導語：如何才能寫好一篇醫保風險管控，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：健康保險 高端醫療 風險管控

醫療保險即我們通常所說的醫療費用保險，主要是提供醫療費用保障的保險，屬于健康險的范疇。“醫療保險的主要功能是經濟補償功能，主要體現在對人由于健康原因（疾病或意外傷害等）導致的醫療費用支出增加或收入減少而遭受的經濟損失（醫療費用、護理費用或收入損失）給予經濟補償”。醫療費用保險涵蓋的醫療費用責任一般主要包括門診費用、住院費用、護理費用、手術費用、牙科醫療費用、眼科醫療費用、生育醫療費用等各種治療和檢查的費用。國際上存在三種具有代表性的商業健康保險模式：一是基本型，即商業健康保險是公眾獲得基本健康保障的主要途徑，如美國、德國等。二是重復型，即政府主導下實行全民醫療，商業健康保險提供保障內容重疊但保障水平更高的保障，如英國。三是補充型，即政府醫療或者保險為公共提供基本的醫療保險，商業健康保險對政府醫療或社會保險未報銷的項目或費用進行補充，如加拿大。與筆者本人研究的對象是中國醫療保險模式中商業醫療保險尤其是商業高端醫療保險的風險管控問題，即以政府為主導的社會基本醫療保險模式下，作為滿足多樣化需求而存在的高端商業健康保險如何進行風險管控的問題。本文著重分析商業健康保險領域的高端醫療保險的風險管控問題。

一、醫療保險的風險構成

“作為健康保險范疇的醫療保險經營的風險主要指醫療費用和醫療成本的不確定性，即實際的醫療費用和收入損失經常偏離預期結果，從而使得健康保險的經營充滿變數。”從目前主流經濟學的研究成果來看，導致商業健康保險尤其是醫療保險充滿變數不確定性的主要原因為信息不對稱導致的商業健康保險“市場失靈”，具體來說主要包含以下兩種情況：

第一，逆向選擇導致商業健康保險市場供給不足。在商業健康保險作為基本醫療保險補充形式的保險格局下，由于商業健康保險缺乏基本醫療保險的廣泛、普遍性、平等性和強制性等特點，逆向選擇問題突出，往往導致了商業健康險市場的供給不足。當被保險人之間患病的概率不同，而保險人不能區分低風險和高風險的個體時，保險人為了控制經營風險，對于一定水平的保障程度，保險公司需要根據其預期支出計算平均保費，商業醫療保險市場的逆向選擇就會發生。這樣風險低的被保險人會選擇退出保險市場，而風險高的人則留在現有的保險市場，從而從整體上提高了健康保險市場的風險水平，保險人為規避風險、追求利潤，又會進一步提高保費，從而導致更多的低風險者退出保險市場，久而久之，形成了惡性循環，出現了保險人經營困難，而很多被保險人卻沒有保障的困境，整個商業健康保險市場低效率運轉。

第二，道德風險導致了醫療成本的攀升，影響了商業健康保險市場運作的效率。道德風險指投保人在追求自己利益最大化過程中做出了有損保險人的行為，導致對醫療服務的使用需求增加，進而導致醫療成本的增加。一方面，由于邊際私人成本降低，投保人沒有降低醫療保健需求、降低醫療風險的動力，甚至通過個人行動故意對醫療保健的需求施加影響，例如參保后，人們不太注意飲食、吸煙和不太注意鍛煉身體等等。這些個人行為增加了醫療保健的需求概率，導致資源配置效率低下。另一方面，在商業健康保險市場“第三方支付”的制度下，“過度消費”的心理傾向很普遍，人民普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。同時，醫療服機構在“第三方支付”制度下，醫療機構“過度醫療”現象盛行，尤其是在中國現行的按照項目付費的支付模式下，服務提供方誘導患者過度消個費的概率就會增大，典型表現為多開藥、開貴藥、多檢查。道德風險所導致的激勵機制的扭曲破壞了商業健康保險市場的有效運作。

二、產品設計階段風險管控手段

高端醫療保險在風險管控方面主要可以分為幾個部分，產品設計階段管控、醫療服務過程中管控、理賠過程中管控。下文首先探討產品設計階段管控的風險管控方式：

（一）免賠額設置

免賠額，顧名思義，是免賠的額度。指由保險人和被保險人事先約定，被保險人自行承擔損失的一定比例、金額，損失額在規定數額之內，保險人不負責賠償。免賠額能消除許多發生幾率高的小額費用的索賠，從而可以降低保費，所以免賠額條款在財產、健康和汽車保險中得到廣泛使用。

（二）核保政策區別對待

核保政策除了基于嚴格的保險風險精算法則，還會很大程度上結合特殊的產品責任、醫療環境、文化背景等因素，因此保險公司在核保實踐中堅持“不同風險不同費率”的宗旨，這這種核保方式在某種程度上有“撇脂”之嫌，但在目前的高端醫療市場在一定程度上還無法徹底摒棄，目前我國商業高端醫療參與者是在強制參加基本醫療基礎上對高品質醫療需求的自愿選擇。因此，從醫療保險的格局和個人選擇的自主性方面都不會造成過多的社會成本和個人成本。針對不同風險醫療保險通過核保管控風險主要體現在對如下風險要素的把握上：

1、被保險人年齡：對于醫療費用保險和短期殘疾收入保險，在55歲之前風險的增加是不明顯的。2、性別：性別對醫療保險承保有重要的影響，往往女性的傷殘率高于男性，而且性別與某些疾病的發病率密切相關。3、健康狀況：主要評估被保險人現有傷病及既往病史對賠付可能造成的影響，被保險人健康狀況受到很多因素的影響，其中就包括被保險人本人的生活習慣、職業習慣、生活環境、社會環境等。除此之外，還有被保險人的財務狀況等因素也會影響到被保險人的醫療風險，這也是醫療保險核保需要考察的方面。

（三）等待期

等待期在醫療保險中的主要作用是排除既往疾病的風險，保險公司對某些特殊責任如住院、門診、牙科、眼科責任設定一定的期限，在此期限之內發生的醫療費用保險公司不予賠付。等待期為控制風險的常規方式，在實踐中，很多保險公司會根據參保團體的規模及健康狀況相機抉擇等待期是否保留。上圖中的MSH公司一般而言會承擔既往癥的責任，而平安健康保險公司產品則將既往癥分為一般既往癥和嚴重既往癥，一般小團體不承擔既往癥責任，中型團體承擔一般既往癥，大型團體才承擔嚴重既往癥，這在很大程度上排除了一些長期的，系統性的風險。

（四）除外責任

高端醫療保險在除外責任這種常規風險管控手段的運用方面比其他保險產品要更為突出，醫療保險除外責任的規定跟不同的醫療服務環境下發生醫療費用水平不同有關，同時也與保險人自身市場地位、實力、經驗數據有關，一般來說，醫療保險成熟市場條件下除外責任較少，較寬泛，新興市場除外責任規定較多，較細。

除此之外，產品設計層面的管控手段還有共付比例，這種手段原理類似于免賠額，指報銷比例不是100%，給被保險人設定一定的一自付比例，這在直接結算技術手段落后的保險環境中，會給醫療服務帶來一定的困難，目前國內的高端醫療保險很少采用這種手段。

三、醫療服務過程中風險控制

（一）指定就診醫院規定

國內高端醫療保險是學習國外發達國家商業醫療保險的產物，產品責任和服務模式多為國外產品的模仿之作，由于國外特定醫療環境、社會環境、福利制度無法完全復制，因此，國內高端醫療產品需要結合國內特有的醫療環境、文化環境、社會福利制度背景進行本土化改造。

首先，在國內公立醫院體系中，國內醫療體制現狀決定了公立醫院在醫療保險體系中的地位無可比擬，保險公司在運作商業健康保險的實際中必須唯公立醫療機構馬首是瞻，因此，指定醫院的作用不如商業健康保險發達國家的作用明顯。其次，在私立醫院體系中，保險公司通過指定醫院合作來降低保險風險的作用逐漸顯現。但是，由于技術手段的限制，保險公司和醫院機構的合作還處在很低層次的水平，很多環節還只能靠人工連接，無法實現制度化、技術化的風險管控。再次，在被保險人對就診醫療機構沒有特殊偏好的情形下，結合國內醫療水平，在某些責任上設置指定醫院規定，在公立醫院和私立醫院、外資醫院之間，在發達城市醫療機構和次發達城市醫療機構之間，醫療費用有較大差距。具體而言，公立醫院相較私立醫院、外資醫院對醫療費用控制有較明顯作用。

（二）預授權規定

高端醫療保險一般會設置預授權規定，即，由醫療機構/被保險人在提供/接受醫療服務之前，向保險公司申請醫療服務的授權。成熟醫療保險市場，由于保險公司對醫療機構控制力較強，預授權申請由醫療機構向保險公司申請，保險公司在給予預授權的過程中可以加強對保險風險的控制，加強對被保險人治療情況的了解，很大程度上消除了事后理賠過程中可能出現的不確定因素。目前國內市場因為保險公司對醫療機構的控制力較弱，預授權主要由被保險人向保險公司申請，基本上無法實現預授權對風險控制的作用。

四、引入健康管理以降低醫療風險

健康管理的實質是管理健康風險，它是以不同健康狀態下人們的健康需求為導向，通過對個體、群體健康狀況和健康危險因素進行全面的檢測、分析、評估和預測，提供健康咨詢和指導，指定相應的健康管理計劃，協調個人、組織、社會的行為，針對各種健康危險因素進行系統干預和管理的全過程。

通過健康管理干預被保險人的個人行為，倡導健康的生活方式和行為方式，提升被保險人的健康狀況，從而降低醫療保健的需求，這是對個人道德風險的矯正，也是目前健康保險領域降低醫療費用成本，控制風險重要趨勢。

參考文獻：

[1]孫祁祥.《保險學》北京大學出版社，第三版

[2]所有圖表、數據均來自平安健康保險及外資股東DISCOVERY公司

[3]《中國保險報》2009年5月5日版

[4]《當代金融家》2011年10月刊

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[關鍵詞]冷鏈；醫藥；生物；安全

[中圖分類號]F274[文獻標識碼]A[文章編號]1005-6432（2013）22-0064-02

1前言

隨著國家經濟的發展和人民生活水平的提高，怎樣切實地保證生物制品在倉儲過程和流通過程中的冷鏈安全，已經成為整個醫藥行業保證生物制品安全的頭等大事，更是保證每一位公民生命安全的關鍵環節。近年來，隨著《疫苗流通和預防接種管理條例》、新版《藥品經營質量管理規范（征求意見稿）》等條例的陸續出臺，通過系統化的最新冷鏈管理理念保障生物制品及對溫度敏感藥品的全程無縫冷鏈安全已經成為相關企事業單位的重要工作之一。特別是，2011年5月，國家商務部在《全國藥品流通行業發展規劃綱要（2011—2015）》（簡稱“十二五規劃”）中再次強調了應用先進冷鏈技術提高醫藥行業現代物流能力的任務要求。藥品經營企業對流通過程中藥品實現冷鏈管理的信息化，是確保人民用藥安全、提供企業質量管理依據、指導企業物流管理流程、提高企業服務水平、增強企業競爭力的有效手段。

2冷鏈資源管理系統的概念

“冷鏈系統管理”理念是指藥品生產企業、經營企業、物流企業和使用單位采用專用設施及設備，使冷藏藥品從生產企業成品庫到使用單位藥品庫的溫度始終控制在規定范圍內，是以保證對溫度敏感的藥品品質為目的，以保持低溫環境為核心要求的全程冷鏈過程管理。其中，全程冷鏈涉及3種基本類型環節，分別為倉儲冷鏈環節、車載冷鏈環節和小批零冷鏈環節。

冷鏈資源管理系統（Cold-chain Resource Planning，簡稱C2RP系統），是指建立在物聯網技術、制冷技術和供應鏈管理技術基礎上，基于 “冷鏈系統管理”理念，以保障冷鏈商品在全程無縫流通各環節的冷鏈安全為目的，為企業質量管理、倉儲管理和物流管理等部門的決策層和員工，以及終端消費者提供決策、運營和信息追溯的新一代集成化管理信息系統。該系統包括：倉儲冷鏈監管系統、車載冷鏈監管系統、小批零冷鏈監管系統。

3冷鏈資源管理系統的應用及意義

3.1冷鏈資源管理系統的應用目的

冷鏈資源管理系統可以提升企業冷鏈安全管理的水平；增強企業冷鏈安全管理的可操作性；彌補企業冷鏈安全管理的風險點控制；構建企業冷鏈安全管理的目標標準；完善與國內外冷鏈體系對接的安全要求；增強對終端客戶冷鏈專業服務的能力；預備與終端客戶冷鏈網絡無縫對接的前瞻性。

3.2冷鏈資源管理系統的應用內容

3.2.1冷鏈環境溫度場驗證及安全評估

通過應用計算流體力學的三維數值模擬技術，全面模擬和反映冷鏈環境在不同外界環境和工況下冷鏈環境（倉儲設施、冷藏車和保溫箱等）溫度場的實際分布狀況，充分了解整個冷鏈系統運行“場效應”的結果，如掌握庫區的風險點實際區域（極高溫度風險點、極低溫度風險點和最大不均勻度風險點），以及安全庫存溫度區域的位置及范圍，以便于企業對冷藏設備的評估和溫度場的分析管理。“冷鏈環境溫度場驗證及安全評估” 為保障冷鏈在日常安全的狀況下運行提供指導。

3.2.2冷鏈資源管理系統的應用

（1） 倉儲冷鏈監管系統。“倉儲冷鏈監管系統”適用于醫藥公司的冷庫、陰涼庫、冰箱等固定式倉儲冷鏈設備的管理。此系統包括：本地數據基站、溫濕度監管單元、冷設備監管單元、倉儲設施監管單元、電力監管單元、本地和遠程報警系統單元、后備電源系統等單元。

此系統實現如下功能：對現場溫濕度的實時監管；對制冷機組故障（包括：高壓保護、低壓保護、排氣溫度保護或油壓等）進行監管控制；對冷凝器設備運行狀態進行預警監控管理；對冷風機除霜狀態進行預警監控管理；對并聯機組監控，機組的吸氣壓力保護預警、機組低液位預警、機組缺相預警等監控點進行預警；發電機組故障報警，發電機組出現故障或不能提供輸出電壓時提供預警信息；現場停電預警，整個倉儲系統現場電力供應情況系統提供停電預警。

（2） 車載冷鏈監管系統。“車載冷鏈監管系統”適用于醫藥公司移動類冷藏車、物流配送車等移動式冷鏈設備的管理。此系統包括：數據監控單元、車載數據終端、車載顯示終端、車載電源單元等單元。

此系統實現如下功能：車廂中不同位置安裝溫濕度探頭，當溫濕度超預警限或報警限時，發生預警和報警管理；可根據運輸藥品的需求選擇預報警檔位；實時報警和遠程自動撥號報警；實時數據顯示；歷史數據記錄（含監測數據和報警數據）；系統中所有監測項目均可以根據需要設置參數（通過軟件平臺）；可以用通過網頁查看形式實現遠程監控。

（3） 小批零冷鏈監管系統。“小批零冷鏈監管系統”適用于醫藥公司采用冷藏箱包裝配送疫苗的冷鏈管理。此系統包括：每個冷藏箱、冷藏包和保溫箱中根據驗證結果放置相應數量的溫度記錄儀，監控溫度變化并上傳溫度數據。冷鏈遠程監管中心用于提供24小時遠程專人值守的在線診斷管理，確保整個冷鏈系統的安全運行。

此系統實現如下功能：免驅動網絡數據上傳及下載功能；在途溫度追溯記錄；遠程網絡版查詢，上傳和打印相關數據，供雙方確認疫苗安全；可有效進行溫度數據備案，方便醫藥企業對數據追溯、分析，以提高疫苗冷鏈管理水平，保證患者用藥安全。

4結論

冷鏈風險管控技術是對醫藥生物制品安全保障的重要手段，“冷鏈資源管理系統” 在醫藥行業的應用，使醫藥公司建立起覆蓋所有業務網絡冷鏈安全管理體系，完善了科學的醫藥冷鏈管理，確保人民用藥安全，構建了新型的冷鏈服務平臺，為實現客戶、政府和社會的透明服務奠定了基礎。

參考文獻：

[1]鐘秀英.我國藥品冷鏈物流現狀、成因與發展策略分析[J].中國市場，2012（2）。

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【關鍵詞】商業保險 大病保險 廈門模式

一、機制創新：全覆蓋、高保障

在面臨治療大病需要高額醫療費時，居民擁有的基本醫療保險補償對少數患大病的人群只能是“杯水車薪”。廈門市人力資源和社會保障局借鑒運行多年的城鎮職工大病保險的經驗，拓展延伸居民基本醫保功能，于2010年7月啟動了城鄉居民大病保險制度，建立起解決參保居民封頂線（從2012年7月起，基本醫保封頂線由7萬元調高至10萬元）以上的大額醫療費用風險的長效機制。

具體而言，以市社會保險管理中心為投保人，以居民基本醫療保險全體參保人員為被保險人，集體參加商業保險公司承辦的大病保險。在一個社會保險年度，城鄉居民大病保險每人10元/年，全部由居民基本醫療保險基金承擔，參保居民個人不需繳費，不增加個人負擔；參保居民發生封頂線以上的醫療費用，由大病保險賠付75%，個人自付25%，賠付的限額為21萬元。再加上居民基本醫療保險報銷限額的10萬元，實際城鄉居民的保障限額達到31萬元，為城鎮居民上年度可支配收入的9.2倍、農村居民上年度人均純收入的26倍。至2012年7月，已有116位廈門居民（未包括城鎮職工）獲得了約近2000萬元的大病醫療保險賠付，有效降低了參保人大病醫療負擔，基本解決了因病致貧、因病返貧問題。

二、模式創新：結算快、服務好

作為城鄉居民大病保險的承辦方，廈門平安養老突破傳統繁冗的費用報銷模式，由事后理賠改為即時結算。通過把在農村合作醫療項目中運行多年的醫療信息管理系統移植到城鄉居民大病保險項目，廈門平安養老開創了廈門大病保險獨特的經營模式，實現了廈門本地就醫直接刷卡結算，大大減輕了患者就醫的資金壓力。大病保險項目實施以來，醫院的住院量明顯上升，大病保險使最沒有承受能力的城鄉居民成為最大的受益群體。

具體而言，參保人員進入大病補充醫療保險后，無需提前墊付大額醫療費，而是直接在醫院刷卡結算，由醫療機構先行代墊賠付資金，之后由保險公司同墊付的醫療機構進行結算，整個理賠服務完全實現了“零墊付”“零資料”和“零等待”。此外，通過在社保中心辦公大廳設立大病補充醫療的報銷窗口，廈門平安養老接受參保人的咨詢、報案、單據初審及醫療費用理賠，并為異地就醫者提供面對面、零距離的現場服務，免去患者為了報銷來回奔波的時間。

三、破解保本微利的實踐難題

面對人身健康險諸多不確定的因素以及缺乏對醫療機構和醫療費用有效的管控手段，商業保險公司想要在大病保險上實現“保本微利”，實現可持續發展仍是一個待解難題。廈門保險業承辦大病醫療保險的模式經過十多年的實踐摸索，幾經變更調整。2010年7月，廈門大病保險項目主動調整了之前社保中心與商業保險公司按比例分擔風險模式，創造性地采用以合同約定盈利和虧損區間的經營模式，統籌兼顧業務的政策性和商業性，成功破解了“保本微利”原則的實際操作難題。

平安養老良好的風險管控措施也為大病保險順暢的運行增加了砝碼，確保公司能夠實現保本微利、平穩運作。首先，建立了社保管理中心、定點醫院和商業保險機構三方定期溝通聯席會議機制，反饋并解決審核過程中發現的不合理醫療行為。其次，根據醫保政策的變動調整，加強與政府和相關部門溝通，不斷完善公司風險管控的規則和流程。最后，專門成立了一支由專業的健康管理和醫療管理人員構成的風險管控和巡查隊伍，在部分大型定點醫院派駐駐院代表，加強醫療費用審核，嚴格剔除非醫保費用，對大額理賠客戶進行醫療全程管理等，減少了醫保基金浪費。

四、廈門范本的成功經驗

作為先試先行的地區，廈門的大病保險制度經過15年的摸索，形成了商業保險公司專業化經營、憑社保卡即時結算理賠、“保本微利”實現制度化等一系列的經驗與做法，真正實現了“參保居民得實惠、商業保險得發展、人民政府得人心”的共贏局面。仔細梳理廈門大病保險制度15年的改革發展歷程，有以下幾點值得借鑒與參考。

一是地方政府需要高度認識建立大病保障制度的必要性，并給予財力上的大力支持。對于財力不足的地方政府，應從調整籌資標準上想辦法，按照《指導意見》的精神，小步起步，逐步提高，只有保費得到保證，居民的醫療保障才有穩定的資金支持。

二是堅持政府主導、市場化運作的原則，由商業保險公司向社保部門購買大額醫療保障服務的方式來建立長效機制。憑借信息系統建設、風險控制、服務創新等多方面的比較優勢，商業保險經辦機構精細化、專業化的管理不僅能從根本上降低政府運行成本，提高管理效率，而且能規范醫療行為，管控不合理的醫療費用，真正能保障老百姓的利益。

三是保險監管部門的監管引導是有效保證。一方面，為防止大病保險招投標過程中的惡性價格競爭問題，廈門保監局對保險公司投標行為進行了制度規范，要求提供精算負責人 “不以低于成本價或通過貼費方式承接業務”的聲明，并在招標前與廈門市財政、社保等部門溝通一致，不以價格作為招標的決定性因素，以及在招標過程中對投標公司進行了風險提示談話等。另一方面，引導保險公司提升服務水平，將理賠糾紛處理、積壓賠案等作為重要監管指標，每年要求經辦機構開展排查，并積極整改，其目前尚未出現與大病保險有關的理賠糾紛。

參考文獻：

[1]李俊.商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式研究，西南財經大學，2012.

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2015年，安徽、江蘇、福建、青海等省份一并被確定為國家綜合醫改試點省；2月6日，安徽省人民政府印發《安徽省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案》；4月23日，政府辦公廳發出《關于推進商業保險機構經辦城鄉居民基本醫療保險業務試點的指導意見》，要求從2015年7月1日起，在全省25個已經實現“居民醫保”和“新農合”兩項制度并軌運行的地區（含4個市、21個縣區），要啟動商業保險機構經辦城鄉居民基本醫保業務的試點。

破冰基本醫保管辦分開

此次試點首先在安徽省政府設立“城鄉居民基本醫療保險管理中心”。該中心的主要職責是歸集和管理城鄉居民基本醫療保險基金，并負責安全運行；經主管部門授權，與經辦的商業保險機構簽訂委托經辦服務合同；參與制定基本醫保、大病保險管理規則，以及對經辦機構的激勵約束辦法；參與藥品、耗材、設備集中采購和醫療服務收費監管。

目前，已有國元農保、中國人壽、太平洋人壽、人保財險、人保健康、平安養老保險六家商業保險機構，經招標獲得經辦基本醫保的資格。據悉，中標的六家公司還需在安徽全省實行居民醫保和新農合并軌運行的地區，取得2015年下半年基本醫療保險的經辦資格――各試點統籌地區通過競爭性談判等方式，自主選擇一家參與經辦本地基本醫保業務。

由商業保險機構經辦的目的何在？真實意圖在于實現基本醫療保險“管辦分開、政事分開”，加強對醫療機構診療行為、醫療費用的監督控制和評價，降低不合理的醫療費用支出，提高服務水平和參保群眾的滿意度。

商業保險公司該如何經辦？“與大病醫保經由商業保險經辦不同，經辦基本醫保的商業保險公司只負責把關和審核，目前還無需介入基金運作風險當中，這實際上只相當于把醫保辦的營業大廳搬到了保險公司。”程進軍如是解釋。

此前，已有業界專家表示，現在放開基本醫保經由商業保險經辦的時機不成熟。對此，程進軍表示，商業保險公司的經辦費用納入同級財政預算，不會動用基本醫保的資金池。目前商業保險經辦剝離的業務仍在，并不涉及實際的基金運作，因此不存在時機的問題。

“保險公司繼續按照原有的報銷原則運行醫保基金，政府在不高于原經辦成本原則下支付運行費用。商業保險公司雖不承擔賠付風險，但必須要在審核醫療保險和核算經費方面充分發揮自己的專業優勢。如果商業保險公司通過科學精算、嚴格審核、精細管理節約了醫保基金，還可以得到一定比例的獎勵。”程進軍進一步闡釋，“保險公司是市場化運營，而醫院也有一定逐利機制，實際運行的效果就是醫院想盡可能多報銷，保險公司想盡辦法多審細審，從而形成相互制約。”

作為此番的試點城市之一，合肥市人社局醫保管理中心主任程光勝認為，商業保險介入經辦后，也能在一定程度上彌補原經辦部門人力物力的不足。“2008年合肥全市城區參保人員130萬人，2015年已經達到270萬，可幾年來經辦人手基本上沒有增加。商業保險公司的介入在一定程度上能有效緩解人員壓力。”

商保搶食或致未來隱患

“這次競標異常激烈，我覺得原因也是多方面的。”某中標的商業保險公司負責人分析了個中原因：首先，經辦基本醫保后，商業保險公司有可能拿到居民的健康數據，這對于商業健康險產品的開發和管理大有裨益。其次，在經辦發展的后期，繳費業務、核查業務，甚至基金的運作都可能放在商業保險公司，這對保險公司來說誘惑是巨大的。此外，獲得經辦資格本身也是對商業保險公司品牌的一種肯定。

這位負責人也認為，將基本醫保交給商業保險機構經辦，可以讓政府把工作的重點放在制定政策、考核經辦機構、督促商業保險機構提高服務質量等方面，“商業保險機構經辦的服務質量肯定要大大優于原來政府‘管辦不分’的體制”。但他對有些大的保險機構“為了搶占市場，把經辦成本故意壓低”也表達了疑慮。“短期來看，政府可以降低成本支出，但是這會構成未來的隱患。例如保險公司片面壓低價格，進入市場之后會導致服務質量的不可持續。”他建議，政府不該太短視，而應從維系模式可持續運轉的角度，準確核算保險公司的成本，加強對保險公司服務質量的考核。在選擇商業保險公司之時，政府應該把考量的重點放在專業服務是否到位、對不合理醫療費用的管控是否到位、專業化信息系統是否完備等方面，而不是單純考量公司的經辦成本以及資產規模。“只有政府的定位清晰了，才能把經辦機構管好。”

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【關鍵詞】大病保險：商業保險：發展對策

一、我國大病保險的發展現狀

（一）大病保險的發展現狀

大病保險是社保、衛生機構在國家規定的基本醫療保險之外為參保職工和城鄉居民在商業保險公司進行投保的補充醫療保險，其險類包括城鎮職工、城鎮居民和新農合三種大病醫療保險。截至2011年，中國城鄉參保人數達12.95億，人口覆蓋率95%。但是，在醫療費用不斷上升的情形之下，我國基本醫療保障制度保障水平有限，基本醫保還難以解決群眾因大病承擔的重負，從而影響著普通民眾的身體健康和社會穩定。這樣，大病保險就成為了減輕大病患者醫療負擔的重要制度安排。2012年8月24日，國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會等六部委共同頒布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，標志著我國開始采用市場化的手段完善城鄉居民醫療保障制度。

（二）大病保險發展中存在的問題

1.保單設計不規范、理賠標準不合理

由于缺少對重大疾病發生率的精確測算，尚沒有形成自己的重大疾病險費率厘定依據，所以我國目前大部分保險公司的大病保險都是全盤引用國外相關險種及條款。而重大疾病定義混亂，沒有一個固定的標準可以衡量也是我國大病保險的一個嚴重問題。此外，由于我國大部分賠付標準和給付原則采用國外的數據，從而造成大病保險產品賠付標準不符合我國臨床醫學標準等問題，并由此引發了一系列質疑。

2.市場化運作模式存在弊端

大病保險實行市場化運作模式，保險公司必須兼顧公益事業和服務產業的利益，大病保險要持續健康運行，需要“益”和“利”兼顧，由此就會產生不少問題。首先，保險機構之間可能會產生過度競爭，最終因經營效益差而影響大病保險的運行持續性。此外，各地保險機構和醫療管理機構管理水平參差不齊，可能影響大病保險運行成效，進而影響公眾對于大病保險的信任度和參與積極性。

二、商業保險參與大病保險的必要性

（一）商業保險參與大病保險的理論分析

大病保險是一種具有效用的、不可分割的、消費的非競爭性以及受益的非排他性的公共物品。傳統經濟理論認為市場在供給公共物品時存在市場失靈的問題，所以諸如大病保險此類公共物品應當由政府來提供。隨著經濟社會的發展，政府和市場都不可能依靠單一的力量保證公共產品的有效供給，而應該通過相互合作、相互補充來彌補“市場失靈”和“政府失靈”的缺陷。所以針對大病保險這種公共產品，引入商業保險參與到大病醫療保險中將有助于促進社會醫療保險公平性與效率性的提高。

（二）商業保險參與大病保險的優勢

第一，在專業性方面，商業保險機構在經營管理方面都普遍優于大多數政府醫保經辦機構，同時還可以節省相應管理費用，增強機構管理效率。第二，在積極性方面，商業保險機構擁有強烈的降低運行成本、控制醫療費用以增加收益的欲望，醫保商辦模式更能加強對于過度醫療、騙保等行為的制約，從而確保保險資金的高效運行。第三，在長效性方面，商業保險機構參與大病保險能夠規范醫療行為，真正保障民眾的利益，同時也將帶動其他商業醫療保險的發展。

三、商業保險參與大病保險的發展對策

（一）明確大病保險領域各主體的角色分工，合理發揮政府與市場作用，完善政府管理監督機制

首先，在引入商業保險機構參與到大病保險體系中時，要保證政府的主導地位不動搖。其次，科學合理定位大病保險各主體其角色分工，因地制宜，發展最適合本地區經濟、人口、發展水平的保險模式，這對于降低風險、優化資源配置、提高醫保水平等具有重要的現實意義。最后，政府一方面要完善頂層設計，制定更完備的大病保險政策，對其中籌資水平、保障范圍、支付方式等關鍵問題加以明確界定：另一方面，要對大病保險體系中的商業保險公司的運作過程加以有效監督約束，切實保障基金安全和參保人利益。

（二）堅持經營的可持續性，有效管控醫療風險

商業保險機構的經營要體現穩定性、可持續性，這集中體現在產品的定價方面。政府要根據服務的內容，在合理確定產品價值的基礎上，使市場價格在價值上下合理波動。讓商業保險機構在補償經營成本后，除了能獲得社會平均利潤外，還能提高保障水平，降低大病患者負擔，實現互助共濟，可持續發展。

經營大病保險業務主要風險是被保險人的道德風險和醫療供給方的誘導需求，后者是矛盾的主要方面。對于醫療風險管控，要建立聯合辦公機制，實行“風險共擔，利益共享”的利益機制，充分調動社保機構風險控制積極性，利用社保平臺進行風險控制。

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商業保險醫管會是加強自身管理、加強與醫院合作的自發性行業組織。醫管會不代表某一家公司,代表的是整個保險行業,是聯系患者、醫院和保險公司的重要橋梁與紐帶,也是保險行業內部加強風險管控的必要手段[1]。

一、醫管會成立的背景和職能

(一)背景

1.商業保險公司方面(1)商業保險公司健康險業務賠付率高,虧損嚴重,多家壽險公司對這塊業務采取了限制措施,有的甚至全面取消。(2)在理賠時保險公司一般都會到醫院調查住院的原始記錄,有的還要到多個科室調記錄。醫院為此耗費人力接待,加上各家保險公司采取的標準不一,導致醫院在實際操作中缺乏統一的準則,往往感覺千頭萬緒,在合作中產生抵觸情緒。(3)醫管會可以為商業保險行業建立醫務管理數據庫,包括客戶信息庫、疾病信息庫、醫療機構信息庫甚至是醫療專家信息庫等,這些數據庫對各家公司經營健康險、交強險、商業車險都有好處。

2.醫院方面“看病難、看病貴”使醫院形象受損,面臨很大的競爭壓力和服務壓力,希望能夠實現社會效益和經濟效益的最大化。同時,紅包、回扣、商業賄賂使醫院被廣泛指責,出現社會對醫院的信任危機。這些因素可能會導致醫院盈利水平的下降。醫管會的宗旨是營造公平、公正、公開的發展環境,將自發的、分散的聯系整合為系統的合作,實現醫、保、患三贏。短期目的是減少成本支出,扭轉保險公司經營虧損,提高理賠質量,提升行業形象;中期目標是給醫院提供更多病源,給客戶提供質優價廉的醫療服務,監督保險主體誠實守信地理賠,協助醫院及醫院管理部門加強對醫療質量和醫療服務的管理;從長遠看,順應了構建和諧社會的發展需要,是實現保險社會管理職能的重要途徑。

(二)職能

1.為有效化解投保患者、醫院、保險公司三方的矛盾,醫管會從各級醫院中評定出商業保險定點醫院,由成員公司根據自身業務發展需要從中選擇簽約。同時,醫管會對醫保雙方合作情況定期進行評估,每年調整商業保險定點醫院名單。

2.制定和維護商業醫療保險合作醫院考評標準,公布合作醫院考核情況,指導會員單位選擇合作醫療機構;研究和協調會員單位與醫療合作機構協作事宜;交流和傳遞保險業醫務管理信息。

3.建立商業保險醫療數據庫模型,為會員單位提供相關數據,提供醫務管理咨詢和相關知識培訓;研究和探索商業保險公司與醫療衛生部門的合作模式,促進健康險業務健康發展。醫管會的成立,搭建了保險行業與醫院溝通平臺,定期與定點醫院針對醫保合作當中取得的成績和問題進行交流,避免因缺乏溝通而對工作造成不良影響。各家保險公司雖是競爭對手,在專業上卻是共同成長的伙伴,利用定期溝通的契機,不但提高了專業技能,而且最大限度地保證了被保險人的應得利益,提升了服務水平,提高了保險公司信譽。另外,醫管會統一了與醫院的合作協議,經過與醫院大量的接觸、溝通和談判,采取請進來、走出去的方式,讓醫院認可這些標準,并按這些要求申請加入醫管會,共同促進商業保險事業的發展。

二、醫管會組織架構及模式

(一)組織架構

醫管會由行業協會牽頭,各家保險公司各派一名代表組成,設主任委員一名,常務委員五名,委員若干名。常務委員及委員由各家公司核保核賠部門經理擔任,主任委員由民主選舉產生。委員會下設秘書處,負責處理醫管會日常事務。醫管會制作專員工作證,在協調醫務工作時出示。各家保險公司醫務專員協調解決不了的,由醫管會出面解決。

(二)運作方式

1.以定期會議和重大事項專題會議制度運作日常事務。定期召開的內部會議有年初的全年工作計劃會、年中工作小結、年底工作總結及每季度一次的聯席會議;外部會議有年初的醫保合作情況評估、表彰會,年中的工作交流會。

2.協調各家保險公司共同簽署《保險行業關于處理與定點醫院關系的自律公約》,編寫《商業保險與商保合作》的培訓輔導教材,便于醫院了解商保醫務工作[2]。

3.與社保部門、傷殘鑒定中心等機構進行初步的聯系接觸,爭取與之聯網,分享其信息資源。

4.設立“醫保醫療費用評議小組”,檢查保險住院患者有無違規行為,如偽造病歷、虛開證明、掛床治療、小病大養、搭車開藥、不合理用藥、違規收費、超標準收費等。

5.利用司法鑒定幫助解決保險業無法解決的專業技術問題,為理賠提供科學依據。

三、醫管會工作成效

醫管會最早在湖北省實行,現已向地市延伸,解決了省醫管會遠程管理的困難。湖北省醫管會對各家定點醫院實行“醫療市場壽險部主任”駐院檢查醫方的治療及開具處方行為是否合理;組建了“醫療醫保費用評議小組”對合作醫院費用進行評估,同時建立了“醫務管理數據庫”,為各家保險公司的健康險管理提供數據支撐。隨后,福建、江西、河北、鄭州、西安等地的保險行業協會也逐漸開始組建醫管會;天津、山東等地的醫管會已初具規模;青島的醫管會選出了合作定點醫院,各個壽險公司同合作醫院之間簽署了《定點醫院合作合同》及《醫保合作自律公約》。醫管會的有效運作,促進了醫療觀念和醫療行為的轉變,改善了投保人員的就醫環境,縮短了平均住院時間,提高了理賠客戶服務滿意度,同時降低了成員單位的經營成本,在與醫療機構的交流與合作中闖出了一條新路子。

1.醫管會的建立提升了當地保險行業的形象,為保險業的發展創造了良好的經營環境。

2.成員單位的健康險經營風險得到控制,參保客戶得到了更好的醫療服務。

3.通過對定點醫院實行百分制考核,要求定點醫院從各個方面規范醫療行為,醫護人員的不合理用藥情況有所減少。

4.吸引了一批產險公司加入醫管會,業務范圍幾乎涵蓋產險、壽險的所有醫務工作。

5.提高了保險公司對醫院的管控能力,病人一入院就介入專線管理,醫療過程得到全程監控,由此解決了健康險風險難控的問題,探索出一套控制醫療服務供方風險的管理模式。

四、存在問題和發展建議

1.由于產險與壽險經營特點不同,隨著產險公司逐步加入,如何更好地為產險公司服務,是醫管會面臨的重要課題。對此,可以成立各家保險公司班子成員組成的領導小組,加大對醫管會的投入,加強各項工作的執行力度;建立隨訪客戶名單庫,實現行業資源共享,預防核保核賠風險;研究產險工作的特點,為產險公司提供更好的服務。#p#分頁標題#e#

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醫改方案的不斷完善，促進了醫保制度框架的建立，而在新制度影響下，醫院財務管理工作也與前些年有了明顯的差異。以當前新制度背景下醫院財務管理職能情況為基礎，結合近年來的工作經驗以及相關文獻資料，對如何優化職能拓展、創新財務管理思路進行分析。

關鍵詞:

新制度；財務管理；職能拓展

醫院財務管理關乎醫院發展，同時也是醫院結構體系中十分重要的一個環節。在政策不斷發生變動的當下，只有通過不斷完善財務管理、提升財務運行科學性，才能使醫院財務管理符合時展要求，提升醫院的社會效益，減少不必要的運行成本，下文將首先闡述新制度背景下的醫院財務管理工作職能拓展情況，之后詳細的分析如何對財務管理職能進行優化，提升醫院財務管理工作質量。

一、新制度影響下的醫院財務管理職能拓展

(一)政策研究

衛生部門以及醫保部門需要對醫院的日常運營進行監管，不斷的維護醫療行業發展秩序，為公立醫院的未來發展指引方向。在改革背景的不斷發展下，醫院的投資方是國家，而國家對醫院各個環節的監督管理政策都在隨著時代的發展而轉變。財務管理是醫院主要構成部分，所以財務管理必須要跟隨政策的變動而不斷更新。

(二)優化管理手段

公立醫院屬于國有型事業單位，所以公立醫院內部的所有與經濟相關的行為都必須要在國家法律以及相關法規的要求下才能夠正常進行。雖然屬于國有，但是依然有各種事業發展目標需要其完成。由于受到傳統思想觀念的影響，大部分的財務工作人員日常工作都比較謹慎，通過傳統的財務政策來解決審核問題。要滿足時展的要求，就需要對政策進行深入化的分析和研討，了解政策當中沒有被禁止的行為，并針對不同醫院的實際情況擬定切實可行的管理方式，增加新的經濟業務類型，提升醫院財務管理的科學性。

二、新制度影響下醫院財務管理工作職能拓展路徑

(一)成本管控方式

新制度的實行，對醫院各個方面的成本管理目標進行了較為嚴格的規定，而且詳細劃分了醫療成本，使醫療成本分攤、醫療成本核算提供了數據支撐。強調了財務部門于成本管理中職能定位以及監督方面的制度化要求，全面提升財務管理水平。醫院財務管理部門想要從根本上優化管控職能，就需要設立專業化成本管理工作部門，并為相關部門配置工作人員，構建完善的成本核算工作體系。大力開展成本分析，讓所有核算工作人員都掌握本醫院核算單元以及成本收入的真實狀況。之前部分醫院都將各個科室的收支結余當成獎金進行分發，而新制度下應當將醫院所有經濟活動組建成較為完整的合集，以圖像的方式呈現在各個決策者面前，使其可以更加準確的進行決策。

(二)預算管理方式

新制度中有明確的規定，醫院方面要通過全面預算管理的方式來提升預算結果分析的準確性，將預算的最終執行結果以及預算成本控制工作目標作為業務考核的關鍵內容來看待，構建年終評比以及內部收入分配機制。醫院的主管部門可以與醫院的財政部門共同擬定績效考核管理辦法，全面掌控醫院預算執行以及醫院成本控制等方面的評價內容，將最終的評價結果當成醫院決策層考核的指標，直接影響獎懲措施的實施。為了保證新制度在預算管理方面的要求，醫院在進行預算編制以及各方面考評時，要保證管理更加精細化。醫院的年度預算需要與中央部門的收支口徑保持統一，每年上報到中央部門的預算收支規模會作為來年的基礎來使用，所以需要不斷優化醫院年度編制預算。醫院的年度預算不僅要考慮到醫院收支平衡問題，同時也要了解其余項目的收支規模。預算編制通常除了要滿足上層主管部門的要求以外，還要融入資本主義支出現金預算。為了保證預算編制工作的科學性，醫院工作人員不僅要按照會計科目對預算的收支情況進行編制，同時還要按照其中的內容詳細的編制經濟事項編制。在預算執行以及預算考核評價方面，需要不斷拓展績效考核經濟指標，綜合成本核算以及成本預算執行工作狀況，提出可以更便于服務病人的考核指標體系。

(三)財務風險管理方式

醫療改革的不斷深入開發了醫療服務市場，各種民營醫院、外資合辦醫院逐漸興起，所以競爭風險也在不斷變化，導致醫療市場環境不確定因素增加，也在一定程度上提升了醫療市場在財務管理方面存在的風險。與此同時，國家財政在醫院方面的投入量不足，醫療服務的定價也不夠合理，這些問題都會嚴重影響公立醫院經濟運行效率，產生財務風險。新會計制度當中有明確的規定，如果醫院方面因為違反規定治療或者管理不善等原因導致醫療保險機構拒絕支付相應費用，則這部分資金將視為壞賬。在醫院使用資金來購置藥品或者衛生材料時，應付款帳結算周期調整不當，也會導致出現財務風險。近年來我國的醫患關系比較微妙，矛盾沖突升級也比較明顯，醫療服務財務風險經常產生。為了從根本上控制這些風險，醫院財務工作人員應當從各個角度來提升財務分析精確度，在最短的時間內了解醫院資金的實際情況，并對醫院負債狀態進行監控。從醫院特點以及醫院財務信息特點的角度出發，構建專業化風險預警體系，通過財務狀況來分析償債能力和醫院未來一段時間內的獲利能力，提升經濟相關事件在各個時間段的管理強度，盡量在風險產生之前就發出預警信號。為了降低醫保結算工作存在的風險，醫院的財務工作人員要隨時隨地調查和記錄醫保患者入院費用使用情況，并在保證病人可以受到正常治療的基礎上，盡量減少醫保結算費用，配合醫療服務項目成本以及病種成本進行最終核算，對核算的結果進行整理和匯總，歸納最終資料。

三、結束語

上文首先闡述了新制度影響下的醫院財務管理職能的拓展，之后分別從財務風險管理、預算管理方式、成本管控方式三方面，詳細的闡述了新制度影響下的醫院財務管理職能拓展方式以及拓展路徑，旨在優化醫院財務管理工作模式，使其更加符合當今時展的要求。

作者：陳香紅 單位：鄭州大學附屬鄭州中心醫院

參考文獻：

[1]馬麗莉.新形勢下醫院財務管理職能拓展與思路創新分析[J].行政事業資產與財務,2014,36:86-87

篇8

公立醫院運營管理是以全面預算管理和業務流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，對醫院內部運營各環節的設計、計劃、組織、實施、控制和評價等管理活動的總稱，是對醫院人、財、物、技術等核心資源進行科學配置、精細管理和有效使用的一系列管理手段和方法。大力推動公立醫院核心業務工作與運營管理工作深度結合，將現代管理理念、方法和技術融入運行管理的各個領域、層級和環節，提升運營管理精細化水平；堅持高質量發展和內涵建設，通過完善管理制度、再造業務流程、優化資源配置、強化分析評價等管理手段，將運營管理轉化為價值創造，有效提升運營管理效益和投入產出效率。建立健全內控管理和風險監控制度措施，使之既符合業務管理規范化要求，又滿足風險防控精準化需要。

一、背景

（一）2021年國家衛生健康委

中醫藥管理局關于《加強公立醫院運營管理的指導意見》要求結合工做實際，進一步研究適合提高本單位運營管理水平的具體措施和方法。

（二）2021年醫保支付改革，保定市被確定為區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）試點城市。

二、組織架構

公立醫院運營管理采取運營管理委員會，下設運營管理小組，各小組各司其職的管理模式。

（一）醫院運營管理委員會，下設五個醫院運營管理小組

主

任：

副主任：

秘

書：

成

員：財務、審計、人事、醫療、護理、物價、醫保、信息、運營助理員

職

責：

1.研究政策，找到政策邊界，規避相關風險，為院領導班子提供政策依據，更好的制定好符合國家政策、有利于醫院發展的戰略方向。

2.研究起草部門運營管理工作制度，完善各項規章制度。

3.研究并制定醫院運營管理年度工作目標、指標和計劃，審議醫院運營管理分析評價報告

4.梳理和完善運營管理流程，以精細化管理和提質增效為目標，綜合運用系統思維統籌優化管理流程。

5.定期對臨床各科室運營情況進行專題分析匯報和反饋，對臨床科室人力資源、設備、材料、藥品、空間、床位、工作量、工作效率等專項進行橫向和縱向績效分析評估，為院科兩級精細化運營提供決策參考依據。

6.加強成本控制，降低運營消耗，節約醫院運行成本，提高經濟效率，追求利潤最大化。

7.持續優化醫院績效薪酬體系，建立高效的激勵機制。

8.組織開展運營效果分析評價，撰寫運營效果分析報告等。對醫院運營管理工作提出意見和改進措施。

運營管理一組：醫療質量安全

運營管理二組：人力資源管理組

運營管理三組：經濟運營管理組

運營管理四組：物資采購供應組

運營管理五組：信息組

工作計劃：

1.建設管理領導小組運營管理委員會，明確各部門在運營管理方面的工作職責和具體分工。

2.確定運營管理戰略，并逐級分解運營管理任務目標。

3.學科定位與建設，理清科室人員配備，職稱等情況，對人力資源進行科學配置和規劃。

4.梳理固定資產，無形資產等，進行資產及醫療設備運營效益分析。

5.進行醫院成本管控及效益分析，確定可控成本范疇，重點管控可控成本。

6.對醫療收費項目進行分析，提高醫療收入的同時，降低非醫療收入占比。

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【關鍵詞】精細化管理；醫院財務；財務管理；資產管理；財務風險

2015年1月1日在全國施行的《醫院財務管理制度》把醫院的財務管理水平提升到了一個新高度，再次指出精細化的財務管理是醫院醫療體制改革的重要法寶。如今，醫院財務的精細化管理使醫療資源及醫療經費的劃撥更趨合理化、有序化。因此，在精細化管理獲得一定成效的同時，也要對精細化管理制度的完善以及構建相應的長效機制展開新一輪思考，以便繼續提高醫療管理服務水平。

一、加快醫療信息化建設進程

首先，醫院要以財務信息建設為依托科學分析市場規律，探尋財務管理全過程中的薄弱環節，以充分調動各項醫療資源，推動醫院持續、穩健發展。其次，醫療衛生體制的建立要以各種醫療信息的交換為重要前提。事實上，醫院各部門之間的信息交換均與財務核算密切關聯，大力推動醫療信息化進程、逐步健全財務管理信息系統，不但能在最短時間內搜集和匯總所需的精確財務數據，還能加快不同科室之間的信息交流進度，這對醫院的市場戰略定位及分析具有重大作用。再次，醫院要加大研發力度，以最大限度地節約人力、物力及財力資源，顯著削減醫院成本，使財務以更高水平、更低成本、更快速度傳遞所需的財務數據。

二、加大基礎財務管理工作的落實力度

相較于傳統角度的財務管理模式，精細化財務管理旨在把日常的財務管理活動細化并分解到每一環節中，使財管的重要性更加凸顯。所以，強化基礎性財務管理工作是順利達成精細化財務管理目標的重要一環。為此，首要任務是大力增強財務從業人員的精細化財管意識，使精細化管理不僅僅停留于口頭，更要落實到一點一滴的實踐中去。例如，各職能科室的主管要熟記和理解精細化財管的定義、內涵和要求；一線財管人員更要提高對精細化管理的認識，定期對基礎性財管工作進行科學梳理。其次，要建立健全權責明晰的財管制度，把財務管理的每一項責任細分到科室及人員身上，以此督促科室的全體工作人員從思想上高度重視精細化管理，以努力保障財管目標的實現。再次，必須進一步優化當前的資產管理方式和財務核算方式。例如，在進行財務核算時，要善于從細微處入手，把財務核算劃分為若干實際的工作內容，以切實提高財務核算的可靠性和精確度。

三、加強資產管理，搞好成本控制

必須嚴格規范成本控制，嚴格遵守財務管理的規范，把財務中的預算、核算統一納入到成本控制的范疇中，使成本控制與固定資產管理得以密切結合。其次，對各醫療固定資產設備的精細化管理是維護醫療設備安全的重要手段，其中，對資產的精細化管理包含固定資產的精細化以及應收賬款的精細化。一方面，在核對應收賬款時，要嚴加控制本賬款的額度，以維持現金流的健康運轉。公立醫院要加強應收賬款收回情況的監督，避免資金鏈斷裂；另一方面，對資產的精細化管理必須要嚴格落實資產采購、保存及出庫等諸多環節的章程和要求，對資產實施信息化登記及日常管理，并運用當代前沿的信息交換手段經常性地盤點資產，以防固定資產的耗損及流失。

四、增強財務風險意識，做好內部審計

如今，為數不少的醫院在財務風險方面的意識不夠，常盲目地投入資金，而不是依據醫院的財務能力來科學規劃醫院今后的發展。長此以往，對醫院的長遠規劃是沒有絲毫幫助的。所以，醫院必須牢固樹立財務風險管理意識，尤其在投入資金時切忌盲目，而是要提前進行系統分析和科學預算，使投入的資金真正發揮應有的作用，進而最大限度地減小和防范財務管理的風險。與此同時，為提高醫院財務管理的綜合效率，必須堅決搞好內部審計工作，主要對社保回款基金及醫療保險墊付基金的比例進行有效審計，同時要聯系成本、產出及投入狀況重點核查醫院的各項賬戶往來，對財務報表的編制及對外披露實施嚴格控制與公正評估，以保障內部審計的嚴肅性、責任性和準確性。

五、結束語

就當前而言，醫院財務的精細化管理還有較為廣闊的發展空間，這就需要廣大醫院自覺站在新醫改的前沿，從信息化建設、制度完善、資產管理以及財務風險管控等方面入手，通過及時總結精細化管理的優良經驗，謀求更大的進步。

參考文獻：

篇10

關鍵詞：商業保險公司；大病保險；利弊；建議

健康是人類共同的追求，疾病是卻是人類不可避免的風險。為了減輕疾病帶來的費用負擔，增強抵御重大疾病風險的能力，必須建立健全多層次的醫療保障體系。為此，國家發展和改革委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會等六部委共同了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，明確針對城鎮居民醫保、新農合參保（合）人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉居民的大病負擔。

一、 城鄉居民大病保險采取商業保險機構承辦有利有弊

商業保險公司經辦大病保險的利主要有四個方面：第一，大病保險的保費來源于社保資金的直接劃轉，保險公司不需要展業成本，即可以得到大量的保費來分散風險，符合商業保險公司經營的大數法則，有利于商業保險公司降低風險、穩健經營。第二，經辦大病保險可以使商業保險機構得到居民、職工的信息，有利于商業保險公司在經營大病保險之外拓展健康險業務，加大健康保險產品和服務的提供力度。

第三，經辦社保的商保公司可以通過保費、人員的增加來擴大公司規模，擴大商業健康險公司的市場空間。社會保險由政府主導、強制參保，具有廣覆蓋的特點，眾多的參保者會給商業保險帶來巨大的市場空間。第四，大病保險是大勢所趨，國家和政府大力支持，因此經辦大病保險的商業保險機構可以獲得制度支持，也有利于保險的觀念更加深入人心。政府的公信力、行政的推動力會促進商業保險公司的發展壯大，并使商業保險公司獲得政策優勢。

但是，大病保險的經營對于商業保險公司來說是一把“雙刃劍”，給商保機構帶來利的同時也帶來了不利的方面。主要表現在以下幾個方面：第一、社保部門選擇合作的經營機構時采取的方式是招標，為了中標，保險機構必須壓低投標價格。這樣，就必然會給商業保險機構帶來一種風險――巨額的賠付大于保費收入，即賠付率可能大于100%。商保公司中標后，會形成一種壟斷，阻斷了其他市場主體的進入路徑，不利于競爭機制作用的發揮，也并不能為參保者提供更多的選擇。第二、商業保險機構中標后，必須為經營大病保險投入大量的前期成本。前期投入的成本也使得商業保險公司面臨巨大的經營壓力。

第三、大病保險奉行的是非盈利性的“保本微利”的原則，這與商業保險公司以盈利為主要目的的經營原則存在出入。利潤最大化是企業生存發展的動力，長期而言，大病保險利潤空間不足，商保機構缺乏持續經營的動力。第四、集中精力經營大病保險業務會扭曲商保公司的經營模式，擠壓其他權利義務對等的健康險產品的生存空間，若不加以控制，可能商保公司會成為專營社會保險的機構，扮演著“人”的角色，對商保公司的發展不利，限制商業保險公司的競爭和自主性。第五、利用有限的基本醫療保險基金結余購買大病保險難以長久。利用城鎮居民醫保、新農合基金中的結余向商業保險公司購買大病保險，基金不足之地可在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源。但基本醫保結余部分隨著社會需求的提高和老齡化的加劇，醫療費用支出每年也在快速的增長之中，僅依靠現有基金結余，難以支撐大病保險所需。一旦保費基金失去了來源，對保險公司是滅頂之災。

二、對策與建議

有鑒于此，筆者認為，要想在現有的資源下實現更好的社會效益，商保機構必須進行制度創新，商業保險機構應該充分發揮自身優勢，克服相關弊端，做到以下幾點：

第一，加強與社保部門、醫療機構等多方面的合作，正確處理好政府與市場的關系，建立聯合辦公機制。根據大病保險的風險特點，保險公司應通過與政府醫保部門建立聯合辦公平臺，借助政府的力量，搭建全流程的醫療風險控制機制。在做好傳統的事后報銷審核服務的基礎上，將風險控制節點前移，通過加大對不合理醫療行為和不合理醫療費用的監控力度，保障參保群眾得到合理治療。

第二，加強醫療風險管控，實施病前健康管理。全流程的醫療風險控制機制包括“病前健康管理、病中診療監控、病后賠付核恕比個部分。其中，病前健康管理是很重要的一步。病前健康管理是將健康保險的風險控制延伸到包括事前預防在內的全過程健康管理，從而達到降低疾病風險，提高被保險人健康水平的目的。病前健康管理服務不僅可以有效化解大病保險業務的經營風險，還可以提高全民的保健意識，充分發揮健康保險的社會管理職能。保險公司可以從管理服務角度出發，形成專屬的增值服務工作的人員隊伍，幫助被保險人群提升健康水平、加強引導預防疾病、注重飲食健康等，改變人們固有的重治療輕保健的觀念，從根源發揮公司的服務作用，樹立保險公司的多元化服務理念。從而，從源頭上降低醫療風險，從而使商業保險公司經營更加穩健。

第三，利用自身雄厚的資本、靈活的投資方式、覆蓋全國的經營網點等優勢，提供更加豐富的健康險產品，發揮商業保險公司在健康險產品開發、健康管理服務、保險市場的開拓和經營方面的優勢，提供大病保險尚未涵蓋的護理保險、疾病保險等保險保障。同時，保險公司在與政府部門合作合作的過程中，逐步轉變政府的想法，使其了解保險公司的經營規律，適當放寬對保險公司的限制，使保險公司擁有更多的自。力爭在政府力爭在政府政策的扶持下，使商業健康保險開辟出自身獨立的市場。（作者單位：中央財經大學保險學院）

參考文獻：

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[2]宋占軍.我國各地城鄉居民大病保險追蹤與分析[J].上海金融，2013（12）：34-39.

[3]何文炯.大病保險辨析[J].中國醫療保險，2014（7）：12-14.

[4]盧娜.大病保險中政府與市場關系的研究[D]. 蘇州大學， 2014.

[5]李文群.淺議我國大病保險屬性、供給及發展策略[J].金融與經濟，2012， 11：79-81.