各位領導、同事們：

我主要負責醫院醫保辦的工作。這一年來，在院領導和同事們的配合支持下，我緊緊圍繞醫保辦的工作特點和工作規律，認真履行自己的職責，集中大家的智慧和力量，不敢有絲毫的懈怠，扎扎實實地開展了各項工作，較好地完成了工作任務,全年出勤率100%.在今年的社保大檢查中，我院第一次考核分在90分以上，并且全年社保局共獎勵我院5萬余元，這些成績的取得都離不開院長的支持，下面，將我今年的學習、工作情況向大家作一簡要陳述。

一、全年主要工作重點及目標

1、協調好醫院同勞動及社會保障部門的關系。

2、對各科室進行定期或不定期的督促檢查，發現問題及時解決。

3、進行各科室的人證核對工作，堅決杜決冒名頂替和掛床事件的發生。

為全面做好2013年的醫保工作，圓滿完成新一年度的目標任務，區醫保辦結合本部門實際情況，在全面總結以往工作經驗的基礎上，經過認真研究探討，制定2013年工作計劃：

一、明確目標，突出重點，進一步提升醫療保險管理水平

（一）抓好宣傳工作，為圓滿完成新一年度的居民醫保目標任務夯實基礎。結合居民醫保工作重點、難點、熱點問題，統籌規劃，不斷創新宣傳手段，加大宣傳力度，根據新一年的工作目標任務，不斷創新宣傳手段，統籌規劃，加大宣傳力度，做到“三個提前”，即提前著手，提前宣傳，提前發動，在參保期開始前，做好一切宣傳發動工作，利用網站、來信來訪咨詢、宣傳手冊、宣傳欄以及舉辦大型宣傳活動、深入社區、學校上門講解等形式進行宣傳，使宣傳工作真正做到全方位、多層次、廣覆蓋，力爭圓滿完成市政府下達的目標任務。

（二）加強溝通協調，進一步擴大靈活就業人員職工醫保覆蓋面。一是加強養老與醫保聯動，促進靈活就業人員參保。為進一步引導靈活就業人員參加職工醫保，我們將積極協調聯系區職介，在靈活就業人員辦理養老保險的同時，積極宣傳醫保政策，引導參保人積極參職工醫保，確保只要入養老，就入職工醫保。二是加強與市區各部門聯系，努力完成我區關閉破產企業退休人員醫療費的清欠任務。積極聯系市醫保辦個人賬戶處，對我區關閉破產企業退休職工的個人信息及繳費情況進行調查摸底，之后協調區財政局，爭取在年底前圓滿完成我區破產企業退休職工醫療費300萬的清欠任務。

（三）做到兩個“重視”，促進工傷管理水平和服務質量全面提升。一是重審查，確保工傷證據扎實有效。牢固樹立嚴、謹、細的工作態度，認真審查每一份工傷待遇申報材料，確保材料報表內容齊全，數據準確，醫療費原始發票真實，就診醫院、用藥范圍符合規定。二是重調查，確保工傷事實清楚明白。嚴格企業申報增減制度，同時加強對企業工傷部門的監管力度。向享受定期待遇人員發出一份《享受工傷定期待遇人員情況登記表》和慰問信一封，及時了解定期待遇享受人員的近況，確保定期待遇享受人員正確、真實，從而加大對社會發放人員的審查和監督力度，避免工傷保險基金的流失。

二、以“溫馨醫保”為載體，開展“崗位明星”評比活動

【摘要】曲靖市醫保信息系統建設開始于2003年，經過十幾年的發展，目前已建成比較完善的覆蓋城鄉基本醫保、包括異地就醫的信息系統，成為曲靖醫保改革20年中的一項重要成就。本文立足曲靖市信息化建設實踐，重點介紹醫保信息化建設在助力全民參保、實施智能審核等方面所發揮的作用，并就信息化建設現存的難點進行分析，提出建議。

【關鍵詞】醫療保險；信息化建設；經辦能力；曲靖市

1基本情況

1.1曲靖市醫保基本情況。1996年，曲靖市被列為全國58個城鎮職工基本醫療保險制度改革擴大試點城市之一，2008年，曲靖市啟動城鎮居民基本醫療保險試點工作。2017年1月1日，曲靖市按照國家、云南省、市政府對城鄉居民醫保整合工作要求，完成城鄉居民醫保制度整合，逐步建立和完善多層次醫療保障體系。目前，全市醫保參保人數達588.4萬人，其中：城鎮職工參保43.2萬人，城鄉居民參保545.2萬人，參保覆蓋率96.11%。2018年，全市有3660家醫藥機構與各級醫保經辦機構簽訂了醫療保險服務協議，其中，協議醫療機構總數1993家，協議零售藥店1667家。1.2曲靖市醫保信息化建設基本情況。根據金保工程建設要求，曲靖市于2011年完成金保工程一期建設驗收。目前，曲靖市醫療保險信息系統由全市城鎮職工和全市城鄉居民兩部分醫保信息系統構成。前者包括參保管理、基金征繳、醫療待遇、公共業務等幾個業務模塊；后者包括參保管理、基金征繳、醫療待遇等業務模塊。曲靖市醫保信息系統建設分三個階段：第一階段（2003年-2008年）為籌建曲靖市市本級城鎮職工醫保信息系統。曲靖市城鎮職工醫療保險信息系統自2003年開始建設，采用原勞動部核心平臺一版技術標準。因云南省醫保信息系統由省醫保統一招標，經商談，曲靖市市本級城鎮職工醫保信息系統由四川銀海軟件公司研發，于2004年部署實施，市財政投入340萬元。第二階段（2008年-2015年）新建曲靖市城鎮居民醫保信息系統及全市城鎮職工醫保整合系統，于2008年部署實施，采用原勞動部核心平臺二版技術標準，2009年中旬完成，市財政投入1200萬元。第三階段（2015年至今）為整合曲靖市城鎮職工和居民醫療保險系統。曲靖市醫保信息系統實現了醫保業務經辦流程全程數字化管理，提高了工作效率，為廣大參保人員提供了方便、快捷的信息化服務。但隨著醫療保險改革的逐步深入，以及系統運行年限的增加，各項醫保政策的逐步推出，原有的系統架構越來越難以滿足政策調整的要求。根據曲靖市醫療保險城鄉一體化發展需要，以及審計系統提出的醫保信息系統缺陷整改要求，需要從根本上考慮醫保信息系統的業務可回溯性問題、兩定機構的數據安全性問題，以及系統操作的可審計等功能要求；還要滿足曲靖市醫療保險經辦機構出臺的各項便民利民醫保結算政策在系統中實現的需要，這些因素都要求對系統進行升級改造。2015年起曲靖市開展醫保信息系統升級改造工作，通過軟、硬件招標，投入升級費用816.8萬元。按照曲靖市衛計委、市人社局聯合下發的《關于做好城鄉居民基本醫療保險整合工作的通知》要求，實現從2017年1月1日起城鄉居民基本醫療保險統一信息管理，停止新農合信息系統的住院門診結報業務，開通醫保信息系統。未接通醫保系統的原新農合定點醫療機構在2016年12月25日前完成信息系統聯通。

2曲靖市醫保信息化建設成效探索

2.1升級改造醫保信息系統，建立完善覆蓋城鄉基本醫療保險的管理信息系統。2.1.1升級改造醫保信息系統，確保整合后信息系統安全快捷平穩運行。按照曲靖市人民政府《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》的要求，從2017年1月1日起，整合曲靖市城鎮居民醫保系統和新農合信息系統，建立完善覆蓋城鄉基本醫療保險的管理信息系統。整合后，把500多萬名原新農合參保人員信息遷移至曲靖醫療保險管理信息系統，對原參合人員基礎信息缺失或錯誤的數據進行了比對、修改補充完善，確保參保人員參保信息的準確。全市123家鄉鎮衛生院（街道衛生服務中心）、1603家村衛生所（衛生服務站）與醫保信息系統實現聯網，城鄉居民看病就醫的費用可直接結算。2018年伊始，按照云南省醫療保險基金管理中心《關于全省部署醫療保險事前提醒和事中控制信息系統的通知》的要求，曲靖市醫保信息系統事前提醒、事中監控、事后審核全程監控工作有條不紊地開展。目前，全市一級協議住院醫療機構完成事前、事中部署調試138家，達77.9％；二級及以上協議住院醫療機構完成事前、事中部署調試35家，達75％，事后審核系統100%覆蓋全市所有協議住院醫療機構。2.1.2探索鄉村兩級醫保經辦管理服務新路徑，確保城鄉居民享有優質服務。曲靖市醫療保險管理局為實現醫院管理信息系統（HIS）和醫療保險管理信息系統軟件的數據對接，提高村衛生所（社區衛生服務站）的診療效率，珠街街道社區衛生服務中心作為首家試點單位，率先上線試運行了曲靖市鄉村一體化居民醫保信息系統。村衛生所（社區衛生服務站）不需要在醫院管理信息系統和醫保管理信息系統內重復手工錄入處方、診斷記錄、用藥和治療明細等操作，只需要在鄉村一體化信息系統里直接錄入相關診療服務項目，就可以即時結算，簡化了操作流程，提高了辦事效率，方便了參保居民，有利于醫保經辦部門對醫療機構的實時監管，動態掌握醫療機構的醫療服務行為。在2017年麒麟區珠街街道社區衛生服務中心試點成功的基礎上，2018年試點范圍進一步擴大到其他縣（市、區）。目前，全市有510家村衛生所（社區衛生服務站）開展鄉村一體化信息系統管理，實現了醫院管理信息系統（HIS）和醫療保險管理信息系統軟件的數據對接。2.1.3有效加強醫保信息系統操作人員的培訓，確保權益告知便民利民。每年分批組織舉辦全市城鄉居民基本醫療保險暨大病保險鄉級業務經辦培訓,全市各級醫保管理局、各鄉（鎮、街道）社會保障服務中心相關負責人及工作人員參加培訓。組織醫保信息系統管理人員和銀海軟件公司的工作人員深入鄉、村，加強培訓和指導，確保醫療機構信息系統操作人員能夠進行熟練的業務操作，保證參保人員能及時享受醫保待遇。另外，自2016年5月開始，曲靖市醫療保險管理局每月定時對城鎮職工參保人員免費發送一條個人權益記錄短信。短信內容主要告知城鎮職工參保人員個人醫療保險賬戶當月劃賬金額及賬戶余額情況。目前，此項工作在市本級和馬龍縣試點開展。并且，建設完善網上信息平臺，2016年7月1日起,城鎮職工參保人員登陸曲靖醫保之窗，可以辦理醫?？⊕焓В樵儏⒈Ｐ畔⒓百M用繳納明細、個人賬戶收入、支出明細和余額情況；查詢可支持刷卡網點的信息和最新醫療保險政策信息。目前，正在麒麟區、馬龍縣試點推行醫保網上繳費工作。2.2有效推進標準化建設，深入開展異地就醫信息系統聯網。2.2.1按時按要求接入國家異地就醫結算系統。2017年6月8日完成曲靖市醫保網絡接入全國跨省異地就醫直接結算平臺。為加快推進定點醫療機構聯網工作，曲靖市將市本級三級公立醫院、各縣（市、區）人民醫院和部分中醫院等二級公立醫院等跨省異地就醫任務較重的醫療機構率先納入國家異地就醫結算系統。2017年7月7日，完成了市第一人民醫院、第二人民醫院、市中醫院等15家二級以上公立醫院接入國家異地就醫結算系統的工作。曲靖市第一批承擔異地就醫的定點醫療機構覆蓋曲靖所轄兩區一市六縣和一個國家級經濟技術開發區，省外參保人員在曲靖就醫實現異地就醫住院醫療費用直接結算。曲靖市嚴格按照《跨省異地就醫結算系統接口規范（住院類）》、人力資源社會保障部辦公廳《關于開展社會保障卡跨省應用工作的通知》等規范要求，開展本地系統改造工作。加快推進《社會保險藥品分類與代碼》《社會保險醫療服務項目分類與代碼》等技術標準的應用。已經接入國家跨省異地就醫直接結算平臺的定點醫療機構按照云南省人社廳確定的技術接口標準完成機構內HIS系統接口改造。為確?？缡‘惖鼐歪t直接結算業務正常開展，市醫療保險管理局采取借用外省參保人員金融社?？ǖ榷喾N方式，順利完成各級醫院進行跨省異地就醫測試。一是進一步擴大接入國家異地就醫結算系統的協議醫藥機構范圍。目前，全市提供省內異地就醫持卡聯網結算的協議醫藥機構由2017年的723家（其中零售藥店620家）增加到1009家（其中零售藥店863家）。全市接入國家異地就醫結算系統的醫療機構達26家（包括曲靖市第一人民醫院、麒麟區人民醫院等17家二級以上公立醫院，曲靖市麒麟區南寧街道社區衛生服務中心等9家鄉鎮或街道醫療機構），每個縣（市、區）至少有1家二級以上公立醫院和1家鄉鎮（街道）衛生院（社區衛生服務中心）接入國家異地就醫結算系統，省外參保人員在曲靖任何縣（市、區）就醫均可實現異地就醫住院醫療費用直接結算。2.2.2切實做好跨省異地就醫人員備案工作。簡化備案程序，取消需就醫地提供的所有審批、蓋章程序，簡化對轉診備案人員的簽字蓋章限制。跨省異地就醫人員在備案時直接備案到就醫地市，參保人員可以根據病情、居住、交通等情況，按規定選擇就醫地市開通的跨省定點醫療機構。建立異地就醫臨時備案機制，加強應急處理。采取多種形式異地備案，擴充備案渠道，確保備案人員信息及時上傳國家跨省異地就醫直接結算系統。截至2018年10月31日，上傳國家異地就醫結算平臺備案人員3103人，其中：職工2791人，城鄉居民312人。2.3強化智能監控，全力打造“智慧醫?！表椖?。2.3.1個性化定制曲靖市醫保智。能監控審核信息系統曲靖市于2016年7月1日起啟用醫保智能監控審核信息系統，要求全市所有協議醫療機構住院的城鎮醫療保險參保人員（包括城鎮職工和城鎮居民）在規定時間刷卡入院，并上傳醫療費用明細,中心系統將啟動控制。智能監控審核信息系統項目于2016年1月開始建設，審核系統包括自動審核模塊、單據管理模塊、規則管理模塊。曲靖市醫療保險管理局負責規則收集分析，經分析討論啟用27條規則，其中醫保規則23條（涉及藥品規則10條），其他醫學規則4條。歷時6個多月，進行多次數據分析、測試，最后成功上線運行。該系統獨立于業務系統運行，對醫院上傳的明細數據通過中間數據庫進行交換，自動化審核，不影響常規業務系統性能，具有安全、高效、實時、智能化的特點。同時可根據醫保政策，制定相應的審核規則，大大提高了審核工作效率。啟用醫保智能監控審核信息系統，醫保審核方式發生重大變化，將實現快速、全面審核，解決人工抽查審核的不足、審核標準和扣款尺度的不一致、信息不對稱等問題。有效監控醫療服務行為，更好地維護參保人權益，保證醫?；鸬暮侠碇С觥?.3.2醫保智能監控審核信息系。統發揮有效功能作用在堅決執行現有醫保政策，參保人利益不受影響的前提下，充分利用現有軟件和硬件，逐步引進先進的醫保費用審核技術和管理方法，提高醫保智能審核服務水平和醫?；鸬氖褂眯?。系統部署、運行于醫保內網，與外網物理隔離，保證網絡安全。系統定量、定性、定責任主體，逐單、全療程、全歷史綜合性審核?；谡叻ㄒ?、臨床規范、臨床常規、診療行為合理性全方位審核；按照合規、規范、安全、合理、適度達到多層次。審核結果，每一項執行明細，結論明確。在標準化基礎上推進本地化，服務于曲靖支付制度，促進基金管理水平、使用效率的提高，保障基金安全，建立評價體系，支撐談判機制。智能審核系統包括報銷規則審核、合理治療審核、安全用藥審核、統計分析。審核內容，一是本地化醫保政策審核，包括藥品、診療項目等。例如基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理辦法。二是醫療行為審核，包括住院、門診、門診特定治療等。根據基本醫療保險協議醫療機構評價參考指標以及臨床知識數據庫資料和本地實際數據標準，通過數據挖掘，篩查有違規嫌疑的異常單據。參考其它地區的醫保管理經驗和曲靖的管理要求，設定不同就醫方式下，醫保支付費用異常單據的篩查規則，如超低標準入院、可疑違規轉院等。三是臨床規范性審核，包括安全性、合理性和適度性。醫保智能監控審核信息系統將獲取的醫院上傳數據，根據預先設定好的規則參數，對數據進行逐一檢查，篩選出違反規則的數據，打上相應的標記。審核人員進行人工審核時，可參考系統自動審核結果，重點審查系統發現的問題單據，根據人工判斷，對單據審核結果做出調整。系統可以多種方式向醫保協議醫療機構公示審核結果。通過醫保智能審核以及實地稽核，截至2018年10月31日，共稽核住院醫療機構1457家，其中，市本級56家，縣級1401家，市本級醫療機構稽核率達100%，縣級醫療機構稽核率達65%，共收回違規金額2949萬元。市本級共審核結算協議醫療機構住院100249人次，醫療費用90582萬元，核對智能審核疑點明細數據15萬條，對醫療機構審核扣款265萬元。曲靖市通過建設醫療費用智能審核系統，實現事前提示、事中監控和事后責任追溯；通過建設醫院網絡管理系統，提供完善的醫院績效評價體系，促進監管與績效并行；通過大病經辦系統，人社通APP等建設，提升服務，實現醫保業務移動化辦理，參保人便捷就醫等。隨著醫保智能監控審核信息系統的啟用,進一步完善監控規則、擴大監控范圍、提高監控質量與效率，完善相關知識庫建設，打造“智慧醫?！薄?/p>

2021上半年以來，醫保辦在街道黨工委、辦事處和上級部門的領導和指導下，緊扣“保障民生”主題，積極創新工作措施，各項工作取得了一定成效。

一、認真做好2021年度城鄉居民基本醫療保險參保工作

2021年度城鄉居民基本醫療保險參保工作自2020年10月啟動，2021年2月28日結束。街道辦事處高度重視此項民生工作，按照文件要求，協調公安、稅務、財政、民政、扶貧、退役軍人事務部、計生、組織等部門，先后召開城鄉居民基本醫療保險參保工作動員會和推進會，利用宣傳欄、宣傳條幅、宣傳冊等廣泛宣傳，積極引導廣大居民參保。區醫保局下達2021年度參保任務31000人，居民線上線下共參加城鄉居民醫療保險34106人，完成區下達任務的110.01%。

二、認真做好2021年度城鄉居民醫療保險發票結報工作

街道辦事處共領取醫保收據8000份，開具有效票7546份，作廢票304份，空白剩余150份。街道線下征繳醫保費37744080元。

三、認真做好參保人員錯誤信息修改工作

2013年即將結束，回顧近一年的工作，在市、區各級領導的關心支持下，我們區醫保辦根據年初與市、區政府簽訂的目標責任書要求，緊緊圍繞市局“和諧勞動，保障民生”的主題，以“微笑服務”活動的要求為依據，以全面完成上級下達的目標任務為主線，有針對性的開展工作，現將有關工作匯報如下：

一、市、區責任目標完成情況

根據年初與市、區政府簽訂的目標責任書要求，我區靈活就業人員參加基本醫療保險覆蓋率達到70%，截止目前共辦理靈活就業人員參保14862人，參保率達到57%；清欠困難企業退休人員2008、2009、2013年度醫療費881.4萬元（每年293.8萬元），目前已清繳300萬元；居民醫保參保人數在2009年底的基礎上增加8%，參保率達到98%以上，2013年居民醫保繳費截止期為12月31日，截止目前居民醫保參保人數已完成57377人；機關事業單位參加工傷保險覆蓋率達到85%，這項任務指標已經完成。

二、日常工作進展情況

在落實完成好責任目標的同時，努力做好醫保、工傷及公費醫療等日常管理工作。職工醫保方面：截止目前，已為325名靈活就業人員辦理欠費補繳手續，補繳金額共計52393.5元，授理門規429人，組織參保照相3561人次，發放醫?？?622張；居民醫保方面：2013年1至11月，共授理現金報銷235份，發票總金額323507.67元，實報金額255818.05元；授理門規101人；開具住院無卡證明746份；辦理住院備案38人；核實修改人員信息4000余人次；整理健全參保學生檔案44928份，重殘低保檔案3869份。工傷保險方面：截止目前，發放工傷保險待遇783人，共計支付942萬元。享受傷殘1到4級待遇61人，供養親屬待遇71人，審核傷殘和供養親屬待遇1237人次，累計發放待遇金額128萬余元。公費醫療方面：截止目前，共辦理公費醫療證147本，撥付公費醫療經費1074萬元；審核上半年各單位在職及退休人員醫藥費報銷表1019萬元，審核離休人員報銷單據382萬元；大病救助9人，合計救助金額7.4萬元；撥付醫保協管員工資41.55萬元，交納保險23.88萬元；同時認真做好公費醫療管理工作，完善管理制度，在保證享受基本醫療待遇的同時，努力降低經費支出，確保公費醫療經費合理運轉。

三、特色工作開展情況

年即將結束，回顧近一年的工作，在市、區各級領導的關心支持下，我們區醫保辦根據年初與市、區政府簽訂的目標責任書要求，緊緊圍繞市局“和諧勞動，保障民生”的主題，以“微笑服務”活動的要求為依據，以全面完成上級下達的目標任務為主線，有針對性的開展工作，現將有關工作匯報如下：

一、市、區責任目標完成情況

根據年初與市、區政府簽訂的目標責任書要求，我區靈活就業人員參加基本醫療保險覆蓋率達到70%，截止目前共辦理靈活就業人員參保14862人，參保率達到57%；清欠困難企業退休人員2008、2009、年度醫療費881.4萬元（每年293.8萬元），目前已清繳300萬元；居民醫保參保人數在2009年底的基礎上增加8%，參保率達到98%以上，年居民醫保繳費截止期為12月31日，截止目前居民醫保參保人數已完成57377人；機關事業單位參加工傷保險覆蓋率達到85%，這項任務指標已經完成。

二、日常工作進展情況

在落實完成好責任目標的同時，努力做好醫保、工傷及公費醫療等日常管理工作。職工醫保方面：截止目前，已為325名靈活就業人員辦理欠費補繳手續，補繳金額共計52393.5元，授理門規429人，組織參保照相3561人次，發放醫保卡3622張；居民醫保方面：年1至11月，共授理現金報銷235份，發票總金額323507.67元，實報金額255818.05元；授理門規101人；開具住院無卡證明746份；辦理住院備案38人；核實修改人員信息4000余人次；整理健全參保學生檔案44928份，重殘低保檔案3869份。工傷保險方面：截止目前，發放工傷保險待遇783人，共計支付942萬元。享受傷殘1到4級待遇61人，供養親屬待遇71人，審核傷殘和供養親屬待遇1237人次，累計發放待遇金額128萬余元。公費醫療方面：截止目前，共辦理公費醫療證147本，撥付公費醫療經費1074萬元；審核上半年各單位在職及退休人員醫藥費報銷表1019萬元，審核離休人員報銷單據382萬元；大病救助9人，合計救助金額7.4萬元；撥付醫保協管員工資41.55萬元，交納保險23.88萬元；同時認真做好公費醫療管理工作，完善管理制度，在保證享受基本醫療待遇的同時，努力降低經費支出，確保公費醫療經費合理運轉。

三、特色工作開展情況

摘要：醫保經辦機構作為“天然”的政府壟斷性事務經辦組織，隨著醫保制度的改革完善和“全民醫保”時代的來臨，其缺陷和弊端日益開始暴露出來。在醫療衛生體制深化完善的過程中，特別是伴隨著醫院獨立法人主體地位的塑造和強化，醫、保、患三者關系也面臨重構。在這樣一個新形勢下，醫保經辦機構需要引入競爭機制，通過探索第三方托管、發展非營利性醫保機構和鼓勵跨統籌區經辦等形式，打破壟斷，優化經辦，提升能力，構建和諧。

關鍵詞：醫療保險；經辦機構；競爭；第三方托管；非營利性

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）中引入“競爭”的理念，提出“積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。政府購買醫療保障服務彰顯了我國政府職能正在向服務型政府的轉型，是提高政府投入效率，讓群眾得實惠的有效措施。《意見》前瞻性的理論指引表明：只有將醫保機構推向市場，走有競爭的改革之路，才能提升經辦機構能力，提高政府的投入效應。

一、我國醫保機構“無競爭”下的經辦弊端在我國，由于醫保制度改革推進的時間不長，社會醫療保險經辦主要由醫保部門具體行使政府的“公共職能”，尚不具備“市場化”特征，一直處于“沒競爭”、“不敢競爭”的天然優勢中，從某種程度上說，醫保經辦機構就順勢成為了一個“天然”的壟斷性事務經辦組織。隨著我國城鎮職工、城鎮居民和“新農合”等醫療保障制度框架的構建，公平和效率已逐漸成為評價醫保經辦服務的一項重要標準，參保人員維權意識和多樣化需求的加強，使得醫保經辦機構依賴于“行政”的管理手段已不能適應服務需求，弊端逐漸顯現。

1.1服務理念差醫保經辦主要是由政府部門的對外服務窗口具體負責，明顯帶有一定程度的“機關病”：一是窗口設置不合理。經辦服務根據職能劃分，無法均衡各窗口的業務量，導致了部分窗口閑置，部分窗口忙碌，“排隊等待”現象屢見不鮮。二是業務流程不透明。經辦流程只停留于單位內部或個別人員清楚，沒有建立告知和審核制度，大部分單位需要依靠專人負責具體經辦，增加了企業運行成本。三是經辦手續繁瑣。沒有建立有效的經辦資格認可制度，所有業務經辦均需申請后加蓋單位公章，利用網絡資源進行經辦和支付的手段更是沒有應用普及。四是服務手段單一。醫保經辦沒有實行精細化管理，沒有針對不同的群體設置不同的服務方式，無法滿足社會各類人群的服務需求。

1.2運行效率低一方面經辦服務缺乏工作模型研究。崗位設置和部門職能未能按照實際需求設計，往往都帶有一定的常規性，導致關聯業務常常涉及多個部門，不便于參保人員的業務經辦。而且單部門辦理時還存在著工作時限的制約，使得業務辦理難、效率低下。另一方面人才培養缺乏有效的激勵機制。經辦機構往往不注重人員技能的培養，使得多數人員技術單一，綜合服務能力較差。再加上沒有有效的激勵措施，服務缺乏主動性和積極性，導致經辦隊伍專業化不足，人員素質普遍不高，經辦機構“養人辦事”現象嚴重，工作效率比較低。

第一篇

為繼續加強教育實踐活動第一階段成果，進一步做好第二階段工作，縣醫保辦召開黨的群眾路線教育實踐活動第一階段工作總結會議，對第一階段的學習教育和征求意見情況及活動開展過程中的一些好經驗、好做法進行了總結。

一是動員及時、部署周密，制定了實施方案、學習計劃、方案和日程安排。經過第一階段活動的開展，醫保辦能嚴格按照方案、計劃和日程安排組織安排集中學習和交流討論，全體干部職工均能按時參加，學習筆記記錄認真詳細，心得體會撰寫認識深刻。通過學習、交流、討論，進一步統一了干部職工的思想，提升了工作效能和服務質量，切實轉變了工作作風。

二是緊緊圍繞活動主題。堅持集中學習和個人自學相結合、文字學習和觀看教育影片相結合、理論學習和專題討論相結合，通過通讀原文、領導講學、黨員領學、互相督學比學等多種方式，促進干部職工學習的質量，強化學習的效果，深化學習的內容，提升了干部職工學習的動力，激發了學習的積極性，使干部職工充分認識到了開展教育實踐活動的重要性和必要性，進一步增強了干部職工開展好教育實踐活動的自覺性和主動性，為推動活動的深入開展打下了堅實的基礎。

三是歸納總結征求到的意見和建議，積極落實整改措施。通過召開干部職工、定點機構、參保單位及參保群眾參與的意見征求座談會，充分征求對醫保工作和活動開展的實質性建議，切實找準存在問題的根源，制定具有針對性的整改方案和措施，限定整改時限，并將其迅速落實到作風轉變上來，做到立竿見影，抓到實效，切實提高辦事效率和服務質量，徹底轉變工作作風。

通過第一階段活動的開展，統一了干部職工的思想共識，明確了醫保工作整改方向，奠定了后續工作基礎，堅定了打造為民務實清廉的經辦隊伍信念，促進了全體干部職工繼續保持良好的精神面貌和工作狀態，確保作風建設常態化、長效化。在轉入第二環節后，醫保辦將把握好活動主題，把學習教育活動貫穿始終，進一步查擺問題，開展批評與自我批評，落實整改措施，確保教育實踐活動取得實實在在的效果。

新農合初級基本醫保制度保障待遇的非基本性、局限性，其他多層次農村醫保制度保障待遇的選擇性和多樣性，與受保障農村居民患重特大疾病醫療費用的高額性、健康保障需求的多樣性以及醫療費用報銷單據的單一性存在天然的矛盾。特別是我國剛剛進入城市化前中期，農村居民的廣泛流動和新貧困群體的出現，不僅需要單個的基本醫療風險保障項目，和針對某個群體的補充風險保障項目，更需要由多個相對獨立和互相依存的農村醫療保障項目相互銜接形成綜合的、可以提供“一站式”的、解決重特大疾病所需要的較為充分、全面的醫療保障服務。事實上，由于覆蓋醫療風險領域的一致性、保障目標的一致性、基金運動規律的一致性，特別是新農合與多層次醫保制度在保障待遇支付上、保障待遇范圍的動態性，使得多層次醫保制度具有高度關聯性，盡管新農合與多層次醫保制度結構不同，保障對象選擇不同，但是，因保障待遇銜接達至社會保障水平最大化的需求決定了多層次醫保制度在合理分工的基礎上，制度銜接、相互促進、協調發展是可行的。新農合和多層次醫保制度的性質不同，制度結構不同，基金來源、保障對象、保障范圍、保障水平、運營方式、經辦方式均不相同，因而，多層次醫保制度相關當事人法律關系的性質，權利、義務、責任的配置均存在差異，在立法上多層次醫保制度應該分屬不同單行立法調整。因此，新農合與多層次醫保制度銜接，實際上是不同醫保法律制度的銜接。因為不同性質醫保法律制度保障待遇的多層次和動態性，就不可能機械性地在每個醫保制度上做單項銜接規范設計，需要對多層次醫保制度進行統籌規劃，在界分多層次醫保制度的性質、給付范圍、給付水平基礎上，明晰多層次醫保制度的關聯性和銜接的順序，構建專項的銜接法律制度。至于多層次醫保專項銜接法律制度的表現形式，可以單項條例設計，也可以新農合初級基本醫療保險制度為本體，在“新農合管理條例”［4］專項立法中設一章予以規范。

新農合與多層次醫保制度銜接的法律規范，是指圍繞受保障農民保障待遇的最大化目標，設計新農合與多層次醫保銜接的系列操作程序。首先，得明確新農合與多層次醫保制度的“銜接點”是醫療服務待遇。新農合作為覆蓋全體農村居民的基本醫療保險制度，其廣覆蓋和保障全體農村居民享受基本醫療服務的普惠性追求，決定了新農合與其他多層次醫保服務待遇的銜接，應以新農合保障待遇為基礎，輻射銜接其他多層次醫保服務待遇。這也是世界各國的做法，多層次醫保制度醫療服務待遇的銜接，都是以基本醫療保險待遇為基礎和核心，輻射銜接其他多層次醫療保障待遇［5］。新農合與多層次醫保制度待遇支付的經辦機構不同，因此，新農合與其他多層次醫保制度醫療服務待遇的銜接，其操作要求新農合與多層次醫保經辦銜接。新農合與其他多層次醫保待遇的銜接，是以新農合保障待遇為基礎輻射銜接其他多層次醫保待遇，這就決定了以新農合經辦為主體、為“總經辦”，以新農合經辦為操作平臺，輻射銜接多層次醫保經辦。具體操作時，當受保障的農村居民患病就醫時，新農合經辦機構首先為其提供新農合基本醫療服務和基本醫療保險待遇報銷；遇受保障主體支付新農合基本醫療保險自付部分困難、或者醫療花費超過新農合基本醫療保險待遇支付最高限額時，由新農合經辦機構通知醫療救助以及其他多層次醫保經辦機構，并由他們分別審查受保障主體的享受資格和享受待遇的范圍，最后交由基本醫療保險經辦機構協調差異、整合保障待遇，為受保障主體提供“一站式”醫保服務。新農合與多層次醫保待遇銜接，并統一向受保障主體支付待遇后，還要解決新農合與多層次醫保待遇的結算順序。新農合與多層次醫保待遇支付結算的排序，應以國家基本醫療保險待遇支付結算為先，銜接兩端，低端為醫療救助待遇支付結算，高端為再保險形式的政策性商業保險、各種補充商業保險險以及公益慈善醫療待遇支付結算。具體結算順序是：新農合保險待遇支付結算為基礎和第一順序，農村醫療救助為第二結算順序，第三順序銜接再保險形式的政策性商業保險待遇的結算，第四順序銜接自主商業保險待遇的結算，第五順序銜接公益慈善待遇結算。新農合與其他多層次醫保制度因為分割建立，也為此分別建立了信息管理平臺。因此，新農合與其他多層次醫保制度的參保記錄、繳費信息、醫療待遇支付信息等保障數據都分割在不同的信息系統?；ヂ摼W的廉價以及迅速獲取和快速傳播信息的能力，為“多層次”醫保待遇“一站式”提供了可能和技術支持。但是，現代IT技術一旦遇到條塊分割的信息系統，即形成垃圾和高額成本，難以發揮其優勢。因此，新農合與多層次醫保銜接要實現可操作，其基礎條件便是統一多層次醫保制度的信息平臺。統一新農合與多層次醫保制度的信息管理平臺，并非是讓多層次醫保信息統一登記，而是指統一信息管理平臺并全國聯網，統一信息登記口徑，統一信息登記的法律和政策規范。在統一信息平臺和操作規范的基礎條件上，新農合與多層次醫保數據分賬建立，但是卻能夠在統一的信息平臺上，實現多層次醫保數據的信息共享，形成參保記錄銜接，打通經辦服務銜接通道，為多層次醫療服務待遇的銜接提供基礎信息和操作條件。新農合與其他多層次醫保制度是從一個一個保障項目干起來的，不僅性質、制度結構不同，管理機構分設也是顯而易見的。新農合屬衛生部主管，醫療救助和公益慈善救助屬民政部門主管，再保險式的政策性商業健康保險屬保監會主管等，導致新農合與其他多層次醫保制度法律、政策、管理、服務流程、技術支持、信息系統均不統一。但是，多層次醫保制度的目標卻具有同一性，即保障受保障主體患病時醫療費用風險得以分攤。因此，多層次醫保待遇的銜接，醫保待遇的“一站式”提供，使得構建綜合性、系統性的行政管理體制成了多層次醫保制度銜接的必要條件。社會保障管理體制統一是各國社會保障管理的基本原則，它是英國完成社保制度碎片化整合，建立統一管理機構、統一國民資格、統一待遇比例等“三統一”的社保制度的首要原則［6］?！罢巧鐣Ｕ现贫鹊淖罱K責任承擔者，因此，由政府機構對社會保障事務實行統一集中管理既是社會保障理論界公認的一項原則，也是許多國家社會保障發展實踐所證實的必由之路［7］?！薄吧鐣Ｕ瞎芾淼囊饬x在于，它能將社會保障法律制度細化并促使其得到貫徹實施［7］?！敝挥行罗r合與其他多層次醫保制度行政管理統一，才能對新農合和其他多層次醫保制度梳理“編輯”、統籌規劃，統一政策、統一法律，統一服務流程和規范，才能保證新農合與多層次醫療保障待遇銜接、兼容，協調多層次的、不同保障范圍和不同保障程度的醫療服務待遇，為患重特大疾病的農村居民支付充分的醫療保障服務。

本文作者：孫淑云柴志凱工作單位：山西大學法學院

2020年，市醫療保障局切實落實上級主管部門的各項要求，在市委、市政府重視關心下，緊緊圍繞“民生”這個中心任務，牢牢抓住“?；?、穩運行、重監管、強服務、提效率、可持續”的工作總基調，依法依規做好醫療保障各項業務工作，充分履行和發揮醫療保險管理職能作用，實現醫?；疬\營安全、待遇逐步提高、經辦服務優化的基本目標，全面推進各項醫保改革工作向縱深發展，不斷提升參保人員的獲得感和滿意度?，F將開展情況匯報如下：

一、2020年工作開展情況

（一）牢牢把握正確政治方向，堅定不移加強黨的建設。一是堅持把政治建設放在首要位置。牢固梳理“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，始終在思想上、政治上、行動上與黨中央保持高度一致。強化政治擔當，充分發揮醫療保障系統基層黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，全力做好病毒感染的肺炎疫情防控醫療保障工作，為打贏疫情防控阻擊戰提供堅強政治保證。扎實做好包村聯戶和第一書記各項工作。二是抓緊抓實黨風廉政建設。堅持正作風糾“四風”，認真履行“一崗雙責”，扎實開展警示教育，織緊織密制度籠子，牢牢守住廉政底線。召開省委巡視整改專題民主生活會及全市醫保系統黨風廉政建設工作會議。建立意識形態制度3項，組織黨組理論學習10次，主題黨日活動12次。召開支部黨員大會3次，集中學習21次，觀看專題片7次。三是推進黨組織標準化規范化建設。認真執行《黨支部工作條例》，落實“”、主題黨日、民主評議黨員等黨內組織生活制度。做好培養入黨積極分子，發展新黨員工作。綜合運用“學習強國”“燈塔-黨建在線”等學習平臺，不斷提升政治覺悟和能力素質。積極開展特色黨支部創建、到社區“雙報到”活動。四是堅持把全面從嚴治黨貫穿醫保工作全過程，始終把黨建責任扛在肩上、抓在手上、落實在行動上，推動醫保系統黨風廉政建設全面進步、全面過硬。嚴格落實中央八項規定精神，馳而不息糾治“四風”，更大力度治理“慵懶散浮”，營造風清氣正的政治生態。堅決扛起意識形態工作政治責任，切實管好導向、管好陣地、管好隊伍，牢牢掌握意識形態工作的領導權和主動權。嚴格執行民主集中制，落實落細重大問題請示報告制度，認真履行保密工作責任制。深入推進法治建設，堅持有法必依、執法必嚴、違法必究。

（二）創新宣傳方式和宣傳載體，線上線下齊發力，進一步提高醫保政策知曉率。靈活運用多種宣傳方式，通過報紙、電視臺、村村通、LED宣傳大篷車、全福元室外宣傳屏等渠道，綜合運用網站、微信公眾號、美篇等新媒體手段，圍繞醫保政策解讀、維護基金安全政策法規、打擊欺詐騙保等內容開展大密度、高頻次宣傳，進一步營造關注醫保、支持醫保，保障醫?；鸢踩?，杜絕欺詐騙保行為的良好氛圍。2020年，共印制各類宣傳材料近29萬份，宣傳版面100多塊，組織宣講場次，培訓2000多人次。

（三）高點定位，發揚“繡花精神”織密醫保元素。在全市醫保系統推行落實“首問責任制、一次性告知制、限時辦結制”，實現證明材料最少、辦事流程最簡、辦理時限最短、服務質量最優的“四最”改革目標，參保人員醫保政策能問、醫保疑點可查、醫保事項好辦。12月10日，在市召開全省醫療保險基金管理和稽核工作會議，省醫保局選取了4個地市、1個縣級市介紹醫?；鸸芾矸矫娼涷?，我市作為唯一一個縣級市做典型發言。

（四）借水行舟，依托互聯網實現醫保業務家中辦。大力挖掘“互聯網＋醫?！钡穆窂?，推出了企業立戶“一鏈全辦”、醫保轉移“隔空快辦”、人員增減“一網通辦”、基數年報“全程網辦”、慢病申報“線上聯辦”、異地備案“手機掌辦”等“不見面零跑腿”服務，讓群眾真正感受到了醫保服務的優質便捷。8月底，我市高頻醫保民生事項“網辦”實現全覆蓋。23項醫保業務可以通過小程序隨時隨地辦理。在市范圍內率先上線醫保微信辦理小程序，市政府政務公開2019年第56期專題介紹《市打造“互聯網+全域醫?！蹦Ｊ街︶t療服務提質增效》經驗做法。