［摘要］隨著經濟社會發展，新技術新應用的普及，人們對康復醫療和專業技術人才的要求越來越高，而目前國內整體康復教學存在規模小，系統性差，臨床實踐和科研創新、綜合能力等方面較為薄弱的現象，不能滿足康復臨床發展，因此培養高水平、專業化、擁有創新和實踐能力的高層次康復醫學人才有重大意義。循證醫學是科學思維模式，又是科學方法，有利于培養學生的思維能力、實踐能力、綜合素質等。本文綜述了循證醫學在康復醫學教學中的應用概況，為循證醫學如何應用于康復醫學專業學生的培養提供科學參考。

［關鍵詞］循證醫學；康復醫學；教學規范化；臨床思維

循證醫學是20多年前在臨床醫學實踐方面新興起的一門學科，也是一種系統的醫學模式、一種臨床科研手段和一種臨床思維方法，其更好地結合了臨床流行病學、現代信息學與臨床醫學，迅速發展成熟，并對醫學模式的轉變、臨床實踐的指導和醫療方案的決策均起到了非常重要的作用[1-3]。在國外[4]，循證醫學于20世紀80年代被最早提出，被理解為是一種醫學概念或模式——以證據為基礎。直到1992年，第17期的JAMA中發表了一種觀點——循證醫學是一種臨床實踐的新規范，人們才逐漸認識到其重要性，并慢慢滲透于臨床醫學實踐的每個領域。在國內[5]，循證醫學的相關研究是從20世紀90年代以后才逐漸出現的。近20年來，康復醫學正由傳統的經驗模式向以循證為依據的臨床實踐模式發展[2]。本文將就循證醫學在康復醫學教學中的重要性和意義進行簡要敘述，現總結如下。

1循證醫學的基本概念

循證醫學定義為[6-7]：謹慎、準確和明智地選擇目前可以獲得的最佳研究證據，并結合臨床醫師個人的專業技能和臨床經驗，同時兼顧患者的意愿，選取最佳的治療方案；是依據醫師專業知識、參考患者訴求，制定最佳醫療決策而發展起來的新學科；將臨床醫師專業技能、臨床經驗和患者愿望相結合而制定出適合患者的最佳診療決策，體現以患者為中心的醫療服務宗旨。其核心思想是[1,5,8-9]：醫療決策應盡量遵循現有的客觀研究結果，結合醫生的臨床經驗和患者的自愿選擇，而非醫生的主觀臆斷，即將綜合得來的臨床證據、醫生的個人經驗與患者的實際情況和個人意愿三者有機結合起來，以制定出適合患者的最佳治療方案。而對于循證醫學引入醫學教育的核心[1,10]是將最佳外部證據（有選擇、有批判地評價醫學文獻和綜合臨床研究所獲得）與教師個人的專業技能和學生的個人選擇的偏愛相結合應用于醫學教育。而循證醫學作為一種新興的醫學教育模式，無論教師還是學生均應該及時更新相關知識，以便繼續學習和實踐：對于教師來說，學習循證醫學有利于提高專業基礎知識，還能及時了解本學科的前沿信息，優化知識結構，提高教學質量；對于學生來說，不只是被動接受，而是可以在教師的指導下，對自己感興趣和疑惑的問題，查閱文獻資料及系統評價，而系統評價是搜集了世界范圍內的隨機對照實驗研究結果，是論證強度最高的證據，醫學生在實習或今后的臨床工作中容易自覺運用[1]。因此，其實質是一個臨床醫學模式，并且是新型高效、可以終身學習的臨床模式[1]。證據及其質量是循證醫學的關鍵，高水平證據確保結果的可靠性。基礎為最佳的研究證據、高素質的臨床醫生、流行病學知識、患者參與；實踐是提出問題、搜索證據、評價證據、結合臨床經驗與最好證據對患者進行處理和效果評價4個步驟[12]。

2循證醫學與傳統醫學的區別

摘要:醫學訓練療法(MTT)是利用系統的、有計劃性的主動練習和訓練，維持、改善和重建受損人體的功能和結構，幫助機體重新激活生理反應，是作為康復治療的一個獨立單元來對待的特殊的康復治療理念。MTT的四大核心要素是耐力、肌肉力量、關節靈活性、協調性，是以主動運動訓練為核心的康復體系。基于國內外的應用與發展，本文采用文獻資料法對MTT在骨科、神經科、運動醫學、內科等領域康復中的應用進行綜述，分析MTT的治療理念及技術要點、適應證和禁忌證，并與傳統康復相比較，體現MTT的優勢與局限性，旨在推動其在我國臨床康復中的應用和研究。

關鍵詞:醫學訓練療法;MTT;主動運動;康復

醫學訓練療法(Medicaltrainingtherapy，MTT)是一套標準化的、系統的、完善復雜的康復體系，以當今較為先進的運動科學和醫學為理論基礎，通過運動康復師，運用各種運動康復方法(需要器械的或者不需要器械的)對患者進行系統的、有計劃性的主動練習和訓練，以達到激活病人機體功能和形態的適應進程，從而加快機體功能的康復［1］。現代MTT理念起源于“Exerciseisthebestmedicine”的思想，20世紀80年代開始在歐洲被推廣，在美國也被稱為“練習治療”(Exercisetherapy)［2］。在應用MTT訓練之前首先采用醫學診斷、治療師功能檢查以及MTT技術和設備對患者的肌肉力量、耐力和協調性等方面進行全面的評估。其訓練過程分為三個階段:訓練前熱身、專項訓練及訓練后放松。訓練參數(阻力、運動方式和順序、訓練組數、節奏和重復次數、頻率和間歇時長)由治療師根據患者個體情況嚴格設定，從而維持、改善和重建受損人體的功能和結構，也使患者在ICF所關注的日常活動能力和社會參與能力方面得到積極的康復效果［3］。本文結合MTT在臨床康復中的應用，分析MTT的治療理念及技術要點、適應證和禁忌證，并與傳統康復相比較，體現MTT的優勢與局限性，期望促進MTT技術在我國臨床康復的應用發展，加快患者的康復進程。

1MTT在骨科康復中的應用

MTT療法在整個生命過程中對機體肌肉骨骼健康的維持與發展具有重要作用。對于兒童和青少年時期的人們，通過MTT訓練可以產生最高峰值骨量，預防或延遲骨質疏松癥的發生，提高年輕人的身體機能，保持最大的骨量;對于即將絕經和絕經后的女性，MTT可以補償由于激素缺乏而導致的骨量流失;對于面臨永久性依賴外部幫助的危險中的老人(即使是高齡老人)，通過常規的MTT訓練仍能提高肌肉力量和骨量［4］。吉佳佳［5］回顧性分析60例膝關節損傷患者康復治療的臨床資料，對照組患者進行系統綜合康復治療，研究組患者在進行系統綜合康復治療的基礎上增加MTT主動醫療康復，治療后研究組患者的AROM評分、TP評分、VAS評分及6min步行測試時間與對照組相比差異有統計學意義(P＜0．05)，此研究可以說明MTT主動醫療康復能有效促進患者運動功能的恢復。MTT骨科康復訓練的方案應依據骨骼病理愈合周期與個人因素相結合、遵循無痛的主動訓練和不影響下一次的訓練原則制定。Skou等［6］研究表明，MTT訓練方案中的神經肌肉訓練和力量訓練對半月板撕裂的年輕人顯著有效，是一個可行的訓練方案，在持續訓練410周后就有明顯的臨床效果，12周后疼痛和功能顯著改善。Scharrer等［7］對MTT治療亞急性和慢性腰痛的康復效果作出系統評價，總結為MTT比不確定療效的治療方式更好地減輕疼痛和提升功能，有中等證據支持MTT在治療慢性腰痛中的效果。因MTT強調骨科康復的目標是恢復局部與整體本體感覺、關節穩定性、運動控制等，而不是像傳統康復治療方法一樣單純的恢復關節活動度和肌力，故在骨科康復中應用較多、療效顯著，但未來仍需更多高質量的隨機對照研究以作循證依據。

2MTT在神經科康復中的應用

摘要：目的探究在基層衛生院康復醫學培訓中運用PBL教學法（問題學習法）的效果。方法將基層衛生院全科轉崗培訓人員選為本次研究對象，康復醫學培訓開展時間為2018年1月至2020年12月，參與培訓人員數量35名，隨機分為對照組17例（傳統教學法）和實踐組18例（PBL教學法），對比兩組培訓完成后理論考核成績、技能考核成績，以及對教學的滿意度。結果實踐組培訓完成后的理論考核成績與技能考核成績分別為（88.45±2.63）分和（90.25±1.52）分，相比于對照組考核成績（73.52±3.02）分和（81.63±2.30）分差異明顯，組間數據比較存在統計學意義，P<0.05；實踐組培訓人員對于教學的滿意度為94.44%，對照組培訓人員對于教學的滿意度為64.71%，兩組滿意度數據對比存在明顯差異，具備統計學意義，P<0.05。結論在基層衛生院康復醫學培訓中運用PBL教學法可以提升培訓人員的理論知識考核成績與技能考核成績，同時對于教學滿意度提升起到重要作用，是一種有效、先進的教學法，應該在基層衛生院的各種培訓與臨床帶教中廣泛運用。

關鍵詞：康復醫學；臨床培訓；PBL教學法；理論考核；技能考核

康復醫學是臨床上新興的醫學，與預防醫學、保健醫學和臨床醫學合稱為“四大醫學”，主要工作是消除和減輕患者的各種功能障礙，對人體功能缺失進行彌補和重建，以此提高人各方面功能，提高生活質量[1]。康復醫學包括功能障礙預防、診斷、評估、治療、訓練和處理等多個環節，常用手段有運動療法、言語療法與作業療法等，組成了現代康復醫學的框架[2]。基層衛生院全科轉崗培訓的過程中，會涉及康復醫學培訓，選擇一種有效、便于轉崗醫護人員接受的教學方法是培訓前的重點工作內容，直接關系到培訓的整體效率與質量，同時也關乎到參與培訓人員是否能夠獲得足夠的知識，掌握相應的技能[3]。傳統的教學方法以教材和培訓大綱為主，教學的主動權全部掌握在帶教人員的手中，沒有考慮到轉崗醫護人員的實際學習情況、接受程度，教學進度與培訓人員學習進度不相符，教學內容單調且脫離實際，教學方式單一、缺少實踐性，使得整體的康復醫學教學質量不高，沒有達到既定的教學目標[4]。PBL教學法即問題學習法，將其運用在基層衛生院全科轉崗的康復醫學培訓中，可以圍繞真實的臨床病例開展教學活動，以問題為導向落實理論知識的傳授與技能的演示和指導，突出培訓人員的主體地位，充分調動他們的學習積極性與主動性，提高學習效率[5]。另外，PBL教學法可以提高培訓人員的自學能力、實踐操作能力、思維能力等，并且可以實現標準化的教學質量管理，方便管理培訓人員，提高教學質量[6]。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇基層衛生院全科轉崗培訓人員作為本次研究的對象，培訓人員數量35名，培訓開展時間為2018年1月至2020年12月。采取隨機分組法將35名培訓人員分成兩組，一組為對照組納入17名培訓人員，其中男8人，女9人，年齡25~42歲，平均（32.63±2.05）歲，學歷：本科及以上5人、大專6人、中專6人。另一組為實踐組納入18名培訓人員，其中男10人，女8人，年齡26~43歲，平均（31.58±2.10）歲，學歷：本科及以上7人、大專7人、中專4人。兩組培訓人員的性別組成、年齡結構、學歷水平等基本資料相比未見明顯性差異，組間數據比較無統計學意義，P>0.05，可進行對比研究。

康復醫學是以康復為目的，研究有關功能障礙的預防、診斷、評定、治療、訓練和處理的一門醫學學科[1]。它誕生于20世紀40年代，經過60多年的發展，其技術水平和醫療手段正在日趨成熟。目前，國外已建立起較為完備的康復醫學培養體系，培養包括康復醫師、物理治療師、作業治療師、言語治療師等在內的多種康復醫學從業人員。尤其是在美國，已形成了一張全面完善、覆蓋城鄉的臨床康復醫療網[2]；歐洲更呈現出“一體化”的趨勢，先后有20多個國家加入歐洲醫學會聯盟中的“物理醫學與康復醫學部”[3]。縱觀我國，康復醫學從1982年興起，至今約有30年的歷史，現在已經形成了一個有一定規模和特點的康復醫學體系，即“一個模式、兩種方式、三大學派、四套系統”的體系[4]。國家教育部于2002年正式批準建立康復治療學本科專業，標志著康復醫學規范化教育的正式開始。2002年衛生部、民政部、財政部、公安部、教育部、中國殘聯了《關于進一步加強殘疾人康復工作的意見》，提出到2015年，實現殘疾人人人享有康復服務的宏偉目標，使得康復醫學的發展邁開了堅實的步伐。2010年9月，衛生部等5個部委聯合印發了《關于將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》(衛農衛發[2010]80號)，為我國康復醫學的發展注入一劑強心針。2011年4月，衛生部《綜合醫院康復醫學科建設與管理指南》，規定二級以上(含二級)綜合醫院應設置康復醫學科，為我國康復醫學的發展提供了制度保障。此外，我國還存在著大量潛在的康復醫學需求者：我國現有老年人1.19億，占全國總人口的8.87%[5]，這些老年人中，大約50%需要康復醫療服務[6]。同時，隨著自然災害、工傷、交通事故等的增多，我國殘疾人的數量在逐年遞增；據第二次全國殘疾人抽樣調查數據顯示，我國有殘疾人8296萬人，占全國總人口的6.34%，其中，有康復需求的接近5千萬。隨著生活水平的提高、生活方式的改變，我國心腦血管疾病、糖尿病等疾病的發病率也在逐年增加，這些人也都需要康復醫療服務。目前天津市常住人口已達1293萬人[5]，其中，65歲及以上人口為110萬余人，占全市總人口的8.52%；天津市現有殘疾人已達57萬人，占全市總人口的5.47%。

1對象與方法

1.1調查對象

天津市130家醫院和殘聯民政機構，包括35家三級醫院、52家二級醫院和15家一級醫院以及28家殘聯民政機構。

1.2調查內容

參照昆明醫學院敖麗娟教授在《云南省康復醫學人才需求預測》項目中使用的“云南省康復人才需求預測調查表”，結合天津市的實際情況，對其進行適當修改后，形成本次調查問卷。調查內容為各機構康復醫療服務以及康復醫學從業人員狀況。

隨著國家經濟的發展，社會對康復醫學的需求不斷提高，康復醫學與理療學專業型研究生學位的設立，主要是為了培養更多具有較強思考能力、獨立臨床實踐能力和科研能力的高層次康復醫學人才[1]。其中，思政教育對于研究生的培養尤為關鍵，如何提高思政教育質量對培養新時代康復醫學人才將具有重要的意義。傳統文化是不同民族間的思想文化、觀念形態的匯集，中華傳統文化的表現形式主要包括古典詩文、民族音樂、書法國畫等[2]，《用典》（以下簡稱《用典》）一書匯編了總書記引用過的古典詩文[3]，是傳統文化的智慧結晶與當代社會巧妙結合的體現，充分展示了優秀傳統文化的現代價值[4]。因此，以《用典》為讀本，將優秀傳統文化與思政教育進行融合，對豐富思政教育的內涵具有重要的現實意義。

1中華優秀傳統文化融入康復醫學與理療學研究生思政教育的現實訴求

曾提出“把思想政治工作貫穿教育教學全過程”，思政教育是我國教育體系里重要的一部分，對高校學生實行思政教育并通過一定的教育實踐活動可有效地提高學生的思想政治水平、職業道德素養，使其達到社會、時代和人類自身發展的要求[5]。“5+3”模式是根據我國國情設立的培養應用型醫學人才的新型培養模式，“5+3”模式下的康復醫學與理療學專業型研究生需完成不少于33個月的臨床輪轉并掌握相關病種知識和基礎技能，可用于思政學習的時間非常有限。此外，研究生的思政教育工作主要由導師和輔導員完成，由于導師和輔導員多數為一線工作者，大部分時間專注于醫學技能和專業理論的學習，對學生思政教育管理松散[6]；并且，培養基地教學團隊更傾向于將教學培養重心放在臨床實踐能力的培養上，這種教育模式具有強烈的職業指向性，很容易導致研究生思政教育的淡化和弱化。然而，大多數康復醫學與理療學的專業型研究生畢業后會走上康復醫師的崗位，康復醫師在臨床工作中接觸的康復對象主要是病、傷、殘的患者，大部分患者的康復周期是漫長的，隨著康復進程的推進，很多功能障礙患者會伴隨著心理、行為的變化[7]，這就對康復醫師的溝通技巧和醫德風尚提出了更高的要求[8—9]。因此，增強康復醫學與理療學專業型研究生的思想政治教育，既迎合了和諧醫患發展的必然趨勢，也是時展的要求。其次，在研究生團體中，部分學生存在價值取向扭曲，對醫學職業缺乏認同感[10]，對科學研究成果的獲取抱有功利化的目的。由此可見，切實解決研究生的政治思想教育問題，實施有針對性的有效措施，才能提高學生的思想文化素養，才能培養符合新時代要求的德才兼備的康復人才。中華傳統文化擁有深邃的思政內蘊，其表現為豐富的思政理論知識，其多樣的哲學典故可為思政教育提供方法指導，其優秀的個人精神追求和社會觀念是思政教育的價值基礎和導向[11—12]。人文情懷是思政教育中必不可少的一部分，中華優秀的傳統文化中就蘊涵著許多人文情懷哲理，包括和合精神、仁義禮智信的追求，以及對社會或未來的遠大抱負等。由此可見，中華優秀傳統文化的內涵和主題與思政教育是高度一致的，將康復醫學與理療學專業型研究生的思政教育與優秀的傳統文化相結合，充分挖掘傳統文化的教學資源，是改善研究生思想政治教育困境現狀的一個有效策略。

2《用典》對傳統文化融入康復醫學與理療學研究生思政教育的借鑒價值

2.1加強師資隊伍和課堂建設

在健康中國戰略下對傳統教育模式實行改革是提高思政課堂質量的必然選擇，而加強師資隊伍是提高思政課堂教育質量的關鍵，負責康復醫學與理療學的教育者需要把傳統文化學全和學透，才能真正地將傳統文化融入思政課堂。通過學習《用典》，領悟傳統文化中的修身之道，有助于提高教師的自身思政教育素質[13]。如《用典》中引用的“吾日三省吾身”“見賢思齊焉，見不賢而內自省也”等一系列典故深刻闡述了自我修身重道的重要性。此外，《用典》中匯集的很多名言典故蘊含著創新的治學理念，如《用典》中“茍日新，日日新，又日新”闡述了傳統文化中的革新精神，有助于教師加深對自我更新和課堂創新的理解；“凡益之道，與時偕行”能幫助教師更好地認識到要做出適于時代需求的選擇和改變，積極推動創新教學模式，提高課堂質量。

隨著我國康復醫學教育正規化和國際化的程度提高，高校相繼開展康復醫學的雙語教學，其根本目的是提供與國際接軌的康復醫學教育。任務型教學(task—basedlanguageteaching)是指教師通過引導語言學習者在課堂上完成任務來進行的教學。該理論認為，教學應引導學生在各種活動中學習，掌握語言大多是在活動中使用語言的結果，而不是單純訓練語言技能和學習語言知識的結果。在康復醫學雙語教學中，我們把學習的內容設計成各種醫療交際任務，讓學生通過完成任務進行學習。學生通過完成具體的任務主動習得英語，積極地參與到各種任務中，并從中獲得和積累相應的學習經驗，享受成功的喜悅。

1對象與方法

1．1教學對象重慶峽醫藥高等專科學校2009和2010級康復治療技術專業學生共93人。分為實驗組47人，對照組46人。

1．2教學方法實驗組采用任務型雙語教學。參照美國康復專業課程教材，根據教學目標設計以情景模擬和仿真訓練為主的實踐教學任務，課堂用英語交流，具體內容包括：①教師根據《診斷學基礎》設計并提出任務：用患者參與實驗(patientlab)，患者損傷部位包括胸椎、腰椎、盆部、髖部、膝部、踝部；②學生課下準備：主要記憶相關醫學術語及步驟；③課堂實施任務：學生一般2人一組，詢問病史、查體、治療，時間為1h；④小組討論：討論任務完成情況；⑤教師評價：給每位學生量化計分。對照組采用傳統雙語教學方法，教師利用多媒體，用英語講解理論與實踐。

1．3評價方法①以賴昌貴教授的《學生學習方法測驗》”為基礎設計“任務型雙語教學學生學習綜合情況量表”，各條目按好、中、差3個層次分類，統計人數；②使用任務型雙語教學1個月后，通過測試檢驗《診斷學基礎》理論與實習成績；③通過問卷調查93名學生和4名雙語教學教師，分析實施任務型雙語教學的困難因素。

1．4統計學分析采用SPSS13．0軟件進行描述性統計、檢驗和f檢驗，P<0．05為差異具有統計學意義。

1引導式教學法在教學中的應用

康復醫學包含的醫學知識理論多，對疾病本質的認識要求高，涉及的疾病范圍廣，康復技術多樣化以及實際操作較復雜等，致使在教學中，教與學雙方都存在一定的困難。引導式教學法將傳統教學中以教師為中心的模式轉變為以學生為中心的模式，結合廣泛采用現代多媒體教學設備，將教學內容變成一個個具體而實際的問題，教師在教學時提出解決問題的思路，讓學生利用各種信息資源獲得解決問題的答案。在問題的引導下，學生圍繞已學臨床知識進行獨立思考，綜合歸納演繹，例如，在講述“小兒腦性癱瘓的康復”這一章節的內容時，教師按教學大綱要求及課堂講授內容，將此章節按照“是什么”、“為什么會出現這些癥狀”、“怎樣處理和改善”的遞進關系，將知識點的重點難點設計成一個個問題，并將授課內容和教學大綱提前發給學生預習此章。授課時通過多媒體展現腦癱患兒的臨床表現，引導學生思考患兒出現臨床癥狀的機理和方法處理。據此，教師提出小兒腦癱康復的總思路:

①康復評定:包括小兒身體發育、軀體功能、平衡反應、協調能力、站立和步行能力、心理、智力及言語功能評定等;

②估計預后;

③確定康復治療總目標;

④制定康復治療的階段計劃與總體計劃;

1提升康復學生人文關懷能力的必要性

1.1是康復職業道德的必然要求。2003年9月衛生部科教司的《康復治療專業技術人才準入標準》中明確指出，康復治療師必須具備人文關懷精神，時刻遵守職業道德行為規范，在實施康復治療過程中能夠處理好與患者的關系。康復醫學要求康復工作者在整個醫療活動的過程中，堅持以人為本，以患者的個人利益和需求為核心，關愛患者、尊重患者、保護患者利益，關注患者的身心健康，幫助患者在生理、心理和社會三個層面達到全面康復。因而，提升康復專業學生的人文關懷能力，可以幫助其把握康復行業“以人為本”的職業道德基本準則和要求。1.2是康復法律法規的必然要求。國務院第675號法令《殘疾預防和殘疾人康復條例》于2017年7月1日起施行，《條例》闡明了康復工作者的責任及義務，使康復服務行為得以規范化，這也是從法律角度對康復服務質量提出了高要求。如《條例》第21條及22條就明確指出：康復工作者應具備人道主義精神，維護患者個人權益，禁止暴露殘疾人隱私、欺侮殘疾人的行為。1.3是促進醫患和諧的必然要求。良好醫患關系的建立和維持是每位康復工作者均需經歷的難題。在康復醫學界，人文關懷是康復工作者在職業行為中用自己的言行、生活、知識去關注患者，把救死扶傷的職業道德展現出來。若康復工作者關懷、關愛患者，便可拉近與患者的關系，避免矛盾的發生，促進良好醫患關系的建立。

2影響康復學生人文關懷能力的主要因素

2.1家庭環境。研究發現，與父母關系較好的學生人文關懷能力明顯高于與父母關系一般的學生[1]。家庭是學生生長發育的啟蒙地，影響著孩子的人格養成，當其在父母的關愛中成長，便能感知愛的價值，更能夠帶著愛和別人相處。然而，隨著一部分獨生子女的出生，家長過多地注入情感，由關愛變成溺愛，這便導致學生缺乏同情心、任性沖動、自私自利，這類康復學生工作后便不會主動關愛患者，甚至會把自己的壞情緒轉移給患者，增加與患者溝通難度，甚至激起醫患矛盾。2.2學校環境。積極向上的校園文化活動能夠讓學生在體驗人類優秀文化的精神內涵的同時提升其修養及人文素質[2]。張丹等[3]研究發現，大學里一般設置輔導員管理制度，輔導員主要指導學生的思想政治、日常生活、就業及心理健康等方面，但輔導員的能力水平參差不齊，學生的人文關懷水平也會因此大受影響。班級作為學生學習的主要場所，充滿正能量、有著良好班風的班集體可以帶給學生友愛和諧的情感體驗，有助于人文素質的提高[4]。據統計，我國醫學院校人文課程課時較少，僅占總課時的8%左右，遠遠低于國外的20%[5]。國外醫學人文教育歷史悠久，醫學人文教育機制比較完善。如美國的醫學院校特別重視培養學生的綜合素質，通過開設醫學人類學、醫學人權和醫生等課程增加學生醫患關系的認識及處理能力；在英國，人文教育貫穿于專業課程教學各個階段，且特別強調通過臨床實踐方式加強人文關懷能力[6]。我國人文教育雖有較深的造詣，但醫學與人文往往孤立發展，當然必然產生一些問題，尤其在課程體系和教學方式等方面欠缺實用性、針對性。主要問題有：醫學人文教育理念不足，醫學生和醫務工作者中一半以上對醫學人文的認識不深[7]；我國還未足夠重視醫學人文教育，目前尚無任何文件要求醫學院校必須在課程體系中融入醫學人文課程，人文課程設置及教學設計缺乏針對性和系統性，這與國外存在很大的差距；醫學人文課程師資缺乏，目前醫學院校人文課程的任課教師大多為思政老師，其對醫學領域的研究較薄弱，教學中往往會重理論輕實踐，這種“灌輸式”、“填鴨式”教育難以達到教學目標，教學效果較差[8]。2.3康復學生同理心水平。研究顯示[9]，學生的同理心水平影響人文素質水平。同理心又被稱為共情、移情，共情素質較高的學生便能感知并理解他人的想法及情緒，懂得換位思考，這樣的學生更富有同情心，在臨床工作中更能夠尊重他人，適時表達自己的關心和友愛，接受患者的各種情緒，幫助建立信心，促進康復[10]。

3提升康復學生人文關懷能力的措施

3.1塑造溫馨有愛的家庭環境。溫馨舒適的家庭環境有利于學生良好思想品德的養成。父母應正視教育理念，注意培養孩子獨立、積極、樂觀、友愛、懂禮貌的品質，避免盲目寵愛。父母作為啟蒙老師，可通過規范自身行為為孩子樹立學習榜樣，給孩子關愛的同時引導孩子在生長發育過程中學會關愛他人，并在實現自我的同時增強關懷意識。3.2營造人文關懷的校園氛圍。3.2.1轉變醫學人文教育理念。醫學院校主要職責是培養“仁醫”，不僅僅是技術精湛，更要有一顆仁慈的心，因此醫學院校應該承擔起培養醫學生人文素質和思想道德的責任，且進一步明確人文課程教育與醫學專業教育同等地位的理念。要營造充滿愛的校園人文氛圍，宣揚人文常識，引導康復學生樹立正確的人生觀、世界觀和價值觀，輔導學生將人文知識消化吸收，提高人文關懷能力[11]。3.2.2建立系統的醫學人文課程體系。應根據現有情況，對康復專業課程體系中醫學人文課程的設置進行論證設計并優化整合，適當增設醫學人文課程，并著重解決醫學專業課程和人文課程的結合，從而提出適用于康復專業的人文素質培養模式、培養目標，在康復學生培養的各階段融入醫學人文教育。從內容方面來說，醫學人文課程體系包含醫學倫理學、醫學社會學、醫學人文導論、醫學哲學、醫學史、醫學心理學和醫患溝通學等課程[12]。筆者在對康復專業人文課程體系進行調研分析的基礎上，認為康復醫學基本技能與人文素質相結合的培養課程可以選擇醫學倫理學、醫學心理學、醫患溝通學、社區康復服務四門。同時建議有針對性地開展案例教學及角色扮演，在教學實踐中合理設計醫患溝通技巧環節和心理輔導及咨詢等內容，強化正確的康復服務觀念，培養學生團結友愛的道德品質及“以患者為中心”的職業素養。3.2.3改革人文課程評價機制。以往人文課程多為選修課，多以理論評價為主，與評獎評優無關，學生不重視，教學效果差[7]。因此，建議改革傳統評價機制要以人文關懷能力的提升為目標，建議采用理論、實踐、討論等多途徑觀察，鼓勵學生、教師、家長、輔導員、醫生等不同群體參與評價考核，充分發揮學生主體作用，綜合課堂內與課堂外的評價。如課堂上，教師組織學生針對醫學熱點、進展、發展趨勢等問題展開研討，也可選取相關影視作品進行賞評，激發學生思維潛能，提高學習積極性；課堂外，進行醫學人文知識競賽和演講比賽、開展醫學人文專題報告、閱讀人文期刊、寫感悟等，讓學生在所見所聞中對醫學人文有所領悟，并將人文關懷付諸實踐。3.2.4提高教師人文素質。教師在學生人文關懷能力培養方面有很重要的地位。學校應根據自身情況并充分利用現有資源，通過有計劃、有針對性建立教師培育機制，逐漸獲得一支人文素質較高、教學能力較強的康復醫學人文教師。一則，加強思政教師在知識結構方面的不足，在完善自身現有學科知識基礎之上，盡量彌補康復醫學知識方面的欠缺，應盡可能地掌握醫學倫理學、社會醫學、康復醫學基礎等醫學知識；二則，激勵康復專任教師參加相關人文培訓、講座，積極開展相關研究，尤其是康復專業教學與人文教學的整合；另外，鼓勵教師多參加臨床實踐，在實踐中體驗臨床康復工作崗位中對醫學人文的具體要求，發現現代專業教學中的不足，進而提出整改措施。3.3加強學生同理心培養同理心。[13]是醫務人員能夠理解患者內心的體驗和想法，并以此為基礎與患者進行交流的一種認知的品質。可開展同理心培訓[14]，如先通過觀看影片觀察人物情緒及表情，提升認知；理論培訓介紹同理心的意義、同理心在醫療中的價值等內容，培養康復學生同理心意識，再通過情感分享及交換、小組故事討論、文學賞析等實踐環節引導學生觀察和體驗，學會換位思考，提高理解和體諒別人情緒、情感的能力；組織情感分享課、角色扮演課、社區義診、助殘服務等活動，讓學生在具體情境中培養同理心。康復專業學生畢業實習一般要求44~48周，可以充分利用這個時間來強化學生的同理心[15]。學校及實習醫院應定期對康復學生的心理情況進行評估并開展心理健康輔導，并開設針對性的課程及講座，幫助舒緩學生不良情緒，同時實習帶教老師應關注學生職業道德及人文素質的養成，并以身作則，樹立榜樣。

【摘要】近年來，國內綜合醫院康復醫學科發展迅速，但在發展過程中仍存在一些問題。作者就綜合醫院康復醫學科發展現狀以及存在的問題進行描述與分析，在此基礎上提出高質量發展建議：（1）加強學科帶頭人培養及專業人員教育與培訓；（2）加強臨床康復一體化；（3）加強康復醫療質量控制；（4）推動康復醫學科技創新；（5）依據自身優勢學科合理規劃康復特色；（6）充分利用互聯網+康復管理平臺。

【關鍵詞】綜合醫院；康復醫學科；高質量發展

近年來，隨著醫學科學水平的不斷發展，我國綜合醫院無論從康復醫學科的數量、規模、從業人員，還是從整個學科的臨床、科研、教學水平，都取得突飛猛進的發展。但在發展過程中，仍存在一些問題。作者就綜合醫院康復醫學科發展現狀以及存在問題進行分析，并提出高質量發展建議，為我國綜合醫院康復醫學科能夠高質量發展建言獻策。

1發展現狀

1.1全國綜合醫院康復醫學科設置情況

我國從20世紀80年代初開始引進現代康復醫學理念，愈來愈多的大型綜合醫院開始設立康復醫學科，大多數是從原來理療科發展而來。2011年，衛生部制定了《綜合醫院康復醫學科基本標準》和《綜合醫院康復醫學科建設與管理指南》，規定二級及以上綜合醫院必須設置康復醫學科，極大推動了全國綜合醫院康復醫學發展。據不完全統計，目前全國二級及以上綜合醫院基本上都設置了康復醫學科，但也存在少數醫院未設置康復醫學科的情況[1]。2012年，衛生部印發《“十二五”時期康復醫療工作指導意見》，提倡構建分層級、分階段的康復醫療體系，鼓勵有條件的二級綜合醫院（包括企事業辦醫院）按步驟整體轉型為以康復醫療服務為主的綜合醫院或康復醫院。全國各地各級醫院形成了較多的形式不一的康復醫學醫聯體，在其中建立分層級、分階段的康復醫療雙向轉診制度。北京等地多個綜合醫院轉型康復醫院獲得成功[2-4]。

【摘要】目的:評價加速康復外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)在達芬奇機器人胃癌根治術中的可行性及有效性。方法:選取西安交通大學第一附屬醫院行達芬奇機器人胃癌根治術患者50例，其中25例采用胃癌術后常規圍手術期護理模式，25例采用快速康復外科護理模式干預。比較兩組患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后住院時間、術后炎癥指標、術后住院費用、術后并發癥情況等。結果:兩組患者的一般病理特征并無顯著差異(P＞0．05)。在手術時間、術中出血量上比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。ERAS組在肛門排氣時間、術后營養狀態、術后炎癥指標方面、術后住院時間、術后住院費用方面均較對照組顯示出優勢(均P＜0．01);兩組在術后并發癥上并無統計學差異(P=0．554)。結論:ERAS理念在達芬奇機器人胃癌根治術中應用是安全、可靠的，且其與傳統圍手術期護理模式相比，在促進患者胃腸功能恢復、降低住院費用上具有一定優勢。

【關鍵詞】加速康復外科;達芬奇機器人胃癌根治術;安全性及有效性

胃癌是消化系統常見的惡性腫瘤，據文獻報道，2018年其在世界范圍內發病率位居第六位，致死率位居第二位［1］。而我國胃癌的總發病率則排在肺癌之后，位居各個癌癥第二位，死亡率則位居第一位［2］。目前胃癌仍首選手術治療，隨著近年來手術設備的迅猛發展，胃癌治療的觀念也發生著變化，不再單純的追求術后存活率，而是更加關注患者圍手術期恢復及術后生存質量。其術式也由原先的開腹手術，演變為近年來的腹腔鏡手術。達芬奇機器人系統是目前應用最廣泛、技術最成熟的機器人手術系統。它是由美國Intuitivesurgical公司生產的第三代機器人系統，于2000年正式批準應用于臨床。截止2017年9月底，全球裝機量為4721臺。達芬奇機器人手術系統之所以能夠在全球范圍內大規模的推廣，是基于其突破了傳統微創腹腔鏡手術的技術瓶頸，他給術者提供了更為先進的視覺系統、在狹小腔隙中更為精準的操作。因此，它也被認為同樣適用于普通外科中難度較高的手術－胃癌根治術［3］。加速康復外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)是以循證醫學證據為基礎，以減少手術病人的生理及心理的創傷應激反應為目的，通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，對圍手術期處理的臨床路徑予以優化，從而減少圍手術期應激反應及術后并發癥，縮短住院時間，促進病人康復［4－5］。我院自2016年1月引進達芬奇機器人手術系統以來，已成功實施達芬奇消化道腫瘤手術近百例，同時我科將ERAS理念引入患者圍手術期管理，力爭將微創+術后快速恢復做到極致。

1資料與方法

1．1一般資料。選取在2016年1月至2019年3月期間就診于西安交通大學第一附屬醫院擬行達芬奇機器人胃癌根治術的患者為研究對象(男性:28例，女性:22例，平均年齡:58．3±16．9)，應用隨機數字表法分配至術后快速恢復組及常規護理組。每組各25例患者。納入標準:①胃鏡及病理證實胃癌診斷，臨床診斷評估分期Ⅱa－Ⅲa;②心肺功能基本正常，可以耐受達芬奇胃癌手術者;③未進行術前放化療。排除標準:①既往有腫瘤史、腹部手術史、手術前炎癥史;②術前行放療、化療患者;③無法耐受手術者。1．2干預措施兩組均采用達芬奇機器人胃癌根治術治療。1．2．1對照組①術前:介紹病情及診療護理計劃;常規清潔灌腸;術前禁食12h，禁水8h;常規放置鼻胃管及導尿管至術后第2～3天;常規使用抗生素;常規告誡患者戒煙戒酒及評價患者營養狀態;②術中:常規全身麻醉;體溫無嚴格要求;液體無嚴格要求;常規放置腹腔引流管至術后少量液體引出;③術后當日:患者平臥休息，禁食禁飲，根據患者各自情況靜脈輸液2500～3000mL，采用靜脈鎮痛泵，必要時加用阿片類止痛劑。④術后第一天:患者平臥休息，禁食禁飲，根據患者各自情況靜脈輸液2500～3000mL。⑤術后第二天:物理治療1次/日，鼓勵床上活動，肛門排氣排便之前禁食禁飲，靜脈輸液與止痛方案同術后當日;⑥術后第三天:物理治療1次/日，鼓勵下床活動，拔除導尿管，停用靜脈鎮痛泵，肛門排氣排便之前禁食禁飲，如排氣、排便則拔除胃腸減壓管并進少許流質飲食，靜脈輸液同前，TRD出院標準盲評;⑦術后第四天:繼續前一日，腹腔引流液＜30mL時拔除腹腔引流管;TRD出院標準盲評。1．2．2ERAS組。①術前:術前ERAS流程培訓，進行個性化心理疏導及評估;手術醫師及麻醉醫師介紹病情及手術方案;術前使用緩瀉劑，如果導片、乳果糖口服液;術前2h口服碳水化合物250mL術前6h禁食;術前不常規放置鼻胃管;術前預防使用抗生素術前0．5～1．0h給予抗菌藥物，若手術時間＞3h或超過所用抗菌藥物半衰期的2倍，或成年患者術中出血量＞1500mL術中應追加單次劑量;術前嚴格戒煙戒酒，按照NRS2002評價患者營養狀態。②術中:術中麻醉有效、平穩、安全;術中嚴格保證患者體溫在36℃左右，如使用保溫毯;術中根據出血量及手術時間嚴格控制輸液量，量入為出;術中盡量不放置腹腔引流管，如若需要則術后早期拔出;③術后當日:患者取半臥位，練習床上活動，每2～3h翻身一次，麻醉清醒6h后可飲水、咀嚼口香糖，根據患者各自情況靜脈輸液2000～2500mL，采用靜脈鎮痛泵+特耐，盡量避免使用阿片類止痛劑;④術后第一天:進營養液500mL，減少靜脈輸液，物理治療2次/日，緩慢下床活動3次/日，口服乳果糖15mLtid，拔除導尿管。⑤術后第二天:根據患者情況逐步向半流質飲食過渡，進一步減少靜脈輸液，物理治療2次/日，下床活動4次/日，若未排氣排便繼續口服乳果糖15mLtid，停用靜脈鎮痛泵，給予特耐40mg靜脈注射，拔除腹腔引流管(若術中保留)。⑥術后第三天:根據患者情況鼓勵其正常飲食，停止靜脈輸液，物理治療2次/日，下床活動，若未排氣排便繼續口服乳果糖15mLtidTRD出院標準盲評。⑦術后第四天:停止靜脈注射特耐改為按需口服鎮痛藥，其余方案與前一日相同，TRD出院標準盲評。1．3觀察指標。手術相關資料:手術時間、術中出血量;術后相關資料:患者病理分期、術后排氣時間、術后住院時間、住院費用、并發癥情況、術后CRP。1．4統計學方法。應用SPSS13．0統計軟件進行數據處理，計量資料應用t檢驗計算，計數資料采用χ2檢驗計算。

2結果