導語：如何才能寫好一篇現行醫學模式，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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1．1醫科獨立學院轉設為民辦普通本科高等教育層次存在的必要性

獨立學院在高等教育領域是否還會繼續存在不能一概而論。醫學教育本身有其特殊性，而且辦學成本高，醫科獨立學院辦學形式，無論哪種辦學模式，一方面依托母體優質教育資源，另一方面依賴社會資本的注入，才能保障其可持續發展。我國醫療衛生事業面臨的一個重要問題是資源配置不合理，社區、基層醫院、農村醫療衛生實用型衛生人才短缺。而醫科獨立學院培養高素質、高技能的應用型高等醫學人才，在適應醫療市場及醫療體制改革，發揮國有民辦辦學機制靈活的優勢方面，具有存在必要性。但在所有獨立學院面臨過渡改革的選擇時，以醫學為主特色的獨立學院，已經并仍將為適應市場及高等教育的多元化發展貢獻自己的力量。醫科獨立學院“轉設”，可以壯大民辦高等醫學教育的陣容，可以提升民辦高等醫學教育的質量，從而促進中國民辦高等醫學教育事業的發展。而且“轉設”有利于減輕考生負擔，學費標準會相應下調，體現教育公平。

1．2民間資本投資高等醫學教育的矛盾性

醫科獨立學院有其自身辦學優勢及存在必要性，而且據調查投資辦學者具有極大愿望進行醫學辦學投資。但民辦高等教育的公益性與舉辦者的營利性存在明顯沖突，使民間資本投資醫學教育存在相當利益矛盾性。《民辦教育促進法》明確規定：民辦教育事業屬于公益性事業，這決定了舉辦高等教育不能以營利為目的。但在現階段我國民間資本投資教育，完全拒絕其取得合理回報會剔除許多民間有意投資者。而且醫學高等教育辦學成本高，獨立學院的主要收入來源于辦學者投資和學生的學費。隨著生源逐漸減少，或轉設為普通本科高校收費降低，將出現辦學成本難以保障。雖然規定民辦學校在扣除辦學成本、預留發展基金以及按照國家有關規定提取其他的必需的費用后，出資人可以從辦學結余中取得合理回報。但據調查，絕大多數民辦高校的舉辦者都有取得回報的動機，但取得回報的比例、程序等尚不明確。合理回報問題如果不能從制度上解決，一方面會抑制社會資本投資高等教育的積極性；另一方面也會導致個別民辦高校的舉辦者通過隱性手段進行暗箱操作［2］。

1．3民辦資本投資高等醫學教育的可行性

一方面，我國醫科獨立學院辦學已經過十余年的辦學積累，許多投資辦學者投入了相當大的資金進行校園硬件及軟件建設的投資，有的達到數10億元，具有了一定規模。這些投資者在現在完全退出將面臨好不容易積累的教育資源流失。目前多希望國家給予一定時間和政策緩沖區，愿意均衡不同利益方之間的利益關系，從而收到一定經濟效益，并進一步投資進行辦學，進入良性循環，最終取得真正獨立化的發展。另一方面醫學高等教育辦學投資較大，我國民辦高等教育是在民營經濟欠發達、社會資本發育不夠成熟的背景下發展起來的。為吸引更多非財政渠道資金興辦高等教育，創新高等教育辦學體制機制，鼓勵民間資本與高水平公辦院校共同促進民辦高等教育，獨立學院在遵守高等教育的準公共產品性質的基礎上，提高了高等教育的收費標準，相應降低了高等教育經費中由國家財政負擔，從而在等量財政投入下有效地擴大了高等教育規模［3］。如果確實在以培養“高素質、高技能的應用型”高等醫學人才為目標基礎上，進行法律意義上的真正獨立，并以合適模式進行過渡期改革，與現有母校以合理合作形式進一步合作辦學，在日后的進一步合作辦學過程中適時地予以動態調整與更新，符合社會公眾的實際需求和心理需求，獲得社會公眾的認可，定位于醫療保健、康復、護理、疾病預防、營養學等現在比較熱門、大眾比較關注的醫療保健方面［4］。

2醫科獨立學院轉型模式的選擇差異性

結合來自教育部網站、中國獨立學院在線網站及各獨立學院院校網站等相關統計資料統計，已轉設的獨立學院中，按學科門類分以綜合類院校為主。已轉設的35所獨立學院中，綜合類院校占15所，占42．9％；工科類12所，占34．3％左右，財經類4所，占11．4％左右，藝術類2所，占5．7％左右，醫藥、師范類各1所，分別占2．86％左右。醫學類相對綜合院校及工科類院校，轉設具有更大難度。醫科獨立學院應該以何種最佳模式轉型，方能推進獨立學院持續健康發展，值得探究。

2．1獨立學院轉設是大勢所趨

5年過渡期期滿后，獨立學院轉型模式有三條“出路”：繼續作為獨立學院存在、轉民辦高校、撤銷或合并。其中已轉設的35所獨立學院，成為獨立學院向民辦普通高校成功轉型的示范。隨著人們對民辦高校的認識轉變，對民辦和國有普通本科高校的界限將逐漸淡化。將來擇校就是擇業，因此，人們越來越關注畢業后能否就業，如此教育觀的逐漸轉變，為轉設后民辦院校的招生就業提供了有力的保證。辦得好的“獨立學院”走向“獨立”是一種必然，遲轉不如早轉，轉設后產權歸屬更加明晰，有利于鼓勵原投資方繼續加大投資，學校的辦學條件也將會越來越好，綜合競爭力也盡早凸顯。如果符合26號令中基本辦學條件的獨立學院，可盡快研究轉設。許多本來以民營為主投資的院校，順勢理順運行機制，借助已經創出的特色與品牌，如此華麗轉身，最終將發展成為高質量的民辦大學。

2．2轉設必須因地制宜，實事求是，確保平穩過渡

與公辦本科高校相比，獨立學院建校時間短，文化歷史沉淀不足，在應對生源減少、生源市場競爭日趨激烈的現實問題上，仍處于弱勢地位，醫科類獨立學院競爭力尤其薄弱。占地面積、資產總值、圖書量等標準相對難以立即達到要求。不同地區應區分看待，對確實有發展優勢或地區相對缺乏醫療資源的，應實事求是調整獨立學院設置標準。對于確實難以征用到500畝土地，但因醫學類招生人數相對較少，如生均校舍面積能達標的獨立學院，可酌情降低校園面積標準或控制學生規模等。同時，從地方獨立學院辦學的實踐來看，獨立學院的獨立性是一個難以單純用行政方式就可以解決的問題。若實施“一刀切”轉型的路徑模式既是對政策的誤讀，以“政策”決定“市場”，也必將背離市場規律。許多獨立學院涉及國家或政府部門參與其中的許多公共資源，轉為民辦時機尚未成熟，不可過度強求。要在教育行政部門的主導下，建立起獨立學院與母體高校之間科學合理的收益分配機制［5］。對高校與地方政府合作舉辦的醫科獨立學院進行專題研究，應留下相當余地，圍繞“26號令”要求，暫時仍以獨立學院形式存在，實行“漸轉”，不斷規范投資主體，完善體制機制，強化規范辦學，及時總結經驗，為獨立學院轉型提供新模式的借鑒。

2．3積極研究“撤并轉”政策，杜絕“校中校”

解決獨立學院“撤并轉”的問題，需要站在我國高等教育改革和發展的全局，需充分發揮政府的主導作用，引導和督促獨立學院盡快完成“轉設”工作，走上持續健康發展的軌道。一是支持公辦高校與民間資本合作模式，此類獨立學院比較符合26號令要求，符合獨立學院轉設為民辦普通本科高校；二是允許公辦本科院校與地方政府或國有企業單位合作辦學模式，在實際辦學過程中，這類辦學模式有效規避了民間資本“逐利性”和舉辦教育“公益性”的利益沖突，可在適當時候進行轉設。三是逐漸淘汰公辦高校與校辦企業合作辦學；四是堅決取消公辦院校無合作方的“校中校”的所謂獨立學院，堅決進行撤銷辦學資格或限期并入母體高校。自2003年起至今，教育部經過整頓，對全國各地、各高校舉辦的民辦二級學院的“校中校”以二級學院名義“雙軌收費”、產權不明晰、民辦機制不健全、不獨立發文憑等辦學失范行為進行了清理整頓，已經取消了100多所。鑒于可能會有獨立學院在轉型過渡期關閉或停止招生，政府部門應就此類獨立學院的資產處置、學生安置及申請學歷學位等問題制定相應政策。

2．4科學定位，明確培養目標，明智舉辦民辦醫學本科院校

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關鍵詞 智能組卷；遺傳算法；退火算法

中圖分類號：TP311 文獻標識碼：A 文章編號：1671-7597（2013）23-0043-01

作為計算機輔助教學的分支，智能組卷是實現計算機輔助教學的關鍵問題之一。其主要實現方式為借助現代計算機的平臺，將先進的算法理論和教育專家的經驗相結合，開發出能夠生成專家水平的考試試卷的教學應用平臺。因此開發先進的智能化組卷系統，成為當務之急。先進的算法理論是智能化組卷系統的必要支撐。遺傳模擬退火算法在進行智能組卷數學模型的求解及系統實現上有著很大的改進，較傳統的方法它表現出了更大的優越性。

1 關于算法概述

1.1 概述遺傳算法

遺傳算法的專業詞匯為GeneticAlgorithms，簡稱為GA，它是由美國Miehigan大學的JohnH.Holland教授根據達爾文進化理論而創建的，是生物學應用向其它領域推廣的體現，例如在計算機領域的應用，可以利用生物進化的機理來完善計算機求解問題的功能。此算法目前還未得到廣泛應用，但是它就其本身的優越性在未來有著廣大的發展前景。但是它也有其局限性：在收斂問題上存在收斂慢和收斂不成熟的缺點，但這些問題都在不斷的完善與改進中。總之，遺傳算法較傳統的方法相比的優點有以下幾點。

1）它可以自行組織、自行適應，更為智能化，比如用此方法求解問題時，確定合適函數、編碼序列和遺傳算法后，可利用在進化過程當中獲取的信息進行相關自我搜索及組織，根據基因重組和基因突變原理，可以用來解決更為復雜結構的問題。

2）它有著本質的并行性。

3）它應用起來更加直接。

4）它的求解答案不唯一，使用者可自行的選擇相關合適解。

1.2 概述模擬退火算法

模擬退火的算法來源于物理退火原理：由于固體被加熱并達到一定程度后，固體內部粒子處于無序狀態，當固體溫度慢慢降低并在常溫時會表現出有序的基態。根據Metropolis準則，用固體的退火原理來模擬數據的組合優化問題并進一步演化為模擬退火算法。在實際應用中，模擬退火算法跟適用于解決大型組合優化問題。模擬退火算法由于計算過程簡單通用，并且并行計算時的魯棒性也可為人們所接受，在求解Max Cut Problem、Zero One Knapsack Problem、Scheduling Problem等問題時表現出色。

1.3 概述遺傳模擬退火算法

實踐證明，遺傳算法在求解問題時最容易產生早熟現象，不能更快地在局部找出可行解，無法避免同一個可行解在不同次搜索中出現。而模擬退火算法卻在局部搜索中，表現著巨大的優勢，全局搜索中表現不好。因此把這兩種方法有機融合，即為遺傳模擬退火算法，其解決問題的能力會強上加強。這種算法的特點主要有兩點：一是可以局部搜索全局的每個個體所對應的表現型，以便找出該局部環境下的最優解，以便改善全局總體的性能；二是可以對利用局部搜索所得到的局部最優解通過編碼過程將其變成新的個體，從而形成了一個性能更優的新群體，更有利于下一代的遺傳進化操作。

2 智能組卷數學模型的算法求解及系統實現

2.1 智能組卷原則

作為促進學生全面發展或是選拔人才的重要手段，考試已成為每個人必不可少的人生經歷。為了保證考試的公平和水準，快速的完成高水平試卷出題演變成為一項繁重的“體力勞動”。依托高水平的專家試題題庫進行智能化的組卷成為解決此問題的最有效方法，但是基于考試的本質和目的，智能組卷必須遵循一定的原則：考試范圍合理、利于考試目的的實現、利于學生智力發展。為了更好地考察學生或是其他參考人員的素質，智能組卷還必須在試卷中體現出試題難度層次的變化。因此智能組卷需要高水準的算法理論和教育專家的寶貴經驗協同作用，才能滿足當代考試要求。

2.2 遺傳模擬退火基本算法流程

組卷問題可簡單描述為目標函數和約束條件問題，即構建一個目標函數。

1）進化代數計數器的初始化：N0；

2）隨機所產生的初始群體P（N）；

3）評價的群體P（N）中個體的適應度；

4）個體選擇操作：P'（N） seleetion[P（N）]；

5）個體交叉操作：P''（N） Crossover[P'（N）]；

6）個體變異操作：P'''（N） Mutation[P''（N）]；

7）個體模擬退火的最小值操作為：P'''min（N） SimulatedAtinealing[P'''min（N）]；

8）評價群體P'''（N）的相關適應度；

9）終止條件判斷。若不能滿足終止的相關條件，則：NN+l，轉到第4）步，繼續進化過程；

若能夠滿足終止條件，則：輸出當前最優的個體，那么算法結束。

2.3 遺傳模擬退火算法的實施

需在一定遺傳代數范圍內進行，據課程要求的題目數量進行編碼，并結合遺傳算法要求進行相關選擇、交換、變異等操作，從而篩選出不一樣要求的題目類型和題目數量，并在每一代內找出符合適度函數的最小值個體，以此個體為基礎，在指定的模擬退火的指定搜索層內進行相關搜索，進而找出它的最小值，并將它付給個體，然后按照新個體進行下一代遺傳算法，直至代數滿足最大的要求為止。

2.4 智能組卷的結論分析

盡管遺傳模擬退火算法呈現的組卷效果較好，但是與其他算法進行比較，其運算的時間比較長， 在足夠的退火范圍內進行是遺傳模擬退火算法想達到較好表現的條件，那么對于每個遺傳算法中最小值的要求是必須要進行相應的退火算法，然而此運算過程相當復雜，它所需要的時間度與空間度也相應增多。

3 結束語

遺傳模擬退火算法在智能組卷數學模型的求解及系統實現上具有很大的優勢，是一種可行性的組卷方法。但是其自身存在的缺點還需在以后的應用中逐漸完善，并進行推廣。

基金項目

基于遺傳模擬退火算法的智能組卷研究，項目計劃編號：NJZC13282；高等學校科學技術研究項目。

參考文獻

[1]李枚毅，蔡自興，孫國榮.自適應遺傳算法與多樣性制導的突變和其全局收斂性（英文）[J].中南大學學報：英文版，2004，11（3）：323-327.

[2]任傳祥，張海，范躍祖.混合遺傳模擬退火算法在公交智能調度中的應用[J].系統仿真學報，2005，17（9）：2075-2081.

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[關鍵詞] 現代醫學模式； 慢性精神病患者； 管理

[中圖分類號] R749[文獻標識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-08-073-01

[Abstract] As the biological and psychological and social transformation of modern medical and rehabilitation phase of the model for the mentally ill, in its rehabilitation gradually opening to the extent of the management of a traditional closed management, half open. The administrative environment, the patient is still no freedom and the lack of affection, and social alienation for the quality of life, is not acceptable to the patients, also affect the patient's illness recover. Learn this from January to college in January by 2009, selectively to 30 in the implementation of the spirit of.

[Key words] Modern medical mode； Chronic psychiatric patients； Management

1 臨床資料 符合適合全開放管理的住院精神患者30例，其中男性21例，女性9例，年齡31-63歲;診斷均符合CCMD-3診斷標準，其中精神分裂癥26例，躁狂癥3例，酒精所致精神障礙1例。

2 現代醫學模式在慢性精神病患者管理中的實施方法

2.1 觀察對象的選擇 臨床上陽性癥狀基本消失，以思維貧乏，情感淡漠，意志缺乏等陰性癥狀為主，藥物治療無顯著效果。此類患者作為觀察對像。

2.2 內容與范圍 1)各種室內外娛樂活動。2)患者可穿戴自己喜歡的服飾，可自備零用錢，可自行管理，方便使用。可攜帶喜歡的文物用品，書報雜志。3)可在規定時間內自由出人病房，如院內散步、去康復中心活動、去活動室做手工制作、打電話、郵信。4)開發的康復工療新項目，如十字繡，貼畫等。

2.3 施實時間 上午查房至午餐前(8:30-10:30),下午午睡后(13:00-16:00)。

2.4 制定患者須知 作為患者必須遵守的規則，接受護士的安排，在規定時間內外出活動，按時回病房，戶外活動時愛護公物、花草樹木，講衛生。開放活動中，未經工作人員同意，勿隨意為其他患者寄信、打電話等，以免造成不必要的糾葛，若去院外活動，須事先向值班護士請假。

2.5 患者的組織管理與病情觀察 1)選1名患者任組長，以便及時反映患者的心態和要求。2)每周召開被觀察組患者會議，宣傳患者須知，康復保健知識。3)協助護士共同觀察患者病情，病情波動時及時與護士醫生聯系，以便考慮是否繼續作為被觀察對像。4)責任護士為主負責病情觀察每日進行護理查房，了解患者情況，結合每例患者特點，開展個別心理護理與康復指導，每周書寫動態護理記錄，及護理量表評定，以觀察病情康復情況，一但發現病情波動，及時協調開放與否等事宜。

3 結果 現代醫學模式在慢性精神病管理實施期間未發生意外事件，患者的滿意度、舒適度都顯著優于傳統管理，給患者提供了接近正常人生活的自由度，最大限度的滿足了其心理需求，在幫助患者身心社會適應等全面康復中具有積極意義，深受患者及家屬歡迎。

4 討論

4.1 滿足患者的需求 精神病患者既有其正常的一面，也有其異常的一面，隨著治療的進行，癥狀逐漸緩解，自制力逐步恢復，他們渴望正常人的生活，自己管理自己，迫切想了解外面的世界，盡管他們知道在精神科病房內有癥狀各異的患者，隨時需要醫護人員的照料，保護管理，為了安全，患者的一切活動應在工作人員的監督下進行，但是他們內心總有一種無形的壓抑感，沉悶感，感到自身的獨立性，自信心受到壓抑。患者長時間遠離社會，失去常人的生活環境，行動受限制，心理需求不能向正常人那樣得到滿足，這樣的心態不利于患者的全面康復甚至會使病情再度波動，實施全開放管理，為患者提供正常人的生活自由度，這正是患者所迫切希望的，全開放管理后，患者普遍感到人格受到尊重，被信任，心情舒暢，潛在的壓抑感得以消除，加快了自身的康復，增強了走向社會的信心。實施開放管理，無論從滿足患者身心整體需要出發，還是從康復鞏固療效，預防復發等方面都有著積極意義。

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【摘要】 目的： 建立實驗性自身免疫性腦脊髓炎(experimental autoimmune encephalomyelitis，EAE)小鼠模型并做病理學及影像學鑒定，為研究多發性硬化的發病機制奠定基礎。方法： C57BL/6雌性小鼠80只，分為EAE 1組、EAE 2組、EAE 3組、EAE 4組，各15只，用MOG35-55抗原加完全弗氏佐劑不同注射方法制作EAE小鼠模型；佐劑組10只用生理鹽水代替MOG3555制備免疫乳劑，對照組10只僅注射生理鹽水；用MRI對小鼠腦和脊髓進行掃描，HE、LFB染色和Bielschowskys銀染觀察小鼠腦和脊髓病理學改變。結果： 免疫后第14天，EAE 1組、EAE 2組、EAE 3組、EAE 4組小鼠開始出現EAE臨床癥狀，發病率分別為80%、80%、73%、67%；EAE 2組、EAE 3組小鼠臨床癥狀評分與EAE 1組比較，P＞0.05，EAE 4組小鼠臨床癥狀評分與EAE 1組比較，P＜0.05；佐劑組與對照組小鼠均未出現臨床神經系統癥狀；EAE小鼠腦和脊髓小血管周圍炎細胞浸潤呈袖套狀或脫髓鞘改變，神經元變性及軸突損傷，MRI可顯示腦和脊髓病灶。結論： 應用背部、頸部、腋窩、蹊部多點注射可提高EAE發病率，1次免疫與兩次免疫小鼠對EAE發病率的影響沒有明顯差別。

【關鍵詞】 腦脊髓炎； 腦； 脊髓； 神經元； 磁共振成像； 小鼠

［Abstract］ Objective: To establish autoimmune encephalomyelitis (AE) mouse model and observe its pathological and imaging appearance， and so as to provide a basis for study of pathological mechanism and therapy of multiple sclerosis. Methods: Eighty C57BL/6 female mice were pided randomly into 6 groups， with 15 in each of groups of EAE1， EAE2， EAE3， and EAE4. Experimental autoimmune encephalomyelitis (EAE) were induced in mice of the 4 groups with 300μg of MOG35-55 plus complete Freund's adjuvant (CFA) by different methods. Mice in adjuvant group (group ADJ， n=10) were treated with CFA plus normal saline， while mice in control group (group CON， n=10) treated with normal saline only. MRI examination and pathological observation on the brain and spinal cord were carried out on mice in groups of EAE1， ADJ， and CON. Methods used in pathological observation included HE staining， Luxol Fast Blue staining， and Bieschowsky silver staining. Results: Clinical symptoms of EAE appeared in mice of groups EAE1， EAE2， EAE3， and EAE4 in 14 days after immunization， and the incidences were 80%， 80%， 73%， and 67% respectively. Clinical symptom scores of groups EAE2 and EAE3 were not statistically different from that of group EAE1(P＞0.05)， while that of group EAE4 had statistically significant difference from that of group EAE1(P＜0.05). No obvious EAE symptom was found in groups ADJ or CON. Pathological observation showed inflammatory cuff around small blood vessels， demyelization，degeneration of neurons， and axonal injury in brain and spinal cord of mice in EAE groups. Foci of disease in brain and spinal cord were showed by MRI. Conclusions: Multipoint injection at back， neck， armpit， and groin could increase the incidence of EAE. Twice injection of reagent does not make significant difference from one single injection in the incidence of EAE.

［Key words］ encephalomyelitis; brain; spinal cord; neurons; magnetic resonance imaging; mice

多發性硬化（multiple sclerosis，MS）是一種主要累及中樞神經系統的炎癥性、多發性的脫髓鞘自身免疫性疾病，具有癥狀復雜多變、緩解與復發交替進行、病程遷延不規律等特點，迄今尚未完全明確其病因和發病機制[1]，也沒有特效的治療方法。實驗性自身免疫性腦脊髓炎（experimental autoimmune encephalomyelitis，EAE）是一種由活化T細胞介導的器官特異性自身免疫性疾病，主要病理特征為血管周圍炎性細胞浸潤和神經脫髓鞘反應，在臨床癥狀、生化指標及病理等方面與MS具有相似的特征，因此EAE被認為是研究MS的良好動物模型。2009年3月～2009年7月，參照國內外文獻報道的方法[2，3]，以完全弗氏佐劑與MOG35-55制備的乳化抗原，輔以腹腔注射百日咳毒素，成功建立了C57BL/6小鼠的EAE模型，通過病理學和影像學鑒定該模型的可靠性，為進一步研究MS的發病機制和治療方法奠定動物模型基礎。

1 材料與方法

1.1 主要試劑

MOG3555多肽MEVGWYRSPFSRVVHLYRNGK購自西安美聯多肽合成有限公司，純度>97%，-20 ℃保存備用；國產百日咳毒素由成都生物制品研究所饋贈，卡介苗購自中國藥品生物制品檢定所；進口百日咳毒素、Luxol fast blue、焦油紫、完全弗氏佐劑、硝酸銀均購自美國Sigma公司；結核桿菌H37Ra購自美國Difco公司，重鉻酸鉀、碳酸鋰、伊紅等化學試劑購自恒因生物有限公司。

1.2 實驗動物及分組

雌性C57BL/6小鼠80只，4～8周齡，體質量15～20 g，購自重慶醫科大學動物室。按照隨機對照分組的原則將小鼠分為6組：EAE 1組（國產試劑多處一次免疫）、EAE 2組（國產試劑多處兩次免疫）、EAE 3組（進口試劑多處一次免疫）和EAE 4組（國產試劑背部一次免疫），每組15只，佐劑組和對照組各10只。

1.3 EAE模型制備

用0.01 mol/L的PBS將MOG35-55稀釋成300 mg/L，然后將稀釋液與等量的完全弗氏佐劑(卡介苗的終濃度為10 g/L或結核桿菌H37Ra終濃度為5 g/L)混合，用玻璃注射器抽打至油包水狀態，制成誘導EAE的抗原乳劑。佐劑組則以生理鹽水代替抗原肽制備免疫乳劑，對照組僅注射生理鹽水。EAE 1組、EAE 2組小鼠分別于背部、頸部、腋窩、蹊部4點皮下注射相應抗原(卡介苗的終濃度為10 g/L)0.2 ml/只，EAE 4組小鼠于背部四點皮下注射相應抗原(卡介苗的終濃度為10 g/L)0.2 ml/只，EAE 3組小鼠分別于背部、頸部、腋窩、蹊部4點皮下注射相應抗原（結核桿菌H37Ra的終濃度為5 g/L）0.2 ml/只，免疫當天為第0天。于第0、2天給予EAE 1組、EAE 2組、EAE 4組和佐劑組小鼠腹腔注射國產百日咳毒素0.4 mg/只，給予EAE 3組注射進口百日咳毒素0.2 mg/只。于第7天給予EAE 2組小鼠再次于背部、頸部、腋窩、蹊部4點皮下注射相應抗原(卡介苗的終濃度為10 g/L)0.2 ml/只。

1.4 體重監測及神經功能評分

第0天開始，每日稱體重，觀察小鼠的攝食情況，并采用雙盲法每天兩次進行神經功能評分，評分標準為通用的0～5級評分法：0級，不發病；1級，小鼠尾部張力降低或麻痹；2級，小鼠尾部麻痹，后肢無力；3級，小鼠后肢癱瘓；4級，小鼠四肢癱瘓，人為翻身不能復位；5級，瀕死狀態或發病后死亡。

1.5 組織取材與影像學、病理學檢查

小鼠發病后第3天，EAE 1組、佐劑組、對照組分別取5只小鼠予10%水合氯醛麻醉后放在柔性線圈中間行常規腦和脊髓MRI檢查（1.5T超導型全身MRI掃描系統，17 cm柔性線圈，行冠狀位與軸位掃描）。影像學檢查后將動物斷頸處死，立即在無菌條件下取出腦；一次性20 ml無菌注射器用滅菌生理鹽水沖出完整的脊髓，其中部分立即浸入4%多聚甲醛液中固定12～24 h，冰凍切片，同一部位5 μm切片行HE染色和30 μm切片用常規方法行Luxol Fast Blue（LFB）染色；另一部分用常規方法行Bielschowskys銀染。在光鏡下觀察炎性細胞浸潤、脫髓鞘改變及軸突損傷。

1.6 統計學方法

計量資料均以（x±s）表示，采用SPSS 12.0統計軟件進行數據分析，組間比較采用F檢驗及t檢驗，P

2 結果

2.1 臨床表現

免疫后每天對小鼠進行臨床評分，EAE1組、EAE2組、EAE3組、EAE4組小鼠免疫后第14～19天開始陸續發病，發病前毛色發暗，活動減少，食欲較差，反應遲鈍，發病率為80%、80%、73%、67%。首發癥狀多為尾部遠端無力下垂，體重明顯減輕，臨床評分隨著時間延長加重，第18～22天為高峰，表現為尾部完全松弛無力，蹣跚步態，后肢或四肢癱瘓，人為翻身不能及不能站立等。發病高峰過后，EAE小鼠的體重逐漸恢復，癥狀有所緩解，但直至第35天仍有部分小鼠遺留有尾部拖垂的癥狀。EAE2組、EAE3組小鼠臨床癥狀評分與EAE1組比較，P＞0.05。EAE4組小鼠臨床癥狀評分與EAE1組比較，P＜0.05。佐劑組和對照組均未出現臨床神經系統癥狀(表1)。表1 各組臨床表現比較（略）注：(1)與EAE 1組比較P

2.2 腦和脊髓病理學改變

佐劑組和對照組小鼠的腦和脊髓HE、LFB染色和Bielschowskys銀染均未發現明顯異常改變。EAE 1組小鼠發病第3天HE染色可見腦干、小腦、大腦和脊髓白質區內有不同程度的炎性細胞浸潤，以脊髓、腦干最常見（圖1A），多見于小血管旁，呈血管袖套樣改變（圖1B）；神經細胞腫脹、變性、壞死（圖1C）；大腦皮質下的白質區可見散在膠質細胞聚集（圖1D）及膠質小結形成（圖1E），甚至能看見噬神經現象（圖1F）。LFB染色可見在腦和脊髓白質中有大小不等的片狀髓鞘脫失區（圖2）。Bielschowskys銀染可見腦和脊髓有軸突呈節段性損傷（圖3）。

2.3 MRI掃描

佐劑組和對照組小鼠腦和脊髓MRI掃描均未發現明顯病灶。EAE1組小鼠發病第3天行腦和脊髓冠狀位(圖4A)與軸位（圖4B)T2加權像掃描，發現病變多分布于腦干、小腦和脊髓，呈多個散在斑點狀長T2高信號病灶，但在T1加權像中不易辨認，只有臨床癥狀3分及3分以上的小鼠腦室周圍出現散在病灶。

3 討論

對MS研究需要標準化的動物模型，這也是研究結果被公認的基礎。目前EAE的動物模型很多，主要分為免疫誘導和病毒誘導2種，應用最廣泛的是免疫誘導的EAE。EAE模型可分為急性型、慢性遷延型和復發緩解型三類，不同的免疫源、動物種系和誘導方法可建立不同的模型，所反映的機制亦不相同[4]。因此，根據實驗目的選擇不同的EAE模型，模型的成功建立是整個研究的前提條件。EAE通常是由注射抗中樞神經系統的主要抗原或相關致腦炎因子肽鏈片段引起易感動物的自身免疫性疾病，主要是由對髓鞘堿性蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG)、髓鞘蛋白脂質蛋白(myelin proteolipid protein，PLP)、少突膠質細胞糖蛋白等抗原決定基具有特異性的CD4+的MHC-Ⅱ限制性Th1細胞所引起。文獻報道制備EAE模型的方法很多，其敏感品系多為嚙齒類動物，如Lewis大鼠、SJL小鼠、PJ小鼠等。

研究發現，MOG和抗M0G抗體在MS的發病過程中起重要作用，MOG基因突變使MS的易感性增高[5]，在MS患者血清中可以檢測到抗MOG抗體，該抗體能特異性的結合在MS病灶處的髓鞘上并使之分解[6]。雖然MOG在髓鞘蛋白中含量很少，只占總髓鞘蛋白成分的0.01%～0.05%，但由于它存在于髓鞘膜和少突膠質細胞的最外層，故具高度免疫原性。因此，研究MOG誘導的EAE模型可以為更好的闡明MS的發病機制提供重要信息[7]。近年來，用MOG誘導EAE逐漸成為國際上研究MS的主要模型。本研究中選用的實驗動物C57BL/6純系小鼠在國內的來源較為廣泛，具有遺傳背景明確和相關的檢測試劑豐富的優點，而MOG3555多肽的結構明確，可精確定量。本實驗總結國內外實驗經驗，對各種藥物濃度、實驗方法進行了對比分析，成功建立了理想的EAE小鼠模型。（1）百日咳毒素和卡介苗是免疫原性的佐劑，實驗中發現，同等濃度的國產百日咳毒素、卡介苗用量需是進口百日咳毒素和H37RA結核分枝桿菌的兩倍才能有效免疫動物，應用國產試劑價格便宜，只要把握好劑量同樣能得到理想的EAE小鼠，有利于該模型的推廣應用；（2）應用背部、頸部、腋窩、蹊部多點注射與僅背部多點注射相比較，能提高發病率；（3）有文獻報道，需兩次注射MOG3555抗原加完全弗氏佐劑免疫乳劑誘導發病，本實驗發現1次給藥與兩次給藥對發病率的影響沒有明顯差別；（4）本實驗采用Bielschowskys銀染顯示了EAE小鼠模型的軸突損傷病理性特征，與國內外報道相一致[8]；(5)影像學提示的病變位置與病理學結果相一致，病灶呈多發性，但主要集中于小腦、腦干和脊髓，而人類多發性硬化腦部病灶多見于腦室系統周圍，其次才是胼胝體與腦室之間、小腦、腦干、基底節區及灰質，提示EAE小鼠主要發病部位與人類MS不完全相同，與國外報道相同[9]。

本次實驗所復制的慢性EAE模型具有發病率高、死亡率低、模型穩定、動物來源方便、其病理改變更加接近MS，是研究MS的一種理想的動物模型，為進一步的研究提供了動物準備。

參考文獻

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關鍵詞：風險比例模型 多結局 生存分析 應用

中圖分類號：G642 文獻標識碼： A 文章編號：1672-1578（2015）02-0082-01

對兩個變量對象的結局情況進行觀察是生存分析資料的主要特征， 即刻畫觀察對象預期結局發生的時間、結果。目前，醫學研究對生存分析廣泛應用，且常用方法為Cox比例風險模型、壽命表法、Kaplan-Meier法等[1]。其中，Cox比例風險模型最常用。但是這些的方法均為單結局分析法，僅能對一種結局的是否發生進行分析，這樣，研究應用范圍越大，方法使用不足性越凸顯，不利于多個失效時間情況的處理，需要充分考慮多結局現象，如某醫院研究異體骨髓移植患者手術后感染受排異性、遺傳性的影響，觀察300名患者，患者出現病毒感染、細菌感染、真菌感染三種不同結局，多結局風險比例模型的重要性凸顯。

1 多結局風險比例模型應用方法

通常情況下，利用風險函數描述、刻畫生存分析，應用多結局生存函數描述多結局生存狀態。因此，生存函數、風險函數相互對應，即可通過生存函數確定風險函數。例如，多結局生存模型有兩種，在這兩種基礎上對不同模型進行定義、限制，得到不同函數關系。當觀察對象可能存在s個結局總數時，用X表示協變量，則得到表達式為X=（xk1，xk2，……xkm），而h（t，Xk）表示風險函數，表達式為h（t，Xk）=h0k（t）exp（β1xk1+β2xk2+……βmxkm），其中，k=1，2，……m，而歸為系數為β=（β1，β2，……βm）[2]。同時，當準基風險函數h0（t）= h0k（t），k=1，2，……s。此時，h（t，Xk）函數表示為h（t，Xk）=h0（t）exp（β1xk1+β2xk2+……βmxkm）。這樣，當某因素xki增加一個單位時，HR為不同結局的風險函數比，且HR=eβi，但該模型存在一些不符合實際研究的問題，需要在實際應用中驗證。此外，在實際研究中，根據不同情況，多結局生存時間具有不同定義，表現為有序多結局、無序多結局、有序多結局三種情況，其中，有序多結局指的是結局發生存在先后順序，只有發生第一種結局，才會接著產生第二種結局。而無序多結局即結局發生時間順序無法確定，有序多結局則為各結局均先后發生，與其他結局之間存在一定聯系[3]。

2 多結局風險比例模型在生存分析中的具體應用

2.1在有序多結局中的應用

某醫院研究出治療乳腺癌的新藥，為了探究該藥的有效性，選取該院在2009年3月至2013年3月收治的200例乳腺癌術后患者，同時將所有患者隨機分為100例對照組和100例觀察組，給予對照組藥物治療，給予觀察組新藥治療，并回顧分析手術方式、臨床資料，統計記錄不同手術對乳腺癌死亡的影響。在此基礎上，對兩組患者進行隨訪觀察，統計觀察時間所有患者出現的乳腺癌復發、死亡結局。同時，在此研究中，手術方式（o），治療藥物（g），放療（r）為影響研究結果的因素，切除術（o=1）、腫瘤切除術（o=2）、新藥物（g=1）、常規藥物（g=2）、放療（r=1）、未放療（r=2）六種單獨因素造成不同結局[4]。

針對該種情況，如果乳腺癌復發為本次研究結局，則風險函數為h1（t，X）= h01（t）exp（β11g+β21o+β31r），而如果死亡為本次研究結局，則h2（t，X）= h02（t）exp（β12g+β22o+β32r），兩種結局函數函數形式相同，回歸系數不同。同時，兩種結局為有序結局，結合兩個函數，得多多結局比例風險模型hk（t，X）=h0k（t）exp（β11g1+β21o1+β31r1+β12g2+β22o2+β32r2），利用SAS、Stata軟件，以此建立合理模型，得到模型結果，結果如表1所示。

根據g1回歸系數，即新藥治療回歸系數可知，服用新藥患者的中路復發、死亡風險明顯低于常規治療患者，驗證新藥的有效性。

2.2在無序多結局中的應用

例如在慢性乙肝疾病結局因素分析中，因素多樣、無序。在具體研究中，選取我院在2008年1月至2013年1月確診的300例慢性乙肝患者，研究體內白蛋白含量、肝纖維化程度對患者終末型肝病、代償性肝硬化的影響。由于兩種結局完全不同，風險函數也不同。在時間變量方面，由于所有研究的慢性乙肝患者均具有發生這兩種不同結局的可能，因此時間變了按總時間定義。在此基礎上，收集分析患者臨床資料，統計分析患者不同性別（x1）、年齡（x2）、體內白蛋白含量（x3）、肝纖維化（x4）比例，建立分析模型，獲取HR、P值，分析x3、x險比，進而得出體內白蛋白含量、肝纖維化與兩種結局的關系，嚴重兩種因素具有造成兩種結局的較大可能性，風險較高。

3 結語

在醫學生存分析中，合理利用多結局風險比例模型，可有效提高分析結果準確性，幫助研究者獲取準確數據，得到科學結局，驗證研究，以此得到科學的治療方法、試驗新藥，為醫學水平提高提供保障。

參考文獻：

[1]張欣峰，婁清濤，陸建邦等.現時生存分析方法的應用實踐與評價[J].中國衛生統計，2011，28（1）：26-28.

[2]李文琦.神經網絡模型和Cox比例風險模型在生存分析中應用的比較[D].徐州醫學院，2011.

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關鍵詞：雙師型教師；橋梁；教學模式；實踐；改革；創新； 工學結合； 互利；共贏；健康發展

教育要發展，根本在改革。教學模式的改革是一項長期而艱巨的任務，不可能一蹴而就。必須解放思想，大膽探索，為教育事業持續健康發展探索尋求可行的成熟的經驗。 雙師型教師引領學生共同進行企業實踐，工學結合，做到教學做一體化教學模式是教育事業健康發展的可行性途徑之一。

一、教師引領學生共同參加企業實踐的可行性

我國經濟的騰飛，科學技術飛速發展，要求職業教育隨著社會對人才的需要進行變化，而現實很多領域職業教育訓練大大滯后于職業技術變化，職業學校不能及時、快速地培養適應產業結構調整、社會經濟迅速發展的技術技能人才。職業教育的教學思維、教學理念和教學方式，仍未完全脫離傳統的教學窠臼，學校對學生的培養難以達到預期的目標，即不能在一定的教學時段里成長為社會需求的符合職業標準的技能人才，因而還需要全方位地深入地進行教學改革。而教學改革的核心問題，就是如何完美實施教學做一體化教學模式，快速培養高素質專門技能型人才，適應現行的職業技術，滿足各個崗位對技能型人才的需要。加之暖通空調專業出現了許多新技術、新工藝、新材料等，特別需要教學方法與教學手段進行改革，亟待尋求行之有效的工學結合，教學做一體化的教學模式。

怎樣實施教學做一體化教學模式，一直困擾著職業教育。

德國菲利克斯?勞耐爾提出的基于工作過程的教學模式是當前世界上先進的職業教育教學模式之一。德國的教育家胡勃認為，“德國的職業教育體系與其稱它為一種教育制度，不如稱它為一種思想，是一種注重實踐，技能為未來工作而學習的思想”，德國“雙元制”強調的是實踐和技能的培養。澳大利亞的高職培養模式與我國較為接近，對我們辦好高職教育具有很好的借鑒意義。啟發我們在高職教學改革中，應融入國際先進的辦學理念，加強課程改革、創新教學方法，推進考試改革、深化產學結合、完善技能鑒定、加強教學設施和“雙師型”隊伍建設。

國內外高職人才培養模式比較分析，旨在探索多種多樣的人才培養模式，滿足人們對高職教育的不同需求，滿足社會各行各業對人才多層次、多類型、多規格的需求；不斷尋求工學結合的人才培養模式 要做到“三個注重”，即注重“學思結合”、“知行統一”、“因材施教”。教育部高教（2006）16號文件提出，要大力推行工學結合，突出實踐能力培養，改革人才培養模式。

當前高職院校如何將企業引進課堂，將課堂設在企業的工作崗位上，即把工學結合作為高等職業教育人才培養模式改革的重要切入點，培養有理論基礎又有操作技能的技能性人才，又鍛煉了教師，使教師在教學過程中不斷發現、不斷總結、不斷創造、不斷提高，促進高職教育健康發展。

在我國，一直以來，絕大部分企業參與校企合作的利益和回報得不到保證，導致很多企業對校企合作不積極，造成校企合作不普及、不深入，不能很好地培養出真正的技能型專門人才，從而最終影響到整個職業教育的持續健康發展。

以哈爾濱職業技術學院09級、10級暖通學生生產及頂崗實習為例，雙師型教師引領學生深入企業的生產第一線，實際工作崗位，老師為引領，學生為主體，師生共同完成企業產品的生產過程，老師不但是教師，同時也是企業的技術總負責，老師把課堂實在實際工作崗位上，師生在共同完成產品的生產工程中，也完成了以學生為主體，教師為引領的教學過程，也是教學做一體化教學基于工學結合的創新人才培養模式的過程。

哈職院暖通專業教師利用暑假期間帶領學生頂崗實習，現場工程設計、現場指導施工、現場安裝建筑設備等，企業收獲了效益，師生得到技能的提高，為企業創造效益的同時也為本校獲得了榮譽。

學校和企業共同去完成雙方任何單獨一方都不能完成的事，實現人力資源共享等。

雙師型教師引領的工學結合一體化教學， 一方面可以實現高職院校培養的學生符合企業和社會的需要，更快地轉化成為現實的生產力，促進了職業教育的健康發展，更好地為地方經濟和社會發展作貢獻。

形成教學做一體化創新人才培養模式，更好地培養企業和社會所需的人才，便于學生就業，實現了企業與學校資源共享，互贏互利的良性循環。

二、雙師型教師引領學生共同參加企業實踐的重要意義。

師生共同到企業實踐，服務社會也是一種從技能、專業、思想、意識等方面來提高教師職業素養的重要手段。教師通過企業實踐了解企業的生產組織方式和工藝流程，熟悉企業相關崗位職責、操作規范和管理制度，體驗本專業的新知識、新技能、新工藝和新方法，同時親自檢驗高職培養的人才是否符合實際崗位所需要的高端技能型專門人才，結合企業的生產實際，在課程改革中有的放矢地完善人才培養方案和課程標準，提高高端技能型專門人才培養質量在理論方面具有指導價值。

雙師型教師引領學生共同參加企業實踐，為培育具有創新意識和創新能力的技能型人才提供了載體。一方面，這種教學做一體化教學模式，作為企業參與教學活動提供機會，另一方面，也為學生直接了解、參與生產實踐提供平臺，使學生能夠從生產實際、具體的實踐活動中接觸、了解并掌握更多的知識、技能，縮短學生上崗適應時間，同時也能整合了社會資源、節約了資金，解決了學校場地和設備不足的矛盾。哈爾濱為重工業建設基地，建設現代化商貿和現代服務業，推進城市化進程需要數以千萬計的高素質勞動者和一大批具有創新精神和實踐能力的高素質技能型人才，顯而易見，發展黑龍江省職業教育，提高教學質量，培養合格人才的重任義不容辭，任重道遠。通過產學結合、雙向參與，定崗實踐，達到增強辦學活力，提高學生的全面素質，適應社會發展對人才素質的要求。雙師型教師引領學生共同參加企業實踐這種校企合作，加快了人才的社會化和市場化，使學校的培養目標和培養方向與企業需求一致，實現了校企學生三方共贏。

雙師型教師引領學生共同參加企業實踐，應用社會化的教學實習模式，技術研發引入教學，新技術、新工藝和新設備乃至生產經營的新模式引入教學中，學生在參與實踐的過程中由于新技術和新工藝的介入，提高了操作技能和工作效率，培養了技能創新的意識。及時提供新技術和開展企業員工培訓，把企業的技術需求和行業信息反饋給學校，使教師獲得最新的技術信息，從而促使開發適合本校學生專業的校本教材，加快推進教師雙師隊伍建設，既注重教師學歷的提高，又要提升教師的技能實踐水平，做到一專多能。五是教學科研結合，使教師的知識水平得到不斷更新的同時，與企業聯合設計申請完成更多更好的工程設計項目，以適應教學發展的客觀需要。

三、教師引領學生共同參加企業實踐雙師型教師地位的特殊性。

如果說教育是國家發展的基石，教師就是奠基者。有好的教師，才可能有好的教育。能否造就一支師德高尚、業務精湛、結構合理、充滿活力的高素質專業化教師隊伍，是我國教育發展中一項重要而緊迫任務。

雙師型教師引領學生進入企業工作崗位，將課堂設在企業的工作崗位上，真正完成教學做一體化教學。高職院校構建一體化人才培養模式，雙師型教師由于在企業的技術總負責或項目負責等特殊位置，架起了學校與企業的橋梁， 實現企業與學校“合作、共贏、平臺、服務、創新”的良性循環。真正構建教學做一體化人才培養模式。

師生共同完成實際工作任務，企業收獲廉價的勞動力，收獲了效益，師生的勞動成果，為企業創造了效益，企業不排斥教師帶學生參加頂崗實習，企業熟悉學生的培養過程，主動接納熟悉崗位、熱愛職業、表現優秀的畢業生，學生畢業后可以直接服務于企業，實現了社會與學校資源共享，互贏互利的良性循環。真正做到將培養人才和企業發展融為一體。對提高學生綜合職業素養及就業競爭力具有實踐價值。 是推動教育事業健康發展的可行性途徑。

具有豐富的專業知識和實踐動手能力，并具有相應行業的執業資格，的“雙師”型教師，通過引領學生為合作企業在建項目提供工程設計、施工、運行管理等技術服務，為企業解決技術難題，為企業創造了一定的經濟效益的實際例子，反映工學結合下“教學做”一體化教學的人才培養模式的形成，具有針對性和可操作性。

作者簡介：

孫淑琴 女 高級工程師、副教授；1964年5月， 工學學士；國家注冊公用設備師，雙師型教師，主要進行教學及暖通方面的工程設計總工程師。

基金項目：

黑龍江省職業教育學會“十二五”規劃課題《高職院校暖通專業構建一體化人才培養模式應用與研究》―課題編號GG0392（孫淑琴）

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醫患溝通就是醫患雙方為了治療疾病，滿足患者的健康需求，在診治疾病過程中進行的一種交流。如果沒有這種交流，醫務人員就不能全面地了解病情，患者也無法滿足追求健康、解除病痛的需要。醫患溝通是醫療活動中必不可少的交流。

1 醫患溝通的意義

醫患溝通是為了滿足患者、醫療目的以及醫療服務的需要，是特定的人際交流。加強醫患溝通，醫者應以同情、寬容、平和的態度，給予患者解釋、診斷、治療疾病，并對患者人格上的尊重和身心上的治療。要通過溝通，了解患者的心理感受，多關心患者，多介紹有關治療的進展情況等，使患者消除對治療中存在的一些疑慮、困惑，而產生安全感、信賴感，增強其戰勝疾病的信心，充分調動抗病潛能，使治療達到事半功倍的效果。

1.1 醫患溝通有利于醫護人員了解病情和醫生做出診斷：對患者疾病的診斷，通常是從醫生詢問病史開始。詢問病史無疑是一種醫患之間的雙向溝通交流過程，醫生通過這個過程可以從患者處了解到疾病的有關信息，以便從中收集到對診斷疾病有意義、有價值的線索，為進一步的檢查及最終明確診斷打下良好的基礎。醫護人員在為患者做這些檢查操作之前應與患者溝通、交待有關的問題，否則醫療工作就要受到影響。

1.2 醫患溝通有利于維護患者的權利：尊重患者權利是維護患者利益的根本保障。知情同意權是患者的一項重要權利，它可以包括疾病認知權和自主決定權。患者可以在對疾病認知、了解的基礎上對診療措施做出同意與否的選擇決定，知情同意的過程也是一個醫患交流溝通的過程。所以，加強醫患溝通有助于更好地維護患者的知情同意權。

1.3 醫患溝通是減少醫療糾紛的需要：相當一部分醫患糾紛，不是醫療技術服務的原因引起，而往往是由于醫患之間的溝通不暢或是交流質量不高造成。據了解，目前在已經審結的醫療糾紛訴訟案例中，因醫方告知存在缺陷而導致的糾紛接近40%。由于醫患相互交流不足和溝通不夠，致使患者對醫療服務內容和方式的理解與醫護人員不一致，進而信任感下降，導致醫療糾紛。醫患溝通，既能有效地了解患者的需求，又是心理疏導的一種有效手段，解惑釋疑，使憂郁的心情得以宣泄，減少醫患間不必要的誤會。

1.4 醫患溝通是醫學發展的需要：隨著現代醫學科技特別是現代醫療儀器的高速發展，醫療儀器在醫療活動中的作用越來越大，臨床醫生對儀器的依賴性也就越來越大，診斷、治療的科學分析，邏輯思維和推理及歸納能力卻越來越差。社會―心理―生理醫學模式的建立和發展，是醫學人文精神的回歸，醫學的新模式使醫患溝通比以往任何時候更顯得重要。

2 醫患關系現狀及存在問題

醫患關系從總體上看，是基本和諧之中存在著局部的不和諧，和諧是主流，不和諧是支流。醫患關系成因復雜，有醫療資源不足，群眾“看病難”、“看病貴”，患者有意見；有醫療質量不高、服務態度不好，群眾不滿意；也有更復雜的社會因素。既有體制、機制上的問題，也有思想觀念方面的問題，還有管理監督不力等原因。

2.1 醫患之間缺乏信任，是造成醫患矛盾的一個重要原因：醫患之間缺乏信任、理解，不能換位思考。部分醫務人員不能設身處地替患者著想，而是較多地考慮醫療機構和自身的利益。而有些患者對醫務人員也缺乏理解，不了解醫學的復雜性和個體差異。

2.2 在醫療過程中缺少人文關懷，加劇了醫患關系的不和諧：治病、救人原是一體的，但有些醫務人員卻只重視“病”不重視人；在有些醫療機構，醫療活動只強調依靠儀器設備，忽視醫務人員與患者的交流，容易造成醫患關系緊張。

2.3 我國現行的醫療保障體系及相關的法律、法規跟不上市場經濟發展的步伐，全民醫療保險體制不健全，是醫患矛盾尖銳最根本的原因[1]。資料顯示，許多國家由于有健全的全民醫療保險體制，全民參加醫療保險，絕大部分的醫療費用都由保險公司來承擔，不會由個人支付高額的醫療費，很少有醫患間的沖突。我國現行的醫療保障制度不健全，相當多的群眾靠自費就醫。

3 加強醫患溝通是構建和諧醫患關系的重要手段

醫患關系緊張、矛盾尖銳，它會削弱人類與疾病作斗爭的力量，阻礙醫學科學的發展，使醫患雙方的利益都受到損害。在消除醫患關系緊張狀態、化解矛盾，需要醫患雙方共同努力，全社會參與，更重要的是醫患雙方能夠換位思考，達到相互理解，兩者從根本上履行自己的權利和義務。醫方需要加強自身的建設，規范自己的醫療行為，增強法律意識，為患者提供一流的服務，一切以患者為中心。在改善醫患關系中，加強雙方的交流和溝通顯得尤為重要，實施醫患溝通是提高服務質量和推進行業作風建設的需要，也是患者的需要，融洽醫患關系，減少醫患糾紛。

3.1 加強醫患溝通可以拉近雙方的距離：醫務人員必須承擔和履行自己的義務，有對患者的診療過程解釋說明的義務，即“告知”義務，有保護患者隱私的義務。同樣，患者也應主動配合醫務人員積極完成診療過程，盡到自己的義務，以達到共同營造一種和諧的關系與良好的氛圍，相互理解，相互信任，拉近雙方的距離。

3.2 加強醫患溝通是順應現代醫學模式的需要：現代醫學模式已從以醫療為中心轉變為以患者為中心，是一種新型的生物-心理-社會醫學模式。醫患關系的形式絕大多數是以“相互參與型”的形式出現，這種新型的醫患關系形式把醫者與患者置于平等的地位，要求醫方在提供醫療服務的同時，必須尊重患者，平等相待。又要重視心理、社會因素對患者健康的損害，真正做到以患者為中心，而醫患雙方的溝通與交流是實現這一目標的基礎。成功的雙向溝通，往往會得到患者對醫者的信任和對診療的主動配合。

3.3 加強醫患溝通是醫務人員進行醫療工作的需要： 以人為本，在臨床過程中就是建立一種相互尊重、相互協作和共同參與的醫患關系，要求醫護人員積極、主動地換位思考，設身處地為患者著想，以患者的要求為起點，想患者之所想，急患者之所需，視患者如親人。處處體現對患者的人性化服務，是醫療服務發展的必然趨勢，也是醫療服務工作不可缺少的。

參考文獻：

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【關鍵詞】醫學臨床實踐教學;困境及模擬教學;運用價值

臨床實踐教學是醫學生培養的重要環節，以提高醫學生基本知識、基本理論，基本技能為出發點，加大實踐技能訓練已經成為醫學教育改革(特別是本科生的醫學教育改革)的重點。但是，隨著醫學院校招生規模的不斷擴大，醫生、護士執業許可制度的建立，《醫療事故處理條例》的出臺及病人維權意識的明顯增強，醫患關系顯得愈加緊張，使得在病人身上進行醫學實踐技能操作的困難與弊端愈加凸顯。臨床實踐教學出現了諸多的問題，大大地影響了醫學實踐教學的質量。為解決上述矛盾，臨床模擬教學應運而生，以更符合醫學倫理學的方式進行醫學實踐教學。臨床模擬教學通過模擬臨床情境，以傳統教學方式無法比擬的優勢[1](訓練真實性、時間方便性、病例多樣性、訓練可調性、病人安全性、操作糾錯性、過程可控性、記錄和回放、成本低耗性、團隊合作性)成為了現代醫學教育不可或缺的一部分。

1目前醫學臨床實踐教學面臨的困境

1.1缺乏現行法律法規的支持:《執業醫師法》和《醫療事故處理條例》頒布實施后，對醫師的權利、義務和醫療事故的認定等問題作出了明確的規定，但對實習醫生可以從事的臨床診療活動、書寫的醫療文書的效用等并未提出具體要求。醫學生參加直接針對患者的臨床實踐活動從某種程度上存在著不合法性，使學校、醫院和帶教教師在臨床實踐教學工作中感到困惑，嚴重地影響了教學質量[2]。

1.2在患者身上實踐的機會越來越少:隨著醫學模式的轉變和經濟的飛速發展，全民自我保護意識逐步提高，加之近年醫療體制改革和《醫療事故處理條例》的實施，學生像過去那樣直接在病人身上進行技能操作與訓練的機會越來越少。如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等有創操作難以在病人身上多次操作。

在“以病人為中心”的原則下，病人有選擇醫院和選擇醫師的權利，多數患者不愿讓實習醫學生為自己診療疾病，而愿意選擇資深大夫為自己診療或手術。

1.3教學醫院和帶教教師承擔著巨大風險:醫療行業本身屬于高風險行業，而醫學生的臨床實踐操作技能差無疑又加大了醫療行業的風險性，但社會對醫療服務高風險性和醫療技術有限性的認識不足，在醫療糾紛中媒體和社會往往偏向“弱勢”(患者)一方，而對醫生缺乏相對科學和公正的法律保護和保險保護。在現行體制下，優良的帶教傳統受到了市場經濟的沖擊。在不少情況下，臨床實踐教學被認為是醫務人員的額外負擔。更重要的是，醫學生的實習是在上級醫師的指導下進行的，出現糾紛和差錯一律由醫院和帶教教師承擔，因此，相當一部分帶教教師不愿意為學生提供實習機會，以免給患者增加痛苦，引起糾紛和投訴，影響自己的聲譽，給醫院、科室和個人帶來麻煩。

2模擬教學的運用價值

2.1模擬教學的優勢:醫學模擬教學即利用模擬病人、模擬操作系統和標準病人等手段對學生進行臨床診療的教學和訓練。目前在各大院校已得到廣泛重視。模擬教學具有一定程度的真實性，病例可以多樣化隨機再現，操作安全，糾錯性強，有利于對學生的評價和考核[3]。在當前形勢下，大力發展模擬教學無疑是提高實踐教學質量的有效手段。各醫學院校、教學醫院應不斷擴大對模擬教學硬件的投入和軟件的建設，將現代化的技術和理念應用到教學當中去，使學生在嚴格的模擬訓練后再走入臨床，最大限度地緩解實踐教學中的矛盾，降低教學風險。

2.2模擬教學的實踐:臨床技能模擬訓練中心的建立，使醫學理論和臨床實踐操作能得以很好地結合，同時促進了教學方法的完善。實驗教學課小組化，學生操作的次數和時間增加，多種學習方式如扮演病人、SP病人、模擬病人、小組合作等都在模擬醫院被有效的應用和實施。各專業的學生不但要掌握自己的專業的操作技能外，還必須掌握在操作過程中與病人的語言溝通技巧。平時結合標準化病人和模擬設備進行技能教學和訓練，考試時分作多個考場，按照國家執業醫師實踐技能考試的要求進行臨床客觀結構化考試，主要包括：采集病史、病例分析、體格檢查、臨床基本技能操作、輔助報告認讀等方面的考核。利用模擬技術可以創造出多種真實的甚至兇險的病例進行住院醫師實踐技能訓練，以減少醫療差錯及醫療事故的發生。

綜上所述，在當前形勢下如何保證臨床實踐教學質量是一個必須解決的問題而又急待解決的問題。臨床教學要適應當今社會人才市場發展的需求，同時遵循醫院管理機制，醫學模擬教學就是醫學教學發展的產物，它的出現將會帶動臨床醫學教育的改革，醫學模擬教學必然是臨床教學發展的方向。

參考文獻

[1]萬學紅，孫靜．現代醫學模擬教學[M]．北京：北京大學醫學出版社，2006：20-22

篇9

由國際醫學教育專門委員會（InstituteforInternationalMedicalEducation，IIME）制定的《全球醫學教育最低基本要求》（以下簡稱《要求》）于2002年首先在我國高等醫學院校試行，現已成為醫學教育改革的綱領性文獻[1]。《要求》產生于現代醫學倫理學觀念和生物-心理-社會醫學模式已深入人心、而循證醫學正迅速傳播的醫學變革時期，具有典型的時代特征。《要求》明確提出本科醫學生的“敬業精神和倫理行為是醫療實踐的核心，而醫療實踐有賴于最新的有效的知識和信息。”根據《要求》的精神，筆者改變傳統的教學方法，從2009年5月開始嘗試對在院實習醫生進行循證醫學教學的同時，闡述其內涵的現代醫學倫理觀念和臨床意義，試圖通過臨床實習這種非正式的倫理學教育方式來強化醫學生的倫理意識。在2010年實習醫生進入臨床的崗前教育中正式加入“循證醫學及其倫理觀”等專題講座，使其在入科之前就植入“循證與倫理實習”的理念。

筆者所在醫院實習醫生分別來自青島大學醫學院、南京醫科大學、濰坊醫學院和泰山醫學院等，雖然各院校教學內容不盡相同，但醫學倫理學均是必修課。為了解實習醫生對倫理學和循證醫學的認知現狀，入院培訓時筆者針對性做了調查，結果顯示醫學倫理學淡忘者幾乎為半數。進一步詢問原因可知各醫學院校的倫理學教育大都采用傳統的、簡單的、刻板的說教方式，學生普遍感到抽象而乏味，考試結束便束之高閣，進入臨床的大多數實習醫師對醫學倫理學只停留在模糊的醫德規范的概念上。對實習醫生開展循證醫學臨床教學時闡述其醫學倫理意義是一種教學嘗試，對于剛入臨床的實習醫生，將倫理學與循證醫學教育結合起來，有助于理解兩者在醫療行為中的作用和價值。現從多方面論述這種結合的優勢和意義。

1教學的支撐點——從臨床實際剖析循證醫學的倫理內涵

1.1從病人的角度和價值出發

循證醫學從病人的角度和價值出發，客觀地理解病人的內心感受和需求，主動維護病人的醫療選擇權和決定權。這種仁愛之心和同理態度是醫務從業者不可缺少的美德，也是醫術進步所必需的精神動力。

1.2體現平等和公正原則

循證醫學的信息交流體現了資源共享的平等和公正原則，有利于縮小現行醫療體制下不同級別的醫院和不同水平從業者的差距。

1.3以試驗數據為依據

循證醫學強調以大規模、前瞻性、隨機、雙盲對照試驗數據為依據，最大程度地減少臨床不確定性，有利于提高醫療質量，實現追求卓越的醫德意愿。

1.4核心是為病人服務

循證醫學的核心是為病人選擇當前最新、最可靠、最合理的診療證據。減少醫療干預的失誤，促進醫療決策科學化，以求達到一種至善的境界。

1.5可使從業者自覺轉變為追求終身教育

循證醫學可使從業者由階段性受教育者自覺轉變為追尋終身教育，發揮出求知的積極性，不斷提高專業素質，實現職業行為的最優化。“這也是當代醫學道德進步即實現當代醫學的道德本質的一個充分必要條件。”[2]

2教學形式——提高了規格，有利于教學相長

循證醫學從簡單解決醫療問題上升為探討倫理問題，或為了解決倫理問題而爭論如何處理醫療問題。這種輔車相依的復雜現象在臨床隨處可見，也正是臨床實習醫師的困惑之一。多學科交叉尤其是循證依據和倫理依據的綜合評述是現代醫學的特征，也是臨床教學的難點，需要臨床教師有較高專業和醫學哲學的素養，同樣也要求學生迅速脫離單一的書本教育和獨立思考問題的習慣。教學過程中教師的嘉言懿行與學生的感悟會產生心靈上的互動，增強彼此的互信和對各自職責的承諾。

3教學內容——擴大了視野，貫通了倫理與醫療之橋

實習醫生需要學會用“用道德價值和原則檢驗此范圍內人的行為”[3]。密切聯系實習場景所處的醫患關系、醫患心理及社會輿論等，但在淡忘或輕視的情況下，即使一如既往進行了入院前醫德醫風教育，大多數實習醫生也不會將所學倫理學知識與臨床實踐結合起來。將循證醫學與倫理學并重地進行探討，使現實中的價值判斷和因果剖析更加豐富直觀，筆者并不摒棄曾經的教材，相反，是讓實習醫師重溫這些教材的重要概念，在老師的指導下主動結合臨床現實，在實踐循證醫學中領悟其倫理蘊意，并做出正確的道德選擇。

4教學方式——增加了授課的生動性

近年的本科實習醫生基礎知識扎實而聯系實際不足，求知欲和自主意識均較強，面對擇業、考研等競爭，學業上多有偏重，有利于自身發展的教學活動會積極參與，對自認為重復性培訓和低水平的講座常采取抵制態度。如何讓他們同時對兩門看起來“無關又無用”課程感興趣，甚至要主動地學習和使用，教師的態度和方法起到決定性的作用。拮取和剖析循證醫學和醫學倫理學的核心內容，并采用邏輯推理對兩者進行鏈接，闡明其不可或缺的臨床作用是本項教學的特征。一個拔新領異、鞭辟入里的講壇才能激發好奇心，滿足求知欲。實踐循證醫學的步驟是提出問題-查詢證據-解決問題，在教學中筆者也循此方法，即“循證教學”，講課中時常面對醫療措施提出針對性倫理問題，師生共同討論。“教師在醫德教育中的作用就是體現在其問題設計要擊中矛盾的要害，并產生碰撞，激發學生的思考興趣。”[4]對初學者來說，臨床倫理問題常常不能給出標準答案，教師只需把握住原則，重要的是實習醫師在參與討論醫療行為中的倫理問題過程中，完成了醫學倫理意識的培養和醫德素質的提升。

5教學效果——強調實用性

篇10

關鍵詞：醫患糾紛；醫患溝通；服務態度；防范措施 

            醫患糾紛，指醫患雙方之間的一切爭執，包括由醫療費用、醫療差錯、醫療服務態度導引起的爭執。隨著社會主義市場經濟的穩當推進，人們物質生活和精神生活文明程度的不斷提高，其法律意識和自我防護意識也逐漸增強。醫療服務市場出現大量的醫患糾紛，給當今醫患立條帶來了新的挑戰。我院對起醫患糾紛進行了原因分析并探討了防范措施，現報告如下。

        1  臨床資料

        我院于2006年1月～2008年12月共收住院患者58632人次，發生醫患糾紛共83起，占住院人數約0.14％。13起予以經濟賠償，70起經協商解決。 所發生的醫患糾紛90.15％要求賠償，到法院訴訟僅有1例。而其中真正因為醫療事故引起糾紛的不到 2％

        2  醫患糾紛的分析 

        2.1 服務觀念滯后，醫患溝通不暢  數據表明，75％的醫患糾紛是由于醫患溝通不暢引起的。醫療行業作為服務行業，有服務行業共性：服務對象至上。患者及家屬希望了解和參與診療過程，自身利益的精神得到尊重。少數醫護工作者沒有完全適應現代醫學模式的轉變，工作缺乏主動性、積極性，高高在上，服務態度差，缺乏對病人的關心愛護。造成患方對治療過程不滿，進而誘發糾紛；另一方面由于醫學知識的專業性強，許多患者不懂或一知半解，醫護人員的解釋工作和細節服務不到位，只重視“病”而忽視人，缺少人文關懷，直接導致醫患不現進行有效問題；再一方面患者及家屬對醫療工作的高風險、高強度、高技術認識不足，對醫療結果的期望過高，認為進醫院后一定有治，一旦病情變化出乎意料，則認為醫護工作不到位，極易引起糾紛。

        2.2 違反醫療操作規程和規章制度  個別醫護人員不認真執行醫院的規章制度，甚至違反醫療操作規程。

在治療和護理過程中出現醫療差錯，患方察覺后，即使未產生任何不良反應，也可能導致糾紛的發生。