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【中圖分類號】R681.56【文獻標識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）08-0479-02

隨著現代社會工作節奏加快，職業人員因工作繁忙而長時問低頭伏案，致頸椎病的發病率呈逐年增高及年輕化趨勢［1,2］。頸椎病常分為椎動脈型、 神經根型、脊髓型、交感神經型和混合型。椎動脈型頸椎病的根源，主要是頸椎間盤退行性變后，椎體間松動，半脫位，椎體緣、鉤椎關節增生，產生骨贅 （骨刺或骨嵴） 或椎間盤破裂脫出壓迫椎動脈，導致椎動脈壁水腫，血管狹窄痙攣，腦缺血缺氧而引起各種癥狀［3］。一般保守治療大多為中醫手法治療。高壓氧療法可以很快提高腦部供氧而緩解癥狀。我科自2009-2010年就椎動脈型頸椎病80例分別采用高壓氧結合中醫手法及中醫手法治療兩種方法進行治療及護理，前組效果顯著與后組，現報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料:80例椎動脈型頸椎病病人為我院2009年1月～2010年3月入住針推傷科的患者，隨機分組：其中A組40例為高壓氧結合中醫手法治療及護理組，B組40例為中醫手法治療及護理組。A組中男23例，女17例。B組中男 22例，女18例。 2組患者年齡、性別、病程等差異無統計學意義（P>0.0 5）。

1.2 治療方法: A組針灸取穴：風池、風府、大椎、天井等穴位，取32號1.5寸的不銹鋼毫針，采用爪切和夾持進針法,深度為0.5～1.0寸，施以平補平瀉手法,要求局部有得氣感。之后接G9805－C低頻電子脈沖治療儀（上海醫用電子儀器廠出品），連續波，頻率為40Hz，電流強度為2mA，持續時間為20分鐘，在完成電針治療后進行火罐、推拿、藥熏每日1次以及頸椎的牽引治療每日2次，下午采用多人空氣加壓艙，加、減壓各15 min， 治療壓力 0.2 MPa （2 ATA），穩壓后采用面罩吸氧方式吸純氧60 min，中間休息5min吸艙內空氣。 10天為1療程，共治療2個療程。

B組治療同前但無高壓氧治療。

1.3 療效判定標準:療效標準按國家中醫藥管理局《中醫病癥診斷療效標準》［4］擬定。治療2個療程后即進行療效評價，臨床治愈：眩暈等癥狀消失，頸部活動自如，能正?；顒蛹肮ぷ?；顯效：眩暈等癥狀基本消失頸部活動不受限，能堅持活動及工作；有效：眩暈等癥狀改善可適當活動及工作；無效：治療前、后癥狀和體征無改變。

2 結果

A組治愈率明顯優于B組（P

表1 2種方法對椎動脈型頸椎病的療效比較（n,%）

A組與B組治愈率比較， a:x213.33, P

3 護理

3.1 心理護理：該類病人由于在出現眩暈、頸部疼痛不適時會影響工作及睡眠，并在一系列臨床癥狀的折磨下，會產生焦慮、緊張、煩躁等心理變化。我們根據患者的不同知識層次、年齡和性格特征等情況，耐心細致地向患者講解本病的發病機制、注意事項、治療方法和功能鍛煉等方面的內容，使其對疾病有一定的認識從而解除思想顧慮，增強戰勝疾病的信心。

3.2 針灸護理：針灸是治療頸椎病的主要保守療法之一，通過針刺局部穴位，能夠改善頸部椎枕肌群的緊張狀態，減輕頸椎退變對血管的機械壓迫和對頸神經根的刺激［5］。護理人員在針灸治療過程中要密切觀察患者的面色，出汗等一些反應情況，隨時聽取患者的主訴，以防出現暈針等意外發生。另外還要掌握一些針灸治療的常見禁忌癥：患者在饑餓、極度疲倦或者精神高度緊張時，不宜進針；體質虛弱者要掌握好刺激量，并盡量采取臥位等；局部皮膚有感染、潰瘍、瘢痕等，要更換穴位，不適宜在病變局部進行針刺；若操作不慎出現暈針、局部皮下出血、滯針等異常情況，應做好相應的處理。

3.3 推拿護理：推拿手法治療具有行氣活血，化瘀止痛之功，能夠促進局部氣血運行，緩解頸部軟組織痙攣，而且可以舒解小關節的粘連。護士應指導患者在醫生推拿治療前后半小時不宜進食并排空大小便；推拿時，均勻呼吸，全身放松，勿用力與醫生對抗；推拿后用頸托固定頸部，臥低枕休息。個別患者在第一次接受治療后的24 h之內，有手法反應，如疼痛加重等。但在24 h之后迅速減輕。此情況應在治療前告訴病人，以減輕其心理負擔。

3.4 牽引護理：頸椎牽引治療頸椎病常用而有效［6］，其作用機制主要是調整和恢復被破壞的椎管內外平衡，消除刺激癥狀，恢復頸椎正常功能［7］。采用頸椎電動牽引儀，取坐位間歇牽引方式，牽引重量根據患者體質等情況調整，一般為為5～9 kg，保持時間60s，間歇時牽引重量2～3 kg，保持時間10s。牽引與間歇交替進行，牽引角度為后伸約1 5 0，每日二次，每次20分鐘，1 0次為一療程 ；

在牽引過程中應觀察患者是否有不良反應，如頭暈、惡心、心悸、疼痛加重、肢體麻木等，尤其是要密切注意患者的呼吸狀態，防止下頜和耳周圍疼痛。不可隨意加減牽引重量，特別對首次牽引者或首次劑量加大者,牽引中應詢問是否不適以便調整。

3.5 中藥熏蒸護理：中藥熏蒸是利用中草藥與熱力發揮疏通腠理、活血化瘀的作用，中草藥經熏蒸可使局部血管擴張，減輕該處深部組織的充血，改善血液循環，減輕炎性水腫，解除局部神經末梢的壓力，使肌肉、肌腱、韌帶等組織松弛，從而緩解疼痛，改善麻木等癥狀。護士幫助病人取平臥位，充分暴露熏蒸部位，并囑病人全身放松，使病人感覺舒適。熏蒸溫度調節在40℃-42℃為宜：溫度過高會灼傷皮膚，溫度過低時則達不到應有效果。護士在熏蒸時應密切檢查熏蒸部位的皮膚情況，防止皮膚灼傷或出現熱疹、過敏反應，如有反應者，應立即通知醫生，嚴重時停用熏蒸。熏蒸時間為30分鐘，在熏蒸過程中還要注意觀察患者有無胸悶等不適反應。

3.6 功能鍛煉護理：在疾病的康復階段，進行必要的功能鍛煉，有利于病情的康復，還可以防止頸椎病的復發。其主要目的是增強項背肌肉力量以保持頸椎的穩定性，可恢復及增進頸椎的活動功能，防止頸椎關節的僵硬。操作方法：雙手插腰，低頭動作使下頜部盡力接觸第一領扣，仰頭使面部與屋頂平行；左、 右歪頭，使耳垂盡量觸到肩峰；頭左、右旋轉，先用頭部旋轉，再以下頜部盡力接觸肩峰。上述動作六拍為一節，每日為2～3次，每次10分鐘；在鍛煉過程中必須掌握好運動量，做到循序漸進，避免勞累過度，不僅達到疾病恢復的目的，還可以預防頸椎病和頸椎病的復發。

3.7 高壓氧護理：高壓氧治療前應常規對患者交待治療時的注意事項,教會患者正確佩帶使用吸氧面罩并予以演示。叮囑患者不要將火種、通訊器材、手表等危險違禁或易受損物品帶人艙內。加壓時通過氧艙對講系統告知患者如有不適應及時做捏鼻鼓氣調壓動作，并隨時與艙外溝通，以保證加壓的順利進行。并佩帶好吸氧面罩開始吸氧，治療結束減壓前告知患者取下吸氧面罩，緩慢減壓后出艙。

出艙后應詢問患者在艙內治療時的感受，與患者進行必要的交流。對患者提出的問題給予正確、合理的解釋。

4 討論

椎動脈型頸椎病的保守治療一般采用針灸加電針治療后進行火罐、推拿、藥熏以及頸椎的牽引等一系列綜合治療，能夠改善頸部椎枕肌群的緊張狀態，并能行氣活血，化瘀止痛，從而緩解，改善癥狀。但其缺點是不能很快改善腦部缺血、缺氧狀態，有效率低。近年來，高壓氧應用到椎動脈型頸椎病的治療，大大提高了療效。在高壓氧下，血中氧分壓較常壓下提高了17 ～20倍，大大增加了組織的含氧量，可迅速糾正腦缺氧［8］。同時高壓氧能減輕椎動脈血管壁水腫，緩解痙攣、扭曲，從而顯著地增加腦部組織的供血、供氧，很快緩解患者腦部的缺氧狀況［9］。兩者結合起到了協同作用，增強了療效。

我們在護理中不但要認真做好宣傳教育工作，及時指導鼓勵病人，對病人應耐心、細致、周到，更需做好各種治療的護理，保證患者的安全，促進疾病的康復，提高患者的生活質量。

參考文獻

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［3］ 陸裕樸.等編 實用骨科學. 人民軍醫出版社.1991：1l09

［4］ 國家中醫藥管理局.中醫病癥診斷療效標準［M］.南京：南京大學出版社，1994：186-196

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［6］ 繆鴻石.康復醫學理論與實踐.上海科學技術出版社，2000：1693-1702

［7］ 喬志恒，范維銘.物理治療學全書.科學技術文獻出版社，2001：324-325

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為進一步加快我市醫養結合省級試點先行市建設步伐，穩步推進我市社會養老服務發展，市政協成立以主席為組長、副主席為副組長、相關界別組委員參加的調研組，對我市醫養結合工作進行了專題調研，并與市民政、衛計、市醫院頤養中心等部門和單位就這一議題進行專題協商，形成協商報告如下。

一、 協商所達成的共識

       截止2017年底，我市60周歲以上老年人達14.127萬人，人口老齡化率達16.95%。養老資源方面，現有醫養結合機構（臨清市頤養中心）1家，養老機構9家，其中公辦4家養老院，民辦養老機構5家，全市共有養老床位5020張。醫療資源方面，我市現有三級醫療機構1家、二級醫療機構3家、8個社區衛生服務中心、16個基層衛生院和二、三、四人民醫院。

近年來，市委、市政府高度關注老齡事業，將社會養老服務作為保障和改善民生的重要舉措，穩步推進醫療衛生與養老服務融合發展，有效保障了我市老年人基本健康養老服務需求。目前主要采用五種“醫養結合”養老服務模式：

（一）醫養結合。 注重以老年人需求為導向，積極引導、培育、扶持市場資源和社會力量廣泛參與，大力推動醫療衛生機構與養老產業結合，不斷增加養老服務供給。我市新建的市醫院頤養中心是一家集養老、醫療、護理、康復、臨終關懷為一體的醫養融合型養老機構，是市政府重點民生工程，也是我市唯一一家省級新舊動能轉換重點項目。項目占地面積260畝，總建筑面積15萬平方米，建成養老床位1140張，一期工程已投入運營。另外，我市華美醫院養老項目已通過前期論證，正式向市民政局提交建設申請，規劃占地197畝，醫護型養老床位1000張，一般性老年生活床位800張，康復、療養、衛生保健床位200張，病房床位1000張，建筑面積20萬平方米，前期各項工作正在有序開展。

（二）社區養老。注重加強社區養老服務與醫療資源結合，加快社區居家養老服務建設，扶持安民區院建設了“安民醫院日間照料中心”，正在支持市醫院建設規范的“古樓社區老年人生活服務中心”，支持華美醫院建設“華潤社區老年人生活服務中心”。隨著這些中心的建成，能自理老人的可以活動、健身，失能、半失能老人可以享受日間生活護理照料、康復理療、精神慰藉等多項服務，既解決了子女沒有時間照顧老人的后顧之憂，也解決了老人不用離開社區便可享受養老服務的問題。同時，通過政策引導，逐步落實老舊小區、新建小區養老服務用房配建工作，將養老服務用房無償提供為老服務組織，建立面向居家老人提供服務的站點，開展助餐、助浴、代購、維修、家政、康復、醫療簽約等多項服務。

（三）簽約服務。注重開展多項簽約服務，探索適合老年人看病就醫便捷高效的新途徑。市人民醫院設立老年病科和老年病床，為入住老年人提供預約就診、急診救治、中醫保健等多項服務；19所基層衛生醫療機構開設老年人康復科，配備專業人員為老年人健康進行科學管理與評判。市轄區23所醫療衛生服務機構均開通老年人就醫綠色通道和“雙向轉診”服務。目前我市老年人家庭醫生簽約1.57萬人，簽約率71.7%，健康管理率72.2%，穩步構建“小病就地診治，急危重病到醫院，經醫院治療好轉或痊愈回家”的新模式。

（四）定期巡診。注重加強養老機構與醫療機構的對接服務，為入住養老機構的老年人定期開展巡診和接診，部分解決了高齡、失能、半失能老人身體活動不方便的問題。沒有條件建立醫療站點的敬老院，指導建立與二級以上醫院協作對接，協作醫院定期組織全科醫生對入住老年人、尤其是失能、半失能老人進行巡診和接診服務。目前我市4處中心敬老院、5處民辦養老院已同市醫院、華美醫院、安民醫院、第三人民醫院分院、中醫院等醫療機構簽訂“醫療服務合作協議”，使老年人足不出戶也可享受到醫療服務。 

（五）平臺建設。注重加強信息平臺建設，將互聯網技術應用于基本醫療和基本公共衛生服務中。目前正與移動公司聯合，在城市社區和基層衛生院建立智慧健康養老服務平臺。該平臺肩負120急救、健康咨詢、群眾滿意度調查回訪，以及突發公共衛生事件處置等多項職能。通過為老年人配備智能腕表，將老年人心率、血壓、睡眠、出行、運動等一些基礎數據及時反饋醫院平臺，數據異常時自動報警，值班醫師可隨時實現健康監測。遇有緊急情況，還可以選擇一鍵撥號至親友電話或醫院急救電話，獲得及時救助。

二、協商過程中發現的困難和問題

     醫養結合是構建健康養老服務體系的必由之路，也是積極應對人口快速老齡化的長久之策。要放眼長遠、務求實效，穩步推進這項工作有序開展。但從工作實際看，由于社會認知、投入不夠、政策保障、專業人才匱乏等多重問題，我市醫療衛生與養老服務有機融合之路并不順利，面臨諸多困難和矛盾。

    （一）從養老機構看“醫養結合”。主要表現為“三多三少”：一是摸索多、經驗少。近年來，中央、省、市先后出臺大量相關文件，對于解決醫養結合養老機構建設中遇到的問題提出了解決辦法，但對于養老機構和醫療資源的結合缺少具體、符合我市實際、操作性強的政策措施。目前我市養老機構開展醫養結合工作仍處于起步階段，發展歷史短，很多工作都在摸索之中，可借鑒的成功經驗少，醫養結合審批手續繁瑣，承擔養老服務尚且運營艱難，難以承受醫療護理重擔。另外，醫養結合養老機構還不能納入醫療保險定點機構，嚴重降低了醫養結合養老機構投資建設的積極性。 二是投入多、補貼少。醫養結合養老機構建設需要大量的資金做后盾，而養老機構普便運營困難，財政補貼的相關政策有待制定和落實。一般性養老機構建設，省、聊城市給予一張床位補貼1萬元，醫養結合養老機構每張床位給予補貼1.2萬元，但相比建設投資，醫養結合養老機構每張床位需要建設投資近20萬元，缺口相差很大。目前，養老機構建設補貼主要依靠省、聊城市一次性建設補助和運營補助，縣級財政還沒有將補助資金納入預算，省、市要求的每年本級留成的彩票公益金的50%以上要用于養老服務體系建設還沒有落實。三是困難多、辦法少。養老機構開展醫養結合最大的困難在于資金、政策、標準和專業人才隊伍缺失，因為是我市是示范先行試點，上級的很多政策和指導辦法還未及時跟進制定和出臺，單靠自己解決難度很大。養老機構內設醫療機構或開辦診所，需要聘請有醫師資格的醫生和有護理資格證的護士，大部分傳統養老機構難以給醫護人員提供同等的工資福利待遇。同時，在養老機構從業對醫護人員的發展也受到一定的限制，極大的降低了醫護人員的參與積極性。這些現實問題如不能有效解決，醫養結合工作任重而道遠。

（二）從醫療機構看“醫養結合”。主要表現為“三個缺乏”：一是缺乏醫護人員。醫護人員短缺現象較為明顯，醫療機構開展自身業務就很緊張，開展養老服務壓力更大。醫療機構在自身市場需求很旺盛的情況下，到養老機構巡診、接診，很大程度上沒有時間精力、抽不出醫務人員。二是缺乏利益驅動。醫療機構和傳統養老機構雖然開展了簽約式服務，但是由于傳統養老機構規模小、供養老人少，醫療衛生機構開展為老服務不能獲取經濟效益，沒能真正實現醫養有機融合，還存在“兩張皮”問題。與傳統養老機構相比，醫養結合機構因為其更高層次、專業的醫療服務導致收費較高，把大多數老年人“擋在門外”，機構也難以獲得經濟效益。三是缺乏政策保障。醫療機構的醫務人員在日間照料中心，最老年人出現意外而引起糾紛，如果能開通老年人意外險，就會在一定程度上消除醫療衛生機構和養老機構的后顧之憂。另外，醫生多點執業問題的解決政策還未落地，醫生離開醫院到養老機構就業會有職業風險。

     （三）從老年群體看“醫養結合”。主要表現為“三個不平衡”： 一是預期和現實不平衡。老年人對醫養結合的發展未來期望很美好，希望能盡快實現老有所養醫、老有所養、老有所樂，現實中很多醫養結合工作進展緩慢，有些措施實際效果并不理想，難以解決居家老人或養老機構入住的高齡、失能、半失能老人的便捷醫護問題，面對突發性重大疾病仍然束手無策，對多元化、高質量、近距離的社會養老服務需求日益迫切。二是需求與供給不平衡。隨著人口結構的快速變化，我市老年人口對健康養老的社會化需求越來越大，要求的養老服務標準越來越高，傳統的基本養老服務體系已經不能滿足現實社會需要，獨子、失獨家庭將很快進入面對社會養老問題的高峰期。從現實來看，我市社區居家養老服務體系尚未真正建立，供給嚴重不足，社區居家養老服務需求與市場實際供給嚴重脫節，如果不做好前期準備工作，可能會造成工作上的被動。三是收入與收費不平衡。目前我市醫養結合養老機構只有市頤養中心一家，屬中高端醫養機構，收費標準相對較高。面對此類醫養機構養老服務的收費標準，大多數工薪階層和城鄉居民難以承受，傳統的養老院又因為基礎設施較差、服務項目單一不愿入住，面向社會大眾的社區居家健康養老服務建設勢必會提上重要議事日程。

     （四）從政府部門看“醫養結合”。主要表現為“兩個不完備”：一是部門聯動機制不健全。衛計部門是國家衛計委指定的醫養結合牽頭部門，而民政部門是養老服務具體管理部門，二者能否實現緊密結合至關重要。另外，據初步估算，醫養結合項目從立項到正常運營至少涉及17個職能部門。在運營過程中，至少需要民政、衛計、人社、財政四個部門的密切協作配合。交叉重疊的部門管理直接導致醫養結合機構處于“九龍治水”的困境中，部門之間職責界定模糊，容易出現利益紛爭、責任推諉等問題，這些是醫養結合工作推進緩慢的關鍵原因之一。二是政策保障體制不健全。醫養結合工作是試點性、創新型工作，政策先行是保證做好這項工作的根本，很多配套政策需要提前研究制定。但從實踐看，這項工作做得并不到位。比如說，養老機構內設醫院或診所能否納入醫保定點的問題，長期護理險擴面的問題，老人意外險試行的問題，養老機構與醫療機構有機融合的問題，社區居家養老服務體系標準化建設的問題，“12349”社區居家養老服務平臺何時開通的問題，等等還有很多。

       三、對策建議

    我市是山東省醫養結合示范先行市，醫養結合工作影響深遠、意義重大。需要進一步調高任務目標，結合貫徹落實上級關于新舊動能轉換的部署要求，以健康養老服務體系建設為根本，創新體制機制，完善配套體系，學習借鑒成功經驗，少走彎路，務求實效，及時化解社會養老服務發展中出現的新情況、新問題，確保我市健康養老事業穩步持續發展。為此，建議如下：

     （一）頂層設計，健全政策保障體系。醫養結合工作涉及改革發展深水區，示范先行市的定位決定了上級很多指導性配套政策滯后工作現實，需要大膽決策、實踐和創新。一是成立議事協調機構。盡快建立部門之間統籌聯動工作機制，打破民政、衛計、人社三條線分立狀態，從根本上解決“養老不醫護、治病不養老”的問題。每周定期通報各自工作動態，共商破解制約養老服務發展的難題，多出經驗、出辦法、出典型，為我市養老事業做出積極貢獻。二是提高批辦效率。建議民政、衛生共同編制申辦養老項目審批服務指南，優化審批流程，精簡辦事環節，推進“一門式”服務，對新辦醫養老結合機構推行并聯審批，積極協調解決消防審批、竣工驗收、衛生防疫、環境評價等實際困難，打造無障礙審批環境。三是加大扶持力度。建議加大財政對養老機構建設扶持力度，將養老機構建設市（縣）級需要配套的補助資金納入年度預算。嚴格落實省、聊城市要求，將每年本級留成彩票公益金的50%以上用于展醫養結合工作，加快傳統養老服務機構提檔升級。對基層公立養老機構新建醫療機構或引入醫療機構分支機構，以及資源利用率較低的醫療機構轉型為護理院、康復醫院、安寧療護中心的，嚴格按上級規定給予資金支持或運營補貼。

（二）務求實效，規范社區居家養老服務體系。建議學習借鑒湖北省隨州市“兩室聯建”工作思路，試點推進老年人互助照料活動中心和衛生室標準化建設。一是科學化選址。嚴格按照建設規劃和“一村（居）一策”提出的選址建設方案，選擇人口相對集中、交通十分便利的地方作為建設地點。具體操作有以下幾種模式：老年人互助照料活動中心在中心戶、農資服務中心、電信服務網點等原有服務項目上建成并運營，衛生室就近建設。衛生室在村（居）委會已建成或正在建的，可以從村（居）委會調劑辦公用房建設老年人互助照料活動中心。衛生室和老年人互助照料活動中心都需要興建的，必須統一規劃，選擇在人口密集、集中，交通便利的位置聯合興建，并且要建有老年人室外活動場地。二是標準化設計。依照“兩室”功能定位和室內布局要求，對“兩室”進行統一規劃，結合實際設計圖紙。嚴格按照標準設計，衛生室設有獨立的診斷室、治療室、觀察室、公共衛生室、藥房；老年人互助照料活動中心設置“四室一廚”，即日間休息室、休閑娛樂室、圖書學習室、健身康復室和廚房。三是優質化建設。選派質量監督代表進駐“兩室”聯建施工工地，對施工材料實行專人專管，實時跟蹤項目建設過程。質量監督專班對所進原材料實行登記制度，杜絕不合格建筑材料進入工地，及時開展工程建設質量驗收。同時完善建設施工檔案，實行責任追究制，施工單位對“兩室”工程質量終身負責；在“兩室”建設中，對床鋪、檔案柜、電腦、有線電視、空調以及廚具等硬件設施進行統一配置，對標識標牌、規章制度等統一制作。四是多元化投入。地方政府是責任主體，將“兩室聯建”建設資金納入財政預算。探索市場化運作籌資的新路子,通過“土地資產置換、老板墊資、單位自籌、愛心資助”等方式多元籌資，有條件的地方鼓勵村辦或個人辦農村“兩室”，通過實施駐村（居）工作隊幫扶、慈善捐助、企業冠名等方法解決；同時，對建設資金嚴格監管，防止重復性建設、開發性建設、舉債性建設。

三是整合資源，搭建智慧養老服務體系。建議學習借鑒河南省新鄉市“12349”平臺建設經驗，為老年人提供方便快捷的居家養老服務。一是建好信息平臺。依托“12349”居家養老信息服務平臺，將老年人的基本資料、健康情況、家庭信息、個人興趣等相關資料錄入信息系統，并以該系統為載體，通過市場化運作的形式，實現養老需求和服務供給的有效對接。二是選好運營模式。老年人會使用、企業愿意參與是信息系統能否發揮作用的關鍵。根據老年人理性和節儉的消費特征，探索開展積分制養老模式，凡系統登記的老年人在指定的聯盟單位消費可以積攢積分，積分可以在與12349信息平臺合作的超市、醫院、餐館等服務網點抵現金使用。三是盤活社會資源。大力宣傳并營造養老、敬老、孝老社會氛圍，引導社會各行各業加入信息平臺提供無償或低償服務，大力整合家政服務、旅游、醫療、商場、物業等與老年人生活密切相關的服務資源，以信息平臺為紐帶、以積分制為核心，建立異業聯盟，在擴大服務中產生規模效益。

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一、經濟管理

經濟管理就是在市場經濟規律的指導下，通過改進經濟管理手段和方法，運用科學的經濟手段來計劃、組織、實施、指導和監督醫院經濟活動，以提高整體經濟管理水平的工作。經濟管理工作中通過合理的使用人力、物力和財力開展經濟分析和核算，最大可能的減少勞動消耗，在完成醫療、科研、教學和預防等工作的基礎上，取得最大的保健服務經濟效果，滿足人們的保健需求，創造更多的經濟效益和社會效益。

二、經濟管理面臨的新形勢

1．醫保付費逐漸替代了傳統的收費。近年來，我國的醫療保障制度改革得到了大力的推進，患者交納醫療費用的平臺逐漸轉移到了醫保結算中心，患者和定點醫療機構達成協議之后，規范了醫院的收入，預算收入則代替原先的直接收費變成醫院的主要收入來源。醫院中醫療人數的多少決定了醫院的收入，因此醫保的覆蓋面積擴大之后，醫院的收入也會隨之發生變化。

2．“以藥養醫”逐漸消失。以前，藥品收入構成了很大一部分經濟收入來源，“以藥養醫”的現象非常普遍［1］。自從我國藥品流通體制改革之后，逐漸取消了藥品的額外收入，經濟效益開始需要依靠控制成本費用和加強內部管理效益。在這種形勢下，經濟管理工作成為了重點工作內容。

3．醫療企業之間的競爭逐漸激烈。我國的醫療衛生市場開放之后，醫療領域開始出現了各種民間資本和外資資本，這直接加劇了醫院之間的競爭，使醫院的外部環境變得嚴峻。在這種形勢下，醫院要充分把握機會，轉變經濟管理的理念，改進經濟管理的方法，以更好地適應當前的醫療市場。

三、新形勢下提高醫院經濟管理水平的有效措施

1．加強醫院的成本管理。新形勢下，醫院要提高收益必須要投入一定的成本，不斷加強成本管理。具體可以從以下幾個方面做起：首先，樹立成本管理意識。只有認識到成本管理工作的重要性，才能做好成本管理工作。醫院的經濟管理部門要制定出一套完整的成本管理制度和程序，加強醫院工作人員的成本管理意識，并將其落實到實際工作中，確保醫院經濟活動的正常進行，進而提高醫院整體的經濟效益。其次，不斷提高醫院的成本效益。醫院經濟管理工作的主要任務就是用有限的資源來實現最大的利益，因此提高成本效益就是醫院成本管理的核心工作。醫院只有做好成本管理工作，才能發揮出成本的最大價值。

2．拓展醫療市場和領域。隨著市場經濟形勢的迅速發展，醫院之間的競爭也越來越激烈，醫院只有加強經濟管理、不斷完善醫療設備、拓展醫療市場，提高醫院的市場競爭力，才能提高醫院的整體經濟效益。醫院之間可以加強溝通合作，吸收各自的優勢和經驗，以不斷完善醫院的醫療服務水平，提高醫院的就診人數，進而推動醫院的快速發展。

3．不斷強化醫療服務質量。醫院的主要產品就是醫療服務，所以加強醫院的經濟管理工作是強化醫療服務質量的核心。隨著新醫療改革的不斷推進，醫院要樹立良好的質量意識，重視醫療服務工作，充分認識到我國醫療改革的新形勢，通過積極的學習各種新的醫療改革政策，完善醫院的各項規章制度，更好地把握醫院的發展趨勢，不斷加強醫院的經濟管理工作。醫院開展各項工作的重要前提就是制定一系列的標準，因此醫院要對標準進行統一規范，比如醫療衛生質量標準、用藥規范、出入院標準等，以促進醫院的健康發展。

4．逐步深化內部管理。深化內部管理是醫院改革的重要內容，人力資源在醫院的發展中具有非常重要的作用，因此要特別加強人事制度改革，以不斷提升醫院的市場競爭力。通過深入挖掘醫院的人力資源，不斷精簡機構、提高醫院各部門的工作效率，以降低醫院的運行成本。醫院要樹立起新的服務理念，通過借鑒其他行業的管理經驗，加強服務人員的培訓工作，以不斷提高醫院的服務管理水平。深化醫院的內部管理改革，建立健全適應新醫療市場的內部管理機制，改革財務管理工作，成立內部審計部門，建立總會計師負責制度，加強醫院資金管理，進而提高醫院的財務管理工作效率。

5．加強經濟管理的信息化建設。隨著科學技術的進步，各行各業都開始將信息化技術應用到管理工作中。醫院經濟管理信息化建設是時展形勢下的必然要求，醫院的經濟管理模式逐漸由科學管理和定向管理轉變為動態管理。當前，我國很多醫院還沒有建立起統一的信息系統平臺，不能實現信息數據的共享，醫院只有整合信息系統，實現醫療信息的動態管理，才能提高醫院經濟管理工作的效率和質量。當前，很多醫院的固定資產管理都分散于各個部門，如果將信息化建設應用到固定資產管理工作中，就可以實現固定資產管理的一體化和連續化，提高資產管理的效率。

四、結語

在當前的市場經濟形勢下，醫院要在市場競爭中占據有利地位，就要加強經濟管理，通過科學的預測當前的市場背景，結合自身的發展情況，不斷提升經濟管理水平，不斷提升醫院的市場競爭力，進而促進醫院的可持續發展。

作者:諶軍 單位:重慶市黔江區中醫院

篇4

在現有養老服務體系難以滿足需求，以及國家大力提倡發展養老服務業的大背景下，公立醫院出于自身發展的需要，探索開辦養老機構，看上去無疑是既符合趨勢又順應政策的成功之舉。然而，近年來各地醫院開辦養老機構的探索，雖有個別成功案例，整體上卻難以應驗這一似乎有些想當然的看法。

醫院開辦養老機構面臨窘境，政府大力倡導的醫養結合在實踐中同樣并非一路暢通?？此铺雇緟s難以走通，到底是哪些層面的因素在堵塞著我們的“醫養夢”？

供需錯位困局待解

河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓的一場大火，為河南省安陽市中醫院愛心養老院的“夭折”平添了一把火，更“燒”出了公眾對于民營養老院安全性的質疑，而這也正是當前中國養老面臨的窘境之一：公辦養老院進不去，民營養老院信不過。

根據國家民政部資料顯示，截至2014年，全國各類養老服務機構和設施94 110個，其中養老服務機構33 043個，社區養老服務機構和設施18 927個，互助型的養老設施40 357個，軍隊離退休干部休養所1783個。各類養老床位577.8萬張，每千名老年人擁有養老床位27.2張，低于發達國家平均水平。

另一方面，中國正面臨人口老齡化的嚴峻挑戰。來自民政部門統計數據顯示，截至2014年底，我國60歲以上的老年人大約有2.12億，其中15%為80歲以上的高齡老年人，15%為失能和半失能老年人。據全國老齡委辦公室預計，到2025年，中國老年人口總數將達到3億，到2050年，我國將有4.3億老年人，即每三個人中就有一個是老年人。

國家衛生計生委副主任王培安指出，我國的老齡化呈現出未富先老，區域不平衡，及失能老人、高齡老人、空巢老人、貧困老人比例高等特點，對老年長期護理服務體系提出了嚴峻挑戰。

供需矛盾突出無疑是我國養老服務發展面臨的首要問題。而在總體的供需矛盾之下，公立養老院“一床難求”更是不得不面對的現實。在記者的采訪中，天津市東麗區養老院相關負責人這樣說道，“我們作為區屬公立養老院，無論是服務設施還是安全性等方面都要好于其他民營養老院，人氣也較高，但床位十分緊張。”據媒體報道，有些熱門公立養老院甚至到了“排隊10年也住不進去”的地步。

與公辦養老機構一床難求現象并存的是有些民辦養老機構床位閑置的現象，這一結構性矛盾是當前養老服務發展中的另外一個突出問題。

其原因是公立養老院進不去，很多老年人及家屬就將目光轉向了民營養老院，然而一些條件相對較好的民辦養老院價格十分昂貴，有的甚至要收70萬元以上的押金，這讓不少老年人望而卻步。而價格低廉的民營養老院，往往在條件與設施上卻有所欠缺。“這樣的養老院感覺安全性也得不到保障，不敢讓老人住進去?！币晃徽谶x擇養老院的女士對《中國醫院院長》表示。

民辦養老機構在經營上的窘境，很大程度上來自于資金壓力。

據了解，養老機構的資金壓力往往來自硬件投入方面，不乏有民營養老院負責人感嘆“公辦和民辦差太多！”――得不到政府支持的民營養老院在土地和硬件上的成本非常高，并直接反映在收費標準上。而為了節約成本，很多民辦養老機構往往無法按照國家統一的養老機構建設標準進行建設，但面對養老事業的旺盛需求，地方監管審批部門往往又采取“睜只眼，閉只眼”的態度。

供需錯位的背后，有著多方面的原因。民政部在2013年3月的《養老服務基本情況》中表示，當前政府投入不足，一些地方和部門對人口老齡化的嚴峻形勢估計不足，對政府履行基本公共服務職能的認識不到位，導致對養老機構的財政投入比較少、對養老機構政策落實不到位。在福利彩票公益金的分配使用上，有些地方沒有重點用于社會養老服務體系建設。此外，民間參與也不充分。國家為了扶持社會力量興辦養老機構或參與養老服務事業發展，在土地供應、資金補助、稅費減免等方面出臺了一系列優惠政策，但由于一些地方未將國家政策具體化，缺少相應的配套實施機制，未能充分發揮優惠政策對社會力量興辦養老機構的激勵扶持作用。

政策助推“醫養結合”

除了供需矛盾，現有單純的養老服務體系也難以滿足老年群體的健康需求。

今年5月國家衛生計生委的《中國家庭發展報告2015》中顯示，當前養老最強烈的需求是健康醫療。從疾病譜轉變看，慢性病已成為主要的健康問題，老年群體對上門診療、急診聯絡等醫療服務需求強烈。

據全國政協委員、安徽省老年病研究所副所長劉榮玉調研顯示，在我國各級各類養老機構中，內設簡單醫療室的不足60%，配備康復理療室的不足20%。另據民政部統計，目前我國各類養老服務人員共約100萬，經過專業技能培訓的僅30萬左右，其中取得職業資格的僅有5萬人。

“隨著老齡化的加劇，一些高齡老人的失能問題擺在了面前?！北本├夏赆t院院長陳崢表示，對于需要醫療照護的失能高齡老人，傳統養老院無法擔負起照護的責任。北京市第二醫院院長姜文浩則表示，“敬老院能夠照顧好老年人的生活，一旦健康出現問題，能不能得到及時的救治是大家所關心的。醫療機構應該擔負起長期照護和老年康復的責任?！?/p>

事實上，由于目前養老機構服務項目偏少、設施功能不完善，而長期以來衛生系統管醫療，民政部門管養老，醫療和養老體系長期割裂、未能對接，造成老年人就醫不便，不得不經常奔波于家庭、醫院和養老機構之間。這不僅增添了老年人親屬的經濟負擔，還造成了難以解決的“壓床”問題，浪費了優質的醫療資源。

在這樣的大背景下，提倡“醫養結合”的養老護理模式也就成為了一種必須。

2013年9月，國務院先后了《關于加快發展養老服務業的若干意見》（以下簡稱《意見》）和《關于促進健康服務業發展的若干意見》。文件明確提出要積極推進醫療衛生與養老服務相結合，包括“各地要促進醫療衛生資源進入養老機構、社區和居民家庭，衛生管理部門要支持有條件的養老機構設置醫療機構，醫療機構要積極支持和發展養老服務”，可以說為醫養結合打了一劑強心針。

在政策的推進下，各地紛紛開始了醫養結合的探索。

例如，北京市民政局去年聯合北京市發改委等9個部門出臺《關于進一步推進本市養老機構和養老照料中心建設工作的通知》，提出養老機構可以通過三種方式實現醫養結合：有條件的養老機構和養老照料中心可采取申請獨立設置康復醫院、社區衛生服務中心（站）等醫療機構的形式，為老年人提供多種形式的醫療服務；養老機構也可以采取內設醫務室、衛生所（室），或引入周邊醫療機構分支機構等形式；周邊醫療資源豐富、自身難以獨立設置醫療機構的養老機構，可采取與周邊醫療機構簽訂合作協議的方式，開辟綠色就診通道，為入住老年人開展醫療服務。

上海市也在今年啟動了新一輪養老改革，提出將在50家養老機構新建內設醫療機構，并在醫保批準聯網后納入“三段”結算。在上海市民政局、上海市衛生計生委等5部門聯合的《關于全面推進本市醫養結合發展的若干意見》（征求意見稿）中，社區衛生服務中心被定義為“醫養結合”支持平臺，要與養老機構簽約合作，向所在轄區的養老機構提供基本的醫療護理服務。它還要與老年人日間服務中心、綜合為老服務中心、長者照護之家等社區托養機構達成合作，會同社工、志愿者提供慢病管理、健康教育、醫療護理、生活照料等服務。另外，社區衛生服務中心的家庭醫生對社區老年人的服務繼續深化。

天津市也將通過“養老機構把醫院請進來、養老院走出去與醫院合作、基層醫療機構增設養老服務”實現養老機構與醫療機構之間的有效對接、雙向合作。

隨著政策的推動，各地公立醫院也開始了主動性探索。

公立醫院“牽手”養老

“在這住著挺舒服，也安心，住下就不想走了?！弊≡诒本┙鹛╊U壽軒敬老院的張大媽對記者表示，而她安心的原因正是敬老院醫養結合項目的實施。據了解，北京市第二醫院與北京金泰頤壽軒敬老院簽訂醫療服務合作協議，姜文浩表示，醫院為敬老院的老年人建立了健康檔案，派醫生每周定期到養老院巡診一次，同時為老年人提供臨終關懷服務。如果敬老院的老年人出現突發疾病，特別是急危重癥，醫院將為老年人開通綠色通道，接入院治療。

沈陽市紅十字會醫院（沈陽市老年醫院）則推出了公立醫院“搬進”養老院的新模式，與沈陽市松蒲博愛敬老院合作，建立了沈陽市紅十字會醫院（沈陽市老年醫院）大東護理院。

蚌埠市第五人民醫院更與多家養老機構成立了“蚌埠市第五人民醫院老年康復醫養聯盟”，進行了“醫養護一體化”模式的探索與實踐。平時對老年人提供全方位的生活服務，一旦發病就由責任醫生、護士進行治療和專業護理，在康復期間則有康復中心提供專業的康復護理。

總的來說，這些探索通常都建立了醫養聯動的機制，由醫院派出專家為合作的養老機構提供醫療方面的支持，發揮護理團隊專業優勢，為養老機構的養護人員進行培訓，同時開辟綠色通道，方便從日常養護到入院就診以及住院治療的實時聯動。

除此之外，也有公立醫院選擇了跨界辦養老院，例如河南省安陽市中醫院以及重慶醫科大學第一附屬醫院（下稱“重醫一院”）。

公立醫院與養老機構的“牽手”，讓養老機構獲得了公立醫院優質的醫療資源，提升了服務能力，也讓公立醫院擴大了服務覆蓋面，打破了兩者之間割裂的狀態。

貴州君躍律師事務所律師周松認為，公立醫院涉足養老，一方面是養老需求以及政策推動，另一方面則是自身改革發展的需要。他表示，破解資金困局已成為醫改的不變課題，但無論是通過哪種方式，都離不開對公立醫院造血功能的研發，因此將視野拓寬到關聯領域成為公立醫院改革的必然。其次，一旦公立醫院作為獨立主體介入到具體的養老服務開發中，項目所涉醫療服務需求、潛在的診療分級制度設置、多點執業條件的創造以及此種新興業態的開發對醫療投入的回報，無疑可以作為公立醫院改革的通道。

多方整合是關鍵

盡管“醫養結合”看上去形勢大好，在實際中也面臨著叫好不叫座的尷尬。

首先就是經濟效益問題?！澳壳搬t院以多點執業的方式為敬老院提供服務?！苯暮朴行o奈地告訴記者，因為醫保機構給醫院的醫保總額并未增加，盡管敬老院內可以實現醫保報銷，但“醫保額度是給敬老院的”。

同樣選擇與養老機構合作的蚌埠市第五人民醫院也遇到了動力不足的問題，“日常運營是微利，如果算上房屋、設備折舊、人員支出等，肯定虧損?！备痹洪L齊峰這樣說道。

上海天倫醫院于2013年著手試行醫養結合模式，改造出100張老年護理床位，每月的護理費、床位費、餐飲費加上醫保報銷后自付的費用，比請個保姆還便宜，大受老年人歡迎。然而作為醫療機構內的養老護理床位，卻得不到民政部門對養老床位的補貼，也沒有衛生部門的補貼，只能靠醫院承擔。

據了解，近年來各地都加大了對養老機構的床位補貼，例如天津規定對新建非營利性社會辦養老機構建設補貼由原來給予每張床位一次性建設補貼4000元提高到15 000元。但這真金白銀的補貼，卻與醫療機構內的養老床位無關。

補貼不到位，費用也收不上來?！白o理費1小時幾塊錢，多少年沒漲了，低到招不到人。”姜文浩直言，“跟敬老院合作后，我們派了專業的康復師，1小時20元，還不如做足療的?！贬t療技術本該體現出應有的價值，過于低廉的價格更讓醫院介入養老的動力與后勁不足。

而不合理的定價也影響到護理人才的招聘和挽留。民政部部長李立國表示，人才的匱乏和養老人才難以穩定在養老服務業的崗位，是現在面臨的突出問題，原因在于現在的薪酬待遇還沒有達到令人滿意的程度。

其次是行政許可和審批的問題。盡管進入2014年后，國家陸續推出了30多項養老產業政策及指導意見，包括取消行政審批和事前審批、改革企業登記制度、人才培養、養老用地、民間資本進入養老服務業以及優惠政策等方面。但在實際推進過程中，仍然存有桎梏。姜文浩舉例，醫院曾考慮在北京金泰頤壽軒敬老院設立第二門診部，但由于北京五環內公立醫院嚴禁擴張，因此無法得到行政批準。從城市規劃的角度來看，姜文浩表示理解，但不可諱言的是當前醫養結合在政策上仍受到阻礙。

“現有的醫養結合政策是頭疼醫頭，腳疼醫腳，遠遠不夠?！睂Ｗ⒗夏赆t學研究的陳崢目光放得更長遠，“公立醫院辦一個養老院，怎么收費？怎么服務？有點亂，也解決不了根本問題。老年人從失能到臨終，以傳統的醫療模式已經無法解決了，不能以綜合醫院的平均住院日等標準來要求，其應對策略也不是簡單的醫養結合概念，而應該是一整套的體系?！?/p>

因此陳崢認為，應該做好幾大整合。首先是從費用上。“國家養老還是自己掏腰包？醫保付費還是成立護理保險？誰來掏錢決定了后面的服務。”陳崢表示，日本在2000年成立介護保險后，護理院如雨后春筍般出現。如果沒有人支付費用，護理院就無法成立，國家應該有相應的系統，出臺老年人長期照護保險。

其次是管理的整合。一直以來都是民政部門管養老院，衛生部門管醫院，醫養結合往往是各自出臺各自的政策。陳崢指出，對于需要醫療照護的失能老年人，應該完善護理院的建設，這就需要衛生、民政以及人力資源和社會保障部門的統籌整合。

最后是機構之間服務的整合。“醫院、護理院、康復院、養老院、社區、家庭……什么人該住到哪去，不能光憑自己的意愿?！标悕樥J為應該有一個評估體系，由醫生、團隊說了算。根據區域服務，通過評估個人失能程度，再安排到相應的機構。陳崢強調老年醫學應是連續性的醫療服務，多學科的服務，需要醫生、護士、護工、社會工作者等多方位的整體服務。

篇5

1.以往成本管理中存在的問題

醫療市場是市場經濟的一部分，醫院在運行過程中也需要進行成本管理，大多數K院也將成本管理放在一個比較重要的位置，但由于政策和體制原因，雖然通過降低醫療成本等方法取得了良好的經濟效益，但也產生一些問題：（1）參與成本核算的只有臨床、醫技等創收性質的部門；（2)片面追求經濟效益，影響f醫療質量和社會效益；（3)機關職能科室游離在成本核算管理范圍之外，浪費現象嚴重。

2.新時期成本核算的思路

隨著新醫療改革的實施和相關管理文件的出臺及政策要求，在“科學核算和質M效益管理”的指導下，圍繞成本預算、成本核算、成本控制和成本分析評價這四個方面對成本管理進一步細分。某三級甲等醫院對成本管理進行了改革和嘗試。

2.1成本預算

醫院在成本預算中運用信息化管理，通過與軟件公司合作開發了1C卡物流預算核算管理軟件。

2.1.1軟件設計指導思想。該醫院是一家集醫療、科研、教學為一體的三級甲等綜合性醫院，開放床位3000余張。醫院根據醫、教、研及醫院實際情況，結合各科室的實際特點，制定相應的預算，做到既能滿足科室需要，又能發揮科室的主觀能動性，同時體現管理的公平、公開、科學和及時等要求。

2.1.2軟件預算管理信息系統的功能。根據軟件設計的指導思想，開發目前醫院使用的物流預算管理信息系統。它采用1C卡式管理，不僅將醫、教、研=類部門直接分開，而fl按1C卡的使用用途分成了限額領用和非限額領用兩部分。此外，1C卡還擁有杳詢、充值、掛失、匯總統計等功能，滿足了不同使用方的需要。

2.1.31C卡核算管理軟件的優勢。根據使用部門和使用用途的不同，可以對各科室設定預算金額。科室可以隨時了解1C卡的當前使用情況。當消耗金額超出預算后，系統就會及時做出提示，既有益于職能科室管理又便于科室使用。1C卡按用途分為限額領用和非限額領用，限額領用主要是科室在日常工作中所需消耗的物品，比如：毛巾、香皂、打印紙等，非限額部分主要是用于患者治療中消耗的物資材料，如手術刀、紗布、人工關節等一次性材料，分類管理使得管理更加靈活，更具HJ?操作性，使預算不流于形式。

2.1.41C卡核算管理效果。通過一個階段的使用，醫院的成本管理取得了一定效果，非限額部分費用增長率與材料收人增長率相比，前者要低于后者，非限額的增長率也要低于醫院每年的平均增長(表1)。

2.2成本核算

2.2.1建立新成本核算方法的必要性。成本核算是成本管理的基礎，佴僅作為獎金發放的依據，會引發一些弊端。首先實行院、科網級核算和結余提成的獎金分配模式，造成部分醫護人員“逐利”心態盛行，弱化醫院的公益性特征，直接或間接地傷害；"人民群眾享有的醫療保健權益。

2.2.2新成本核算體系的建立。《醫院管理評價指南》要求“建立醫院獎金分配綜合H標考核制度，嚴禁將醫務人員的收人與科室經濟利益直接掛鉤”。據此，醫院在新的成本核算中用芡金核算和績效考核兩條途徑來進行管理。為適應新要求的規定，醫院在獎金核算中應用平衡計分卡(bsc)法，在獎金核算中以收支和成本核算為基礎，從財務、醫療、學習和患者四個方面綜合指標來核算獎金。在績效考核中也將成本核算作為一項重要的考核指標來對科室進行測評。（1)建立新體系的過程。新體系的建立，仍以收支核算為基礎，首先核算出收支結余，其次根據平衡計分卡計算得出相應的系數，根據二者的乘積進行核算。(2)成本核算的方法。醫療科室的成本應按全成本核算，科室的人員薪酬、水.電、折舊、材料費全部計人科室成本；非醫療科宰按定額成本核算，確定限額消耗標準，運用量本利分析法“PDCA”（計劃一執行一檢查一總結）循環進行。機關后勤科室及支持輔助科室按人員定額預算核算，根據科室以往的消耗情況和科室的工作性質進行預算，要求科宰嚴格按預算金額執行。

2.2.3新體系運行效果。通過一階段的運行，取得了一定的成效。首先改變了科室的觀念，科室在T作中更加注重成本的使用效率和效益。其次對非經濟指標更加重視，比如床位使用率、平均住院H等醫療指標更加關心；科室的服務意識和服務質量明顯提升；對科研和學4的意識也有提高。

2.3成本控制

成本控制是成本管理中重要的一個部分，執行得好與壞關系成本管理的成敗。醫院從以下三方面措施加強管理。2.3.1實施全院成本控制。全院各科室都在成本控制范圍之內，以往只存醫療科宰實施成本管理，而機關職能科室、支持服務科室和后勤科室不在控制范圍之內，后果是浪費嚴重。根據實際情況逐項進行制定辦法，水電費問題，實施科主任負責制，對于“長流水”和“長明燈”現象，發現后直接與科主任崗位津貼掛鉤，當月發現當月落實；辦公用品實行1C卡預算限額管理，對于超出限額確有原因的，由科室寫申請并經主管院長簽字同意后方增加限額；電話費實行限額管理，超出部分科室自行承擔。

2.3.2規范成本預算管理。為r使成本預算管理不流于形式，醫院采用了科學、規范的方法對成本進行了制定，采用財務管理學中的零級預算、工作量法等方法，通過近5年的平均水平和預期的門診量和住院人數及床位數的變化來及時修訂預算端求，在保證適應科室需要的同時提高效率。

2.3.3嚴格內部監督。監督是成本管理控制的重要一環，醫院的科室成本管理實行公開、透明原則，管理科室執行科室可以通過管理軟件及時了解科室領用消耗物品，使用科室也可以通過1C卡了解科室的消耗情況，管理科室、執行科室和使用科室通過信息平臺相互監督。

2.4 成本分析評價

篇6

【關鍵詞】醫院財會;內部控制管理;措施

一、當前醫院財會內部管理存在的問題

（一）醫院盈利方式存在問題

在日常生活中，由于醫院數量較多，可供患者選擇的醫院較多，很多醫院為了提高市場競爭力，不斷提高醫療設備的水平，對于國內外先進醫療設備大量采購，從不考慮醫療設備真正的經濟效益，想借此提高醫院的知名度，吸引患者前來就醫，這些設備的實際用途并不大，可以說，沒有真正意義上的使用價值，這些設備使用頻率較低，并且不論機器設備是否使用，都需要日常的養護維修，維修費用非常高，甚至醫院會出現虧損的現象，當醫院的財務出現虧損的時候，患者看病的費用會相應提高，這極大的增加了患者的看病負擔，這也是近幾年來醫患關系持續緊張的主要原因之一。此外，在醫院營利的過程中，“以藥養醫”的現象在部分醫院存在，這嚴重侵犯了患者的利益，為了提高醫院的經濟效益，相關管理人員暗中鼓勵醫生為患者開出大量價高且療效甚微的藥物，通過賺取藥物的差價，來為自己謀私利雖然我國出臺了明確的《醫藥物價管理規定》，以規范藥價高，看病難的問題，但是相關資料顯示，這項規定出臺以后，醫院制定了相應的對策，增加藥品的種類和藥量，仍舊從患者身上謀取經濟利益。

（二）缺乏完善的財會管理制度

在市場經濟的大背景下，每個醫院對自己的經濟效益都十分重視，但是，由于缺乏完善的財會管理制度，導致主觀影響客觀的現象頻出，嚴重干擾了財務的正常管理。在財會管理工作中，由于財務人員無據可依，領導的主觀傾向便成了決策的依據，管理人員憑借自己的主觀經驗辦事，形成了不好的風氣。在醫院的醫療活動中，存在著醫務人員大量收禮，收紅包的不良風氣，甚至有些醫生會直接向患者索取，并以患者作為要挾，這種現象在婦產科極為明顯。

二、醫院財會內部控制管理問題的解決措施

（一）政府相關部門加大醫療投資

在當前情況下，我國大多數醫院仍以公立醫院為主，隨著人口的不斷增加，人口老齡化問題不斷加重，醫療資源緊張是一大社會難題，因此，政府應該加大對醫院的投資力度，同時對社會聲譽好的醫院加大投資比例，并對這類醫院的財務管理狀況進行抽樣調查，確保投資用在實處，同時，政府切實分析醫院在醫療設備上的短缺狀況，決定最佳投資數額，最后進行財政撥款，做到專款專用，防止資金流向人之手和資金被挪用，切實保障患者的利益，為人民服務。

（二）財會部門要做好采購的成本核算

先進的醫療設備能夠幫助醫生做出更加準確的判斷，因此醫院需要先進的設備作為支撐。但是，醫院的經濟能力畢竟有限，所以每一項支出必須做好財務預算，在采購設備時，要對采購成本進行計劃。首先，要對來院看病的患者的基本情況進行調查，當此設備切實需要時，再列入采購計劃，確定設備購進的必要性。其次，對設備的養護費用進行研究和市場調查，進行科學的比較和分析，分析設備的經濟性購買，及時購進經濟性好的設備，這對醫院的發展有重要的幫助，先進實用的設備不僅能夠增加醫院的經濟效益，同時能夠幫助患者更好地醫治疾病，早日恢復健康。患者的口碑是醫院發展的根本動力。要謹慎購進經濟性較差的設備，不僅對于患者的疾病沒有太大的幫助，同時醫院的養護費用是一筆巨大的開支，甚至可能是負擔，因此要對這類設備考慮再三后再決定是否購進。

（三）建立完善的財會內部管理制度

醫院作為救死扶傷的重要機構，需要完善的財會內部管理制度來實現對醫院財務的有序管理，要將主觀因素對財務管理的影響降到最低，實現財務管理工作有章可循。讓醫院的管理水平更上一個臺階，財務管理人員要定期對財務管理制度進行復習，不斷鞭策自己依法工作，克服不正之風，醫院要對違反規定的人員進行處理，嚴重時開除職務，做到獎罰分明，對于認真工作的員工要及時進行物質獎勵，以推動醫院財會管理部門的發展。

參考文獻

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[2]萬剛.醫院財會內部控制管理問題的相關分析[J].現代經濟信息,2016,(23):239.

篇7

1醫院科技創新的內容

醫院承擔著醫療、教學、科研和預防保健四大任務，醫學科學研究是促進醫學發展的重要手段，是保證并不斷提高醫療質量、培養醫學人才、促進醫院管理現代化的必要措施。在醫院學科技術建設中教學和醫療是立本科研是求新?？蒲袆撛煨轮R，新知識解決臨床醫療的關鍵問題，使臨床醫療形成專業特色和優勢，新知識充實更新教學內容以提高教學質量和人員素質，同時，科學研究也促進人才培養和實驗室建設。因此，針對醫院學科建設，各級管理部門和學科必須重視科技創新工作，不斷充實科技創新的內容，并通過各種渠道獲得科技創新的動力，保證科技創新持續不斷地進行。

醫院科技創新的主要任務是不斷開發應用于診治、預防疾病中的新技術、新方法、新知識、新材料、新藥物、新配方、新試劑、新生物制品以及新儀器器械等，并積極開展技術咨詢和技術服務工作，為使科技成果迅速轉化為現實的生產力，發揮最大的社會效益和經濟效益，為進一步提高醫學科技水平做出貢獻。同時，通過科技開發的創收經費，為醫院的發展和科技人員的福利及工作、生活待遇提供良好的經濟與物質條件，步入以科研養科研的良性循環，達到科技興院的目的。

從整體上看，醫院的科技創新可分為技術創新和知識創新。

1.1技術創新

技術創新是將應用技術類科技成果推廣、應用于臨床實踐，使科學技術轉化為直接生產力，以求得最大的經濟效益和社會效益的過程131。一般包括兩部分工作:一是將現有的先進、成熟、適用的科技成果盡快推廣到防病治病和衛生保健工作中去，使其由潛在生產力向現實生產力，由間接為防病治病服務向直接為防病治病服務轉化；二是根據防病治病、衛生市場的需要，組織科研攻關。這兩部分工作對促進社會、經濟和衛生事業的發展、對加強醫院自身建設都起到重大作用。

1.2知識創新

知識創新是在實踐的基礎上，不斷總結經驗和教訓，對現有醫學理論和醫院管理理論進行更新和發展，使之更好地服務于醫療實踐。它大致可以分為兩個部分:一是對現有醫學理論的創新。醫學理論是在長期的醫療實踐過程中建立起來的理論知識，包括醫學基礎知識和臨床醫學理論，在實踐過程中，必然要求對這些理論進行突破和創新。它可以是某個醫生自己理論經驗的總結，但在醫學理論迅速發展的更多采取的方式是組織科研人員，進行技術攻關，從理論上取得醫學突破。二是醫院管理知識理論的突破和創新。無論是醫學理論創新還是技術創新，都需要與管理體系的不斷變更相適應。大的方面，它需要醫院管理體制的創新，引進先進的管理經驗;小的方面，無論是病歷書寫還是醫療流程，這些都需要進一步的創新。 從根本上講，醫院核心競爭力構建主要依賴科技創新。只有按患者需求持久的科技創新，才能使醫院長期具有核心競爭力的優勢。醫院應根據自己的實際條件和客觀需要，考慮不同形式的創新途徑，通常有以下幾種形式。

2.1自主創新模式

自主創新是指醫院依靠自身的人、財、物單獨從事科技活動，通過技術研究與開發來形成自己的核心技術，并申請專利，保證自身利益的一種創新活動。這種創新需要優秀的技術人才和強有力的支撐條件，一般只有規模較大、技術力量較雄厚的醫院才能實施。

2.2合作創新模式

與自主創新模式相比，合作創新具有時效快、投入少、成本低等特點?？墒贯t院獲取互補資源、學習機會、降低風險、提高經濟效益和占領技術高地等，有助于醫院核心競爭力的建設。合作創新模式適用于較大型科技成果，此類成果往往技術難度大、資金投入多，任何一方不能或難以單獨完成成果轉化。

2.3模仿創新模式

模仿創新是醫院在率先創新的示范影響和利益誘導之下模仿創新者的創新思路和創新行為，引進和破譯率先者的核心技術和技術秘密，然后作進一步的改進和完善，實現技術上的“人有我精”對不同的科技創新模式，醫院可結合自己的實際情況進行選擇整合，協同發展，以盡快形成自己的核心競爭力，促進醫院的快速發展。

3科技創新亟待解決的問題和對策

盡管科技創新已經成為醫院發展的關鍵因素，但是從我國目前的情況來看，科技創新的成就并不明顯。主要是因為醫院對科技創新的重要性認識不足，創新意識淡薄;創新組織機構不健全;醫、教、研結合不夠緊密;創新戰略決策沒有以患者需求為導向等。如果不能快速妥善地解決這些問題，科技創新就難以向前，醫院的發展也會步履維艱。為此，醫院必須采取一系列措施促進醫院科技創新能力的提高。

3.1樹立全員創新意識，提高科技創新能力

推動科技創新，實施“科技興院”戰略，關鍵是要解放思想，轉變觀念，深刻認識加強科技創新的重要性和緊迫性;應加大宣傳力度，使每位員工認識到“科技創新是明天的飯碗”形成人人關心科技創新戰略，構建醫院的核心競爭力;嚴格按照國家衛生部技術準入制度的要求，建立完善醫院科技創新項目的評估、申報、審查、立項和實施等工作制度；醫院的管理職能部門應該充分認識科技創新目的，對學科發展要予以高度重視，制定嚴格的規章制度，成立專門的專家指導小組，為新技術、新項目的開展做好計劃導向工作，使醫院科技創新工作管理規范化、程序化。

3.2確立醫院科技創新主體地位是醫院科技創新的前提和保證醫院要提高整體醫療、科研能力，改善硬件設施、服務水準以及職工福利待遇，在市場經濟條件下生存，必須努力提高醫院的核心競爭力，否則，將在市場經濟“優勝劣汰”規律的作用下被淘汰。積極開展技術創新，努力提高診療技術水平就是適應競爭的迫切需要。在當前政府對醫療衛生的投入和監管都不足的情況下，醫院應逐步建立起一套較為科學、先進和完善的現代醫院管理制度，規范法人治理結構，強化管理創新，使醫院成為市場主體、利益主體、投資主體、決策主體和風險承擔主體，完善科技創新的內部運行機制，從而產生科技創新的內在動力和外在壓力。

3.3科技創新在以患者需求為導向的同時，樹立技術導向以患者為導向至少有兩層含義:一是被動地適應醫療市場，從各個方面滿足眼前醫療、預防、保健的需要，這是最基本的需要;二是從患者的基本需求出發，充分利用科技創新的成果，引導和創造醫療市場，這是高層次的要求。從這樣的要求出發，真正決定醫院發展方向的不應該僅僅是患者的需要，還應該考慮技術發展的趨勢。醫院面對醫療技術可以改變嗎？可以增加嗎？可以重新組合嗎？可以減少嗎？可以替代嗎？可以顛倒嗎？這是世界創造學之父一美國奧斯本提出的著名“6M”法則。按照這一法則通過簡單的改變、增加、減少、替代、顛倒、組合，能激發醫院的科技創新，適應醫療市場需求。

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關鍵詞 醫院成本控制管理

市場經濟下醫院搞好成本控制對提高醫院的經營管理水平、經濟效益和社會效益都具有重要的意義,成本管理的好壞決定著醫院的生存和發展。在市場經濟條件下,醫院要想參與到醫療服務這個特殊的市場中去競爭,以盡可能少的投入取得盡可能多的社會效益和經濟效益,就必須全面推行成本核算。

內蒙古包頭市第四醫院是包頭市的一家三級乙等綜合性醫院,設置床位600多張,全年業務收入9125.83萬元,醫療成本支出8214.21萬,可見成本在業務收入中的比例占相當大的一部分,多年來我院一直致力于醫院經濟效益和社會效益的雙增長,經濟增長的同時嚴格執行成本控制管理,將成本控制目標下放到科室,建立科室責任制。筆者在醫院長期從事財會工作,根據多年的實踐與體會,現針對醫院成本核算和管理的現狀,就醫院的成本核算和管理進行探討,以進一步完善醫院成本管理和核算,提高醫院的經濟、社會效益。

一、醫院成本核算的內容及特點

(一)醫院成本核算的內容

醫院成本核算是通過記帳、算帳等財務管理手段,對醫院的各項消耗與成果進行分析、對比和考核。醫院成本核算的內容,歸結起來主要有三個方面:第一、核算醫院經營成本的數量,對經營所耗費的資金量進行核算;第二、核算醫院經營成本的范圍。通過核算,可以弄清楚哪些成本屬于正常范圍、哪些支出是不合理,從而進行控制;第三、核算醫院經營成本的構成。即對經營中所發生的各種費用在成本所占的比重進行分析并同其它先進的醫院進行比較,找出成本耗費上的差距加以改進。

(二)醫院成本核算的特點

1.醫院成本核算重技術含量的高低

醫院的成本控制不是單純的經濟活動,而是將經濟活動同技術含量相結合、技術含量寓于經濟活動中,重視技術含量的高低能促進經濟效益的提高,可以降低診療服務成本。

2.醫院成本核算是綜合目標管理

醫院要全面推行成本核算,做好成本控制,必須制定合理的綜合目標責任制方案,將個人的經濟效益同醫院整體的經濟效益結合起來,才能更好地激勵職工的工作熱情、促進經濟效益的提高并最大限度地降低服務成本。

二、醫院實施成本控制的必要性

從成本意義上說,成本核算是一項綜合性的經濟指標,可以直接或間接地反映醫院各方面的工作業績。通過成本核算,可為醫院領導提供真實的費用開支依據,為單位正確確定內部各部門的預算指標奠定基礎。通過成本核算還可監督醫院各項開支的合理性、合法性和有效性,以達到優化支出結構、減少損失浪費的目的。

(一)成本控制是探求醫院優質低耗管理模式的需要

這幾年衛生系統在如何控制藥價虛高、降低藥價方面沒少下功夫,然而“看病貴”的問題還是沒有得到滿意的解決。要緩解“看病貴”,必須從降低醫院運行成本做起,以提高管理動作水平,開源節流。這也就對醫院的經營管理者提出了新的課題和挑戰。

(二)成本控制是尋求醫療機構生存經營之道的發展需要

隨著改革的深化、財政補助水平的相對下降,政府為了加強醫療保險管理,己從多方面采取措施對醫院費用加大控制力度,醫院不可能再像醫改前那樣靠搞檢查、多用藥等來增加收入了。從藥品加成收入方面看,建立醫藥分開核算、分別管理的制度,調整藥品價格、控制藥品費比例等改革力度的不斷加大,“以藥養醫”的現象將得到有效遏制。面對上述的新情況、新問題,醫院在解決今后的經營管理問題上應該把立足點放在挖掘內部潛力、優化內部資源結構、強化成本管理上,才能適應新的發展需要。

(三)成本控制是醫院迫于形勢的現實選擇的需要

醫院經濟一方面要依靠市場實現收支平衡,但與此同時醫療費用急劇增長、社會經濟的實際支付能力又制約著醫院的收入,醫院依靠大幅度增加收入來支撐收支平衡的路子必將越走越窄,現實迫使醫院的經營者們不得不把維持收支平衡的重點轉向醫院自身的成本控制,成本控制在醫院經營管理中的位置將因此而越來越突出、越來越緊迫。形勢的發展決定醫院經濟管理必須以成本控制為主,以提高經濟效益。

(四)成本控制是調動醫院人員積極性的需要

通過成本控制管理,經過成本、收入和效益的核算分析和按勞計酬可以把醫療服務的技術管理和經濟管理結合起來,使醫療服務質量通過經濟效益而量化、成本責任單元的利益與成本降低掛鉤、利潤單元的利益與醫療質量和經濟效益掛鉤、勞務價值與分配掛鉤,明確各核算單元和個人的權利、責任和義務,增強員工自我約束機制和參與管理的自覺性,激勵和調動員工的積極性。

三、強化醫院成本控制管理的有效途徑

現階段,醫院正面臨著前所未有的改革壓力。如何強化醫院的成本控制管理,是醫院管理面臨的嚴峻挑戰。我認為,要做好醫院的成本控制工作,有以下幾條途徑:

(一)重視全面預算管理,建立健全成本核算基礎管理體制

編制預算的過程是醫院規劃事業發展的過程、是調整資源配置的過程。預算要求數據十分準確,且對每一個具體項目都有明確的預算,具有較強的可操作性。建立健全成本核算基礎管理制度包括三方面:建立健全定額管理制度、健全財產登記盤存制度、建立健全原始記錄。

(二)提高會計人員素質,加強人力資源管理,深化人事制度改革

會計人員既是醫院錢、財、物的管理者又是會計信息的提供者。提高財務人員的素質是搞好財務管理的重要因素。財務人員要熱愛本職工作,在工作中要樹立良好的職業品質、嚴謹的工作作風,嚴守勞動紀律,努力提高勞動效率和勞動質量。財務人員還應有高度的責任心和崇高的使命感,要以會計法規為后盾,強化法制觀念,保證所提供的會計信息合法、準確、及時、完整。另外,醫院應建立雙向選擇用人機制,要從根本上克服人浮于事的現象,努力提高醫護人員的勞動生產率。

(三)醫院各級領導和員工要更新觀念,加強成本控制意識,樹立新型的成本控制觀念

推行成本控制是一項涉及面廣、綜合性強的系統工作,需要各部門分工協作、全體人員共同配合。因此要加強廣大干部職工的宣傳教育工作,培養他們的成本意識、把成本確定的目標變為職工的自學行動。實行成本管理與醫院的分配制度相結合,將降低成本與職工利益掛鉤,這種內在的激勵機制對醫療質量和工作效率的提高更具保障和促進作用,能有效地降低成本,能為順利推行成本控制做好思想準備。

(四)改善會計核算手段,加強醫院計算機網絡建設

信息技術和網絡時代的發展要求醫院運用現代計算機網絡來實現成本核算管理的網絡化、信息化、科學化,計算機網絡化是對醫院進行科學化管理與成本控制的重要前提。必須要加快網絡信息管理系統建設步伐,建立以醫療為主的信息數據采集、傳輸、儲存信息系統,提高信息網絡對成本管理和質量的控制能力,利用信息化手段實現財務與業務一體化,以達到物流、資金流、信息流有效地集成和分享,從而實現財務的集中管理,使成本核算管理質量和效率得到大幅提高。

(五)要處理好各方面的關系

醫院實行全成本核算成本控制方法要處理好以下幾方面的關系:處理好醫院利益和患者利益的關系;處理好醫療服務質量和成本控制的關系;處理好臨床醫技科室和行政后勤部門的關系;處理好成本控制和成本核算的關系。使之做到相互監督、相互制約、相互配合、相互支持。

通過全面、有效、科學的成本核算和成本控制,有目標地大幅度降低醫院經營的耗費,促使醫院真正將利潤作為其運行水平的基本經濟衡量指標,最終實現經營成本的全面降低,最大限度地拓展醫院的盈利空間,增強發展后勁,從而推動醫院整體經濟實力的不斷增長,以在日趨激烈的行業競爭中更好地生存和發展。

總之,在市場經濟的大環境下,醫院要實現自身生存發展,一方面必須要充分挖掘潛力、拓寬醫療市場、創出醫院特色;另一方面要做好成本控制,在保證醫療質量的前提下最大限度的降低醫療服務成本,從而取得醫院經濟效益和社會效益的雙豐收。

參考文獻:

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關鍵詞：農業機械保養維修

農業機械是一種技術含量高、結構相對復雜的專門化生產工具,一般進行作業的工作條件比較惡劣,操作人員的使用技術水平和專業知識素質差別較大。同時,作為一種生產工具,隨著使用期限的延長,機械零部件也會因正常磨損而引起使用性能下降,影響到正常使用。所以,農業機械的使用管理中缺少不了維修保養這個環節。本文就農業機械維修保養中的相關問題進行探討。

一、農業機械的保養

農業機械的保養要按照“防重于治、養重于修”的原則,切實執行技術保養規程,動力機械要按主燃油消耗量確定保養周期,按時、按號、按項、按技術要求進行保養,達到技術保養標準,確保機具處于完好的技術狀態。

農業機械的保養要嚴格按照使用說明書及當地農機管理部門規定的內容進行。機車的高級保養應在機務管理人員指導下在室內進行。燃油動力機械要做到四小漏(小漏油、小漏水、小漏氣、小漏電)、五凈(油、水、氣、機器、工具)、六封閉(柴油箱口、汽油箱口、機油加注口、機油檢視口、汽化器、磁電機)、一完好(技術狀態完好)；配套農具要實行常年修理,做到三靈活(操作、轉動、升降靈活)、五不(不曠、不鈍、不變形、不銹蝕、小不件)、一完好(技術狀態完好)。

二、農業機械的維修

隨著農機向著小型化的發展，及農機保有量的迅速增加，農機維修市場也得到了快速的發展，但同時也出現了一些負面影響，維修過程中頻繁出現質量糾紛和質量事故，侵害了農民的權益。為了避免和減少這種情況的發生，除了有關部門對農機維修市場加強管理外，農民在對農機進行維修時也要做到理性和理智，切實提高自我保護能力，增強維權意識。

1.從農業機械維修的技術方面,無維修設計是其理想的目標,即使需要維修也是很簡單的,基本上不花費時間費用。但現實情況不能兼備理想的設計制造工藝、理想的工作環境、理想的操作使用程序以及理想的使用者。因此無維修設計只能是在一定范圍內的。這就對農業機械的故障診斷技術及維修技術提出了更深更廣的要求。以前由于農業機械基本是由各級國營農機站掌握和使用的,維修體制基本沿襲前蘇聯計劃維修體制,也就是預防維修制,即按一定的時間周期進行大修或更換部件,而維修周期都是基于過去的統計數據確定下來的,所以又叫定期維修。

2.從農業機械維修的經濟方面看,即設備的使用、維修、更新只能以經濟壽命為依據。經濟壽命是指設備還具有一定的生產能力,但由于有形損耗和無形損耗,使設備的使用經濟性下降,如果繼續使用這種設備,將會造成經濟損失。也就是設備運行到一定時間由于費用急劇上升,就必須進行修理,這樣才能在合理費用支出下保證設備的正常運轉。設備每進行一次這樣的循環,費用就較前一次上升一些,運轉周期就短一些。經過數次循環后,就必須考慮更新設備。

3.從農業機械維修系統的經營管理方面看,經濟效益是一切經營管理活動追求的目標,農業機械維修的經營管理同樣是圍繞著經濟效益這一中心目標來開展活動的。這就需要用經濟理論價值工程的原理和方法,研究維修技術政策方針措施的經濟效益,建立評價經濟效果的指標體系,預測設備的剩余壽命和確定其最佳使用壽命,進行設備一生壽命周期費用分析,對設備的修理、改造和更新進行分析評價,選擇技術和經濟相結合的最優方案,為維修決策提供依據。

當前隨著農機向著小型化的發展,及農機保有量的迅速增加,農機維修市場也得到了快速的發展,但同時也出現了一些負面影響,維修過程中頻繁出現質量糾紛和質量事故,侵害了農民的權益。為了避免和減少這種情況的發生,除了有關部門對農機維修市場加強管理外,農民在對農機進行維修時也要做到理性和理智,切實提高自我保護能力,增強維權意識。常見事故如下:

1.調試、修理或排除故障不切斷電源動力

這類事故占維修事故總數的25%,未切斷動力而進行維修作業,實際上是一種嚴重違反農機操作規程的行為,出事故也是必然的。雖然農機監理部門反復強調,但是不少機手仍我行我素,導致此類事故不斷出現。比如有的機手在收割作業中,因碰到割刀纏繞雜草、輸送或脫粒等部件堵塞、皮帶脫落等小故障時,為了搶時間,在未切斷動力的情況下,自接排除故障或安裝,常常造成傷亡事故。

2.維修技術不熟練

機修工由于維修技術不熟練,未弄清機械部件結構,不懂拆裝竅門,盲目硬拆硬裝,憑力氣蠻干,其后果一是會損壞零部件,二是一旦扳手等工具由于用力過猛滑脫,常會造成修理工受傷。如某一修理工在安裝一臺拖拉機電機時,由于擰螺絲時用力過猛,螺絲擰斷,造成人從發動機上掉下,臉部被摔壞出血。

3.維修不徹底,關鍵安全部件敷衍了事

現在農村的拖拉機都是私人所有,不少機手貪圖眼前利益,修理時能省則省,平時不注意檢查、保養,農忙時一旦出現故障,維修時只求快,采取頭痛醫頭,腳痛醫腳的辦法,造成維修事故多發。

4.修理工沒駕駛經驗

拖拉機經修理后,通常需要駕駛一下,有的車要試一下剎車等部件是否調整到位。有的車由于更換了活塞、缸套,需要牽引磨介。有的修理工修理技術還可以,但駕駛技術不一定行。如一臺泰山-25型拖拉機牽引磨合時,開車的修理工無證駕駛,制動不及時,致使后車撞前車,造成拖拉機前橋、水箱等嚴重損壞事故。

5.維修設備不完好

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摘 要 成本核算是醫院經濟管理的基礎工作，其根本任務是為降低醫療服務成本服務。成本核算工作的深度和層次直接影響醫院經濟管理的成效。

關鍵詞 成本核算 醫院經濟管理 作用 途徑

隨著醫療體制改革的不斷深入，國家對醫院的投入越來越少，而且對各類醫療服務采取低廉的收費價格，加上在現行醫保政策下，超標準費用又得不到補償，因此，醫院入不敷出的現象嚴重，采取增收節支的措施勢在必行。當前醫療行業競爭激烈。每個醫院不得不運用激勵機制來調動員工的積極性，以獲得較好的社會效益與經濟效益，相對合理的分配方案便成了最有效的管理措施。

一、醫院經濟管理的作用

1．成本核算是醫院經濟管理的必然發展

眾所周知，我國醫院經濟補償渠道主要有財政補助、醫療服務收費和藥品加成收入等方面 。從目前的實際情況看，隨著改革的深化、財政補助水平的相對下降，政府為了加強醫療保險管理，已從多方面采取措施對醫院費用加大控制力度．醫院不可能再像醫改前那樣靠搞檢查、多用藥等來增加收入了 。再從約品加成收入方面看，建立醫藥分開核算、分別管理的制度，調整藥品價格、控制藥品費比例等改革力度的不斷加大，“以藥養醫”的現象將得到有效遏制。面對上述三條補償渠道出現的新情況、新問題，醫院在解決今后的經營管理問題上，應該把立足點放在挖掘內部潛力、優化內部資源結構、強化成本管理上，才能適應新的發展需要 醫院經濟要依托市場實現收支平衡，但與此同時醫療費用急劇增長．社會經濟的實際支付能力又制約著醫院的收入，醫院依靠大幅度增加收入來支撐收支平衡的路子必將越走越窄，現實迫使醫院的經營者們不得不把維持收支平衡的重點轉向醫院自身的成本控制，成本控制在醫院經濟管理中的位置將因此而越來越突出、越來越緊迫。形勢的發展決定醫院經濟管理必須以成本控制為主，在降低成本和提高效益上做文章，成本核算的地位在這時候更為突出起來。

2．成本核算是加強醫院經濟管理的關鍵

經濟學家認為．醫院的經濟管理已經經歷了以計劃經濟時期的財政投入為主和以經濟體制改革以后的市場收入為主的兩個發展階段后。將進入以成本控制為主的發展階段，成本控制在醫院經濟管理中的位置將因此而更加重要。而成本核算是成本控制中的主要內容，因此，在醫院經濟管砰中也1日]樣具有重要的位置。全體職工應樹 成本效益的思想觀念，要自覺地遵守并實施醫院經濟管理中的兩個原則，即醫院醫療服務社會效益的最大化和經濟效益的最大化并重的原則。社會效益是前提，保汪經濟效益是基礎也就是說，只有以病人為中心，在保證醫療質董的前提下，最大限度地降低成本，提高效率，才是醫院發展的根本。

3．成本核算有利于增強醫院的市場競爭力

完在新形勢下的價格競爭，實際上就是成本競爭。持續不斷地改進技術和服務質量，滿足并超越病人及家屬的期望是醫院經營的基礎然后，醫院并不是公益單位，它同樣要生存要發展要競爭。數英雄，淪成敗，醫療市場顯身手，如果要想使醫院有好的經濟效益，就要研究醫院運營的經濟規律，面對激烈的市場競爭，想要具競爭力，只有按市場經濟規律來運作。比如價格體制方面，醫療行業與其他行業有共同的規律。具有這樣成本領先的醫院，塒就診者顯然會具有更大的吸引力，在醫療服務市場的激烈競爭中，也能更有力量去提高市場占有率，不斷開拓前進。成奉核算制度就是要很好地控制和降低成本消耗水平，因此，成本核算能夠增強醫院的市場競爭力。

二、搞好成本核算的途徑

1．建立成本核算制度

通過控制使各項成本費用控制在目標成本的允許范圍內。成本控制的內容包括醫用材料、公用經費、人員經費、涉及醫院管理工作的方方面面。實現醫療成本核算首先要醫院各級領導艦念更新和充分重視；需要協調配合和傘體員工的積極參與。

在成本核算實踐中院領導親自掛帥，組建成本核算機構，配備專職人員；在全院各級部¨宣傳、組織學習與培訓成本核算有關的內容。

2．進行醫院成本擰制差異分析

標準一經制定后，就必須作為各方面共同遵守的準則和依據，并加以貫徹和執行，目標成本作為一種標準成本，是通過精確的調查、分析技術測定與制定的，用來評價實際成本、衡量工作效率的一種預計成本。在實際工作中，實際成本常會與目標不符。二行之間的差額即為標準成本的差異或成本差異。成本差異是反映實際成本脫離預定目標程度的信息。為消除這種偏差，要對產生的成本差異進行分析，找出原因和對策，以便采取措施加以糾正。

3．實現計算機網絡自動化，提高醫療成本核算效率

由于醫療服務涉及面廣并且復雜多樣，其專業分工精細．各學科和保障部門之間聯系密切且復雜，加之我國醫療服務又是按項目計費，使醫療成本核算的各種數據龐大繁雜，如果使用手工方式分攤計算十分不易。尤其對大型綜合醫院要做到統計及時準確、數據分析可靠和可信，其困難更是難以想像。因此，在實行成本核算的同時，全方位地大力推進計算機網絡化建設。醫療成本核算要實現計算機網絡化實現成本核算數據的自動收集、存儲分析和信息共享，依賴于各終端錄入人員操作的規范和錄入的準確，依賴于各種收入和成本數據的分類與編碼標準化。

4．制訂成本控制和降低的目標，落實責任制并與考核獎懲緊密掛鉤