就醫存在的問題

一是待遇政策差異大。目前基本醫保實行市級統籌，省與省之間，市州之間待遇政策差異大，給聯網結算造成了障礙。例如南京市參保人員醫保個人賬戶資金累計結余金額超過3000元的部分，可用于支付本人健身費用，年度使用限額為2000元。而我市無限額規定。

二是經辦管理不一致。經辦管理上各地規定不一樣，譬如關于門診費異地就醫是否備案不一致，長期異地居住人員的職工醫保門診賬戶金額有銀行直發的，有計入醫保電子憑證的。

三是基金監管難。參保地經辦機構限于人員緊張、路途遠、取證難等原因，無法保證基金支付的合規性，存在經辦風險。

四是聯網結算率不高。聯網結算的醫藥機構少，覆蓋人群有限；跨省聯網直接結算依托第三方平臺進行數據交換，易出現掉數據、數據滯后、數據報錯等問題；本區為勞務輸出地，居住的外省基本醫保參保人員少，城鎮職工基本醫保參保人員更少，加之門診費用跨省聯網結算工作才開始，因此目前暫無相關結算數據。

三、工作建議

一是提高基本醫保統籌層次。基本醫保實現省級統籌，并逐步實現國家統籌。

二是完善異地就醫經辦管理制度。建立參保地、就異地的經辦機構協作機制，明確異地就醫的經辦管理職責，特別是就異地監管職責，盡量避免出現監管漏洞和監管真空。

篇3

關鍵詞：醫療保險；定點醫療機構；財務管理

國家實施醫療保險制度，目的是建立適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和職工、城鄉居民個人的承受能力，保障職工或城鄉居民的基本醫療需求的社會醫療保險制度。控制醫療費用的不合理增長，遏制醫療資源的不當浪費，是社會主義市場經濟發展的必然需求，醫療保險制度最根本的目的是為了滿足人們的基本醫療需求。當前，隨著我國醫療保險制度的不斷改革，進一步擴大了醫保的覆蓋面，參保人數也隨之增多，如何對醫療保險定點醫療機構進行科學管理，控制醫療費用的增長速度，實現“收支平衡，稍有結余”的醫保基金目標，是大多數醫療保險定點醫療機構所面臨的共同問題。因此，對醫療保險定點醫療機構的財務管理現狀進行分析和研究，具有十分重要的現實性意義。

一、醫療保險定點醫療機構財務管理的現狀分析

我國醫療保險基金的支出是通過醫保定點醫療機構對參保病人提供醫療服務的方式實現的。但當前由于醫療機構的補償機制和自身利益的驅動不足，導致很多定點醫院在為參保的入院病人提供醫療服務時，不能自覺嚴格地執行相關的醫保政策。部分定點醫療保險機構對病人的住院費用結算時存在差誤，為了套取更多的統籌基金，私自將住院次數分解；一些醫療機構對本醫院的住院標準把握不到位，或是因為人為因素，為不符合住院標準的患者也辦理了住院手續，大大加重了醫療保險基金的負擔；一些醫療機構未設置嚴格的用藥制度，為了謀取更大的利潤，本來可以使用價格優惠、效果較好的普通類或國產藥品，卻私自為參保患者選用價格昂貴的珍貴藥材或是進口藥品，加劇了參保患者的經濟負擔。此外，很多定點醫療機構存在嚴重的濫檢查現象，對參保的住院病人，不論是哪種病因，都必須進行一次全面的綜合性檢查，致使住院費用大大增加，還有些患者為了報銷醫藥費，時常會出現冒名頂替的情況，這些客觀因素在很大程度上增加了醫療保險管理的難度。

二、醫療保險定點醫療機構財務管理出現問題的原因探析

1.過度追求經濟利益。很多定點醫療機構為了增加本醫院的經濟收入，過度謀求最大化的經濟利潤。此外，由于醫院現行的規章制度存在弊端，導致很多醫護人員的工資及獎金直接與本醫院的經濟收入相掛鉤，致使很多醫護人員沒有從參保病人的利益出發，而是誤導消費，不僅損害了參保人員的合理醫療需求，也在很大程度上加劇了參保患者的經濟負擔，這種現象在當前人均定額費用標準償付的醫療保險報銷中普遍存在。2.醫療服務市場具有壟斷性。導致醫療保險定點醫療機構財務管理存在問題的另一個重要的因素就是醫療服務市場的特殊性。醫院是醫保的醫療服務的直接提供者，與其他服務行業相比，醫療服務具有自身的獨特性，其實質就是一種壟斷性的服務，對于絕大多數的參保患者而言，他們自身根本無法對醫生制定的診治方法和醫療質量進行判斷，對他們而言，并不清楚自己需要進行那些檢查、采取何種治療方法，只能完全聽從于醫務人員。正是這種特殊的醫療服務，致使醫院對參保人員的醫療服務需求采取有意識的人為誘導，從而增加治療費用，最終謀取更大的經濟利益。3.參保人員自身原因。一方面，對于大多數的參保人員來說，對當前國家出臺的相關醫保政策及用藥范圍等規定并不完全了解，對醫院缺少有效的群眾性監督和社會監督，從而為一些誤導消費的情況提供了便利。另一方面，參保人員入院后因為從心理上害怕得罪醫生和護士會影響自己的治療，因此，很多患者會一味地聽從醫生和護士的各項安排，這又無形中“縱容”了醫護人員，導致上述各種問題的出現。

三、提高醫療保險定點醫療機構財務管理的對策

1.加強宣傳和學習，確保財務管理人員深入了解《醫療保險服務協議》。一是明確相關責任人掌握協議的內容。為了更好地履行該協議，定點醫院的各職能部門必須明確具體的責任人，深入學習協議的各條款內容，這樣才能減少各種違規現象的發生。協議中明確規定當定點醫院對入院參保人員使用的藥品高于國家或省級價格部門的定價；冒名頂替者或是不符合住院標準所產生的相關醫療費用；不能提供真實的病歷、發票或是與參保病人的病情不相關的其它醫療費用；未經價格主管部門的批準而收費的項目等情況，均不屬于醫保報銷的范圍。因此，醫院各科室在具體工作中，必須了解和掌握這些內容，按照協議條款開展各項醫療服務。二是指定專門人員負責保險相關事宜。隨著醫療保險的覆蓋面逐步擴大，參保人員數量明顯增加，定點醫院醫療保險患者的門診及住院率隨之升高，大大加重了相關的工作量。針對這一現實情況，醫療保險定點醫院必須積極建立和完善相關的工作機制，設置相應的部門，配備專業人員及先進設備，財務部門應指定專門的人員負責醫療保險參保患者的住院登記，進行相關醫療費用的結算等工作。2.積極創新財務工作方法，加強與相關部門及患者的聯系。醫療保險定點醫院在開展財務管理工作時，所涉及的內容更加復雜，難度也較大。醫保定點醫院的會計核算與非定點醫院相比，不僅要建立具體的收支明細科目，確保各項收支有憑據，在記賬方式上應采用復式記賬法，對醫院發生的各項醫療保險費用要在相互聯系的賬上做雙重記錄。這種記賬方式，一來可以明確了解醫院各項醫療保險賬款的往來業務；二來通過賬戶記錄，可以將醫院醫療保險經濟活動的過程和結果完整系統的呈現出來。目前，我國醫療保險制度正在加快改革，給醫療保險定點醫院的財務管理工作提出了新要求和新挑戰，因此，醫院財務管理部門必須充分認識到新形勢下財務管理工作面臨的新問題，并積極創新傳統的財務管理方法，有針對性的采取解決措施。此外，還應從醫院的實際出發，妥善處理好與各相關部門和服務對象的關系，最大程度的取得他們的理解、配合與支持，進一步提高醫院財務管理工作的水平和效率。3.提高思想認識，健全財務管理制度。醫療保險定點醫院的管理者和醫護人員應提高思想認識，充分意識到醫院財務管理工作的重要性。此外，完善的財務制度是財務工作的基礎性保障，應根據實際情況，進一步完善醫院的各項財務管理制度，用明確的制度遏制各種違規現象的發生。醫院管理者及財務工作人員應充分認識到性環境下財務管理工作所面臨的新問題和新內容，并將其科學合理的進行完善和細化，將財務規章制度的約束和防范作用充分發揮出來，確保財務管理工作的順利開展。綜上所述，當前我國醫療保險定點醫院的財務管理工作面臨著很多問題，應進一步完善醫院的財務管理制度，不斷創新財務管理方法，保證財務管理工作健康有序地開展。

參考文獻：

[1]韋健.醫院藥品管理與成本核算存在問題及對策[J].中國衛生經濟，2013,32(7):94-95.

[2]賈愛華.芻議如何避免定點醫院醫保財務風險[J].全國商情(理論研究),2014,07:88.

篇4

一視同仁

日前，經福建省政府同意，福建省人社廳、省衛計委、省財政廳出臺《推進福建省公立醫院改革醫保聯動十條措施》，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，進一步支持和促進公立醫院改革。

一般診療費

個人只要付1.5元

《措施》明確，對實行藥品零差率改革的醫療機構給予綜合補償，適當提高醫療技術服務價格，將調整后的醫療技術服務收費按規定納入醫保支付范圍。《措施》指出，落實一般診療費政策。對實施基本藥物零差率銷售的基層醫療衛生機構，將原有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本合并為一般診療費，除個人支付1.5元外，其余全部列入醫保基金支付。

基層醫療機構就診報銷可達90%

有關醫保報銷比例，《措施》給予明確，加大差別支付政策向基層傾斜。進一步拉大基層醫療衛生機構與高等級醫院在報銷比例上的差距，職工住院醫保政策范圍內報銷比例三級醫院75%左右、二級醫院80%左右、一級醫院90%左右；城鎮居民住院醫保政策范圍內報銷比例三級醫院50%左右、二級醫院65%左右、一級醫院80%左右；新農合住院政策范圍內報銷比例縣外醫院50%左右、縣級醫院80%左右、基層醫療衛生機構90%以上。

慢性病處方用量

可增加至4周

《措施》完善了慢性病門診管理和擇日住院前門診費用納入醫保支付政策。

延長慢性病門診處方時限。對于診斷明確、病情穩定、需長期服藥的慢性病患者，可適當延長門診處方用量至2～4周，減少就診頻次，方便慢性病患者就醫治療。對高血壓、糖尿病、精神病等三類慢性病患者的門診治療費用，不納入各級醫療保險經辦機構“醫療保險門診次均定額”管理。

將擇日住院前門診費用納入醫保住院費用結算。

民營醫院與同級公立醫院報銷政策相同

《措施》放寬了醫保定點準入條件，促進基層醫療衛生機構和社會資本辦醫的發展。

對經批準的承擔國家醫改任務的社區衛生服務中心、鄉（鎮）衛生院等基層醫療衛生機構，取消經營面積的準入要求，符合條件的及時納入醫保定點范圍。

對經批準的民營醫院在內的醫療機構，取消批準時限和空間距離的準入要求，符合條件的均可納入定點范圍，民營醫院執行與同級公立醫院相同的報銷政策。

支持養老機構內設的醫療機構納入醫保定點。凡符合城鎮基本醫療保險和新農合定點條件的，可申請納入定點范圍。

（福州晚報記者 李 暉）

福建首開通服務平臺辦醫保 用支付寶繳納大學生醫保

從2014～2015學年開始，福州、泉州等地的大學生可通過“福建省學生服務平臺”辦理參加大學生醫保手續。其中，繳費環節可使用支付寶進行網上繳費，十分方便快捷。這也是我省首個開通支付寶繳納大學生醫保經辦機構。

此前，福州醫保中心不斷對便民措施進行優化和創新，聯合“福建省學生服務平臺”開發機構進行“大學生醫保平臺”的研發工作，至今已在榕數十家高校運行了三年。該醫保平臺主要包含參保登記、參保審核、醫保繳納、報銷管理、醫保宣傳等功能。

本次開通的支付寶繳費業務，參保大學生可以通過網銀、支付寶、余額寶付款等方式，輕點鼠標即可完成繳費，還實現了24小時不間斷繳費，延長了繳費時間。

（海峽都市報）

福州醫保規范大額醫療費用手工報銷審核管理

8月5日，福州市醫療保險管理中心印發了《大額醫療費用手工報銷審核管理辦法》，加強對大額醫療費用發票真實性的核查，防范不法人員通過醫療費用手工報銷渠道弄虛作假騙取醫保基金。該《辦法》從2014年8月10日起正式實行。

為切實推進大額醫療費用手工報銷審核工作，福州市醫保中心成立了專門的工作小組，由工作小組對參保人員手工報銷大額醫療費用真實性進行審核和調查。《辦法》中所指的大額醫療費用是參保人員單次醫療費用在5萬元（含）以上的費用；同時，如對其他手工報銷醫療費用所涉及發票的真實性存有疑義的，也要進行審核和調查。

《辦法》對審核程序做出了明確規定，參保人員備齊手工報銷所需材料至福州市醫保中心費用審核科辦理報銷手續，參保人員單次醫療費用在5萬元（含）以上案例，由費用審核科收件人員填寫好《醫療費用手工結算核查表》后，將相關材料提交工作小組進入審核程序。工作小組對費用審核科提交的參保人員報銷材料的真實性和完整性進行審核和調查，一般需在10個工作日內完成。調查結束后，工作小組集體研究作出案例審核和調查的初步結論，報中心主任批準后，將核查結果通報費用審核科。符合條件的，費用審核科按正常報銷流程進入報銷程序；對不符條件的，存在弄虛作假的，由費用審核科予以退回參保人員不予以報銷，并告知保留追究法律責任的權利。參保人員醫療費用在5萬元以下的，費用審核科按正常報銷流程，進行初審、審核，將其中存有疑義的案例提交工作小組進行審核。

在核查過程中，工作小組本著實事求是、弄清事實的原則，可通過發函協查、電話核實、實地核查等方式，要求參保人員就醫地醫療機構、就醫地醫療保險經辦機構或就醫地城鎮基本醫療保險大額醫療費用補充保險承辦單位等部門協助核查。

同時，工作小組在對每一案例進行核查時，應認真做好各種文字記錄和影像記錄，做好一案一檔，形成完備的檔案。并定期不定期召開專題會議，對相關案例進行分析，及時總結核查工作的經驗和做法，不斷改進方式方法，建立長效機制。

（福州市醫保中心）

福州市民可在620多家藥店 為兩名家人

代繳醫保

獲悉，福州市城鎮職工醫保參保人員可持社保卡，在全市620多家醫保定點藥店為2名家庭成員續繳下一年度的城鎮居民醫保費，這是一項涉及140多萬參保人員的便民舉措。職工醫保參保人可為兩名家人代繳費

福州市醫保中心表示，在繳費期限內（每年7月1日至12月31日），參保人員可持本人社保卡到農行網點，用現金辦理續保繳費業務（銀行現金解款單要注明本人身份證號碼），也可通過網上銀行繳費。城鎮職工醫保參保人員可到市醫保中心簽訂個人代繳協議，使用個人賬戶基金，為家庭成員繳納城鎮居民醫保費。

2013年12月起，市醫保中心推出便民措施：城鎮職工醫保參保人員可在全市620多家醫保定點藥店為1名家人續繳下一年度的醫保費用。“這項舉措受到參保人員的普遍歡迎。”市醫保中心負責人表示，但不少市民也反映，家庭成員較多，希望能增加代繳的人數。市醫保中心響應市民呼聲，決定從今年8月起，城鎮職工醫保參保人員可在全市醫保定點藥店為2名家人續繳下一年度的城鎮居民醫保費。

首次參保的城鎮居民需持本地居民戶口簿、身份證原件和復印件，港、澳、臺居民需提供居住一年以上的證明，以及本人近期免冠一寸彩照一張，到所屬社區居委會辦理參保登記。在繳納費用方面，市城鎮居民基本醫保實行個人繳納和政府補助相結合的方式：政府補助340元/人，成年人個人繳納150元，未成年人個人繳納40元；重度殘疾人、低保人員、三無人員、重點優撫對象、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人，個人繳納部分由政府全額補助。

福州市醫保開展醫保相關法律法規宣傳活動

以《中華人民共和國社會保險法》實施三周年和《福州市基本醫療保險違法行為查處辦法》實施一周年為契機，福州市醫療保險管理中心于近期組織開展了醫療保險相關法律法規宣傳活動，進一步提高參保人員和定點服務單位的法律意識。

一是舉辦法律法規培訓班。7月16日上午，福州市醫保中心召集定點零售藥店負責人和經辦人員舉辦專門的法律法規培訓班，組織學習《社會保險法》和《福州市基本醫療保險違法行為查處辦法》，引導定點服務單位依法依規為參保人員購藥提供良好服務。

二是發放宣傳材料。組織印制相關法律法規宣傳材料，分發給參保人員、參保單位和“兩定”單位，累計發放宣傳材料1000多份，提高法律法規意識。

三是電子屏幕滾動宣傳。利用電子顯示屏，滾動播放有關醫療保險的各項法律法規和政策，方便參保人員更好地了解醫保政策。

四是政策宣傳進參保單位。組織工作人員深入參保單位，積極向參保單位負責人和工作人員解讀醫療保險法律法規和政策，引導用人單位自覺主動為員工辦理參保手續，維護員工的合法權益。

（福州市醫保中心）

“新窗口”展現新形象

――泉州市醫保完成服務大廳改造

為轉變醫保窗口服務形象，進一步提升服務水平，泉州市醫保中心結合黨的群眾路線教育實踐活動，按照邊學邊改具體要求，于近期完成了醫保服務大廳改造工作，同時啟用窗口叫號系統，設立“引導臺”，營造醫保溫馨服務。

泉州市醫保中心按照《社會保險服務總則》和《社會保障服務中心設施設備要求》要求，對醫保服務大廳進行重新裝修，改進窗口服務環境。一是降低服務大廳窗口柜臺高度，方便了參保群眾和工作人員面對面交流；二是啟用自動排隊叫號系統，避免出現參保群眾排隊等候無序狀態；三是設立“引導臺”，由工作人員專職引導參保群眾辦事；四是設置雙液晶屏帶觸摸功能的液晶顯示屏，宣傳政策及辦事流程；五是設置觸摸屏式自助查詢機，提供個人參保賬戶基本情況、繳費明細和消費明細等查詢；六是在辦理等候區安放休息座椅和飲水機等；七是配置電子宣傳牌，實現不間斷的告示或通知。下一步，泉州市醫保中心還計劃建設電話總機呼叫系統，方便參保群眾電話咨詢。通過醫保服務大廳的改造，進一步塑造服務窗口新形象，帶動醫保服務質量、服務水平和辦事效率的全面提升。

（泉州市醫保中心）

漳州醫保試行外傷住院醫院審批、結算

7月1日起，因外傷在漳州市醫院、一七五醫院、市中醫院住院治療的漳州市本級參保人員，可直接向所在醫院醫保辦申請外傷審批并可辦理刷卡結算，不需要再到漳州市醫保中心審批。

為進一步方便參保人員住院就醫，落實群眾路線教育活動為民辦實事具體措施，近日，漳州市醫保中心與漳州市醫院、一七五醫院、市中醫院簽署協議，自7月1起漳州市本級試行外傷住院刷卡結算由醫院醫保辦審批，不再由市醫保中心審批。這次試點，是由漳州市醫保中心向三家醫院委托授權，把審核權限前移，進一步方便參保人員。因處于試點階段，目前僅限于漳州市直、薌城區、龍文區的參保人員，不含其他各分中心參保人員。

協議同時規定，因外傷住院的參保人員住院，經治醫師在接診時應如實、及時、完整記錄致傷原因和意外受傷的情形。醫院醫保辦應按照《漳州市醫改方案實施細則》（試行）的規定，不得將參保人員應當由工傷保險基金支付的、應當由第三人負擔的、應當由公共衛生負擔的相關醫療費納入醫保刷卡結算范圍。對于外傷原因不詳、無法確定責任方或其他醫院醫保辦認為需要市醫保中心審批的，醫院要提醒參保人員攜帶入院記錄、門診病歷和社保卡、代辦人身份證到漳州市醫保中心辦理審批手續，醫院憑市醫保中心出具的《漳州市基本醫療保險外傷住院刷卡證明》刷卡結算外傷住院費用。直接在醫院刷卡結算的外傷申報材料，醫院醫保辦負責嚴格把關并存檔備查。

（漳州市醫保中心）

南平市建設網上辦事大廳取得實效

在企業單位申報醫療保險繳費基數的工作現場，服務窗口辦理申報業務井然有序，與過去熙熙攘攘排長隊的場景形成了強烈反差，這是南平依托“E點通-醫療保險網上申報系統”開展網上申報便民舉措以來取得的明顯成效。目前，南平醫保網上辦事大廳已開展繳費基數申報、增員、減員、單位和個人基本信息變更等五項醫療保險業務，占基金征繳科業務50%，今后將結合實際情況逐步增加網上辦理項目。過去，由于醫療保險繳費基數申報的時間緊、任務重，常出現排長隊、來回“折騰”現象，單位經辦人員對此反映強烈，南平市本級去年開始啟用“網上辦事大廳”，有效提高繳費基數申報工作效率，今年已有608家企業單位通過網上申報醫療保險繳費基數，占總申報數的51%。今年在E點通服務器擴容升級改造的基礎上，南平市將加大E點通宣傳力度，在各縣（市、區）全面推廣啟用，著力打造高效便捷的網上辦事大廳。

（南平市醫保中心）

明明白白繳費 清清楚楚對賬

今年7月初，寧德市醫保中心已完成市直機關事業單位45065名參保職工的醫療保險數據采集及核對工作，并將相關數據提交至寧德市郵政局以信函形式發放。目前，2014年上半年醫療保險個人賬戶對賬單已陸續發放至參保人員手中，對賬單內容包括姓名、身份證號碼、個人賬戶余額、個人賬戶劃入明細表等信息，是反映參保人員及其用人單位履行醫療保險義務、享受醫療保險權益狀況信息的一項證明。參保人員可以從對賬單中了解半年內個人醫療保險賬戶內資金的增減變動情況，并有效行使監督權利，真正實現了“明明白白繳費，清清楚楚對賬”。發放對賬單不僅為群眾提供了便捷的服務渠道，也是寧德市醫保中心踐行黨的群眾路線和開展民主評議政風行風活動的一項重要舉措。

（寧德市醫療保險管理中心）

平和縣職工醫保實現廈漳泉同城化

漳州市平和縣通過參保信息共享機制和醫療費用同城結算機制，依托全省聯網信息平臺，實現職工醫保在廈門泉州兩市的全省聯網醫保定點機構的同城化刷卡結算。目前，廈漳泉三地全省聯網醫療機構和藥店共有360家，一年來，已實現該縣參保人員在廈門和泉州異地住院實時結算296人次，直接報銷醫療費用463萬元，個賬刷卡支付20萬元；異地門診（含特殊門診）刷卡571人次，直接報銷醫療費用21萬元，個賬刷卡支付29萬元。廈門和泉州參保人員到該縣住院實時結算15人次，直接報銷醫療費用17萬元，個賬刷卡支付1萬元；門診刷卡406人次，個賬刷卡支付2萬元。

（平和縣人社局）

尤溪縣各醫療定點機構8月起可即時結算商業補充醫療保險

今年7月底，尤溪縣各定點醫療機構已按最新《福建省新農合醫院信息系統接口技術規范》對醫院接口進行了升級，更新后的城鄉居民醫療保險信息管理系統實現了商業補充醫療保險賠付的即時結算。

從8月1日起，辦理住院和門診特殊病種結算費用達到商業補充醫療保險賠付標準的參保患者，將可在領取醫療補償金時一并領取商業補充醫療保險賠付金。該項措施的實施進一步減輕城鄉參保患者的醫療負擔。

（尤溪縣人社局）

明溪縣人社局四措施提升農民工維權

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與此同時，為醫療服務和醫療消費付費的醫保制度，在現階段是以“低水平、廣覆蓋”為前提的基本醫療保險，醫保基金運行以“以收定支、收支平衡、略有節余”為原則，醫保基金是極其有限的。醫保基金在使用和支付過程中，現行管理制度付費方式在很大程度上存在著機制滯后性，主要表現在對醫療服務和醫療消費行為的監管不力和監管效果不佳。一方面是看病難、看病貴的社會現象存在，一方面是醫保基金尤其是統籌基金支出的持續快速增長。

一、醫保基金支出增長的構成與流向分析

目前城鎮職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成。個人賬戶金額按個人收入劃入，主要用于支付門診醫療費；統籌基金由參保單位繳納，主要用于住院醫療費和其它統籌基金范圍的支付。制度設計的目的是按照保險大數法則，提倡個人賬戶積累，小額醫療費由個人賬戶支付，大病大額醫療費由統籌基金支付。隨著制度運行，個人賬戶按收入而非按醫療需求劃入，當個人賬戶不足時，統籌基金成為醫療消費的主要目標。

二、目前醫保基金支出監管難點

我國現行的醫保基金監管主要目的是對醫療費用合理性的監督，即由醫保管理機構代表參保人員通過與定點醫療機構簽訂醫療服務協議購買醫療服務，同時對醫療供方定點醫療機構的服務和醫療需方參保人員發生的醫療費用進行監督審核。但這種監管存在滯后性。醫保監管部門對醫療機構的監督主要是通過對就診結束患者的病史進行審核，對醫療機構提供的不符合規定的醫療服務進行拒付或懲罰性措施。醫保對已發生的不合理檢查、用藥拒付醫療費用只是事后行為，而且只是對部分被查到的不合理現象扣款，難以做到控制醫療費用和醫保基金支出增長的目的。

現階段，醫保基金監管體制不健全，監督不到位，給基金安全帶來隱患主要表現：一是監督法規不健全；二是監管政策滯后；三是對醫療服務的監管缺乏技術標準；四是醫保基金監管力量薄弱。在醫療衛生事業快速發展，進一步實現全民醫保目標，提高保障層次和水平，基金支出規模快速增加趨勢下，醫療保險監督管理顯然與之不相適應，迫切要求對此加以研究和探索。

三、完善預警監控機制、加強基金支出各環節監管

1、建立醫保基金預算管理制度

按照現行政策，在一個參保年度內，一個統籌地區繳費人數一定，繳費基數一定，繳費比例一定，則一年的基金收入就一定。而一個統籌地區人均醫療費用增長、人均基金支出增長與地方經濟增長、人均工資性收入增長、人均基金收入增長應保持同比增長。

在編制基金預算的基礎上，按照當年各項基金預算收入對當年醫保各項基金支出額度進行切塊預算管理，對定點醫療機構醫療實行總額預算。

2、建立醫療基金運行指標，提高對醫保基金監管能力。

基金預警分析不只是事后分析，應做到實時預警，分析指標應該細化。建立醫保基金監控統計指標體系，充分反映出醫療費用構成及其相互關系，具備費用分析功能，對醫保基金支出的構成和流向做出及時全面的統計分析、判斷處理。

醫療保險監控指標主要有：參保人員的人均住院費、平均住院日、住院率、住院患者在不同級別醫院的分布情況、定點醫院平均住院費及構成、住院費用構成指標：住院各費用段人次和費用；各級醫院住院個人負擔比重；當期平均日住院費用；住院費用增長率；重復住院率；門診轉住院率等監控指標。

3、完善醫療保險管理機構與定點醫療機構的協議制度

作為醫療消費的供方，定點醫院在醫療保險體系中具有重要作用：為醫療保險提供合格的醫療服務產品；保證醫療保險的質量；調控醫療保險資金消耗。定點醫院的行為對整個醫療保險系統具有舉足輕重的影響。從實施效果看，目前協議更多強調對定點醫院“面”的宏觀管理。為建立的醫保服務管理長效機制，應將醫保服務管理延伸拓展到對醫生服務行為“點”的管理，不斷強化落實醫師的責任，真正把醫保服務管理管實、管好，達到看好病、不浪費的目的。通過協議醫師的申請登記、政策考試、協議簽訂、項目審核、費用確認、積分制考核、誠信檔案建立、信任醫師評選等一整套制度，提高醫療保險服務協議的管理效率和管理層次。

4、創新醫療保險基金付費方式

隨著醫保監管部門的不斷探索，醫保付費方式也從過去單一的按比例核銷付費發展到現在單病種付費、總額控制付費、超額分擔付費等多種付費方式。但是由于疾病的多樣性、患者的個體差異以及醫學的不斷發展，任何一種單一的付費方式都不能解決某些特殊情況（或者是醫生所說的“特殊性”），這就需要醫保經辦機構，在保障參保患者利益的前提下不斷創新付費方式，如組合式付費、按科別付費等綜合付費方式。

5、完善醫保監管方式、加強對醫療費用形成過程中關健環節的監控

加強醫療費用產生過程的三個關健環節即事前監控、事中檢查、事后審核，對不合理的醫療消費和醫療行為提前做出預警，最大程度縮短對醫療費用支出的反應時間和距離，扭轉后付制結算的弊端。

事前監控是對參保人員住院身份按照《醫療保險病種目錄》標準，通過醫療住院費用日清單的傳送，對參保人員的入院病情診斷，費用日清單進行檢查，醫保經辦機構人員可對參保人員住院費用情況、科室等信息了如指掌，及時監控醫院收費行為，同時日清單不作為最后結算的依據，對基本醫療保險不予支付的住院情形提前作出預警監控。

事中檢查是審核醫療費用發生的合理與否的重點。醫保經辦機構人員可將在院參保人員基本信息如數碼影像、指紋信息和歷史費用信息下載至便攜設備上，有針對性地進行實地檢查。如對住院參保人員的人、證相符情況檢查，防止冒名住院；對住院參保人員治療時間在位情況檢查，防止掛名住院；對住院參保人員用藥情況，治療手段和方法的檢查。

事后審核可分為住院費用初審和最終審核。住院費用初審就是醫保監管人員根據系統提供的出院參保病人的費用明細、病案首頁和相關資料,對參保人員住院醫療費用進行分析,必要時調閱完整病歷,找出不符合醫保管理規定的醫療費用項目,標明扣除原因和扣除金額。

6、探索引入第三方協作監管機制

當前我國醫療保險由于統籌層次和統籌地區間的政策、管理差異等原因，醫保管理機構與定點醫療機構按照簽訂的醫療服務協議明確相互之間的責、權、利，一定程度存在著相互博弈的關系。

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【關鍵詞】公共衛生；服務現狀；對策

【中圖分類號】R197.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）06-3945-02

1 資料與方法

1.1 一般資料：利用整群抽樣的方法，對庫爾勒市7家社區衛生服務中心，45家社區服務站為調查對象。

1.2 資料來源：查閱近年來衛生部、新疆維吾爾自治區衛生廳有相關文件資料及統計資料。現況調查資料：庫爾勒市52家社區衛生服務中心（站）標準化調查問卷。

1.3 調查方法：現場問卷調查、個人深入訪談。

1.4 統計分析方法：資料分析主要采用描述性統計分析。

2 結果

2.1 10項基本公共衛生服務開展情況

1、以婦女、兒童、老年人、殘疾人、慢性病人等人群為重點，逐步在全區統一建立居民健康檔案，并實施規范管理，目前已建立城鄉居民健康檔案336534人。對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理、定期隨訪和用藥、飲食、運動、心理等健康指導。2、為全市適齡兒童（含流動人口）接種國家免疫規劃疫苗，免疫規劃九種疫苗每月接種數據報告及時率和完整率達100%，免疫規劃九種疫苗基礎免疫接種率和加強免疫接種率均達98%以上，九種疫苗免疫程序合格率達96%以上，適齡兒童建卡建證率達98.1%，卡證相符率達94%，卡痕率達90%以上，群眾免疫規劃知曉率達93%以上。加強傳染病的發現、登記、報告和現場疫點處理工作，提高結核病、艾滋病等重大傳染病的追蹤隨訪到位率和規范治療管理率，逐步降低傳染病總發病率。3、為孕產婦做產前檢查2271人和產后訪視2158人。產前檢查率90.28%，產后訪視率77.09%，孕產婦住院分娩率99.86%；孕產婦系統管理率63.1%；高危孕產婦管理率98.84%，孕產婦死亡人數3人。開展3歲以下嬰幼兒生長發育檢查。全市3歲以下兒童體檢13696次。全市出生嬰兒2158人次； 3歲以下兒童系統管理率44%。

2.2 存在問題

2.2.1社區衛生服務站開展公共衛生服務能力和質量較差

目前我市共有社區衛生服務站45家，都為民營。由于服務設施、醫療設備、技術力量等方面限制，加之醫療保險等政策制度不完善，“小病在社區、大病進醫院”的就醫模式和流程還未形成，社區服務機構與大醫院的雙向轉診機制還未真正建立起來，影響了社區衛生服務體系的健康發展。隨著醫療保險政策放開、慢病管理放開、個體醫療機構準入放開、藥品價格放開，其原享受的政策優勢逐步弱化，生存壓力逐年增大。出于生存壓力與逐利本性，社區衛生服務機構公益服務沒有得到充分體現，藥品零差率銷售未能惠及社區居民，應承擔的公共服務職能未完全到位。

2.2.2社區衛生服務機構沒有完全納入定點醫保。目前，我市45家社區衛生服務機構僅有10家（7家社區衛生服務中心，3家社區衛生服務站）納入州醫保定點。現有6家社區衛生服務站正在申請辦理醫保，其余均未納入州、市醫保定點，居民得不到就近基本醫療衛生服務，制約了社區衛生服務機構深層次的發展。

2.2.3精神衛生人員缺失

重型精神病是基層10項基本公共衛生服務一項內容，庫爾勒市只有一個精神病院，而從事公共衛生服務人員沒有精神衛生人員，那么在精神病的管理、健康教育，用藥指導和隨訪評價上就存在問題。

2.2.4基層專業技術人員和醫療硬件設施匱乏。社區衛生服務中心作為城市“預防保健網絡”的中樞，自產生以來，其職責擔負的是城市居民的預防保健、基本醫療服務和公共衛生管理。但基層醫療衛生服務機構存在醫務人員業務水平低、年齡偏高、學歷偏低、專業技術人才短缺的現象。由于社區衛生服務人員來源渠道較窄，加之工作強度較高、待遇相對較低、績效工作難以開展，致使整體衛生專業人才不足、人員不穩，極大的影響衛生服務質量和水平。

2.2.5轄區居民服務不同

轄區內的居民一大部分是本地戶口，也有一小部分是外地戶口。由于戶口的不同，所得到的基本公共衛生服務也不同，除了一些疫苗免費接種外，對外地戶口居民的慢性病、老年保健、重性精神病等，并沒有提供衛生服務，不能實現基本公共衛生服務的均等化。

3 結論

目前我市已建成社區衛生服務中心7個，社區衛生服務站45個，擁有社區衛生技術人員215多名，房屋和設備配置基本到位，經費投入不斷加大，硬件配置不斷加強，服務功能逐步拓展，社區衛生服務網絡體系基本建立。但社區衛生服務機構人力資源不足、服務能力低、社區衛生服務站的公辦民營性質，成為制約社區衛生服務發展的關鍵問題。

4 對策與建議

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關鍵詞：醫院；應收賬款；核算；管理

近年來， 隨著我國經濟的發展，國家對居民社會保障體制及醫療體制改革的不斷深入，醫療行業發展較快，民營醫院迅速崛起，醫療行業的競爭越來越激烈。因此，做好現代醫院各項管理工作迫在眉睫，而應收賬款的管理在醫院管理中的地位顯得尤為重要，那么，如何進一步做好醫院應收款項的核算與管理，筆者有以下幾點粗淺認識。

一、應收款項核算與管理的重要性

應收賬款是醫院與其他單位或個人之間因醫療服務或者其他商品及服務的銷售而發生的債權，包括應收在院病人醫療款、應收醫療款、其他應收款、預付賬款。

應收賬款造成醫院一定數額資金被長期占用，降低醫院資金使用率、資產周轉率；應收賬款可以增加醫院的利潤但不增加醫院的現金流入，長期不能收回的應收款項虛增醫院當期利潤及事業基金余額，虛增醫院資產，粉飾醫院的實際經營狀況，同時被占用資金的損失不僅包括其時間價值還包括其再投資的收益及產生的發展效益。

因此，在醫院財務報表分析時除了關注收支表上的利潤和資產負債表中的資產，還應關注其應收款項的金額及其周轉率，這樣才能保證其報表上反映的利潤是以充足的現金流入為基礎而不是由大量應收賬款堆積成的。現金流入充足的醫院發展游刃有余，現金流入匱乏的醫院無發展的后勁甚至生存都不能保障。

二、應收款項的成因

1. 因病致貧確實無支付能力的、無子女或者子女不愿意承擔贍養義務的老年患者的醫療費用。

2. 急救中心送來的意外打架斗毆致死，身份無法確定人員的急救費；

3. 為參保人員墊付的醫保款因未經醫療保險機構審核通過，醫保機構不與撥付的款項；

4. 因事故糾紛，長期住院事故雙方都不愿意結算醫療費的患者的醫療費用。

5. 醫院因購進醫療設備，藥品、醫用耗材等預付給供應商的預付款項。

6、醫院職工預借差旅費、向科室撥付的備用金、為職工代墊的社保款項等其他應收款項。

三、應收款項核算與管理中存在的風險分析

1. 醫院的內部管理制度不完善，缺乏對應收賬款管理重要性的認識。

醫院是提供醫療技術服務的單位，醫院的管理人員大部分是醫療行業的專業人員，重視醫務管理工作，對財務管理缺乏充足的認識，醫院制定的各項管理制度更側重于如何提高醫療技術及護理服務的質量，對財務管理沒有投入足夠的人力及物力，造成大部分醫院的財務管理制度薄弱。

2. 財務管理核算流程設計存在的問題

應收賬款的管理是系統性的工程，貫穿于醫療服務提供的各個環節，從病人入院治療，到病人結算出院與病人進行款項收付結算、與醫療保險機構結算各項醫保墊付款項；購置醫療設備從授權審批、組織招標采購選擇供應商，到采購合同的簽訂、款項的預付、設備的維護及尾款的支付等涉及到醫院的不同的科室及各層次人員；醫院內部人員備用金、差旅費、培訓費用及員工借款的支付與核銷等一系列的流程都要求醫院的管理部門制定一套嚴謹、適用、實用的制度，去規范醫院管理人員及職工的隨意行為，并能監督其執行并對其執行的好壞做出相應的獎懲。而大部分的醫院正缺乏這樣的流程管理，或者其相應的管理流程不完備不適用其醫院的實際經營狀況。

3. 財務、審計人員配備薄弱

醫院更重視醫護人員的管理和培訓，財務人員在醫院不被重視，財務人員水平也參差不齊，沒有嚴格按崗位配備財務人員，財務人員的專業水平及其勝任度、責任心、對其工作崗位的熱愛程度都決定著醫院應收賬款管理好壞。

4. 醫院各科室部門之間的疏于溝通與配合

應收賬款的管理不只是財務、審計、信用部門的事情，醫院的各科室和部門的積極配合有效溝通，有利于款項的快速收回，而醫院的各科室部門之間責任不清，互相推諉，缺乏溝通， 影響應收賬款迅速回收。

四、應收款項的核算與管理中需要注意的幾個關鍵點

1. 完善醫院的內部管理制度，健全應收賬款管理制度。

首先，醫院的管理層要重視醫院的財務管理工作，制定應收賬款管理的各項規章制度，組織協調各部門認真做好應收賬款的事前、事中、事后的管控、監督。其次，醫院應設專人專職負責應收賬款的管理，臨床科室有專人負責科室病人預交金的催交，根據各病人的經濟負擔能力和誠信度，調整病人的費用預警線。最后，醫院將其應收款項的管理列入該科室部門的績效考核內容，調動全院人員的應收賬款的風險防范意識。

2. 規范應收賬款的核算

應收賬款包括應收在院病人醫療款、應收醫療款、其他應收款、預付賬款。

應收在院病人醫療款核算醫院應向住院病人收取的醫療服務款項，醫院應當按每個住院病人進行明細核算，該科目余額反映醫院應收尚未結算的在院病人醫療款；臨床科室每天與財務科進行款項結算，科室安排專人負責科室病人預交金的催繳，對于部分欠款數額較大，多次催收無果的病人，科室負責人要查明原因，根據病人病情，區別對待，并及時通知財務及應收賬款管理負責人采取相應處理措施。

應收醫療款核算應向門診病人、出院病人、醫療保險機構等收取的醫療款，該科目余額反映醫院尚未收回的應收醫療款是醫院應收款項的核心內容，財務部門應根據欠款人或單位設置明細核算，現在職工、城鎮居民、農合的參保病人占病人總數的90%以上，醫院墊付的醫保款占應收款項很大比重，醫院每月末應及時與醫保機構結算收回醫保墊付款，對醫保機構拒付的醫保款轉入壞賬損失。

預付賬款是醫院購進醫療設備，藥品、醫用耗材等預付給供應商的預付款項，每年年度終了，醫院應當檢查預付賬款，有確鑿證據表明預付賬款無望再收到所購貨物的應先將其轉讓入其他應收款，賬齡可連續計算，按其他應收款的核算。

其他應收款核算職工預借差旅費、為醫院科室撥付的備用金、為職工墊付款、等其他債權。每年末醫院要檢查應收醫療款、其他應收款并按醫院規定比例計提壞賬準備，以便反映應收款項的真實金額。

3. 建立往來單位信用檔案

醫院應建立往來單位的信用檔案，對首次發生業務往來的單位通過媒體或其他多種渠道詳盡了解其資信狀況，確保預付款項的安全性；并根據往來單位的信用級別分別制定不同的信用額度，信用度高的單位可以適當增加信用額度，對信用差的單位列入黑名單。

此外，醫院在簽訂購貨合同時，在不影響醫院信用的情況下盡量爭取對醫院有利的結算方式，比如貨到付款，先收貨后付款。

4. 做好應收款項的函證及賬齡分析按應收賬款類別實行分類管理

醫院的財務部門要做好應收賬款的函證及賬齡分析工作。對函證未回函的應收款需查明原由，特別是往來單位出現法人代表、財務人員更換時需要及時與往來單位對賬。對不同賬齡的應收賬款分別采用不同的管理辦法，賬齡3個月以內的，電話通知，3～6個月的，頻繁電話催收，3個月～1年的派人前往溝通，3年～5年的通過法律程序解決。醫院在制定收賬政策時，需要在應收賬款的機會成本與壞賬損失和收賬的成本之間比較，選擇有利與醫院的收賬方案。

醫院對不同性質的應收款項應分別采取不同的管理辦法，對應收在院病人醫療款應由相關住院科室負主要責任，值班人員每天查看管理系統中科室病人繳費情況，患者出現預付款余額不足時需及時催病人補交預付款，同時，醫院管理系統對在院病人應設定合理的欠費限額；對參加醫保的患者入院之前做好參保患者的審核及備案手續以確保為患者墊付的醫保款能收回，科室醫生及護理人員應熟悉醫保的各項政策，在為患者制定治療方案時，從患者的利益出發，盡量不與醫保的政策相沖突，讓患者發最少的錢看好病。對于預付賬款醫院應做好往來單位的資信調查，建立好單位的信用檔案， 確保設備或者貨物的及時到位。對確實無支付能力的貧困，無人照顧的患者在給予適當優惠減免醫療費用的同時，應及時為患者向當地政府及民政部門上報相關的手續，盡量為患者爭取到民生醫療救助款，為患者減輕醫療負擔。

5. 加強對醫保患者的管理，嚴格執行醫保相關政策，確保醫保基金的安全。

城鎮居民及新農合政策實行后，病人住院費用70%以上部分由醫保機構負擔。醫保管理機構對參保病人制定一系列的限制條件，比如打架斗毆至傷有第三方責任人的患者醫療費用，美容修飾產生的醫療費用，沒有繳納參保款項的患者醫療費用等醫保機構都不予報銷；醫保機構對醫療機構的參保人員的目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、住院率、平均住院率都進行監控，如果上述指標超標，將會受收醫保機構的相應處罰；醫保管理部門對定點醫療機構的“三費”（藥費、檢查化驗費、材料費）持續進行嚴格的高壓態勢監控，對“三費”超標的醫院除扣發醫保墊付資金嚴重的取消醫保定點醫療機構的資格；部分常見疾病實行臨床路徑管理按單病種限額報銷，超過限額的住院費用醫院自己負擔。因此，醫院應做好醫保病人的入院審核、謹防病人騙保、套保，同時加強病人治療費用控制、符合單病種條件的病人按臨床路徑制定治療方案，醫院各科室要嚴格控制好病人醫療費用及各項指標，嚴格執行醫保的相關政策，確保醫保基金的安全性。

參考文獻：

[1]伍葉青.加強應收賬款管理規避醫院財務風險[J].現代商業，2007（17）.

[2]聶曉云.淺談新醫改形式下公立醫院應收賬款的管理[J].行政事業資產與財務，2013（04）.

篇8

所謂縣域“四合一”醫聯體，就是在縣域內建立多家能公平競爭，并能“集四種機制于一身”的農村醫療聯合體。這四種機制是：一是讓眾多農村社區醫院與縣級醫院成為“一家人”（即建立緊密型綜合性縱向醫聯體）緩解看病難的機制；二是讓醫聯體自己“點菜”自己“埋單”（即采用允許參保人有“定點”自由的門診和住院醫保按人頭付費）緩解看病貴的機制；三是讓醫聯體的防病與治病融為一體（即讓預防保健納入保險范疇，將防病與治病費用打包與醫聯體實行按人頭付費）進一步緩解看病貴、看病難的機制；四是讓醫聯體不僅樂于而且善于成本與質量控制（即不僅重視而且懂得現代醫院管理方法），使醫聯體在為農民提供質優價廉健康保險服務的同時自身也能得到健康、快速發展的機制。

那么如何建縣域“四合一”醫聯體？筆者認為如下幾點或可破解此難題。

“聯體”又“聯心”化解體制障礙

目前我國縣域內公立縣級醫院與農村基層（包括鄉、村）醫院基本上都不是“一家人”，有些縣即便成立了以技術和業務合作為紐帶的松散型醫聯體，同樣只是“聯體”卻沒有“聯心”。想要建立“四合一”醫聯體，就要充分利用現有農村衛生資源，建立以公立縣級醫院為龍頭、基層醫院為網絡的縱向緊密型縣域公立醫聯體，讓醫聯體成員不僅“聯體”而且“聯心”。

“四合一”醫聯體是以產權為紐帶，實行縣鄉村一體化，人財物統一管理，收益共享，風險共擔的緊密型縱向醫聯體。為了提高基層醫院的醫療技術水平，進而把更多的患者留在基層，縣級醫院必然會自覺承擔對基層醫務人員的培訓和進修任務。培訓和進修結束之后，基層醫務人員必須全部返回，上級成員單位不得留用。縣級醫院還可定期和不定期派專家到基層組織學術講座和進行技術培訓，并分階段進行考試。基層醫務人員的考試成績與薪酬、職稱評定掛鉤。

由于醫聯體內的縣級醫院與基層醫院是真正的“一家人”，醫聯體內的人力資源就能方便、快捷的流動起來，那么目前縣級醫院與基層醫院忙閑不均的狀況就會得到明顯改善，人力資源配置就能得到極大的優化，這是松散型醫聯體很難做到的。

因此，只有公立縣級醫院與基層醫院是“一家人”，才能真正實現資源共享，充分利用醫聯體自身力量，提高基層成員單位的醫療技術水平，提高基層先進醫療設備的利用率，使更多的患者首診和康復在基層，進而緩解縣醫院人滿為患的局面。

至于有極少數縣的縣級公立醫院實力較為薄弱，可采用出讓股份（或被托管）給縣外三級醫院的方式，通過上掛外聯、靠大靠強，形成更大的城鄉醫聯體。

“鯰魚效應”打破獨家壟斷局面

目前全國已建起來的縣域醫聯體，基本上都是公立的，不少是由政府“拉郎配”，行政干預也較多，而且在當地只有一家。這種體制、機制和管理方式均有明顯缺陷的醫聯體，其運行效果可想而知。

筆者建議，可在民營資本較豐富的地方（貧困地區也可對外引資，還可利用商業保險機構的財力），先建立非公立（包括民營和由民資控股的股份制）“四合一”醫聯體。非公立醫聯體在醫保定點、稅收減免、土地使用、職稱評定、科研立項、財政支持等方面與公立醫聯體享受同樣政策待遇。在初始階段還應有更多的扶助政策。借鑒國有企業改革的經驗，非公立“四合一”醫聯體一旦運行良好，不僅會倒逼當地公立醫院真正改革，而且能推動當地公立醫聯體的更好、更快的建立和發展。

健康保險方法倒逼醫聯體規范化

目前，醫療行業普遍存在利用“醫患信息不對稱”，通過為患者提供“過度醫療”創收，侵害患者利益現象；亦有利用“第三方付費”機制，通過“醫患合謀騙保”套取醫保基金，侵害參保人、國家和企業利益現象；如果醫保經辦機構對醫聯體實行醫保“總額預付”管理，當醫聯體的總額預付指標用完后，患者有可能遭遇醫聯體“兩頭堵”（即基層醫院和縣級醫院均拒收患者）的困境。

如何有效防范上述問題？方法是將預防保健納入保險范疇，將我國現在的醫療保險提升為健康保險。將參保人的健康保險費用（包括門診、住院及預防保健費用，有條件甚至包括“社區健康養老服務”費用）按在該醫聯體“定點”的人頭數（切勿誤解為按“就診”人頭數，更不要曲解為“總額預付”）實行包干，費用超支不補，節余歸醫聯體；同時允許參保人如對該醫聯體服務質量不滿意，有定期（一般為一年，也可以適當延長時間）自由選擇其他任何一家醫聯體或任何一家普通醫院“定點”的權力，任何組織和個人不得干涉。參保人可在本人定點的醫聯體內免費享受預防保健服務，而且參保人的醫療保險和“社區健康養老服務”均可享受比其他未采用該管理方法的醫聯體或普通醫院低很多的個人自費負擔。該方法就是“四一三”健康保險模式。

此保險模式能帶來的益處有以下幾方面：第一，減輕看病負擔，提高服務質量。“四一三”模式讓醫聯體自己“點菜”自己“埋單”，并讓參保人有自由選擇定點的權力，醫聯體就會自覺控制“過度醫療”，并合理收費，不推諉患者；醫聯體還能自覺控制“醫患合謀騙保”行為，因而能在大幅度降低醫療和醫保成本的同時提高醫療效果和服務質量。第二，能充分調動醫聯體自覺做好預防保健工作的積極性。同樣是因“四一三”模式是讓醫聯體自己“埋單”，為了讓參保人少生病，從而讓醫聯體獲得更多的健康保險利潤，醫聯體必然會積極、自覺地做好預防保健工作。第三，能留住更多的患者在農村基層首診和康復。為了讓參保人少生病，少花醫聯體的錢，那么醫聯體必然會要求基層醫生主動上門做好居民，尤其是慢性病人的健康教育和預防保健工作。這樣，不僅能提升當地居民的健康水平，而且能將更多的病人留在基層。第四，能推動更多醫聯體的建立。“四一三”模式是允許參保人有定期自由選擇一家醫聯體或一家普通醫院定點的權力，那么參保人必然更愿意選擇由縣級醫院和眾多基層服務網絡組成的，看病更方便的醫聯體定點。為了吸引更多的參保人定點，從而獲得更多的健康保險基金，必然會有更多具有技術優勢的縣級醫院和具有區位優勢的農村基層醫院主動聯姻，通過抱團做強做大。第五，降低政府醫改管理難度。“四一三”模式使醫聯體在自己“點菜”、自己“埋單”的同時讓參保人有自由選擇定點的權力，那么醫聯體必然會自覺合理用藥和合理醫藥定價，政府則完全可以放寬對醫保和基藥目錄的限制，可將醫保和基藥目錄合二為一，還能放寬對藥價的限制。這樣，藥品生產和經營企業就會減少向政府部門公關，能有效減少收受賄賂腐敗現象；還能消除醫聯體內基層醫院與縣級醫院之間報銷藥品目錄數量不同等政策待遇的差異，就會有更多的農村患者愿意選擇在農村基層醫院首診和康復。

改財政“供需兼投”為“集中投需方”

目前存在一種“國家的錢向下走，患者和醫生卻向上涌”現象，而導致這種現象的直接原因是，政府對公立基層醫院實行財政基本“包養”（即人員工資、醫療設備、基本建設均由政府投資）政策，換來的必然是“干多干少、干好干壞一個樣”的“大鍋飯”機制，醫務人員的工作積極性不高。如果將政府醫改投資集中用于幫助農村居民提高健康保險（包括治病、防病和“社區健康養老服務”等）水平，所有醫院都只能通過為參保人提供質優價廉的健康保險服務吸收健康保險基金生存和發展。為了生存和發展，許多農村基層醫院（包括公立和非公立的）就會利用自己的區位優勢，主動與縣級醫院聯姻，通過靠大靠強來增強自己抵御市場風險的能力。如果政府改變對農村公立基層醫院的“包養”政策，破除“大鍋飯”機制，真正讓基層醫務人員人盡其才，多勞多得、優績優酬；加之醫聯體再出臺向基層醫院傾斜的物質和精神（包括薪酬、升職和晉級等）鼓勵措施，就會吸引更多的醫療技術人才和管理人才自愿留在基層工作，甚至還可吸引醫聯體內和社會上的人才主動要求到農村基層醫院工作。

當政府不直接投資辦醫院了，那么政府就能把時間和精力從“辦”醫院轉移到“管”醫院上來。政府的責任除逐步加大健康保險投資力度外，就是監督所有醫院的服務質量，協調醫、患、保的關系，防止醫聯體獨家壟斷。

醫聯體的成本與質量控制

長期以來，由于壟斷我國醫療市場的公立醫院絕大多數由政府舉辦，因而即使服務成本再高、服務質量再差也沒有破產倒閉的風險。加之醫保管理方法不科學，導致醫院的醫療成本越高（越是濫用藥和濫檢查）、醫療效果越差（門診次數越多、住院時間越長），那么醫院的經濟收入越豐厚，醫院也就越興旺發達。這是導致我國絕大多數醫院不重視成本與質量控制的兩個根本原因。

如果讓所有縣域醫聯體（包括公立和非公立）及其成員單位都成為獨立承擔市場風險的法人實體，加之再創新健康保險管理方法，讓醫聯體在自己“點菜”自己“埋單” 的同時讓參保人有自由選擇“定點”的權力，那么醫聯體對成本與質量控制的態度必然會有180度的轉彎：由“不重視”變為“高度重視”。當然，僅有“重視”還不夠，還必須“懂得”。也就是醫聯體不僅“重視”，而且必須“懂得”如何實行成本與質量控制。

那么，縣域醫聯體如何實行合理、有效的成本與質量控制？這有醫療技術方面的知識，更有醫院管理方面的知識。就醫院管理而言，筆者認為，醫聯體必須“懂得”以下“三個現代化”：

一是必須“懂得”現代化管理制度的建立和完善。醫聯體應借鑒現代企業管制制度，建立法人治理結構，并建立和完善新型用人和分配等各項規章制度。

二是必須“懂得”現代化管理人才的培養和使用。政府應建立獨立的醫院管理人才職稱體系及其配套薪酬制度。公立醫聯體的高層管理人員應改現有的黨委、政府直接“任命制”為向社會公開“競聘制”，對醫院管理人員，尤其是高層管理人員的聘用必須要有醫院管理學歷和職稱要求。 應逐步建立醫院管理職業經理人制度。醫聯體還應創造條件鼓勵醫院管理人員，尤其是高層管理人員自覺學習管理知識，并接受系統的專業知識的教育和培訓。

三是必須“懂得”現代化信息技術的開發和利用。醫聯體應根據自身條件，在健康教育，防病信息，遠程會診與查房，視頻教學，雙向轉診，醫療、藥品、財務管理，醫療服務成本與質量信息采集與處理，參保人對醫務人員服務質量進行評價等方面，開發和應用先進的信息技術，用更低的運行成本，為農村居民提供更好的服務效果。

掌握和應用“三個現代化”，對于比普通醫院規模更大、管理層級更多的醫聯體而言，顯得更加重要。

篇9

【摘要】隨著國家醫療體制的改革不斷深入，新的醫療保險制度改革后，軍隊醫院面臨著新的形勢，主要為現在醫保政策的貫徹落實，成本核算的有效管理，醫療市場的激烈競爭，服務質量的不斷改進，管理模式的考驗和醫院效益的雙贏。給軍隊醫院發展帶來新的機遇和挑戰。

【關鍵詞】軍隊醫院；醫療保險；醫療市場；發展策略

長期以來，軍隊醫院在堅持為軍隊服務的基礎上，充分利用自身的技術資源，為廣大人民群眾提供了較為滿意的醫療衛生服務，取得了良好的社會效益和經濟效益。隨著醫療體制改革的不斷深入，新的醫療保險制度實行后，軍隊醫院面臨新的發展機遇和挑戰。特別是：在醫療市場的競爭。醫療服務質量的改進，管理模式的考驗等方面，矛盾更為突顯。因此，軍隊醫院發展策略必須緊密結合國家醫保制度改革來謀劃。具體要抓好以下環節，歸納起來：三抓、兩建、一延伸。三抓：抓好醫保政策規定的落實；抓好成本核算的有效管理；抓好外聯實現效益雙贏。兩建：建立切實可行的醫保規章制度；建立醫保信息網絡。一延伸：把簽訂醫保協議延伸到新疆各地州。使醫院盡快走上健康的發展軌道。

1 軍隊醫院面臨的形勢

1.1 面臨醫療服務質量的不斷改進:軍隊醫院的發展需要全面適應國家醫療保險制度改革的需要（以下簡稱醫保）。軍隊醫院面臨的首要任務是軍隊醫院與地方政府醫保機構及時的銜接，并簽定醫保服務范圍、項目、費用定額等內容的合同。明確雙方的職責、權利和義務。地方醫保機構有權監督醫院的服務質量和收費情況。因而對醫療服務質量提出具體要求，如服務質量的改進。要求醫保患者方便、高效的得到及時就診，設置醫保患者掛號、費用結算等專用窗口，設立相對固定的導醫、分診，為醫保患者服務。為此，軍隊醫院必須審時度勢，適應醫保患者的需求，不斷改進和提高醫療服務質量。城鎮職工實施醫保后，“優質低價”是參保人員選擇醫院的標準。醫院必須根據醫保要求轉變觀念，樹立新的服務理念。這對醫護人員提出了新的更高要求。特別是醫保工作者必須具備正確的管理觀和服務觀，并予嚴格管理于服務中，真正做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理記費、合理合算，以優質低價取信于醫保患者。

1.2 面臨管理模式的考驗:軍隊醫院納入地方醫保后，醫保部門要求使用統一的軟件程序，購置統一的硬件設備，與地方一包聯網使用；一是軍隊醫院要根據總部要求，運行“軍字一號”系統，執行《軍隊醫院治療成本管理辦法》，如何使其他地方醫保信息系統接軌，是軍隊醫院面臨新的要求。二是軍地雙重管理，地方職工醫療保險部門對參保人員有一系列標準、程序和要求。三是軍隊醫院納入醫療保險后，不僅要接受軍隊衛生部門的管理，而且在社會服務方面執行國家有關政策規定，服從地方衛生行政部門的管理，醫療衛生質量、藥品管理、收費標準等方面接受醫保、藥監、物價等多部門的監督。

1.3 面臨醫療市場的激烈競爭:醫保制度中，由于個人承擔了部分醫療費用，患者對醫療行為及服務質量提出了更高的要求，對醫療服務單位以及項目的選擇一時也有所增強。加上人口變化及衛生資源的重新配置等因素，原有的定點醫療消費人群呈動態變化，醫院間的競爭明顯加劇。隨著醫保改革制度的進行，醫保患者開始出現自主選擇醫院的自由，醫院由原來相對固定的患者群體，居然變成了不穩定的群體，各醫院之間的競爭加劇。醫院之間的競爭歸根到底是醫療服務質量的競爭。醫療市場面臨新“挑戰”。誰能在未來醫療市場中做到“優質低價”，誰就能在新的醫療市場中提升自己的競爭力和市場占有率；相反，如果不思進取，“低質高價”，則會市場競爭中被淘汰

2 軍隊醫院的發展策略

2.1 具體做好三抓、兩建、一延伸

2.1.1 三抓

（1）抓醫保政策規定的落實:一是把醫保政策的方向和框架搞清楚。即建立由國家、單位和個人共同籌資的多形式、多層次的醫療保障制度，實現社會管理，逐步擴大覆蓋面，最終使人們都能獲得基本醫療保險的總體要求。二是落實醫保具體規定，特別是堅持物價專項檢查的落實。嚴禁項目和擴大范圍等違紀、違規的現象。三是狠抓濫用藥、亂檢查違規行為，堅持實行貴重藥品、大型檢查、出院帶藥的層層把關與審批；在臨床醫師中強調嚴格執行用藥、檢查的適應癥，能用國產藥的盡量不用進口藥，能物理檢查的和低檔儀器設備檢查明確診斷的、不依賴高檔儀器檢查的，堅持檢查用藥一日清單報告和義務，履行落實簽字手續，把住院患者醫保用藥、檢查落實到實處。并由醫保辦專人實行監督考核。

（2）抓好成本核算的有效管理:一是醫保推選總費用控制，定額結算補償以及按項目付費收費后，軍隊醫院應抓緊實現嚴格控制的院、科、單病種三級成本核算，即把科室所有資產、設備、低值易耗品等到全部進入成本，由科室負責管理，有效推動節約增效，降低醫療衛生服務成本上升。二是當前需要著重把握的是要以《軍隊醫院會計核算管理辦法》等法規制度為依據，科學規范院、科兩級成本上升核算方法，保證核算工作質量。三是提高警惕人員隊伍素質。醫護和財經人員對醫療保險不甚了解，是保險工作比較突出的薄弱環節。要加強業務培訓，提高政策水平，做到熟知熟用政策文件與醫療治保險藥品目錄；要增強規避風險的能力，按照“知情同意”的原則主動向醫保患者說明醫保政策，有效降低超過最高支付限額的經濟風險和超過醫保支付范圍的責任風險，提高醫院的核心競爭力。

（3）抓好外聯實現效益雙贏:醫保政策規定明確了小病的社區一二級醫院，大病轉至三級醫院，三級醫院與社區一二級醫院緊密聯系勢在必行。建立長期穩定的病源基地，堅持雙向轉診，實現效益雙贏。加強醫院之間的橫向聯合、縱向幫帶。總醫院掛鉤幫帶社區一二級醫院。具體采取措施：一是組織專家定期到社區坐診、查房和會診。二是對社區衛生服務機構醫務人員進行培訓、考核及專題講座，及時邀請社區醫務人員參加學術交流。三是接受符合條件的醫務人員免費進修。四是建立三級社區衛生服務網絡，是雙方之間信息及時交流與溝通。可進行網絡查房、網絡會診、提高社區一二級醫院的技術水平。同時通過聯合掛牌、實現品牌共建 、資源共享、盡快使醫院適應醫保改革走上效益雙贏，良性循環的軌道。

2.1.2 兩建

（1）建立切實可行的醫保規章制度:切實可行的醫保規章制度，應具有良好可操作性。醫保規章制度應細化制度管理，強化監控管理，規范收費管理。根據醫保規定，建立《醫療保險醫藥服務管理辦法 》、《醫療保險服務質量考評細則》、《醫療保險服務違規處罰辦法》、《單病種醫療費用結算辦法》、《門診和住院一日清單制度》、《醫保聯絡員管理制度》等，使醫保工作做到有章可循、有據可依，杜絕冒名住院、虛假住院、掛床住院和實際使用與收費不一致等違規行為。通過醫保規章制度實施力爭達到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理記費、合理結算的最終目的。

篇10

第一條本實施辦法所稱的新型農村合作醫療制度是指由政府組織、引導、支持，鼓勵農民參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。建立新型農村合作醫療制度的原則是：政府組織、鼓勵參加、多方籌資、市級統籌、以收定支、保障適度。

第二條為鞏固和完善我市新型農村合作醫療制度，根據國務院、*省、*市關于建立新型農村合作醫療制度有關文件精神，在認真總結新型農村合作醫療工作經驗的基礎上，進一步完善本實施辦法。

第三條在本市范圍內，參保人員及從事新型農村合作醫療工作的部門、單位或個人，都應當遵守本辦法。

第二章組織機構與職責

第四條*市新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱市合醫委）由市政府分管領導任主任，市府辦、市委宣傳部、財政局、衛生局、人勞局、民政局、審計局、農辦、農業局、殘聯、公安局等部門相關負責人為成員；市合醫委下設辦公室(以下簡稱市合醫辦)，辦公地點設在市衛生局；設立市新型農村合作醫療管理中心（以下簡稱市合管中心）。各鄉鎮（街道）相應成立新型農村合作醫療辦公室，指定1-2名主職人員負責，人員由各鄉鎮（街道）自行調劑；各村民委員會設立聯絡員，負責處理日常工作。

市新型農村合作醫療監督委員會由市人大、政協、監察、審計、各鄉鎮參保人員代表組成，定期對合作醫療工作進行監督檢查。

第五條市合醫委主要職責：

(一)編制我市新型農村合作醫療工作的發展規劃和總體方案，制定我市新型農村合作醫療實施辦法；

(二)負責全市新型農村合作醫療工作的宣傳發動、組織實施和檢查工作；

(三)確定年度籌資標準、補償標準及合作醫療基金統籌管理辦法；

(四)確定新型農村合作醫療經辦機構及相關管理制度；

(五)討論決定工作中重大事項及其他事項。

第六條鄉鎮人民政府（街道辦事處）及合醫委成員單位職責：

(一)各鄉鎮（街道）負責本轄區新型農村合作醫療工作的宣傳發動、資金籌集、組織管理等工作。

(二)市府辦負責新型農村合作醫療工作的組織、協調、檢查等工作。

(三)市委宣傳部牽頭，各新聞單位負責、市合醫辦配合做好新型農村合作醫療有關宣傳發動工作。

(四)市財政局負責新型農村合作醫療基金財政專戶的管理工作，負責落實財政補助資金和市級經辦機構工作經費，印制專用收據，指導市合管中心加強基金財務管理；財政補助資金由市財政部門根據參加新型農村合作醫療的實際人數，及時、足額劃撥到新型農村合作醫療基金財政專戶。

(五)市衛生局負責市合管中心、定點醫療機構的管理工作；

(六)市民政局負責農村五保戶和低保戶的個人統籌資金補助工作；

(七)市公安局、農業局、農辦等部門配合市合醫辦和鄉鎮人民政府做好相關工作；

(八)市審計局負責農村合作基金的審計監督工作；

(九)市殘聯負責農村特困殘疾人員的資金補助工作；

(十)市人勞局負責向市合醫辦提供參加城鎮職工基本醫療保險人員名單，對市合管中心的工作提供必要協助。

第七條市合醫辦主要職責：

(一)貫徹執行市合醫委的決定，定期向市合醫委報告工作，積極探索完善新型農村合作醫療籌資機制、運行模式和管理體制，負責起草我市新型農村合作醫療有關政策性文件；

(二)負責對市合管中心的業務指導、管理與監督；

(三)指導各鄉鎮（街道）新型農村合作醫療辦公室開展日常管理工作，對新型農村合作醫療制度執行情況進行監督檢查；

(四)會同財政、審計等部門對新型農村合作醫療基金的收支、運行情況進行監督管理；

(五)審定新型農村合作醫療定點醫療機構，配合有關部門對定點醫療機構服務質量、收費、報銷等情況進行監督檢查；

(六)對新型農村合作醫療基金的運行情況進行分析，及時向上級有關部門提供資金預警報告，確保收支平衡。

(七)負責新型農村合作醫療工作的組織和協調。

第八條市合管中心職責：

(一)執行*市新型農村合作醫療實施辦法，承擔新型農村合作醫療日常具體業務；

(二)負責新型農村合作醫療報銷業務的受理、審核、報銷等日常管理工作，協助市合醫辦對新型農村合作醫療制度執行情況進行監督檢查；

(三)負責新型農村合作醫療特殊病種審批、以及有異議的醫療費用審核、報銷等工作；

(四)協助市合醫辦對市內各定點醫療機構的服務質量、收費、報銷等情況進行監督檢查；

(五)負責新型農村合作醫療信息管理系統維護，確保系統安全運行；

(六)按市合醫辦的要求每月一次進行業務、財務統計分析，及時向市合醫辦匯報新型農村合作醫療報銷情況和業務經辦中遇到的問題，并提出處理意見與建議；

(七)負責做好新型農村合作醫療檔案的管理工作；

(八)完成市合醫辦交辦的其他各項任務。

第九條鄉鎮（街道）新型農村合作醫療辦公室（簡稱鄉鎮合醫辦）主要職責:

(一)貫徹執行上級關于新型農村合作醫療的有關規定，做好新型農村合作醫療制度的宣傳和組織發動工作；

(二)做好參保人員身份確認工作，確保完成上級下達的工作任務，按年度由鄉鎮（街道）新型農村合作醫療辦公室負責統一收繳，并以鄉鎮（街道）為單位存入市新型農村合作醫療基金財政專戶；

(三)負責本鄉鎮（街道）參保人員個人統籌費籌集、基礎信息的審核和錄入，新型農村合作醫療卡發放、變更等工作；

(四)為保障農民的參與權和知情權，鄉鎮、村每月一次要在兩級政務公開欄中公布參保人員醫療費用報銷情況，接受群眾監督；

(五)協助市合醫辦調解、處理參保人員在辦理醫療費用報銷時發生的糾紛與矛盾；

(六)積極協助市合醫辦做好其他各項工作。

第十條市新型農村合作醫療監督委員會主要職責：

(一)對本市新型農村合作醫療基金的運行情況進行監督；

(二)征集參保人員對新型農村合作醫療制度的意見和建議；

(三)處理參保人員在辦理醫療費用報銷時發生的糾紛與矛盾；

(四)每年定期召開合作醫療工作會議，并向市合醫委通報合作醫療監督情況。

第三章參加對象及其權利和義務

第十一條新型農村合作醫療參加對象：

凡具有我市常住農業戶口且未參加城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險的人員，以戶為單位，均可就地參加新型農村合作醫療。

第十二條參保人員的義務和權利：

(一)按時交納新型農村合作醫療統籌費；

(二)遵守新型農村合作醫療的有關規章制度；

(三)市域內自由選擇定點醫療機構；

(四)享有規定的醫療費用報銷的權利。

第四章基金籌集與管理

第十三條常住農業戶口的人員以戶為單位交納統籌費。

統籌標準為每人每年100元，其中個人出資30元，財政每人每年補助70元。

農村集體經濟組織對本地參保人員可適當給予扶持，但扶持資金不得高于參保人員個人實際出資額；農村集體經濟組織不得以任何理由扣留參保人員的合作醫療卡、扣留或提成參保人員的報銷費用，應保障參保人員的合法權益。

參加新型農村合作醫療的五保戶、低保戶，其個人出資部分從我市醫療救助專項資金中列支，特困殘疾人從殘疾人就業保障金中解決。

第十四條*市新型農村合作醫療以1周年為一個統籌期，參保有效期限為1月1日至12月31日，交費截止時間為上一年的12月20日，籌資期結束后，市合醫辦向社會通報各鄉鎮（街道）籌資情況。超過規定時間未交費者，當年不予辦理參保手續。

第十五條新型農村合作醫療基金由市新型農村合作醫療管理委員會及其辦公室負責管理，收支運行納入市財政預算外資金管理；要建立健全新型農村合作醫療基金支出管理的各項規章制度，切實做到專款專用，確保基金運行安全。

第十六條新型農村合作醫療基金中個人繳納部分和農村集體經濟組織的扶持資金，按年度由鄉鎮（街道）負責統一收繳，并以鄉鎮（街道）為單位存入市新型農村合作醫療基金財政專戶；財政補助資金由市財政部門根據參加新型合作醫療的實際人數，及時、足額劃撥到新型農村合作醫療基金財政專戶。

第五章新型農村合作醫療待遇

第十七條參保人員在定點醫療機構發生的住院醫療費用和特殊病種門診醫療費用，經新型農村合作醫療經辦機構審核后，按本辦法從新型農村合作醫療基金中報銷，享受新型農村合作醫療待遇。

為鼓勵參保人員使用中藥飲片治療，計算中藥飲片報銷基數時可上浮30%。

第十八條參保人員在本市各定點鄉鎮（街道）社區衛生服務中心（站）發生的門診醫療費用，新型農村合作醫療基金給予30%的報銷。

第十九條新型農村合作醫療基金對住院醫療費用和特殊病種門診醫療費用設起付標準和最高報銷限額，最高報銷限額為每人每年4萬元。

為鼓勵參保人員就地就近就醫，參保人員在本市各定點鄉鎮（街道）社區衛生服務中心發生的年累計住院醫療費用和特殊病種門診醫療費用剔除不符合報銷條件的各項費用后，分段按下列比例報銷：

500元以下部分不予報銷

501元～2000元部分報銷30%；

2001元～5000元部分報銷40%；

5001元～10000元部分報銷50%；

10001元以上部分報銷60%。

在本市市級定點醫療機構所發生的年累計住院醫療費用和特殊病種門診醫療費用剔除不符合報銷條件的各項費用后，按上述比例下降10個百分點報銷。

第二十條在市外就醫的參保人員在當地城鎮職工基本醫療保險的定點醫療機構所發生的住院醫療費用和特殊病種門診醫療費用按*市級定點醫療機構報銷比例結算后的80%報銷。

第二十一條以下特殊病種的門診醫療費用列入新型農村合作醫療統籌基金的報銷范圍：

(一)惡性腫瘤的化療、放療和必須的支持治療；

(二)慢性腎功能衰竭的腹膜透析、血透；

(三)器官移植的抗排異治療；

(四)糖尿病的治療；

特殊病種的門診治療包括治療期間必須的支持療法和全身、局部反應對癥處理。

第二十二條參保人員每兩年可到參保地定點醫療機構免費享受一次常規性健康體檢，具體實施辦法按上級有關文件執行。

第二十三條既參加新型農村合作醫療，又參加商業保險的農民，在享受商業保險賠償的同時，仍能享受新型農村合作醫療待遇。

第二十四條參保人員因身份、住址等變化仍可按規定享受當年新型農村合作醫療待遇。

第二十五條下列情況發生的醫療費用不屬于新型農村合作醫療基金報銷范圍：

(一)參保人員在市外非醫保定點醫療機構所發生的醫療費用；

(二)違法犯罪、斗毆、酗酒、自殺、自殘發生的醫療費用；

(三)出國或赴港、澳、臺期間發生的醫療費用；

(四)因工傷事故、交通事故、醫療事故等原因造成的傷害所發生的醫療費用，依法應由責任者承擔的部分；

(五)其它按規定不予列入新型農村合作醫療基金報銷范圍的醫療費用。

第二十六條參保人員憑新型農村合作醫療卡、身份證、出院記錄、電腦發票、醫療費用明細匯總清單等資料到市內定點醫療機構或市合管中心辦理報銷手續。

第六章定點醫療機構的確定與管理

第二十七條凡本市取得“醫療機構執業許可證”的醫療機構，按照《*省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》（浙衛發〔2004〕121號）的相關規定，向市合醫辦提出書面申請，經市合醫辦審核符合條件的，并與其簽訂服務協議，可確定為新型農村合作醫療定點醫療機構。

第二十八條定點醫療機構必須嚴格執行基本醫療用藥、醫學檢查和藥品價格等方面的有關制度規范，自覺杜絕開大處方和不必要的醫學檢查，嚴格控制醫療費用；要完善并落實各種診療規范和管理制度，為農民提供便捷、連續、優質、高效和經濟的醫療衛生服務。

第七章獎懲

第二十九條新型農村合作醫療工作列入各鄉鎮（街道）和有關部門的目標管理，定期檢查考核。對違反新型農村合作醫療制度規定，造成合作醫療基金管理混亂或貪污、挪用新型農村合作醫療基金者，將視情節給予行政處分。構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。