一、補償結構的變化

（一）鄉鎮衛生院在基本藥物制度實施的第一年，鄉鎮衛生院藥品收入大幅減少，隨著調研地區基本藥物目錄內補充藥品的增加，藥品收入有所回升。財政補助逐漸成為鄉鎮衛生院的主要補償渠道。鄉鎮衛生院總收入逐年增加，但安徽X縣增幅較小，且2010年有所下降（見表1）。從收入結構來看，藥品收入所占比例明顯下降。事實上“，凈收入”更能反映實際補償狀況。本研究中的“凈收入”是指醫療服務業務收入減去除勞動力相關成本支出以外的支出后的收入，主要包括財政補助、醫療凈收入和藥品加成收入。鄉鎮衛生院實施基本藥物零差率銷售后，過渡時期藥品加成收入明顯減少；到2011年三個調研地區藥品加成收入全部取消，但由于財政補助收入的大幅增加，總的凈收入并沒有減少。在財政補助收入方面，以重慶Y區為例（見表2），2007-2011年鄉鎮衛生院財政補助收入主要用于人員經費和公共衛生支出，這與其他地區情況基本一致。政府通過“核定任務、核定收支、績效考核補助”的方式來購買基本醫療服務和公共衛生服務，彌補因取消藥品加成造成的資金缺口。（二）縣級醫院調研地區縣級醫院收入持續增長，新醫改后藥品收入仍增長但比重有所下降，醫療收入增速快于藥品收入，總量和比重都超過了藥品收入；財政補助收入明顯增加，比重增大（見表3）。從調研地區縣級醫院凈收入來看，新醫改后縣級醫院凈收入增長明顯。在目前財政補助政策、醫療服務收費政策、藥品價格政策的綜合因素影響下，縣級醫院主要的補償渠道依然是醫療收入和藥品加成收入。

二、服務量的變化

（一）村衛生室從村衛生室的門診人次來看，基本藥物制度實施后除安徽X縣變化不大外，其余兩地村衛生室的門診人次均有較大幅度的下降（見表4）。（二）鄉鎮衛生院新醫改后，調研地區鄉鎮衛生院門急診人次數下降或增幅下降；出院人次數下降或增幅下降，安徽X縣的變化最為顯著，2010年出院人次減少了近一半（見表5）。（三）縣級醫院新醫改后，調研地區縣級醫院門急診人次數變化不大；出院人次數增幅十分明顯（見表6）。

三、藥品使用情況

由表7和表8可以看出，基本藥物制度實施后，鄉村兩級醫療機構藥品配備種類減少，銷售金額也相應減少。隨著基本藥物制度的不斷推進，各地根據實際情況進行了目錄增補等，銷售總額又開始回升。與前文醫療機構收入情況對應，縣級醫療機構藥品銷售總額在基本藥物制度實施后快速增長，原因可能是鄉村兩級醫療機構的病人大量流向縣級醫療機構。

農民用藥安全是今年“兩會”關注的熱點，也是建設社會主義新農村，構建和諧社會的內在要求，但在農村的醫療機構，由于重醫輕藥的思想根深蒂固，導致對藥品、醫療器械管理工作不夠重視，使農村醫療機構藥品、醫療器械使用管理成為食品藥品監管工作中的一個主要環節?；鶎铀幤繁O管部門要不斷加大對其監管力度，積極探索規范化管理途徑。

一、現狀及成因

××縣轄4鎮、7鄉、12個農林牧漁場，人口

24.7萬人，縣域內有縣級醫療機構4個、鄉（鎮、場）衛生院12個、個體診所（口腔診所）32個、村級衛生所70個、衛生室225個，主要集中在鄉、鎮和人口較密集的村。

該縣級醫療機構對藥械使用的管理比較規范，用藥水平也較高，有專門的藥學技術人員對藥品質量進行把關，建立了藥品管理制度，能按要求進行藥品養護和貯存。而農村醫療機構，尤其是村級衛生所（室）基本上都沒有專門的藥學人員管理藥品，使用的藥品、醫療器械的水平比較低。通過調查，目前轄區內農村醫療機構在監管方面主要存在以下問題：

（一）在使用藥品、醫療器械方面存在的共性問題

農村醫療機構的藥品監管是我們日常監管的重要組成部分，是保障廣大農民用藥安全的一個重要環節。然而在藥品監管實踐中，農村醫療院所的藥事管理十分薄弱，藥品抽驗不合格率明顯高于縣內藥品經營企業，而且也是假劣藥品的多發區，因違法違規行為被查處的案件也居高不下，這既是我們藥品監管工作的重點，也是藥事管理研究的熱點問題。筆者根據幾年的藥品監管工作實踐，就農村醫療機構藥品監管的難點及對策談一些看法和體會。

一、農村醫療機構藥事管理現狀與分析

我縣現有鄉鎮衛生院23家，村級衛生所及個體診所316家。分布在農村16個鄉鎮和187個自然村。由于受地方經濟的影響，這些鄉鎮衛生院、村級診所以及個體診所的經濟基礎比較薄弱，有的甚致職工都開不出工資，而且硬件設施極度匱乏，處于維持現狀。在這種情況下，農村醫療機構的藥事管理難以達到政府和百姓的要求，也給我們藥品監管工作帶來了很大困難。首先，農村醫療機構的藥事管理功能達不到要求。由于鄉鎮醫療機構受規模、人員所限，在藥事管理上藥房人員缺少，有的還不夠從事藥房管理的資質條件，還有的是資質能力偏低，對藥品的養護、評價、配制和分發以及特殊藥品管理的知識還達不到規定的要求，以致造成藥事管理功能不全，只能維持簡單的藥事管理職責。第二，藥學技術人員中非藥學專業人員占有一定比例，學歷普通較低，業務素質不高，有的藥房人員身兼數職。這種情況在農村醫療機構表現的尤為突出。第三，藥事管理制度不健全。藥事管理的好壞有賴于科學、健全的管理制度的有效落實。農村醫療機構的藥事管理制度建設大多沒有擺上日程，個別基層醫療機構的藥事管理制度事實上處于可有可無狀態，既缺乏外部的壓力，又缺少內部激勵的動力，就連《藥品管理法》明確規定的“進貨檢查驗收制度”，“藥品保管制度”等由于沒有相應的法律責任，在相當一部分農村醫療機構中得不到落實，給藥品的安全使用帶來了隱患。第四，藥事管理水平較低。在日常監管中，農村醫療機構藥事管理水平明顯低于大型綜合性醫療機構和藥品經營企業。農村醫療機構涉藥人員的技術水準、法律意識和質量意識普遍較低。醫院往往只重視藥品的進出數量管理，注重藥品的經濟收益，忽視藥品的質量管理，而且對藥房、藥庫及設施的投入比較少，很多農村醫療機構的藥房，藥庫硬件還不如普通的藥店，制度和軟件建設更是處于低層次狀態，不能適應保證臨床用藥安全有效的基本要求。第五、藥品養護和貯存設施條件較差，農村醫療機構的藥品貯存設施可以用“簡陋”二字來形容。一是藥庫藥房條件差，既無隔熱裝置，室內也無空調，窗簾、排氣扇，及防鼠裝置等設施，藥品直接與地面或墻壁接觸，在潮濕多雨的季節極易吸潮霉變。有些醫療機構，特別是村衛生所和個體診所，各種藥品隨意擺放，未按要求進行分類，極易混淆；二是陰涼庫缺乏。全縣80%的醫療機構沒有設置陰涼庫，有陰涼庫的其面積與用藥規模不相適應，空調長期關閉，起不到應有的作用。三是冷藏設備不齊全，只有鄉鎮以上醫療機構配有冰箱，95%的村級醫療機構沒有冰箱，有冰箱的也是和家庭混用。一些需要冷藏的藥品如胎盤注射液等也在常溫下存放。鄉鎮以上醫療機構的冰箱不是不使用就是不夠用，冰箱未起到應有作用；四是中藥貯存器皿簡陋。用紙箱、竹簍、麻袋盛裝中藥現象普遍，造成中藥飲片發生吸潮霉變；五是溫度計配備不全，多數醫療機構沒配備溫度計，有的配備了溫度計，也無記錄，溫濕度超過規定范圍時，也不采取任何措施，溫濕度調控成為一名空話；六是一些醫療機構缺少烘干、熏蒸等中藥養護設施；七是藥品出庫不按先進先出的原則操作，隨意性大，導致經營發現過期失效藥品。第六，藥品采購渠道不正規，質量隱患大，由于沒有制度的約束，加之受經濟利益的驅使，一些醫療單位愿冒著被查處的風險向無證經營者采購藥品，尤其是農村個體診所，藥品采購渠道比較混亂。而無證經營者提供的藥品來源復雜，加上儲存和養護條件差，沒有相應的藥品質量保證措施，因此藥品質量難以保證，安全隱患大。又因購進藥品無質量驗收制度也不進行驗收，一旦藥品出現質量問題，難以追根溯源。

二、造成現狀的根本原因

造成農村醫療機構藥品管理相對混亂的原因很多，歸納起來主要有以下幾個方面

1、法律法規不夠完善?！端幤饭芾矸ā泛汀端幤饭芾矸▽嵤l例》明確規定，對藥品生產企業，藥品經營企業未按照規定實施gsp的，給予警告，責令限期改正；情節嚴重的，吊銷《藥品經營許可證》。而時醫療機構取得用藥資格與藥品經營企業的準入條件卻不同，醫療機構使用（其實質就是經營）藥品只要由衛生行政部門許可，發給《醫療機構執業許可證》就可用藥，且用藥范圍廣，并可以合用三類醫療器械。雖然《醫療機構管理條例》對申請醫療機構執業登記有關設施、設備、專業衛生技術人員及規章制度有相應要求，但沒有具體的詳細規定，所以衛生行政部門在核發《醫療機構執業許可證》前，很少組織現場驗收，而辦藥店，則要求法人代表具有高中以上學歷，同時還要有2名藥師以上職稱的技術人員，并且必須通過gsp認證。另外，一般零售藥店要取得三類醫療器械的經營資格，必須要有2名主管藥師以上職稱的藥學技術人員。因此，在農村申辦藥店的人少，而申辦個體診所的人卻很多。另外，法律法規對醫療機構用藥范圍規定的不明確。《藥品流通監督管理辦法》（暫行）第27條規定：“城鎮中的個體行醫人員和個體診所不得設置藥房，不得從事藥品購銷活動。而現實中城鎮個體行醫人員和個體診所普遍設置了藥房。雖然有關解釋明確了城鎮和鄉村的區別，但是藥房和藥柜怎么區別，法律法規都沒有明確規定，因而對違反第27條該如何進行處罰現實中難以操作。

農民用藥安全是今年“兩會”關注的熱點，也是建設社會主義新農村，構建和諧社會的內在要求，但在農村的醫療機構，由于重醫輕藥的思想根深蒂固，導致對藥品、醫療器械管理工作不夠重視，使農村醫療機構藥品、醫療器械使用管理成為食品藥品監管工作中的一個主要環節。

基層藥品監管部門要不斷加大對其監管力度，積極探索規范化管理途徑。

一、現狀及成因

**縣轄4鎮、7鄉、×××個農林牧漁場，人口×××萬人，縣域內有縣級醫療機構×××個、鄉（鎮、場）衛生院×××個、個體診所（口腔診所）×××個、村級衛生所×××個、衛生室×××個，主要集中在鄉、鎮和人口較密集的村。

該縣級醫療機構對藥械使用的管理比較規范，用藥水平也較高，有專門的藥學技術人員對藥品質量進行把關，建立了藥品管理制度，能按要求進行藥品養護和貯存。而農村醫療機構，尤其是村級衛生所（室）基本上都沒有專門的藥學人員管理藥品，使用的藥品、醫療器械的水平比較低。通過調查，目前轄區內農村醫療機構在監管方面主要存在以下問題：

（一）在使用藥品、醫療器械方面存在的共性問題

**現場會人民醫院經驗材料

深化改革走集團化道路趟出新時期農村醫療機構發展之路

我們**市昌五醫療集團組建于2002年4月8日。這個集團以市人民醫院為龍頭，囊擴原昌五中心衛生院、昌五鎮醫院、洪河鄉衛生院、躍進鄉衛生院、明久鄉衛生院五家鄉鎮衛生院和58個村衛生所。行政管理上實行松散型聯合、一體化管理。做到五個不變，即：行政吏屬關系不變；經費撥款來源不變；單位體制性質不變；工作任務不變；醫院人員身份不變。業務體系上實行聯靠、延伸型，以市人民醫院為龍頭。市人民醫院走聯大靠強的道路，上與哈醫大和上海華山醫院形成了醫療合作伙伴。下拉鄉鎮分院，把醫療觸角一直延伸到村級衛生所，拓寬農村醫療市場，形成強弱聯合的多級醫療聯合體。在業務管理上實行核心、密集型管理，內部實行分級醫療制，總院與三級醫療網點之間在業務上實行“五通”的統一管理；即：設備上通用；人員培養上通訓、通考；病人實行通治；各科系指導上實行通科；重病人按病情統一分級轉診實行通轉，利益共享，風險共擔。各單位都是獨立法人，獨立承擔民事責任。經濟上獨立核算，自負盈虧。這個集團的龍頭市人民醫院是一所二級甲等綜合性醫療單位，是我市的急救中心?，F有職工總數639人，在崗職工504人，其中專業技術人員441人，正高職2人，副高職人員22名，中級職稱人員182名，初級257名。醫院分為門診部、住院部、急救中心、行政后勤科室四大部，設有內、外、婦產、兒科、五官、骨科、檢驗科、放射線科等69個醫療科系，開放床位300張，有核磁共振、全身CT機、彩色B超機等大型醫療設備40臺件，價值人民幣600萬元。承擔著全市醫療、保健、康復和急診急救工作。多年來各項工作成績都十分顯著，始終站在全市衛生改革的前列，近三年邁出三大步，業務收入從1998年的1081萬元到2001年提高到2410萬元，除綏化市醫院外，居全區之首。不但院內工作成績突出，院領導在抓好院內工作的同時還從大局出發，積極開展衛生下鄉活動。近三年來先后對所包扶的昌五片派出下鄉巡回醫療隊260人次，為農民義務診治5480多人次，免費做手術40多例。支持躍進鄉衛生院一臺X光機、一臺心電機，價值人民幣三萬元，為農村無償送藥價值人民幣4萬元。衛生下鄉的先進事跡，先后被黑龍江省日報、綏化日報、黑龍江省電視臺、黑龍江省電臺所報導。被省消協確定為省級消費者信得過單位。2001年經省檢查驗收由市級文明標兵單位，一躍跨入省級文明單位的行列。

今年我們又在昌五片的農村衛生院建設工作中邁出了醫療集團化的新步子，成立了昌五醫療集團，即救活了瀕臨倒閉的昌五中心衛生院，洪河衛生院、明久衛生院，壯大提高了躍進衛生院，形成了大的醫療聯合體，在農村這塊醫療領域，充分發揮了大醫院的人才、設備、資金、管理上的優勢。把大醫院的改革意識、經營管理經驗向農村傾斜和延伸。又使人民醫院拓寬了服務領域，使醫療衛生資源得到共享，減少了衛生資源的浪費。使有限的衛生發展資金能夠集中使用。使醫療人才能夠合理流動,充分發揮了醫務人員的聰明才智，使英雄有了用武之地。同時擴大了集團內部各醫療單位在社會上的影響，使他們增加了競爭力和凝集力。進一步改善了農村的就醫條件，為解決農村缺醫少藥問題做出了新的貢獻。下面把我們的做法向各位領導和與會同志做以簡要的匯報：

一、更新觀念統一思想堅定走醫療集團化道路的信心

近幾年來，衛生工作正處在由過去的計劃經濟向市場經濟的過度時期，農村衛生院過去那種一切由國家包下來的做法，已經很不適應新時期農村衛生工作需要。昌五中心衛生院幾年來由于衛生改革工作遲緩，內部管理工作松散，領導班子頻繁更換，醫療市場管理不到位等多種原因，使醫院的正常醫療衛生工作受到了極大的沖擊，職工隊伍思想混亂、室內外環境破爛不堪，醫療設備多年失修和嚴重損壞，服務質量低劣。在一個昌五鎮就有無照行醫的黑診所38家，醫院的醫生白天在醫院看病，晚間回家給病人點滴、手術。檢查病人時把病人領到自己家做B超、做化驗的現象屢見不鮮，在醫院上班的醫生許多人抽屜都是小藥局，看病都賣自己的藥，許多處置都私收費，什么醫德醫風建設，什么主人翁責任感都蕩漾無存。更談不上正常的醫療工作和醫療秩序。醫院在2001年一年業務收入是零，欠外債60多萬元，在崗職工已經12個月沒開支，離退休人員每月只能開離退休工資的20%。使得老干部不斷到省、地、市上訪告狀，給政府工作增加了壓力，給社會增加了新的不安定因素。由于醫療條件差，醫療工作管理混亂，醫生轟搶病人，造成醫療事故不斷發生，一起骨科醫療事故，就被法院判決賠償21萬7千元甚至出現了家庭接生產婦死亡的事件發生，給人民的生命財產造成了極大的損失。在過去的國家衛生部命名的先進鄉鎮衛生院、國際兒童基金會和國家衛生部共同授予的愛嬰醫院、國家一級甲等醫院的基礎上一落千丈，跌入了低谷。醫院工作處在亂、散、差、窮、癱，瀕臨倒閉的邊緣。這種狀況使得各級領導不滿意、當地群眾不滿意、醫院職工不滿意。當地群眾和醫院職工多次上訪告狀要求組織上盡快解決昌五中心衛生院的問題，改善昌五中心衛生院的現狀，給昌五人民創造一個群眾信得過的醫療環境。昌五鎮黨委、鎮政府對昌五醫院的建設和醫院條件的改善工作十分重視，多次找到我院進行串聯。市主管文教衛生的領導和衛生局領導對此事也十分重視多次找我研究解決的辦法。同時昌五片的洪河、明久衛生院也不同程度上存在諸如此類的問題。

浙江衛生綜合服務供給水平總體上正逐年提高，但仍處于較低的水平，特別是農村醫療衛生人力資源占人力資源比重小且增長速度緩慢，醫療資源在城市與農村之間的差距正在不斷拉大，使得農村處于不利的地位。當前農村醫療衛生資源配置存在以下問題：——在全省醫療人力資源不斷增加的情況下，農村醫療人才缺乏。2004年—2011年浙江省醫療衛生工作人員從221539人上升到374157人，平均每年的增長速度在6%~7%左右。其中衛生技術人員從185376人上升到306922人，每年增長速度在6%左右。在衛生技術人員中，醫生和護師（士）的人數均有增長，護師（士）平均每年的增長幅度為9%，高于醫生的增長幅度（7%左右），醫護比正在逐年減小，截止到2011年，已基本達到1:1。

總的來說，醫療衛生人力資源還比較緊張，農村醫療衛生人力資源占人力資源比重小，2011年浙江省鄉村醫生和衛生員為10833人，占當年衛生技術人員的3.5%。大量的人力資源集中在城市地區，造成的直接后果是拉大了城市居民和農村居民之間享受醫療衛生服務的差距，使得越來越多的農村人口選擇去縣城及以上城市醫院就醫，一方面增加了就醫成本，一方面也增加了城市醫療人才資源負擔。

——高層次醫療衛生人才聚集在城市，農村醫療衛生服務質量水平較低。由農村醫療機構人才學歷構成分析可以看到，大量鄉村醫生只具備中專及以下學歷，有的是在職培訓合格者，因此農村的醫療機構如衛生院、村衛生室的醫療服務水平相對就較低，大部分具有較高學歷的衛生技術人員在城市，農村人口涌向城市就醫，城市醫療人力資源增長速度趕不上就診人數的增長速度，也造成醫療資源緊張。

——城市醫療衛生資源擴張卻難以緩解緊張狀況，農村醫療資源的利用效率較低。近年城市醫療機構的數量以及醫療機構病床數量不斷增加，這些醫療衛生資源的利用率仍在繼續提高，而農村衛生院和村衛生室數量在不斷減少的情況下利用率卻依舊較低。2011年，城市平均每家醫院的就診人次達到了24.85萬人次，較2004年增加了8.03萬人次，而每家衛生院的就診人次只有5.37萬人次。這也說明了醫療衛生資源在農村與城市之間的配置存在不合理的現象，醫療機構人才數量和質量的問題是造成這一現象的一部分原因，農村醫療機構的建設規模較小以及醫療器械設備的落后也使得農村醫療衛生服務水平較低，影響資源利用的效率。

針對目前農村醫療衛生資源配置存在的問題，一是要加強農村醫療衛生人才建設。醫療衛生人力資源是衛生事業發展最關鍵的要素，人才在數量和質量上的差異又將影響其他如物力資源的投入和使用效率。優化農村醫療衛生資源配置，首先需要加強人才建設，鼓勵具有較高素質的衛生技術人員走進農村，給予他們較高的回報以留住人才；其次應提高現有農村衛生技術人員的專業勝任能力，也即通過再培訓和考核的方式提高現有資源的水平。

二是要大力發展農村醫療機構。農村人口在我國總人口中的比例較大，而大量的醫療衛生物力資源建設放在城市，加重了農村人口就診的負擔，較低的農村醫療機構建設水平又造成了農村醫療機構的閑置。今后應該將更多一部分的人力、物力資源用于農村醫療機構的建設，包括基礎設施、醫療器械的投入等。城市綜合醫療機構也可以對農村醫療機構提供技術與設備支持，幫助發展農村醫療機構，吸引農村人口在此就醫，減輕城市負擔。

農村醫療機構的藥品監管是我們日常監管的重要組成部分，是保障廣大農民用藥安全的一個重要環節。然而在藥品監管實踐中，農村醫療院所的藥事管理十分薄弱，藥品抽驗不合格率明顯高于縣內藥品經營企業，而且也是假劣藥品的多發區，因違法違規行為被查處的案件也居高不下，這既是我們藥品監管工作的重點，也是藥事管理研究的熱點問題。筆者根據幾年的藥品監管工作實踐，就農村醫療機構藥品監管的難點及對策談一些看法和體會。

一、農村醫療機構藥事管理現狀與分析

我縣現有鄉鎮衛生院23家，村級衛生所及個體診所316家。分布在農村16個鄉鎮和187個自然村。由于受地方經濟的影響，這些鄉鎮衛生院、村級診所以及個體診所的經濟基礎比較薄弱，有的甚致職工都開不出工資，而且硬件設施極度匱乏，處于維持現狀。在這種情況下，農村醫療機構的藥事管理難以達到政府和百姓的要求，也給我們藥品監管工作帶來了很大困難。首先，農村醫療機構的藥事管理功能達不到要求。由于鄉鎮醫療機構受規模、人員所限，在藥事管理上藥房人員缺少，有的還不夠從事藥房管理的資質條件，還有的是資質能力偏低，對藥品的養護、評價、配制和分發以及特殊藥品管理的知識還達不到規定的要求，以致造成藥事管理功能不全，只能維持簡單的藥事管理職責。第二，藥學技術人員中非藥學專業人員占有一定比例，學歷普通較低，業務素質不高，有的藥房人員身兼數職。這種情況在農村醫療機構表現的尤為突出。第三，藥事管理制度不健全。藥事管理的好壞有賴于科學、健全的管理制度的有效落實。農村醫療機構的藥事管理制度建設大多沒有擺上日程，個別基層醫療機構的藥事管理制度事實上處于可有可無狀態，既缺乏外部的壓力，又缺少內部激勵的動力，就連《藥品管理法》明確規定的“進貨檢查驗收制度”，“藥品保管制度”等由于沒有相應的法律責任，在相當一部分農村醫療機構中得不到落實，給藥品的安全使用帶來了隱患。第四，藥事管理水平較低。在日常監管中，農村醫療機構藥事管理水平明顯低于大型綜合性醫療機構和藥品經營企業。農村醫療機構涉藥人員的技術水準、法律意識和質量意識普遍較低。醫院往往只重視藥品的進出數量管理，注重藥品的經濟收益，忽視藥品的質量管理，而且對藥房、藥庫及設施的投入比較少，很多農村醫療機構的藥房，藥庫硬件還不如普通的藥店，制度和軟件建設更是處于低層次狀態，不能適應保證臨床用藥安全有效的基本要求。第五、藥品養護和貯存設施條件較差，農村醫療機構的藥品貯存設施可以用“簡陋”二字來形容。一是藥庫藥房條件差，既無隔熱裝置，室內也無空調，窗簾、排氣扇，及防鼠裝置等設施，藥品直接與地面或墻壁接觸，在潮濕多雨的季節極易吸潮霉變。有些醫療機構，特別是村衛生所和個體診所，各種藥品隨意擺放，未按要求進行分類，極易混淆；二是陰涼庫缺乏。全縣80%的醫療機構沒有設置陰涼庫，有陰涼庫的其面積與用藥規模不相適應，空調長期關閉，起不到應有的作用。三是冷藏設備不齊全，只有鄉鎮以上醫療機構配有冰箱，95%的村級醫療機構沒有冰箱，有冰箱的也是和家庭混用。一些需要冷藏的藥品如胎盤注射液等也在常溫下存放。鄉鎮以上醫療機構的冰箱不是不使用就是不夠用，冰箱未起到應有作用；四是中藥貯存器皿簡陋。用紙箱、竹簍、麻袋盛裝中藥現象普遍，造成中藥飲片發生吸潮霉變；五是溫度計配備不全，多數醫療機構沒配備溫度計，有的配備了溫度計，也無記錄，溫濕度超過規定范圍時，也不采取任何措施，溫濕度調控成為一名空話；六是一些醫療機構缺少烘干、熏蒸等中藥養護設施；七是藥品出庫不按先進先出的原則操作，隨意性大，導致經營發現過期失效藥品。第六，藥品采購渠道不正規，質量隱患大，由于沒有制度的約束，加之受經濟利益的驅使，一些醫療單位愿冒著被查處的風險向無證經營者采購藥品，尤其是農村個體診所，藥品采購渠道比較混亂。而無證經營者提供的藥品來源復雜，加上儲存和養護條件差，沒有相應的藥品質量保證措施，因此藥品質量難以保證，安全隱患大。又因購進藥品無質量驗收制度也不進行驗收，一旦藥品出現質量問題，難以追根溯源。

二、造成現狀的根本原因

造成農村醫療機構藥品管理相對混亂的原因很多，歸納起來主要有以下幾個方面

1、法律法規不夠完善?！端幤饭芾矸ā泛汀端幤饭芾矸▽嵤l例》明確規定，對藥品生產企業，藥品經營企業未按照規定實施gsp的，給予警告，責令限期改正；情節嚴重的，吊銷《藥品經營許可證》。而時醫療機構取得用藥資格與藥品經營企業的準入條件卻不同，醫療機構使用（其實質就是經營）藥品只要由衛生行政部門許可，發給《醫療機構執業許可證》就可用藥，且用藥范圍廣，并可以合用三類醫療器械。雖然《醫療機構管理條例》對申請醫療機構執業登記有關設施、設備、專業衛生技術人員及規章制度有相應要求，但沒有具體的詳細規定，所以衛生行政部門在核發《醫療機構執業許可證》前，很少組織現場驗收，而辦藥店，則要求法人代表具有高中以上學歷，同時還要有2名藥師以上職稱的技術人員，并且必須通過gsp認證。另外，一般零售藥店要取得三類醫療器械的經營資格，必須要有2名主管藥師以上職稱的藥學技術人員。因此，在農村申辦藥店的人少，而申辦個體診所的人卻很多。另外，法律法規對醫療機構用藥范圍規定的不明確?！端幤妨魍ūO督管理辦法》（暫行）第27條規定：“城鎮中的個體行醫人員和個體診所不得設置藥房，不得從事藥品購銷活動。而現實中城鎮個體行醫人員和個體診所普遍設置了藥房。雖然有關解釋明確了城鎮和鄉村的區別，但是藥房和藥柜怎么區別，法律法規都沒有明確規定，因而對違反第27條該如何進行處罰現實中難以操作。

為進一步解決農村特困群眾就醫難問題，完善農村醫療救助制度，加快推進我市新農村建設，構建社會主義和諧社會，現就貫徹落實《北京市人民政府辦公廳轉發市民政局等部門關于進一步完善農村特困人員醫療救助制度意見的通知》（京政辦發〔2007〕13號；以下簡稱《通知》）精神，制定具體實施辦法如下：

一、關于救助對象和定點醫療機構

農村醫療救助對象按《通知》規定確定。

農村醫療救助對象患病時，持本人身份證和《北京市農村居民最低生活保障金領取證》或《生活困難補助金領取證》在定點醫療機構就醫；定點醫療機構按就近治療的原則，由農村醫療救助對象戶籍所在地鄉鎮衛生院或同級醫療機構（包括區縣精神病防治機構）承擔醫治工作；有關具體實施工作由區縣民政部門商同級衛生等部門研究確定。

二、關于農村醫療減免政策

（一）農村居民最低生活保障（以下簡稱農村低保）對象參加當地合作醫療的個人繳費部分，由區縣政府資助。并按當地農村合作醫療有關規定享受減免優惠政策、報銷相關醫療費用。

第一條為加快推進城鄉一體化的社會救助體系建設，保障我市農村特殊困難群體的醫療需求，建立和規范農村特殊困難群體醫療救助制度，根據自治區民政廳、衛生廳、財政廳《新疆維吾爾自治區農牧區醫療救助實施方案》，結合我市實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于具有**市農村常住戶口中的下列人員（以下簡稱農村醫療救助對象）：

（一）五保戶；

（二）在鄉西路軍紅軍老戰士、回鄉務農抗戰老戰士、在鄉復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、殘疾軍人、傷殘民兵民工等特殊優撫對象；

（三）農村居民最低生活保障對象；

（四）其他農村特困家庭成員。

一、方法論設計

（一）數據來源。本文在對浙江省農村醫療衛生資源配置發展進行分析時，所使用的數據來源于浙江省統計局，通過整理近五年的統計年鑒中衛生事業相關數據而得。（二）分析方法與分析思路。本文分析所采用的方法為統計分析方法，運用統計學相關方法對數據進行歸集整理，在此基礎上進行比較分析。對浙江省農村醫療衛生資源配置的分析主要分為三個部分：①醫療衛生人力資源分析，主要通過衛生人力資源數量和學歷構成兩方面進行；②醫療衛生物力資源分析，主要通過醫療機構的設置情況、醫療機構床位數、病床使用率等方面進行；③在以上兩方面分析基礎上，總結目前農村醫療衛生資源配置存在的問題并提出相關建議。

二、醫療衛生資源配置分析

（一）醫療衛生人力資源分析醫療衛生人力資源是指經過不同醫療衛生職業技術訓練，具備一定專業知識和技能，并能提供醫療衛生服務的各類專業醫療衛生人員。醫療衛生人員的數量和質量很大程度上影響著地區衛生事業的發展。1.醫療衛生人力資源數量分析醫療衛生工作人員不斷遞增。2004年～2011年浙江省醫療衛生工作人員從221539人上升到374157人，平均每年的增長速度在6%～7%左右。其中衛生技術人員從185376人上升到306922人，每年增長速度在6%左右。在衛生技術人員中，醫生和護師（士）的人數均有增長，護師（士）平均每年的增長幅度為9%，高于醫生的增長幅度（7%左右），醫護比正在逐年減小，截止2011年，已基本達到1:1。每千人醫療衛生人力資源反映了一個地區衛生人力資源與人口數量的關系，圖1依照常住人口計算繪制的每千人醫療衛生人力資源趨勢圖顯示：浙江省衛生綜合服務供給水平正逐年提高，但仍處于較低的水平，總的來說醫療衛生人力資源還比較緊張。農村醫療衛生人力資源占人力資源比重小，且增長速度緩慢。從總數來看，2010年與2011年浙江省鄉村醫生和衛生員分別為10995人與10833人，分別占當年衛生技術人員的3.8%和3.5%，大部分的醫療衛生人力資源集中在城市，造成了農村與城市醫療資源的分配不公平。從平均數來看，農村醫療機構平均擁有執業醫師數量較少，雖然近5年來呈現逐年遞增的趨勢，但是平均每家醫療機構的執業醫師仍不到0.5人，縣（區）鄉鎮聯合辦衛生室的平均執業醫師數相對較高，2011年達到1.05人，總體來看增長速度較為緩慢。另外，通過計算衛生室執業醫師占全省統計的醫生比重也顯示，醫療衛生人力資源在農村與城市之間分配極不均勻。2.醫療衛生人力資源學歷構成分析農村醫療衛生人力資源質量較低，優質資源集中于城市。醫療衛生人力資源學歷構成反映了某一區域醫療衛生資源的質量，可以看到，鄉村醫生以中專學歷及中專水平和在職培訓合格者居多，且自2007年開始平均每年占鄉村醫生總數的90%以上，大專及以上學歷的醫生每年有增長趨勢，但仍未超過10%，大部分擁有較高學歷的醫生更愿意去相對較完善的城市工作。醫療衛生物力資源是指醫療機構提供直接或簡介醫療衛生服務過程中所需要的資料，包括醫療機構數量、用房面積、病房床位等，由于數據有限，本文主要從醫療機構的數量、病房床位等方面進行分析。1.醫療衛生機構數量分析全省醫療衛生機構數量呈增加的趨勢，各類機構的增長趨勢有所不同。2011年浙江省共有醫院731家，社區衛生服務中心6526家，衛生院1250家，門診部746家，診所醫務室衛生所6879家，村衛生室13851家。除去衛生院為負增長、村衛生室2009年之前為負增長外，其余各類機構數量在近年均有一定程度增長，其中社區衛生服務中心近年來的增幅最大，自2005年起有4年增幅在10%以上，有兩年甚至超過了20%；衛生院數量的減少幅度在逐年遞增，2011年減少的衛生院數量占2010年衛生院數量的22%；醫院數量的增長除2008年為負、2009年為2%之外，保持了近6%的增長勢頭。圖2繪出了浙江省2004年～2011年醫療衛生機構數量的變化趨勢。農村醫療機構數量呈減少趨勢。農村醫療機構主要包括衛生院和村衛生室，從上文分析中可以看到全省衛生院的數量2004年以來正不斷減少，而村衛生室的數量除2011年有所上升外，其余年份均在下降，在目前醫療衛生機構數逐年增長的趨勢下，農村醫療衛生機構的數量卻在減少，可見醫療資源在城市與農村之間的差距正在不斷拉大，使得農村處于不利的地位。2.醫療機構病床及病床利用率分析醫療機構病床數逐年增加，城市醫院病床數呈遞增趨勢，農村衛生院病床數遞減。由表2數據可以看到，2011年浙江省醫療機構病床位數比2004年增加了59620個，且逐年有增長；醫院病床數除2005年較2004年有所下降之外，其余年份均有較平穩的增長；農村衛生院數量自2004年起逐年減少，2011年較2004年減少了8662個。醫院病床利用率較高而衛生院病床利用率很低。表2中醫院病床2004～2011年的平均使用率為90%，而衛生院病床使用率為30%，兩者之間病床利用效率相差較大。近年來城市醫療機構和病床數的增加并沒有緩解病床使用的緊張狀態，而大量的農村醫療物力資源卻閑置。越來越多的人來城市就醫，2011年平均每家醫院的就診人次達到了24.85萬人次，較2004年增加了8.03萬人次，而每家衛生院的就診人次只有5.37萬人次，僅比2004年增加了3.12萬人次，這加重了城市醫療負擔。

三、農村醫療衛生資源配置存在的問題及建議

（一）存在的問題