導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇醫(yī)保管理總結(jié)分析，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院管理;醫(yī)療保險(xiǎn);模式

醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)重要的民生工程，涉及廣大人民群眾的切身利益。醫(yī)院同時(shí)承擔(dān)提供醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用兩大任務(wù)，其對(duì)醫(yī)保政策的落實(shí)關(guān)系到能否更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)性作用。醫(yī)院醫(yī)保管理服務(wù)部門(mén)作為前沿窗口直接面對(duì)參保患者，其管理和服務(wù)的質(zhì)量和水平關(guān)系到患者的就醫(yī)感受，進(jìn)而影響到醫(yī)院的形象和效益。同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，提高醫(yī)保管理質(zhì)量可直接促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量整體提升。國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作任務(wù)明確了新一輪醫(yī)改工作的方向，強(qiáng)調(diào)深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動(dòng)［1］。如何適應(yīng)醫(yī)保改革的新要求，探討符合新形勢(shì)及我國(guó)國(guó)情的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式已成為研究熱點(diǎn)之一。本文就醫(yī)院醫(yī)保管理和服務(wù)模式的發(fā)展、現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并對(duì)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)所建立的基于以人為本理念的管理和服務(wù)模式進(jìn)行總結(jié)。

1醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式的發(fā)展

在醫(yī)療體制深化改革和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的背景下，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，如何提升自身的競(jìng)爭(zhēng)能力，使醫(yī)院在新形勢(shì)和新環(huán)境下實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，是每個(gè)醫(yī)院都必須面對(duì)的課題［2］。其中，醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量和水平是醫(yī)院綜合管理中非常重要的評(píng)價(jià)內(nèi)容，與醫(yī)院的生存和發(fā)展休戚相關(guān)。1998年國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，全國(guó)各省、區(qū)、市參照文件陸續(xù)制定配套制度，標(biāo)志著我國(guó)的醫(yī)保事業(yè)進(jìn)入全面發(fā)展的快車(chē)道。廣西自2002年正式實(shí)施職工基本醫(yī)保制度以來(lái)，不斷建立健全相關(guān)制度，穩(wěn)步擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，保障水平逐步提高。近年來(lái)，為了順應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦管理要求，廣西區(qū)內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)均基本成立有從事醫(yī)院醫(yī)保管理的職能部門(mén)，主要功能為醫(yī)保政策的落實(shí)和宣傳。但是隨著醫(yī)保制度改革的逐步深化和“全民醫(yī)保”時(shí)代的到來(lái)，傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式已無(wú)法滿足發(fā)展現(xiàn)狀，醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)的功能也呈現(xiàn)多元化態(tài)勢(shì)，只有不斷創(chuàng)新和完善自身管理，轉(zhuǎn)變管理思維，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理的專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化、信息化，才能適應(yīng)醫(yī)保制度發(fā)展的要求，實(shí)現(xiàn)更好更快的發(fā)展。

2醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)面臨的問(wèn)題及挑戰(zhàn)

2．1醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)的協(xié)作與矛盾

在當(dāng)前的醫(yī)保管理體制下，醫(yī)院除了提供醫(yī)療服務(wù)外還要承擔(dān)醫(yī)保政策解釋和執(zhí)行的任務(wù)，其中的矛盾無(wú)形中轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院身上［3］。另外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的結(jié)算方式以總額預(yù)付制度為主，這種支付方式在一定程度上起到引導(dǎo)醫(yī)院合理檢查、合理用藥、合理治療的作用，但也會(huì)導(dǎo)致多種負(fù)面問(wèn)題。

2．1．1限制醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展:作為區(qū)域性醫(yī)療中心，我院以收治疑難重癥患者為主要任務(wù)，客觀上無(wú)法避免大額醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生。在現(xiàn)行的醫(yī)保付費(fèi)方式下，超出總額的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)，這在一定程度上限制了部分正常診療行為的實(shí)施。現(xiàn)行醫(yī)保基金預(yù)算增速明顯低于醫(yī)療費(fèi)用的增速，醫(yī)保控費(fèi)政策并不根據(jù)醫(yī)院收治任務(wù)進(jìn)行科學(xué)化精細(xì)化的差別對(duì)待，而強(qiáng)調(diào)使用經(jīng)濟(jì)適用的醫(yī)療項(xiàng)目，在一定程度上限制了新技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展，進(jìn)而對(duì)醫(yī)院硬件和軟件的更新產(chǎn)生影響，最終可能導(dǎo)致醫(yī)療資源不能得到與需求相適應(yīng)的發(fā)展，“看病難”的問(wèn)題可能愈演愈烈。

2．1．2影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行:醫(yī)保的統(tǒng)籌支付部分費(fèi)用由醫(yī)院墊付，隨著院端直接報(bào)銷(xiāo)的覆蓋范圍逐步擴(kuò)大，醫(yī)院墊付的資金額度也日益膨脹，且墊付的資金回流周期較長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的正常運(yùn)行產(chǎn)生影響。

2．1．3存在影響醫(yī)療質(zhì)量的隱患:在醫(yī)保政策的具體執(zhí)行過(guò)程中，由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院客觀的現(xiàn)實(shí)利益關(guān)系，有些意見(jiàn)無(wú)法完全一致，因此存在損害醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的潛在可能。

2．2醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)保政策的了解掌握不足

2．2．1參保患者:醫(yī)保政策的宣傳力度不足，普及程度較低，參保人員對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的比例、范圍等基本政策知曉率較低;媒體對(duì)報(bào)銷(xiāo)比例存在一定程度的虛高宣傳，導(dǎo)致慣性思維與實(shí)際報(bào)銷(xiāo)之間有差距;在政策調(diào)整上，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)表達(dá)意見(jiàn)或交流協(xié)商的空間狹窄，甚至存在政策的強(qiáng)制執(zhí)行;醫(yī)保政策變化較快，但相應(yīng)的培訓(xùn)未能同步有效普及［4］。多數(shù)參保患者是在有醫(yī)療服務(wù)需求或費(fèi)用發(fā)生之后才對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行了解，當(dāng)報(bào)銷(xiāo)水平與其預(yù)期存在落差時(shí)，極易產(chǎn)生不理解和不信任的情緒，進(jìn)而影響醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

2．2．2臨床一線醫(yī)務(wù)人員:目前，全民醫(yī)保體系初步形成，但因各種因素導(dǎo)致不同統(tǒng)籌區(qū)、不同醫(yī)保類(lèi)型的政策不一致。臨床一線醫(yī)務(wù)人員除要按醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療操作規(guī)程完成日常醫(yī)療診療行為外，還要熟悉各項(xiàng)醫(yī)保政策及相關(guān)管理規(guī)定和要求，導(dǎo)致臨床一線醫(yī)務(wù)人員的日常工作內(nèi)容、工作范圍延伸過(guò)廣過(guò)寬，可能造成因醫(yī)保政策執(zhí)行不規(guī)范而引發(fā)醫(yī)患糾紛。

2．3難以滿足部分參保患者的非正常醫(yī)療需求

我國(guó)現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)保制度仍出于保障基本醫(yī)療需求的發(fā)展階段。但實(shí)際工作中，存在部分參保人員期望獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療條件和服務(wù)水平的現(xiàn)象［5］，甚至有要求占用更多醫(yī)療資源的情況，如符合出院條件的拒絕出院而門(mén)診要求入院治療等。同時(shí)，由于現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特殊性，醫(yī)保政策執(zhí)行與醫(yī)藥費(fèi)用的控制均由醫(yī)院直接操作，這也增加了參保患者對(duì)醫(yī)院的不滿。

2．4現(xiàn)行醫(yī)保管理信息系統(tǒng)欠完善

醫(yī)保管理信息系統(tǒng)是通過(guò)對(duì)醫(yī)保運(yùn)作過(guò)程中的數(shù)據(jù)進(jìn)行獲取、控制處理和傳輸，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員等提供醫(yī)療保險(xiǎn)信息的系統(tǒng)，是形成醫(yī)保高效管理的重要途徑。但是，各統(tǒng)籌地區(qū)存在系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不統(tǒng)一、缺乏統(tǒng)一管理和充分的需求分析，開(kāi)發(fā)的軟件不能適應(yīng)醫(yī)保業(yè)務(wù)的變化要求，僅從自身角度出發(fā)進(jìn)行設(shè)計(jì)規(guī)劃，沒(méi)有充分考慮醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的一體化要求等問(wèn)題。醫(yī)保管理信息系統(tǒng)的不成熟和不統(tǒng)一，增加了醫(yī)院醫(yī)保管理的難度。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，建立高效和完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，有利于推進(jìn)高效優(yōu)質(zhì)信息化服務(wù)的實(shí)現(xiàn)。

3基于以人為本理念的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式實(shí)踐

我院高度重視醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)工作，不斷探索和創(chuàng)新管理模式，改進(jìn)管理方法，促使醫(yī)院醫(yī)保管理始終能夠順應(yīng)醫(yī)保制度的連續(xù)發(fā)展和改革。近年來(lái)我院獲得“全國(guó)醫(yī)院醫(yī)保管理先進(jìn)單位”、“全國(guó)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)范示范單位”、“廣西首批AAA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”等榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。現(xiàn)就我院在醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)工作中的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

3．1完善組織管理體系和管理制度建設(shè)

3．1．1完善醫(yī)保管理體系:2009年我院成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，院長(zhǎng)親任主任，分管院領(lǐng)導(dǎo)任副主任，醫(yī)療保險(xiǎn)科負(fù)責(zé)人任秘書(shū)，成員由相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人以及臨床、醫(yī)技及藥學(xué)專(zhuān)家組成。設(shè)專(zhuān)職管理部門(mén)—醫(yī)療保險(xiǎn)科，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的落實(shí)和考核;每個(gè)臨床科室(或病區(qū))設(shè)醫(yī)保協(xié)管員，承擔(dān)所在病區(qū)醫(yī)保政策落實(shí)與監(jiān)督工作;制定《醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)管員工作職責(zé)及考核辦法》，由醫(yī)院發(fā)放醫(yī)保協(xié)管專(zhuān)項(xiàng)績(jī)效獎(jiǎng)金。由此形成“醫(yī)院—醫(yī)療保險(xiǎn)科—臨床科室”三級(jí)醫(yī)保管理網(wǎng)。

3．1．2健全醫(yī)保管理制度建設(shè):醫(yī)院醫(yī)保管理需由經(jīng)驗(yàn)型管理逐步向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及精細(xì)化管理推進(jìn)，以制度建設(shè)作為提升醫(yī)保管理與服務(wù)能力的核心內(nèi)容。我院根據(jù)國(guó)家、自治區(qū)、南寧市相關(guān)文件和政策要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，建立健全各項(xiàng)醫(yī)保管理制度，如《醫(yī)保病歷審核制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)信息反饋制度》、《門(mén)診慢性病管理辦法》、《醫(yī)療保險(xiǎn)管理培訓(xùn)方案》、《醫(yī)保病人轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度》、《門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)制度》、《住院病人大額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警制度》等工作制度。制度建設(shè)一方面為醫(yī)保管理服務(wù)提供工作依據(jù)，以制度建設(shè)促進(jìn)制度執(zhí)行，另一方面將日常工作納入程序化管理中，提高了工作效率。

3．2推進(jìn)信息管理系統(tǒng)建設(shè)

我國(guó)醫(yī)保改革已從原來(lái)的擴(kuò)大參保人群覆蓋面階段向探索支付方式精細(xì)化管理階段轉(zhuǎn)變，這對(duì)醫(yī)院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基礎(chǔ)是完善的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，為此醫(yī)院投入大量人力、物力進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的建設(shè)。目前，我院已完成了以電子病歷為核心的信息系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全程信息化醫(yī)療管理，使醫(yī)保管理更加規(guī)范和精細(xì)。在信息系統(tǒng)平臺(tái)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善，增加了醫(yī)保綜合查詢(xún)、項(xiàng)目維護(hù)、項(xiàng)目審批、質(zhì)量監(jiān)控等模塊。現(xiàn)已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保線上審批、醫(yī)保規(guī)定鑲嵌信息系統(tǒng)內(nèi)，禁止、提醒、重點(diǎn)監(jiān)控等多點(diǎn)設(shè)置及全程臨床路徑電子化管理，并開(kāi)發(fā)醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)控及決策系統(tǒng)，為管理制度的制定提供依據(jù)。通過(guò)信息管理系統(tǒng)的不斷完善，實(shí)現(xiàn)進(jìn)行網(wǎng)上審批、統(tǒng)計(jì)、查詢(xún)、指標(biāo)分析等實(shí)時(shí)操作，一方面優(yōu)化了就診流程，另一方面實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控。

3．3強(qiáng)化醫(yī)保質(zhì)量考核，規(guī)范診療行為

3．3．1制定標(biāo)準(zhǔn)，公正考評(píng):醫(yī)院參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，經(jīng)過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組的研究討論，制定《醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，并進(jìn)行定期檢查與評(píng)估，將考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。

3．3．2深入臨床，考核常態(tài)化:專(zhuān)職醫(yī)保管理醫(yī)師定期到臨床科室進(jìn)行檢查，根據(jù)PDCA(計(jì)劃、執(zhí)行、檢查及調(diào)整)循環(huán)原則，有計(jì)劃地分期分重點(diǎn)檢查病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷，立即指出并監(jiān)督改正，同時(shí)將考評(píng)數(shù)據(jù)綜合統(tǒng)計(jì)后，給予院內(nèi)通報(bào)，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，進(jìn)行績(jī)效考評(píng)。

3．3．3嚴(yán)格規(guī)范診療行為:嚴(yán)格住院標(biāo)準(zhǔn)，不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者不得按醫(yī)保登記住院;加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保限制性藥品的管理，在信息系統(tǒng)對(duì)限制性藥品進(jìn)行備注，醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)提示，有效控制了不合理用藥現(xiàn)象;進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)輔藥品和高值材料的監(jiān)管，并在信息系統(tǒng)設(shè)置綜合查詢(xún)分析功能，對(duì)輔藥品和高值材料使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

3．4加強(qiáng)內(nèi)部隊(duì)伍建設(shè)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作

3．4．1強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，提升服務(wù)能力:醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)管理工作具有專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、綜合性高的特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)保管理人員素質(zhì)有較高的要求。因此，需要有一支“內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)、外樹(shù)形象”的醫(yī)保服務(wù)隊(duì)伍作支撐。知識(shí)的獲取和更新能力是人才競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵，而這種能力的提升則是以不斷地學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)。我院通過(guò)建立醫(yī)保學(xué)習(xí)型組織，打造醫(yī)保服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)積極開(kāi)展各類(lèi)培訓(xùn)，召集各級(jí)各類(lèi)人員定期學(xué)習(xí)開(kāi)會(huì)，有針對(duì)性地組織開(kāi)展新技能學(xué)習(xí)，不斷更新、補(bǔ)充和強(qiáng)化有關(guān)人員的知識(shí)儲(chǔ)備，從而提高團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)。

3．4．2加強(qiáng)多科協(xié)作，提升服務(wù)能力:醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面較廣，與其他職能部門(mén)的高效協(xié)作是保證工作順利開(kāi)展的基礎(chǔ)。例如，我院醫(yī)保管理服務(wù)能力的提升得益于我院完善的信息化平臺(tái)建設(shè)，信息化是醫(yī)保工作及時(shí)、順暢的保障;醫(yī)保管理與醫(yī)院綜合管理、醫(yī)療行為管理密不可分，控制醫(yī)保費(fèi)用支出、緩解患者“看病貴”的問(wèn)題主要集中在藥品和醫(yī)療耗材費(fèi)用上，而降低藥品和醫(yī)療耗材的費(fèi)用，既是醫(yī)院管理運(yùn)營(yíng)的核心內(nèi)容，也是衛(wèi)生事業(yè)改革的方向;此外，醫(yī)保工作與財(cái)務(wù)、物價(jià)、藥事等部門(mén)都有交集，因此多科協(xié)作的細(xì)化至關(guān)重要。

3．5注重細(xì)節(jié)，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量

3．5．1強(qiáng)化服務(wù)體系，提高服務(wù)水平:高質(zhì)量和高效率的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)會(huì)給參保人員帶來(lái)更多的獲得感。我院一直秉持“以人為本，患者至上”的服務(wù)理念，以提升服務(wù)質(zhì)量和效率為重點(diǎn)，提高醫(yī)保患者滿意度。通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目電子審批，最大限度減少參保人員跑動(dòng);在多媒體自助機(jī)上嵌入醫(yī)保目錄查詢(xún)模塊，參保患者可自行查詢(xún)藥品、耗材、診療項(xiàng)目的醫(yī)保類(lèi)別、價(jià)格等信息。

3．5．2加強(qiáng)宣傳輻射能力:加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，提高參保病人對(duì)政策的知曉率，是醫(yī)保服務(wù)的重要工作之一。除了采用發(fā)放紙質(zhì)宣傳材料以及設(shè)立宣傳海報(bào)等傳統(tǒng)宣傳方法外，我院還利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”的現(xiàn)代信息化手段，通過(guò)電子顯示屏、多媒體自助終端機(jī)、手機(jī)掌上醫(yī)院、微信公眾號(hào)等渠道向參保人提供相關(guān)醫(yī)保政策、待遇、目錄查詢(xún)等資料，最大限度向參保宣傳醫(yī)保政策。

3．6加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通與合作

在做好自身建設(shè)和管理的同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保管理工作還應(yīng)做到與外部的有效溝通和交流，以取得各級(jí)管理部門(mén)的政策指導(dǎo)和社會(huì)各方面的理解。目前，醫(yī)保監(jiān)管不斷加強(qiáng)，醫(yī)院更應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)聯(lián)系，以更好地執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范審核流程，落實(shí)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容;還可邀請(qǐng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員參加醫(yī)療行業(yè)的新技術(shù)新進(jìn)展學(xué)習(xí)班，更新醫(yī)療知識(shí)。雙方通過(guò)建立高效溝通交流途徑的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使醫(yī)保管理更加人性化。

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關(guān)鍵詞：醫(yī)保 醫(yī)保檔案 檔案管理 意義 問(wèn)題 方法

一、醫(yī)保檔案管理的意義

自二十世紀(jì)九十年代以來(lái)，我國(guó)人民的生活水平正在不斷提高，醫(yī)保也從自費(fèi)參保發(fā)展到基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保。這在一定程度上增加了醫(yī)保檔案管理的內(nèi)容。因此，醫(yī)保檔案管理工作具有一定的重要性且是一項(xiàng)比較基礎(chǔ)的工作，能夠?yàn)獒t(yī)院的決策層提供一定建議和意見(jiàn)，從而實(shí)現(xiàn)科學(xué)化的管理，進(jìn)而能夠通過(guò)可靠且有效的資料來(lái)促進(jìn)醫(yī)保的發(fā)展。就醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，如果醫(yī)保檔案沒(méi)有進(jìn)行有效的管理，那么之前有關(guān)醫(yī)保方面的事件就無(wú)法進(jìn)行記錄，從而也不能夠?qū)︶t(yī)保的進(jìn)一步發(fā)展提供一定的科學(xué)依據(jù)。醫(yī)保檔案得不到管理，那么醫(yī)院也無(wú)法積累有關(guān)醫(yī)保工作的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，從而也不能夠?qū)σ酝ぷ髦械膬?yōu)勢(shì)和弊端進(jìn)行總結(jié)，無(wú)法促進(jìn)醫(yī)保工作的進(jìn)一步發(fā)展。另外，醫(yī)保檔案的管理也可以為醫(yī)院保存相關(guān)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的資料，能夠?yàn)獒t(yī)院后續(xù)的醫(yī)保工作排除相關(guān)的困難，提供一定的幫助。

二、醫(yī)保檔案管理的現(xiàn)狀

第一，雖然我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)得到了整體性的發(fā)展，但是我國(guó)醫(yī)保檔案管理卻未得到相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的重視。目前由于我國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民參保，我國(guó)的醫(yī)保檔案數(shù)量也在大幅度增加。另外醫(yī)保檔案管理的流程以及內(nèi)容比較復(fù)雜且繁重，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也不愿對(duì)其投入過(guò)多的精力和資金。因此，醫(yī)院的醫(yī)保科總是由于設(shè)備以及人力不足而使得檔案管理的流程出現(xiàn)混亂的現(xiàn)象。另外，部分檔案管理人員自身也對(duì)工作缺乏認(rèn)識(shí)，不僅意識(shí)淡薄，也不愿意從專(zhuān)業(yè)角度加深對(duì)于知識(shí)與技能的培養(yǎng)，長(zhǎng)此以往，醫(yī)保檔案管理就將全面陷入“弱勢(shì)”局面，走入不為重視的惡性循環(huán)。

第二，落后的檔案管理方法導(dǎo)致管理水平偏低。醫(yī)療保險(xiǎn)管理局近年來(lái)業(yè)務(wù)量的持續(xù)增加，對(duì)檔案管理工作提出了全新的要求。鑒于此。醫(yī)保檔案管理需要借助現(xiàn)代先進(jìn)的技術(shù)手段以及高科技的信息工具來(lái)提升管理的工作效率。部分醫(yī)保部門(mén)的檔案管理業(yè)務(wù)甚至還未能實(shí)現(xiàn)電子化管理，這必然會(huì)影響到工作展開(kāi)的效率。

三、做好醫(yī)保檔案管理的方法

1.加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)的重視程度

醫(yī)院的醫(yī)保科屬于行政管理部門(mén)。但是目前受到了利益的驅(qū)使，一些領(lǐng)導(dǎo)過(guò)于重視醫(yī)院的業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)，而忽視了醫(yī)院的行政管理部門(mén)的職能和責(zé)任，從而無(wú)法做好醫(yī)保檔案管理的工作。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平也得到了很大提升，我國(guó)目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。因此，醫(yī)保科的地位也得到了各個(gè)領(lǐng)導(dǎo)的不斷重視。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也將醫(yī)保檔案管理工作的相關(guān)內(nèi)容提高日常的工作中來(lái)。醫(yī)院的醫(yī)保科通過(guò)建立醫(yī)保檔案來(lái)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)展醫(yī)保管理工作，并且通過(guò)制定管理標(biāo)準(zhǔn)和管理方向來(lái)提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

2.專(zhuān)業(yè)管理人員的配備

醫(yī)院醫(yī)保科一方面要做好有關(guān)醫(yī)保檔案的各種行政管理工作，另一方面還要進(jìn)入臨床科室來(lái)管理各種醫(yī)保檢查工作。醫(yī)保科室的領(lǐng)導(dǎo)要定期加強(qiáng)管理人員的培訓(xùn)工作，通過(guò)為管理人員提供以往醫(yī)保檔案管理的經(jīng)驗(yàn)以及借鑒其他檔案管理的經(jīng)驗(yàn)來(lái)提高管理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，并且要通過(guò)建立責(zé)任制來(lái)提高管理人員的責(zé)任心，使管理人員具有一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。另外，醫(yī)保科的人員也要通過(guò)綜合測(cè)評(píng)推選出專(zhuān)人來(lái)做好科室以及相關(guān)的醫(yī)保檔案管理工作。管理人員在管理的過(guò)程中要將管理文件夾進(jìn)行編號(hào)并按照年份裝訂成冊(cè)，每?jī)?cè)的內(nèi)容要具有相關(guān)的目錄以及根據(jù)時(shí)間編排的頁(yè)a，從而做到醫(yī)保檔案的有序性。

3.加強(qiáng)檔案管理的信息化

醫(yī)保管理信息化建設(shè)以提高醫(yī)保管理效率和科學(xué)決策為目的，以醫(yī)療保險(xiǎn)信息的收集、傳遞、儲(chǔ)存、加工維護(hù)為主體。以往醫(yī)保信息的收集靠人工完成，手工匯總、分析、核算，人員天天在科室收集數(shù)據(jù)資料，占據(jù)了科室大部分工作，管理信息滯后，不完善。 醫(yī)保檔案信息化使醫(yī)保科人員從手工核算中解放出來(lái)，有更多的時(shí)間做管理工作。①醫(yī)保檔案信息化將醫(yī)保科數(shù)項(xiàng)數(shù)據(jù)在單位內(nèi)部互聯(lián)網(wǎng)上進(jìn)行篩選，醫(yī)院的各類(lèi)參保患者進(jìn)行分類(lèi)，醫(yī)保科可進(jìn)行各類(lèi)醫(yī)保各項(xiàng)數(shù)據(jù)挖掘。建立報(bào)表系統(tǒng)，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析對(duì)比。 ②醫(yī)保檔案信息化將每位參保患者從入院到出院的進(jìn)行實(shí)時(shí)管理， 參保人員的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、全過(guò)程監(jiān)控。對(duì)住院患者的醫(yī)療、檢查、用藥進(jìn)行全天候?qū)崟r(shí)監(jiān)控，及時(shí)掌握參保患者的動(dòng)態(tài)信息，重點(diǎn)監(jiān)控，及時(shí)記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題，做到及時(shí)有效管理。③醫(yī)保檔案種類(lèi)多，數(shù)據(jù)量大，涉及的內(nèi)容廣，醫(yī)保檔案信息化可以節(jié)省存儲(chǔ)空間，保存年限不受限制，防止信息丟失，查找簡(jiǎn)潔方便。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確率高，時(shí)間短，節(jié)省人力物力，節(jié)約紙張。④醫(yī)保檔案信息化為管理者查閱數(shù)據(jù)提供方便， 制定醫(yī)保管理方向。

4.更新檔案管理理念

以往的醫(yī)保檔案管理只是為了保存醫(yī)保人員的資料，而沒(méi)有對(duì)醫(yī)保檔案進(jìn)行有效的利用。目前，醫(yī)院醫(yī)保科的作用不僅是為了保存醫(yī)保人員的資料，還為了通過(guò)分析醫(yī)保檔案中的各種數(shù)據(jù)來(lái)加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)保各方面的有效管理。第一，通過(guò)對(duì)于數(shù)據(jù)的分析和利用來(lái)監(jiān)督醫(yī)保管理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)和過(guò)程。并且通過(guò)比較計(jì)劃和實(shí)際情況的差距來(lái)對(duì)醫(yī)保管理工作進(jìn)行有效的控制，從而使其達(dá)到預(yù)期的效果。第二，利用醫(yī)保數(shù)據(jù)以及各種數(shù)學(xué)模型來(lái)預(yù)測(cè)將來(lái)參保人的健康指數(shù)以及參保人員用于醫(yī)保的金額。第三，通過(guò)數(shù)學(xué)模型來(lái)為醫(yī)保管理的各個(gè)層次提供不同的決策方案，從而為醫(yī)保管理工作提供具有一定規(guī)劃性的管理方法。

四、結(jié)語(yǔ)

通過(guò)以上的方法醫(yī)保檔案管理在一定程度上取得了很大的成效。醫(yī)保檔案管理有序，切實(shí)應(yīng)用于醫(yī)保管理工作中，管理時(shí)效性強(qiáng)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率高，管控有效結(jié)合使醫(yī)院醫(yī)保管理工作才能越做越好。

參考文獻(xiàn)：

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[3]于紅紅.醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)要點(diǎn)分析[J].信息系統(tǒng)工程.2016（08）

篇3

 

醫(yī)療保險(xiǎn)管理局：

我中心按照《xxx〔2018〕69號(hào)》文件，關(guān)于2018年度兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核有關(guān)問(wèn)題的通知，對(duì)照考核內(nèi)容，我中心開(kāi)展了自查自評(píng)，現(xiàn)將工作情況作如下匯報(bào)：

一、   基礎(chǔ)管理：

1、     我中心成立有分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組，具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理工作。

2、     各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料按規(guī)范管理存檔。

3、     醫(yī)保管理小組定期組織人員對(duì)參保患者各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用使用情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)給予解決，不定期對(duì)醫(yī)保管理情況進(jìn)行抽查，如有違規(guī)行為及時(shí)糾正并立即改正。

4、     醫(yī)保管理小組人員積極配合醫(yī)保局對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品費(fèi)用的監(jiān)督、審核，及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案盒相關(guān)資料。

二、   醫(yī)療管理：

1、     提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，方便參保人員就醫(yī)。

2、     對(duì)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)明碼標(biāo)價(jià)，并提供費(fèi)用明細(xì)清單，堅(jiān)決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為發(fā)生。

3、     對(duì)就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診及掛床住院等現(xiàn)象發(fā)生。

4、     對(duì)就診人員要求或必須使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目事先都征求參保人員同意并簽字存檔。

5、     嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。

6、     達(dá)到按基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄所要求的藥品備藥率。

7、     門(mén)診處方、出院病歷、檢查配藥情況均按規(guī)定執(zhí)行。

8、     嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄管理規(guī)定。

9、     嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施管理管理。

10、   我中心信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的日常需要，在日常系統(tǒng)維護(hù)方面也較完善，并能及時(shí)報(bào)告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，確保醫(yī)保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

11、   對(duì)醫(yī)保窗口工作人員操作技能熟練，醫(yī)保政策學(xué)習(xí)積極。

12、   醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。

13、   醫(yī)保管理小組不定期對(duì)我中心醫(yī)保患者病歷進(jìn)行檢查學(xué)習(xí)，對(duì)不能及時(shí)完善病歷的醫(yī)生作出相應(yīng)的處罰，并在分管領(lǐng)導(dǎo)的監(jiān)督下進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

三、   協(xié)議管理：

1、     嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和《醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定的日均費(fèi)用、次均住院天數(shù)。

2、     嚴(yán)格掌握出、入院標(biāo)準(zhǔn)，未發(fā)現(xiàn)減低住院標(biāo)準(zhǔn)收治住院、故意拖延出院、超范圍檢查等情況發(fā)生。

3、     嚴(yán)格按照《醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》收治外傷住院病人，及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)備外傷報(bào)備表。

4、     每月醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)表按時(shí)報(bào)送。

5、     合理科學(xué)的控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

四、   政策宣傳：

1、            定期積極組織我中心各科室、衛(wèi)生室、衛(wèi)生服務(wù)站人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時(shí)傳達(dá)和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定。

2、            采取各種形式宣傳教育，如設(shè)置宣傳欄，發(fā)放醫(yī)保政策文件資料，中心內(nèi)部工作QQ群等。

近幾年來(lái)，我中心外科、內(nèi)科、康復(fù)科業(yè)務(wù)技術(shù)快速發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備更新，醫(yī)護(hù)人員增加，新技術(shù)不斷增加，加之我中心報(bào)銷(xiāo)比例高，在業(yè)務(wù)技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境上都得到了社區(qū)居民和患者的認(rèn)可。

篇4

Abstract： Medicare regulatory agencies require designated medical institutions to reimburse immediately and take the rate of immediately reimbursed as an important part of the cooperation agreement to assess. Using PDCA to predict， control and evaluate the rate of immediately reimbursed is accord with the regularity of immediately reimbursed management， also has the role of stressing effectiveness and solving practical problems.

關(guān)鍵詞： PDCA；出院即報(bào)；醫(yī)保管理

Key words： PDCA；immediately reimbursed；health insurance management

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2013）08-0302-02

0 引言

隨著醫(yī)保體制改革的不斷推進(jìn)，各級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院提出了新的要求，強(qiáng)調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)施即報(bào)，并將出院即報(bào)率作為合作協(xié)議的一項(xiàng)重要內(nèi)容來(lái)考核，意義重大。

出院即報(bào)的理想狀態(tài)就是床頭結(jié)算，一切即報(bào)的準(zhǔn)備工作都在患者出院前完成，做法如下：病房醫(yī)務(wù)人員在his系統(tǒng)中，于患者出院前1日（或前2日）作預(yù)出院登記，然后醫(yī)院的醫(yī)保審核員根據(jù)預(yù)出院患者名單必須在患者出院前審核完畢，并在微機(jī)上做上標(biāo)記，醫(yī)保科核算人員隨即根據(jù)醫(yī)保審核員的審核結(jié)果按照有關(guān)政策計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額，也在微機(jī)上做上標(biāo)記并記錄報(bào)銷(xiāo)金額和注意事項(xiàng)，財(cái)務(wù)科結(jié)算人員打印發(fā)票，核對(duì)付款金額是否與醫(yī)保核算人員的計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額是否一致，只有完全一致的情況下才給予結(jié)賬。真正讓患者看到的就是，患者出院時(shí)，拿著醫(yī)護(hù)人員下達(dá)的出院通知單到住院處結(jié)賬，醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)報(bào)免，多退少補(bǔ)，整個(gè)過(guò)程沒(méi)有時(shí)差，沒(méi)有等待，真正做到即報(bào)。

PDCA[1]是質(zhì)量管理中[2]的一種方法，運(yùn)用PDCA來(lái)預(yù)測(cè)、控制和考核出院即報(bào)率，既符合即報(bào)管理工作本身的規(guī)律性，也具有講究實(shí)效、解決問(wèn)題的作用。

1 第一階段：計(jì)劃（Plan）

1.1 制定即報(bào)管理各項(xiàng)指標(biāo)的計(jì)劃 結(jié)合各科室即報(bào)管理實(shí)際情況，分析即報(bào)管理的現(xiàn)狀，每個(gè)臨床科室即報(bào)管理取得的成就給予肯定，同時(shí)客觀的分析其間出現(xiàn)的問(wèn)題。

各臨床科室的醫(yī)保專(zhuān)管員是即報(bào)管理過(guò)程控制的關(guān)鍵人，而查找即報(bào)管理中存在的缺陷的過(guò)程也是重新審視自身工作的過(guò)程，沒(méi)有過(guò)硬的職業(yè)素養(yǎng)和道德底線是無(wú)法完成這項(xiàng)工作的。為了使糾錯(cuò)過(guò)程更為客觀公正，除了需要科室醫(yī)保專(zhuān)管員的參與，還需要科主任、護(hù)士長(zhǎng)以及醫(yī)保科成員在政策和能力上的大力支持，以謀求這項(xiàng)工作順利開(kāi)展和客觀公正。

各項(xiàng)指標(biāo)的計(jì)劃：

①病人在院期間是否存在冒名、掛床或其他實(shí)施確定的違規(guī)行為。接診醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格核查身份，冒名、掛床行為堅(jiān)決杜絕，醫(yī)保專(zhuān)管員日常工作中定時(shí)、不定時(shí)巡視或探訪病房，注意病人的動(dòng)向，并以專(zhuān)管員的身份告知其有關(guān)政策和臨時(shí)離院的相關(guān)手續(xù)。②病種是否符合報(bào)銷(xiāo)范圍。嚴(yán)格執(zhí)行病種報(bào)銷(xiāo)目錄，對(duì)于超出范圍的，同時(shí)又在實(shí)際工作中經(jīng)常出現(xiàn)的，將病種上報(bào)醫(yī)保科，醫(yī)保科將溝通有關(guān)管理部門(mén)后整理成標(biāo)準(zhǔn)，便于臨床科室對(duì)照?qǐng)?zhí)行。③限制藥使用前要寫(xiě)明原因，不符合限制藥使用條件的患者自費(fèi)，及時(shí)履行知情同意的義務(wù)，并簽立自費(fèi)通知單。④大型檢查如彩超、CT、核磁等，檢查前要寫(xiě)明原因，考慮檢查結(jié)果的陽(yáng)性率，并在拿到報(bào)告后作仔細(xì)分析，同時(shí)查看介入治療的出院病歷是否填寫(xiě)《特檢特治審批表》，應(yīng)用血液、蛋白制品的是否填寫(xiě)《血液、蛋白制品應(yīng)用審批表》，并報(bào)醫(yī)保科簽字同意。⑤醫(yī)囑、藥品、檢查和治療與收費(fèi)一致、數(shù)量相符，長(zhǎng)期醫(yī)囑不能通過(guò)臨時(shí)醫(yī)囑一次性收費(fèi)。⑥新增診療項(xiàng)目、新增藥品、耗材是否及時(shí)審批為醫(yī)保項(xiàng)目，這些項(xiàng)目應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)保科，醫(yī)保科限時(shí)做出回復(fù)。⑦網(wǎng)絡(luò)、系統(tǒng)定期維護(hù)，保持暢通。在醫(yī)保的日常管理過(guò)程當(dāng)中，常常會(huì)碰到意想不到的情況，如參保單位未及時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)、醫(yī)保卡信息有誤、電腦故障等非人為原因造成出院患者不能正常結(jié)算，在諸多的造成不能及時(shí)結(jié)賬的原因中，堅(jiān)決杜絕主觀因素，減少客觀因素。

1.2 分析產(chǎn)生問(wèn)題的原因 即報(bào)管理涉及醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、項(xiàng)目收費(fèi)等諸多科室，要全面查找并糾正即報(bào)管理中的問(wèn)題相當(dāng)困難。這就要求醫(yī)保專(zhuān)管員與醫(yī)保科等有關(guān)部門(mén)的人員通力協(xié)作，逐項(xiàng)調(diào)查即報(bào)管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)；將實(shí)際即報(bào)率與控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，繪制出對(duì)比分析表；重點(diǎn)分析有利差異與不利差異的根源，運(yùn)用SWOT方法來(lái)判定問(wèn)題是否由于制定的標(biāo)準(zhǔn)不符合客觀情況所致，或是因不合理的控制措施所致，進(jìn)而采取相應(yīng)的糾偏措施。

1.3 找出影響出院即報(bào)管理上升的關(guān)鍵 影響出院即報(bào)管理上升的原因雖然是多方面的，但也有主次之分。其中那些醫(yī)保科經(jīng)常指出而臨床科室屢教不改的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為是影響出院即報(bào)率上升的主要因素。以重要性原則及成本績(jī)效原則為出發(fā)點(diǎn)，基于即報(bào)管理中問(wèn)題原因的分析確定問(wèn)題根源所在，重點(diǎn)處理主要問(wèn)題，以取得良好的管理績(jī)效。

1.4 制定措施和計(jì)劃 查明主要原因以后，針對(duì)引起本年度醫(yī)保患者出院即報(bào)率上升的原因，采取相應(yīng)的控制措施，并根據(jù)控制計(jì)劃認(rèn)真落實(shí)每一項(xiàng)控制措施。通過(guò)上述各項(xiàng)措施對(duì)出院即報(bào)管理中實(shí)際執(zhí)行結(jié)果，基于過(guò)程分析，查明管理工作中存在的缺陷，并具體分析這些缺陷產(chǎn)生的原因。

2 第二階段：執(zhí)行（Do）

執(zhí)行階段主要是執(zhí)行措施和計(jì)劃。這一階段是具體實(shí)施上一階段的控制目標(biāo)和控制措施的過(guò)程。在實(shí)施過(guò)程中，需提前采取機(jī)動(dòng)性的措施及時(shí)應(yīng)對(duì)各類(lèi)突發(fā)問(wèn)題。該階段的控制措施對(duì)整個(gè)醫(yī)保患者出院即報(bào)管理的作用舉足輕重，整個(gè)PDCA循環(huán)能否順利進(jìn)行關(guān)鍵在于該階段的執(zhí)行效果。鑒于此，所有參與控制管理的部門(mén)必須通力協(xié)作，進(jìn)一步改進(jìn)自身的工作方法，為實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)貢獻(xiàn)自己的一份力量。在執(zhí)行過(guò)程中，應(yīng)實(shí)行責(zé)任制管理，層層落實(shí)控制任務(wù)，從而順利達(dá)成計(jì)劃指標(biāo)。

3 第三階段：檢查（Check）

檢查階段主要是檢查執(zhí)行結(jié)果。這一階段的工作是對(duì)制定的各項(xiàng)控制措施和計(jì)劃指標(biāo)的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中的問(wèn)題，并關(guān)注最終的控制效果。可對(duì)比檢查實(shí)際指標(biāo)與計(jì)劃指標(biāo)的實(shí)施情況如果科室出院即報(bào)率在某月份突然下降，并且嚴(yán)重偏離，則立即查明導(dǎo)致即報(bào)率降低的因素，同時(shí)制定相應(yīng)的糾偏措施，確保順利達(dá)成控制指標(biāo)；若科室某月份出院即報(bào)率大幅度上升，也需要查明緣由，在一定范圍內(nèi)將其控制措施進(jìn)行推廣。

4 第四階段：處置（Action）

4.1 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，鞏固成績(jī)，納入標(biāo)準(zhǔn) 由于臨床科室在實(shí)際出院即報(bào)管理過(guò)程中所采取的方式方法是多種多樣的，而在制定即報(bào)率標(biāo)準(zhǔn)時(shí)又不可能對(duì)未來(lái)進(jìn)行完全的預(yù)測(cè)。因此，對(duì)于某一科室超過(guò)或低于即報(bào)率標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行具體的分析，找出差異的原因，以便于今后對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改。

4.2 遺留問(wèn)題轉(zhuǎn)入下期 對(duì)于遺留問(wèn)題，可轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)予以解決，并作為下一個(gè)循環(huán)解決的主要問(wèn)題，防止類(lèi)似情況的再次發(fā)生。這樣，隨著一個(gè)PDCA循環(huán)結(jié)束后，再將其轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)。經(jīng)過(guò)不斷循環(huán)，使控制醫(yī)保患者出院即報(bào)管理的工作能不斷進(jìn)行，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，彌補(bǔ)不足。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mary Watson-The Deming Management Method[中譯本《戴明的管理方法》，臺(tái)灣天下文化出版社，1997.

篇5

一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系

高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，多次召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議進(jìn)行研究部署，定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計(jì)劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參保患者的醫(yī)療及費(fèi)用情況。

根據(jù)此次自查工作要求，中心領(lǐng)導(dǎo)對(duì)自查工作進(jìn)行了精心部署，明確職責(zé)，落實(shí)責(zé)任，組織院醫(yī)保管理人員對(duì)全院各個(gè)科室、社區(qū)站進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，按照文件要求和內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)，責(zé)令科室管理人員限期整改，并時(shí)時(shí)督促相關(guān)人員整改到位，確保自查工作取得實(shí)實(shí)在在的效果。

二、規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化

在上級(jí)部門(mén)的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“投訴箱”；公布咨詢(xún)與投訴電話；熱心為參保人員提供咨詢(xún)服務(wù)，妥善處理參保患者的投訴。簡(jiǎn)化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保人員就診時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，杜絕冒名就診現(xiàn)象。做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無(wú)偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)診療過(guò)程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門(mén)制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，禁止自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

篇6

【摘要】隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷深入和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的逐步完善，醫(yī)保款項(xiàng)的核算在整個(gè)醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的循環(huán)中起著重要的作用。在此基礎(chǔ)之上，財(cái)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的財(cái)務(wù)分析，就能找出醫(yī)保財(cái)務(wù)的問(wèn)題所在，從而采取有效的應(yīng)對(duì)措施。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保核算流程 醫(yī)保財(cái)務(wù)分析 醫(yī)保對(duì)賬 醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率

doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.055

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)院不斷引進(jìn)新藥品和醫(yī)療器械，醫(yī)保目錄庫(kù)結(jié)構(gòu)變得越發(fā)復(fù)雜，這不僅要求醫(yī)保財(cái)務(wù)人員要具備專(zhuān)業(yè)的財(cái)務(wù)知識(shí)，還要熟知醫(yī)保政策和掌握必要的醫(yī)療知識(shí)。但大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作都是由會(huì)計(jì)人員兼辦，缺乏醫(yī)保方面系統(tǒng)性理論知識(shí)，所以會(huì)計(jì)人員要通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)深刻領(lǐng)會(huì)醫(yī)保內(nèi)涵。

在醫(yī)保財(cái)務(wù)預(yù)算方面，定點(diǎn)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員缺少對(duì)醫(yī)保政策整體的駕馭能力，并且預(yù)算對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的及時(shí)性和有效性監(jiān)控也有一定程度的欠缺。大部分醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)在編制醫(yī)保財(cái)務(wù)預(yù)算過(guò)程中重視程度不夠。為了控制醫(yī)保費(fèi)用，簡(jiǎn)單的將醫(yī)保總控指標(biāo)按比例分解到每個(gè)臨床科室進(jìn)行控制，導(dǎo)致編制出來(lái)的醫(yī)保總控分解預(yù)算指標(biāo)往往缺乏科學(xué)性、可操作性，同時(shí)也缺乏有效的實(shí)時(shí)監(jiān)督，造成總控指標(biāo)預(yù)算嚴(yán)重偏離實(shí)際的后果［1］。長(zhǎng)此以往不利于醫(yī)院醫(yī)保工作的開(kāi)展，也必將影響醫(yī)保制度的健康發(fā)展。

1醫(yī)保核算分析

醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展至今，已經(jīng)形成比較完善的核算流程，但其中還是存在不夠合理的地方亟待解決［2］，使其更加符合現(xiàn)實(shí)狀況。

1.1二級(jí)科目的管理

由于醫(yī)療保險(xiǎn)有很多種類(lèi)，在性質(zhì)上截然不同，核算方法又不一樣（例如生育險(xiǎn)、工傷險(xiǎn)、城居、城職、大額救助等），所以醫(yī)保欠費(fèi)作為一級(jí)科目已經(jīng)滿足不了核算需要，應(yīng)該增加相應(yīng)的二級(jí)科目，且各醫(yī)療險(xiǎn)種對(duì)應(yīng)的預(yù)留金也應(yīng)該分開(kāi)核算。

1.2權(quán)責(zé)發(fā)生制原則

在財(cái)務(wù)管理上事業(yè)單位對(duì)經(jīng)營(yíng)性收支業(yè)務(wù)應(yīng)遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，但醫(yī)保作為一種特殊業(yè)務(wù)往往要等款到才提預(yù)留金，根據(jù)撥付表上的數(shù)據(jù)提預(yù)留金更能符合權(quán)責(zé)發(fā)生制原則。

1.3壞帳準(zhǔn)備的提取

《新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》規(guī)定在院病人醫(yī)療費(fèi)的應(yīng)收款項(xiàng)不再提取壞賬準(zhǔn)備，而對(duì)于計(jì)提壞賬準(zhǔn)備的方法應(yīng)根據(jù)醫(yī)療險(xiǎn)種的不同而有所區(qū)別。如生育險(xiǎn)一般情況下是當(dāng)月收到醫(yī)保局的報(bào)盤(pán)名單，轉(zhuǎn)月?lián)芨犊畈诺綆ぃ辉偃绯鞘新毠めt(yī)療保險(xiǎn)分為兩個(gè)部分，一部分是總額預(yù)付款項(xiàng)當(dāng)月到賬，另一部分超出待返還會(huì)等到醫(yī)保年度結(jié)束后醫(yī)保局統(tǒng)一決算另行撥款，回款的快慢也會(huì)有所影響。 這就要求每個(gè)險(xiǎn)種有不同的計(jì)提方法，計(jì)提的百分比也要有所不同。

1.4醫(yī)保應(yīng)收款的保理業(yè)務(wù)

應(yīng)收賬款作為資金回流的一個(gè)重要部分，為避免壞賬的產(chǎn)生，應(yīng)對(duì)其信用上“保險(xiǎn)”，即應(yīng)收的保理業(yè)務(wù)，而保理商通常是金融機(jī)構(gòu)，醫(yī)保應(yīng)收款也應(yīng)該有一個(gè)監(jiān)督機(jī)構(gòu)監(jiān)督社險(xiǎn)中心按期撥款，進(jìn)一步降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

2醫(yī)保財(cái)務(wù)對(duì)賬

在醫(yī)保核算體系中，非常重要的環(huán)節(jié)就是對(duì)賬，對(duì)賬包括兩個(gè)部分，一部分是醫(yī)保撥付表與款到情況的核對(duì)；另一部分是報(bào)盤(pán)人員名單與醫(yī)保結(jié)算信息的核對(duì)。其中，報(bào)盤(pán)人員名單是撥付表的明細(xì)，目的都是為了讓醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保部門(mén)與財(cái)務(wù)部門(mén)的帳務(wù)經(jīng)調(diào)整后數(shù)據(jù)相等。這就要求兩個(gè)部門(mén)相互協(xié)作，資源共享。

2.1未達(dá)帳項(xiàng)調(diào)整法

這樣的對(duì)帳模式有些類(lèi)似于銀行存款余額調(diào)節(jié)表，但二者的本質(zhì)內(nèi)容截然不同。醫(yī)保部門(mén)和財(cái)務(wù)部門(mén)分別核對(duì)各自的撥付明細(xì)并整理出醫(yī)保未批人員名單，而后進(jìn)行調(diào)節(jié)。財(cái)務(wù)掛賬，醫(yī)保未掛的情況是就診患者已經(jīng)結(jié)算，但醫(yī)保部門(mén)未將該結(jié)算信息上傳至醫(yī)保局；而醫(yī)保掛賬，財(cái)務(wù)未掛是指財(cái)務(wù)還沒(méi)有收到的結(jié)算票據(jù)已經(jīng)醫(yī)保科上傳至醫(yī)保局（屬提前打票）。財(cái)務(wù)沖賬，醫(yī)保未沖的情況是醫(yī)保局已將款撥到財(cái)務(wù)科，但醫(yī)保部門(mén)還未收到撥付表；而醫(yī)保沖賬，財(cái)務(wù)未沖的情況截然相反。總之，調(diào)整后的月末賬面余額應(yīng)該相等。

2.2財(cái)務(wù)基礎(chǔ)核算法

縱觀表2，不僅財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)該進(jìn)行及時(shí)對(duì)帳，醫(yī)保部門(mén)也應(yīng)依據(jù)上傳名單和審批名單核對(duì)撥付信息，并根據(jù)醫(yī)保應(yīng)收款項(xiàng)和撥付表進(jìn)行沖賬。表中醫(yī)保的核算項(xiàng)目包括已結(jié)算未批付金額和未結(jié)算已批付金額。已結(jié)算已批的部分不對(duì)醫(yī)保掛賬產(chǎn)生影響，而未結(jié)算未批的部分在財(cái)務(wù)賬上不列示，所以不作為對(duì)帳基礎(chǔ)信息。

兩種方法各有各的優(yōu)勢(shì)，相同點(diǎn)都要進(jìn)行撥付明細(xì)的核對(duì)，不同點(diǎn)是核算信息的基礎(chǔ)。未達(dá)帳項(xiàng)調(diào)整法是醫(yī)保財(cái)務(wù)兩個(gè)部門(mén)各司其職，把未達(dá)賬項(xiàng)作為調(diào)節(jié)項(xiàng)目分別調(diào)整；而財(cái)務(wù)基礎(chǔ)核算法側(cè)重于財(cái)務(wù)方面的調(diào)節(jié)，以財(cái)務(wù)信息為基礎(chǔ)調(diào)整與醫(yī)保信息不符的項(xiàng)目，最終達(dá)到與醫(yī)保信息相符為止。在實(shí)際工作中，筆者更傾向于前者，因?yàn)檫@樣做有利于調(diào)動(dòng)兩個(gè)部門(mén)的工作積極性，也能通過(guò)雙方的努力溝通使數(shù)據(jù)信息更精確，對(duì)保證醫(yī)院宏觀經(jīng)濟(jì)運(yùn)行起到積極地推動(dòng)作用。

3醫(yī)保財(cái)務(wù)分析

醫(yī)保的財(cái)務(wù)分析一直停留在“量”上，即醫(yī)保收入多少，自費(fèi)收入多少，醫(yī)保占總收入的比重是多少，收入預(yù)算完成情況，費(fèi)用支出多少，支出經(jīng)費(fèi)組成中各部分所占的比重是多少等。而對(duì)影響醫(yī)保收入變化的主要影響因素、支出結(jié)構(gòu)是否合理、配置是否科學(xué)等“質(zhì)”上進(jìn)行的財(cái)務(wù)分析非常少。因此，既要重視分析醫(yī)保財(cái)務(wù)的“量”，更要重視分析其本“質(zhì)”。

首先，要制定一些合理的財(cái)務(wù)指標(biāo)，比如有些規(guī)模較小的醫(yī)院，由于醫(yī)保欠款數(shù)額相對(duì)過(guò)大，占用資金過(guò)多，又沒(méi)有充足的周轉(zhuǎn)金，受現(xiàn)金流的制約，這些醫(yī)院無(wú)法引進(jìn)技術(shù)先進(jìn)但價(jià)格昂貴的設(shè)備，更沒(méi)有閑置資金搞醫(yī)療研究，甚至拒絕醫(yī)保病人，相比較更歡迎自費(fèi)病人亦或全額墊付病人，這在一定程度上阻礙了醫(yī)院的發(fā)展。醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率可以衡量醫(yī)保回款情況，從而針對(duì)回款速度的快慢采取必要的措施。醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率計(jì)算公式如下：

醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率=醫(yī)保業(yè)務(wù)收入/應(yīng)收醫(yī)保款平均余額

（注：醫(yī)保業(yè)務(wù)收入是指醫(yī)院全年尚未收回的收入凈額，即醫(yī)保欠款數(shù)額；應(yīng)收醫(yī)保款平均余額=（醫(yī)保應(yīng)收帳款余額年初數(shù)+醫(yī)保應(yīng)收帳款余額年末數(shù)）/2）

醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率越高，平均收賬期越短，說(shuō)明醫(yī)保應(yīng)收賬款的收回越快。否則，醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)資金會(huì)過(guò)多地滯留在醫(yī)保局（社險(xiǎn)中心），影響正常的資金周轉(zhuǎn)。當(dāng)然還有很多其他的財(cái)務(wù)指標(biāo)，諸如醫(yī)保收入成本率、資金周轉(zhuǎn)天數(shù)等，在這里不進(jìn)行贅述。

其次，要注意財(cái)務(wù)指標(biāo)的橫向、縱向可比性，也就是說(shuō)各個(gè)醫(yī)院的醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的口徑必須一致，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)每年統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)期間必須一致，即基比、環(huán)比的確定期間要對(duì)應(yīng)，比如醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)增長(zhǎng)率=本年醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率/基期醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率；醫(yī)保應(yīng)收款環(huán)比周轉(zhuǎn)增長(zhǎng)率=本年醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率/上年醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率，其中，周期都是會(huì)計(jì)年度1月1日到12月31日（會(huì)計(jì)年度與醫(yī)保結(jié)算年度不同）。

最后，也是最關(guān)鍵的一步，根據(jù)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行財(cái)務(wù)分析。財(cái)務(wù)分析是指以財(cái)務(wù)報(bào)表和其他資料為依據(jù)和起點(diǎn)，采用專(zhuān)門(mén)方法，系統(tǒng)分析和評(píng)價(jià)企業(yè)的過(guò)去和現(xiàn)在的經(jīng)營(yíng)成果、財(cái)務(wù)狀況及其變動(dòng)，目的是了解過(guò)去、評(píng)價(jià)現(xiàn)在、預(yù)測(cè)未來(lái)，幫助利益關(guān)系集團(tuán)改善決策。對(duì)于醫(yī)保信息亦如此，及時(shí)檢查各個(gè)醫(yī)保財(cái)務(wù)指標(biāo)完成情況，使用因素分析法找出發(fā)生差異的原因，從而進(jìn)一步調(diào)整和糾正。

醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)醫(yī)保運(yùn)行過(guò)程的財(cái)務(wù)處理僅僅反映醫(yī)院醫(yī)保資金收支的結(jié)果，而不能反映醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的細(xì)節(jié)，缺少了對(duì)醫(yī)院醫(yī)保整體運(yùn)營(yíng)狀況的深入剖析。因無(wú)法得到一些有助于決策的醫(yī)保財(cái)務(wù)指標(biāo)，從而影響了醫(yī)院管理者進(jìn)行科學(xué)有效的管理，同時(shí)也影響了醫(yī)療保險(xiǎn)制度良性發(fā)展。

綜上所述，隨著我國(guó)醫(yī)療制度改革步伐不斷推進(jìn)和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的逐步完善，醫(yī)保款項(xiàng)的核算在整個(gè)醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的循環(huán)中起著承上啟下的作用，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)現(xiàn)金流量有著至關(guān)重要的影響［3］。因此，做好醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作，可以揭示醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中存在的問(wèn)題，掌握醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)的客觀規(guī)律，總結(jié)醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)［4-5］，從而提高醫(yī)院資金使用效率和財(cái)務(wù)管理水平，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)濟(jì)決策提供可靠依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

［1］王媛,趙衛(wèi),葉青林.規(guī)范醫(yī)保管理工作提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2007,27（12）：67.

［2］蔡小艷,付婷.淺談新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2012,11(1):4738.

［3］林翠群.執(zhí)行新醫(yī)院財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度存在問(wèn)題探討 ［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013,(10）：133-134.

篇7

一、工作目標(biāo)

聚焦定點(diǎn)零售藥店（診所）欺詐騙保行為，以藥店（診所）經(jīng)營(yíng)生活用品和購(gòu)藥服務(wù)為主要檢查內(nèi)容，加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢(shì)，達(dá)到宣傳法規(guī)、強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。

二、檢查對(duì)象及內(nèi)容

檢查對(duì)象為全縣醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店（診所），重點(diǎn)檢查是否存在經(jīng)營(yíng)生活用品、串換藥品、物品，刷社會(huì)保障卡套取醫(yī)保基金的行為。

三、工作時(shí)間安排

1、集中檢查階段(2019年3月下旬)

制訂工作計(jì)劃，組織稽查隊(duì)伍對(duì)全縣定點(diǎn)藥店（診所）進(jìn)行全面拉網(wǎng)式檢查。重點(diǎn)檢查定點(diǎn)藥店（診所）以“雙門(mén)面”、“暗超市”等違規(guī)行式出售生活用品、套取現(xiàn)金等行為，確保規(guī)范檢查，不留死角。

2、整頓處理階段(2019年4月上旬)

對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)查實(shí)的違規(guī)行為，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對(duì)查實(shí)的違規(guī)行為，視情節(jié)輕重，給予約談、限期整改、暫停醫(yī)保結(jié)算資格、取消定點(diǎn)資格等處理。對(duì)涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)律監(jiān)察委處理。

3、總結(jié)報(bào)告階段(2019年4月中下旬)

對(duì)集中檢查情況和處理結(jié)果進(jìn)行匯總和分析，對(duì)照政策規(guī)定和定點(diǎn)協(xié)議，客觀評(píng)價(jià)全縣定點(diǎn)藥店（診所）經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀，研究改進(jìn)下一步監(jiān)管工作。對(duì)查出的違法違規(guī)實(shí)例，整理并向社會(huì)通報(bào)，形成宣傳輿論之勢(shì)，對(duì)違法違規(guī)行為形成震懾。

四、工作要求

1、切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任，扎實(shí)做好本次整治行動(dòng)。對(duì)整治行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護(hù)短，嚴(yán)格依法辦事、按規(guī)定程序處理。

2、行動(dòng)涉及面廣、工作難度大，要抽調(diào)工作責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)熟悉的同志參加專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，全體檢查人員要嚴(yán)格按照規(guī)定參與檢查，分組密切配合，嚴(yán)格依法辦事。

3、在開(kāi)展整治行動(dòng)中，要嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，依法行政，嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對(duì)象，不得收受檢查對(duì)象的財(cái)物和宴請(qǐng)等，也不得因檢查影響藥店（診所）的正常工作秩序。

4、整治行動(dòng)結(jié)束后，要全面總結(jié)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要認(rèn)真剖析，分析原因，找準(zhǔn)癥結(jié)，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，從源頭治理。

附：1、防范欺詐騙保承諾書(shū)

防范欺詐騙保承諾書(shū)

本單位鄭重承諾：

一、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、國(guó)家省及揚(yáng)州市有關(guān)政策規(guī)定，切實(shí)履行“寶應(yīng)縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議”，建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理部門(mén)，配備專(zhuān)(兼)職管理人員，嚴(yán)格履職盡責(zé)，確保提供合法、合規(guī)、合理的醫(yī)保服務(wù)。

二、堅(jiān)決杜絕虛構(gòu)服務(wù)、經(jīng)營(yíng)生活用品、盜刷醫(yī)保卡等有損基金安全的違法違規(guī)行為，營(yíng)造風(fēng)清氣正的醫(yī)保服務(wù)環(huán)境，全力維護(hù)醫(yī)保基金安全，切實(shí)加強(qiáng)防范和打擊欺詐騙保行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即上報(bào)醫(yī)保部門(mén)，若本單位內(nèi)部發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，一律嚴(yán)肅處理，絕不姑息。

如經(jīng)查實(shí)有欺詐騙保違法行為，本單位愿接受相關(guān)部門(mén)作出的處理處罰決定、并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

承諾法定代表人:

單位(蓋章):

年

篇8

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院江蘇·南京）

摘 要：醫(yī)院怎樣以較少的衛(wèi)生資源投入，為患者提供滿意的醫(yī)療服務(wù)，成為醫(yī)院管理者的重要課題。進(jìn)行醫(yī)保定額結(jié)算指標(biāo)成本測(cè)算以及病種成本核算時(shí)運(yùn)用目標(biāo)成本法，是醫(yī)改和醫(yī)保制度改革發(fā)展的要求，伴隨著醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)醫(yī)保病人住院費(fèi)用實(shí)行以定額指標(biāo)結(jié)算以及按病種結(jié)算，目標(biāo)成本法在其中的應(yīng)用將會(huì)越來(lái)越重要。通過(guò)對(duì)其研究分析，結(jié)合醫(yī)院臨床路徑的實(shí)施，找出一種有效方法，來(lái)控制醫(yī)保患者住院費(fèi)用低于其單元費(fèi)用定額或者是低于其醫(yī)保的病種費(fèi)用，從而提高醫(yī)院成本管理水平和核心競(jìng)爭(zhēng)力。

關(guān)鍵詞 ：臨床路徑；目標(biāo)成本；醫(yī)保費(fèi)用；成本控制

目前，醫(yī)院醫(yī)保住院患者的費(fèi)用結(jié)算類(lèi)別有很多種，各地醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)醫(yī)保患者住院費(fèi)用的結(jié)算方式主要有定額費(fèi)用以及病種費(fèi)用兩種。從目前情況來(lái)看，上述醫(yī)保患者實(shí)際住院發(fā)生的費(fèi)用遠(yuǎn)高于其所對(duì)應(yīng)的單元費(fèi)用定額或者是病種的限額，到月末或者年末結(jié)算的時(shí)候，如果沒(méi)有非常充分的理由，高于醫(yī)保患者的單元費(fèi)用定額或者是病種的限額，將會(huì)被對(duì)應(yīng)的醫(yī)保管理中心扣除，這對(duì)醫(yī)院效益將造成嚴(yán)重的影響。醫(yī)院想要生存發(fā)展，就必須加強(qiáng)對(duì)上述住院醫(yī)保患者的成本費(fèi)用控制，這已成為醫(yī)院管理者的共識(shí)。

目標(biāo)成本法是豐田公司在20世紀(jì)60年代開(kāi)發(fā)出來(lái)的，它包含目標(biāo)售價(jià)、目標(biāo)利潤(rùn)和目標(biāo)成本三種不同的價(jià)格與成本概念，目標(biāo)成本等于目標(biāo)售價(jià)減目標(biāo)利潤(rùn)。為了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)利潤(rùn)，最大程度的滿足客戶(hù)需求，它使成本管理與企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理全過(guò)程的資源消耗和資源配置協(xié)調(diào)起來(lái)，該方法的特點(diǎn)是在產(chǎn)品規(guī)劃與設(shè)計(jì)上就重視產(chǎn)品成本管理，是一種全過(guò)程、全方位、全人員的成本管理方法。

醫(yī)院對(duì)病人進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，需要使用醫(yī)療設(shè)備，消耗藥品、衛(wèi)生材料，此外醫(yī)務(wù)人員要付出勞動(dòng)，醫(yī)院要維持其醫(yī)療服務(wù)，那么消耗的資源在得到補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)，還要有一定程度的盈余。隨著醫(yī)保部門(mén)試點(diǎn)按病種付費(fèi)以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的醫(yī)保病人住院費(fèi)用實(shí)行以定額結(jié)算指標(biāo)結(jié)算費(fèi)用。醫(yī)院只有利用目標(biāo)成本法進(jìn)行病種成本以及定額結(jié)算的管理才會(huì)有競(jìng)爭(zhēng)力，臨床路徑的應(yīng)用能夠使醫(yī)院在使用目標(biāo)成本法的時(shí)候更加程序化、具體化和規(guī)范化，使醫(yī)院能夠加強(qiáng)成本管理，降低成本、提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

目標(biāo)成本法從成本源頭抓起，可以較大幅度降低成本，是一種戰(zhàn)略性利潤(rùn)與成本管理工具。目前、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定的醫(yī)保住院病人費(fèi)用結(jié)算定額對(duì)醫(yī)院的成本管理提出了新的要求。目標(biāo)成本的實(shí)現(xiàn)要經(jīng)過(guò)計(jì)算成本差異，優(yōu)化治療方案和組織實(shí)施三個(gè)階段，優(yōu)化治療方案是目標(biāo)成本管理的關(guān)鍵，要通過(guò)價(jià)值工程過(guò)程，根據(jù)實(shí)際的臨床路徑，確定優(yōu)化臨床路徑，壓縮成本，確保目標(biāo)成本的實(shí)現(xiàn)。目標(biāo)成本法與成本加成法的比較見(jiàn)表l。

建立了目標(biāo)成本模型以后，就要想辦法實(shí)現(xiàn)它。首先估算其成本，比較其與目標(biāo)成本的差異。其次對(duì)成本進(jìn)行壓縮，壓縮的方法可以采用價(jià)值工程過(guò)程，通過(guò)價(jià)值工程過(guò)程，可以使其接近或者達(dá)到目標(biāo)成本的要求。最后在生產(chǎn)過(guò)程中，對(duì)成本進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。價(jià)值工程過(guò)程目的是逐步優(yōu)化產(chǎn)品的功能和成本。它起到逐步優(yōu)化目標(biāo)成本的作用。

通過(guò)對(duì)上述兩種計(jì)算成本方法的相互比較，應(yīng)該能夠充分認(rèn)識(shí)到目標(biāo)成本法的優(yōu)越性，把臨床路徑和目標(biāo)成本法很好的結(jié)合起來(lái)，對(duì)醫(yī)院在控制醫(yī)保定額結(jié)算指標(biāo)以及病種成本管理上有積極的作用。

醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)保病人住院費(fèi)用同醫(yī)院實(shí)行以定額結(jié)算指標(biāo)結(jié)算，迫使醫(yī)院必須加強(qiáng)成本控制，努力使醫(yī)保病人住院費(fèi)用在定額范圍內(nèi)。否則超出部分的費(fèi)用如果沒(méi)有正當(dāng)理由，醫(yī)院將會(huì)得不到任何補(bǔ)償。此外按病種結(jié)算是對(duì)部分病種試行按病種償付，政府部門(mén)限定醫(yī)院部分病種的最高限價(jià)，醫(yī)院同病人結(jié)算以限價(jià)費(fèi)用結(jié)算，多出費(fèi)用部分醫(yī)院自行承擔(dān)。

三、醫(yī)保及病種成本的目標(biāo)成本模型

醫(yī)院價(jià)值補(bǔ)償主要包括以下兩個(gè)主要方面，一是醫(yī)療收費(fèi)，二是財(cái)政補(bǔ)助收入。

(1)確定單病種的償付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保病人住院費(fèi)用定額結(jié)算指標(biāo)。單病種償付標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療主管部門(mén)制定，醫(yī)保病人住院費(fèi)用定額結(jié)算指標(biāo)是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院的資質(zhì)、等級(jí)以及以往的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等綜合制定。

(2)確定單病種以及醫(yī)保病人住院費(fèi)用定額結(jié)算指標(biāo)收支結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)。單病種以及醫(yī)保病人住院費(fèi)用定額結(jié)算指標(biāo)收支結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)可以根據(jù)償付標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和科室歷史收支結(jié)余率等指標(biāo)計(jì)算得到。

(3)計(jì)算單病種以及醫(yī)保病人住院費(fèi)用定額結(jié)算指標(biāo)的目標(biāo)成本。根據(jù)醫(yī)院目標(biāo)成本計(jì)算公式，醫(yī)院?jiǎn)尾》N以及醫(yī)保病人住院費(fèi)用定額結(jié)算指標(biāo)充許的目標(biāo)成本為結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)加上財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，減目標(biāo)結(jié)余（目標(biāo)利潤(rùn)）。

四、醫(yī)保及病種成本的目標(biāo)成本實(shí)現(xiàn)

醫(yī)保病人住院費(fèi)用定額結(jié)算指標(biāo)以及病種目標(biāo)成本的實(shí)現(xiàn)要經(jīng)過(guò)三個(gè)階段才能完成。第一階段是估算成本差異；第二階段是節(jié)約醫(yī)療成本，而節(jié)約醫(yī)療成本的基礎(chǔ)是建立在優(yōu)化治療方案上的；最后階段是組織實(shí)施，這里的組織實(shí)施，前提是必須根據(jù)優(yōu)化過(guò)后的治療方案來(lái)實(shí)施，否則實(shí)施效果將會(huì)受到一定的影響。下面的基本流程圖展現(xiàn)了三個(gè)階段實(shí)施的過(guò)程。圖中，方框部分代表估算成本差異，圓框部分代表通過(guò)壓縮成本過(guò)程從而節(jié)約醫(yī)療成本，六邊形部分為最后階段即按目標(biāo)成本和優(yōu)化的治療方案進(jìn)行組織實(shí)施。

(1)估算成本差異的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)自于最初制定的的目標(biāo)成本，如果不根據(jù)目標(biāo)成本來(lái)估算成本差異，那么成本差異的計(jì)算將會(huì)毫無(wú)意義。制定醫(yī)保病人住院費(fèi)用定額結(jié)算指標(biāo)以及單病種的目標(biāo)成本根據(jù)以下兩步進(jìn)行：第一步，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的先進(jìn)醫(yī)療方式，設(shè)計(jì)治療方案，根據(jù)治療方案制定病種的臨床路徑；第二步，確定了治療方案以后，根據(jù)確定的治療方案來(lái)計(jì)劃和編制目標(biāo)成本。

(2)優(yōu)化治療方案，在實(shí)施治療方案的時(shí)候，臨床路徑、價(jià)值工程等手段的運(yùn)用將會(huì)使醫(yī)療成本得到節(jié)約。實(shí)施目標(biāo)成本管理，最重要的就是對(duì)治療方案的優(yōu)化，建立臨床路徑管理小組，在治療方案實(shí)施過(guò)程中運(yùn)用價(jià)值工程，確定優(yōu)化臨床路徑，目的是使醫(yī)療流程更加規(guī)范和合理。

篇9

部科站室主任按照所承擔(dān)職責(zé)的履行情況,依據(jù)《工作月報(bào)》和《考核月報(bào)》內(nèi)容總結(jié)全年工作.側(cè)重本部科站室工作的主要績(jī)效,突出的員工事跡,存在的主要問(wèn)題等.12月10日前完成并報(bào)院長(zhǎng).在醫(yī)院專(zhuān)題研討會(huì)議上交流匯報(bào).

各科室業(yè)務(wù)主任,護(hù)士長(zhǎng)依據(jù)《月度工作小結(jié)》內(nèi)容總結(jié)全年工作.側(cè)重總結(jié)所承擔(dān)職責(zé)的履行情況,工作的主要績(jī)效,突出員工的事跡,在管理上存在的主要問(wèn)題等.12月5日前完成并報(bào)所屬部科站主任;科室護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)同時(shí)報(bào)醫(yī)院護(hù)理辦一份.在專(zhuān)題研討會(huì)議上交流匯報(bào).

全體員工總結(jié)個(gè)人全年工作,同時(shí)制訂2006年度個(gè)人職業(yè)發(fā)展計(jì)劃.總結(jié)注重工作績(jī)效,思想認(rèn)識(shí),工作缺陷,尤其總結(jié)今年個(gè)人職業(yè)發(fā)展計(jì)劃的執(zhí)行情況.醫(yī)療科所屬內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員結(jié)合三級(jí)醫(yī)師,護(hù)師職責(zé)履行情況加以總結(jié).個(gè)人總結(jié)11月20日以前完成.各部科業(yè)務(wù)主任,護(hù)士長(zhǎng)簽署評(píng)價(jià)意見(jiàn),11月底報(bào)部科站主任.

各部科站主任簽署對(duì)所屬科室業(yè)務(wù)主任和護(hù)士長(zhǎng)在業(yè)務(wù),管理,溝通三方面能力的評(píng)價(jià)意見(jiàn),于12月10日前報(bào)院長(zhǎng)處;主持召開(kāi)員工年終工作交流會(huì)議和核心組會(huì)議,匯總本部科站人員全年工作評(píng)議并簽署考評(píng)意見(jiàn),12月15日前報(bào)經(jīng)保部,為年終先進(jìn)工作者評(píng)比做準(zhǔn)備.

經(jīng)營(yíng)保障部依據(jù)《醫(yī)院月度綜合考核情況通報(bào)》匯總?cè)喝陚€(gè)人考評(píng)情況.按照獎(jiǎng)勵(lì)和處罰加減百分辦法,以各部科員工高低分排序.12月10日前完成.為年終先進(jìn)工作者評(píng)比做準(zhǔn)備.依據(jù)全院每月工作總結(jié),做好2005年醫(yī)院工作總結(jié),12月20日前完成.在2006年工作會(huì)議上匯報(bào).

醫(yī)療社區(qū)部主持總結(jié)醫(yī)療業(yè)務(wù)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展,病友協(xié)會(huì),殘疾人康復(fù),計(jì)免防疫及疫苗注射全年工作和開(kāi)展情況,對(duì)外出培訓(xùn),進(jìn)修情況加以匯總分析;質(zhì)控辦主持總結(jié)質(zhì)量控制,風(fēng)險(xiǎn)管理,臨床路徑,投訴處理等工作情況;護(hù)理辦主持總結(jié)規(guī)范護(hù)理,培訓(xùn)和繼續(xù)教育,院感管理情況,對(duì)陪護(hù)管理制定并實(shí)施改進(jìn)加強(qiáng)措施.12月10日前分別報(bào)主管院長(zhǎng).

經(jīng)營(yíng)保障部主持匯總財(cái)務(wù),投資,員工福利,職業(yè)培訓(xùn),讀書(shū)活動(dòng),后勤保障等情況,側(cè)重全年及2006年各項(xiàng)變動(dòng)成本分析;醫(yī)保辦總結(jié)分析醫(yī)保管理的主要難點(diǎn),對(duì)全年多次違反醫(yī)保規(guī)定的員工進(jìn)行匯總分析;微機(jī)辦總結(jié)評(píng)價(jià)各工作站運(yùn)行情況,對(duì)計(jì)算機(jī)操作的員工進(jìn)行能力分析評(píng)估.12月10日前報(bào)總會(huì)計(jì)師.

2006年的工作研討和部署

召開(kāi)院領(lǐng)導(dǎo)和部科站室主任專(zhuān)題會(huì)議.分析明年社會(huì)及改革進(jìn)展,國(guó)家和上級(jí)政策變化,醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)趨勢(shì),我院發(fā)展應(yīng)對(duì)策略.重點(diǎn)學(xué)習(xí)我院內(nèi)參資料《梁萬(wàn)年—建立以顧客滿意為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)》和《醫(yī)生收入的市場(chǎng)化是醫(yī)療改革當(dāng)前急務(wù)》兩篇文章,回顧我院幾年來(lái)經(jīng)營(yíng)管理的理念和做法,遵循我院追求卓越理念和保證我院的持續(xù)發(fā)展,針對(duì)2005年工作的缺陷,思考研討確定2006年醫(yī)院工作要點(diǎn),綜合工作目標(biāo)和具體辦法.年底之前結(jié)束.

各部科站主任主持,召開(kāi)各部科站員工會(huì)議.集中學(xué)習(xí)我院內(nèi)參資料《梁萬(wàn)年—建立以顧客滿意為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)》文章,回顧我院幾年來(lái)經(jīng)營(yíng)管理的理念和做法,遵循我院追求卓越理念和保證我院的持續(xù)發(fā)展,針對(duì)本科室2005年工作的缺陷,思考研討確定2006年科室工作加強(qiáng)改進(jìn)的措施.12月25日前結(jié)束.

召開(kāi)院領(lǐng)導(dǎo)專(zhuān)題會(huì)議.調(diào)整和確定《2006年組織機(jī)構(gòu)設(shè)置和部科站室主任,業(yè)務(wù)主任,護(hù)士長(zhǎng)任職》和《職能管理組織和人員名單,主要職責(zé)及考核辦法》等事項(xiàng).年底之前完成.

按照2005年各職能部室業(yè)務(wù)分工和職責(zé),各職能部室分別提出醫(yī)療社區(qū)衛(wèi)生工作,質(zhì)量控制工作,護(hù)理工作,經(jīng)營(yíng)后勤保障工作,計(jì)算機(jī)管理工作,醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的2006年度工作安排,報(bào)主管院長(zhǎng),總會(huì)計(jì)師審定,12月底完成.

按照醫(yī)療社區(qū),經(jīng)營(yíng)保障兩大系統(tǒng)工作內(nèi)容,主管院領(lǐng)導(dǎo),總會(huì)計(jì)師主持,部主任參加,召開(kāi)各項(xiàng)工作專(zhuān)題研討會(huì)議.制定2006年度精神文明建設(shè),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),健康教育,慢病防治,殘疾人康復(fù),繼續(xù)教育,院感管理,質(zhì)控活動(dòng),病友協(xié)會(huì),職業(yè)培訓(xùn)和讀書(shū)活動(dòng),財(cái)務(wù)監(jiān)查,物資采購(gòu),物價(jià)管理,治安消防等系列工作安排.2006年年初工作會(huì)議之前完成.

總會(huì)計(jì)師主持,對(duì)成本核算科室的經(jīng)營(yíng)情況,費(fèi)用提留及核算辦法評(píng)估分析,制定《2006年各部科站成本核算辦法》,修訂《2006年財(cái)務(wù)預(yù)算及各項(xiàng)費(fèi)用控制辦法》,確定《2006年各部科站崗位獎(jiǎng)金標(biāo)準(zhǔn)及考核發(fā)放辦法》.12月底完成.

篇10

自去年10月1日我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動(dòng)實(shí)施以來(lái)，在各級(jí)黨委、政府的領(lǐng)導(dǎo)下，縣（區(qū)）和市級(jí)有關(guān)部門(mén)做了大量的工作，全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)工作進(jìn)展順利。截至目前，全市參保居民達(dá)100484人，占應(yīng)參保人數(shù)的48.20%，其中：成年人39390人（含低保戶(hù)11218人、重殘247人、低收入老年人810人），學(xué)生兒童61094人（含低保戶(hù)4720人、重殘60人）；截至1月底，全市共征收居民醫(yī)保基金1354萬(wàn)元，其中：個(gè)人繳費(fèi)977萬(wàn)元、財(cái)政補(bǔ)貼377萬(wàn)元（其中：中央財(cái)政補(bǔ)助112萬(wàn)元、省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助43萬(wàn)元、市及其以下財(cái)政補(bǔ)助222萬(wàn)元）；享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇達(dá)834人，累計(jì)基金支出31萬(wàn)元。

二、目前試點(diǎn)工作存在的主要問(wèn)題

（一）工作整體進(jìn)展不平衡。按政策規(guī)定，居民醫(yī)保實(shí)行屬地管理，其主要工作在縣（區(qū)），特別是要靠縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和街道、社區(qū)、學(xué)校等參保單位具體經(jīng)辦。但由于重視程度不一致，各縣（區(qū)）勞動(dòng)保障平臺(tái)建設(shè)發(fā)展不平衡，設(shè)施條件參差不齊，人員配置及工作經(jīng)費(fèi)保障情況不一，致使各縣（區(qū)）之間工作整體進(jìn)展不平衡。

（二）政策體系尚需完善。按照現(xiàn)行政策，在城市或鄉(xiāng)鎮(zhèn)就讀的農(nóng)村學(xué)生不能參加居民醫(yī)保，只能參加“新農(nóng)合”，但實(shí)際操作中不易把握；而入城農(nóng)民工子女雖然納入了參保范圍，但附加條件過(guò)多，實(shí)則很難參保。同時(shí)，也存在選擇性參保，出現(xiàn)年輕人不愿參保、老年人急切參保的現(xiàn)象，致使我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面還比較窄，受益面還不夠大。

（三）業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力有待提高。盡管我市已經(jīng)舉辦了20期業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，但由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是一項(xiàng)全新工作，部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員對(duì)現(xiàn)行居民醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程還不夠熟悉，個(gè)別社區(qū)宣傳解釋政策不能夠準(zhǔn)確，錯(cuò)開(kāi)繳費(fèi)金額、票據(jù)管理不夠完善等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

三、下一步試點(diǎn)工作要求

（一）開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，切實(shí)解決人民群眾的基本醫(yī)療保障問(wèn)題，是一項(xiàng)造福民眾的崇高事業(yè)。一是各縣（區(qū)）對(duì)這項(xiàng)工作務(wù)必高度重視，要進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識(shí)，確保做到領(lǐng)導(dǎo)重視到位、責(zé)任明確到位、措施落實(shí)到位、服務(wù)保障到位。會(huì)后，各縣（區(qū)）要認(rèn)真開(kāi)展一次調(diào)查研究，重點(diǎn)了解并準(zhǔn)確掌握應(yīng)參保人員的實(shí)際情況。目前我市居民醫(yī)保應(yīng)參保人數(shù)比例的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是48.20%，是否真實(shí)反映了我市居民醫(yī)保試點(diǎn)的情況，是否真實(shí)反映了我市居民醫(yī)保參保率和覆蓋面，要進(jìn)行認(rèn)真的調(diào)查和核實(shí)。要切實(shí)弄清居民醫(yī)保應(yīng)參保人數(shù)和應(yīng)參保而未參保人數(shù)，對(duì)未參保人員進(jìn)行認(rèn)真的分析，采取有針對(duì)性的措施，確保困難群體人員及時(shí)參保。二是有關(guān)部門(mén)要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，密切配合，克服畏難情緒，堅(jiān)定信心，全力攻堅(jiān)，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)試點(diǎn)工作，確保全國(guó)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作在我市取得圓滿成功。

（二）加大宣傳，完善措施，強(qiáng)化管理。結(jié)合城鎮(zhèn)居民特點(diǎn)，一是各縣（區(qū)）要進(jìn)一步加大宣傳動(dòng)員力度，提高城鎮(zhèn)居民的政策知曉率。要根據(jù)試點(diǎn)工作的進(jìn)展情況和工作重點(diǎn)，建立長(zhǎng)效宣傳動(dòng)員機(jī)制，努力擴(kuò)大參保的覆蓋面。二是各級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，研究試點(diǎn)工作中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，要積極探索居民醫(yī)保普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌和醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化制度模式等問(wèn)題，為逐步建立政策能銜接、待遇較均衡、管理更高效的醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理服務(wù)平臺(tái)探索路子。三是要加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，特別是要加強(qiáng)社區(qū)勞動(dòng)保障平臺(tái)建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)平臺(tái)的作用。各縣（區(qū)）重點(diǎn)要落實(shí)經(jīng)費(fèi)、人員、經(jīng)辦培訓(xùn)、辦公場(chǎng)地、辦公設(shè)施設(shè)備。四是要加強(qiáng)經(jīng)辦管理能力建設(shè)。要進(jìn)一步優(yōu)化和規(guī)范醫(yī)保管理服務(wù)流程，積極探索建立與服務(wù)人群和服務(wù)量掛鉤的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。要加快居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè)步伐，盡快實(shí)現(xiàn)全市經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)化管理，方便居民參保和報(bào)銷(xiāo)，通過(guò)現(xiàn)代化的手段、科學(xué)的管理來(lái)增強(qiáng)管理和服務(wù)能力。五是要進(jìn)一步加強(qiáng)居民醫(yī)保基金監(jiān)管，確保居民醫(yī)保基金安全完整。