基于平衡計分卡的顧客、流程、學習與成長、財務4個維度綜合考核的思想，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保管理及醫(yī)院績效評價相關(guān)內(nèi)容，參考其他學者研究醫(yī)院醫(yī)保管理績效考核時所用指標，初步建立了包含醫(yī)療費用、醫(yī)保患者、醫(yī)保管理和學習與發(fā)展四個層面的醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價指標體系，其中一級指標4個（醫(yī)療保險醫(yī)療費用層面指標、醫(yī)療保險患者層面指標、醫(yī)療保險管理層面指標、學習與發(fā)展層面指標）。二級指標10個（醫(yī)療總費用指標、病人費用指標、藥品費用指標、患者知情同意情況、行風評價指標、醫(yī)保管理制度建立執(zhí)行情況、醫(yī)療質(zhì)量指標、工作效率指標、優(yōu)勢學科指標、醫(yī)保科研指標）。三級指標55個。本研究選請的專家總共20人，其中副高以上職稱12人，中級職稱8人；社保行政人員6人，教研人員4人，醫(yī)院人員10人。邀請專家各自對初選指標體系提出建議和修改意見，并請專家就每個指標進行篩選和重要性打分，重要性打分按1～5分的等級進行，1代表最低，5代表最高。以指標同時滿足重要性賦值均數(shù)大于4.00，變異系數(shù)小于0.20的篩選標準，經(jīng)課題小組集體評議，最終確定評價指標。我們發(fā)現(xiàn)政府醫(yī)保管理人員、高校衛(wèi)生理論研究人員以及醫(yī)療機構(gòu)人員對BSC所涉及的醫(yī)保管理指標興趣點不一樣：政府醫(yī)保管理人員關(guān)注醫(yī)療總費用指標、醫(yī)保管理指標和參保患者個人負擔率指標；高校衛(wèi)生理論研究人員重視醫(yī)保科研指標、醫(yī)保次均費用指標和門診住院率指標；醫(yī)療機構(gòu)管理人員關(guān)心醫(yī)療總費用超支率指標、醫(yī)療質(zhì)量指標、工作效率指標；這些與被咨詢專家各自的工作任務、所承擔的職能職責和所養(yǎng)成的職業(yè)習慣有關(guān)。大多數(shù)專家（20名專家中有19名）認為醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價指標體系中，指標的數(shù)量在30個以內(nèi)較為適宜。應遵循全面性和重要性相結(jié)合的原則選取評價指標，不過分強調(diào)指標體系的嚴密和完整，突出重點、簡化程序、提高效率。多數(shù)專家（20名專家中有12名）認為優(yōu)勢學科指標中研究生聯(lián)合培養(yǎng)點數(shù)量不能完全代表優(yōu)勢學科指標指數(shù)，建議采用醫(yī)院市級以上重點學科或?qū)？浦行臄?shù)量這一指標進行替換。部分專家（20名專家中有8名）認為醫(yī)保門診費用控制不是醫(yī)院醫(yī)保管理的重點，在管理精力有限的情況下應抓大放小，抓住主要矛盾，重點研究醫(yī)保住院費用控制。少部分專家（20名專家中有1名）認為定量數(shù)據(jù)采集方便，定性數(shù)據(jù)采集相對困難，但因為醫(yī)院醫(yī)保管理的政策性較強，定性指標必不可少，建議設置1～2個關(guān)鍵性的定性指標為宜。最終確定下來的指標是：一級指標4個，二級指標9個，三級指標24個。運用群組層次分析法確定指標體系中的各層次、各指標的權(quán)重。根據(jù)第二輪專家問卷調(diào)查數(shù)據(jù)作為判斷矩陣數(shù)據(jù)來源，共有二十名專家參與了本研究的問卷調(diào)查，于是共獲得了二十個判斷矩陣。在專家權(quán)重設置方面，十二個副高以上職稱的專家權(quán)重值均設定為0.06，八個中級職稱的專家權(quán)重值均設定為0.035。計算判斷矩陣每一層因素的乘積，作AW=W。所得W歸一化處理后，即得同一層次因素相對應于上一層次某一因素重要性的權(quán)重向量。歸集專家結(jié)果權(quán)重這里采用加權(quán)幾何平均法。具體計算結(jié)果見表。

一是沒有成熟的指標體系可借鑒。關(guān)于醫(yī)院績效管理的指標體系有大量的文獻資料可參考，關(guān)于醫(yī)療保險運行的指標體系也有不少前人已做過研究，但是針對醫(yī)院醫(yī)保管理的研究開展得比較少，研究的深度也不夠，基本停留在現(xiàn)場考核、主觀評分的初級階段。二是需要結(jié)合醫(yī)院管理和醫(yī)保管理兩方面內(nèi)容。醫(yī)院管理和醫(yī)保管理在理論上不一致，在方法上有差異，雖然終級目標都是為病患提供優(yōu)質(zhì)服務，但是很顯然兩者的關(guān)注點不一樣，醫(yī)院管理偏向于醫(yī)療質(zhì)量的提高，醫(yī)保管理偏重于醫(yī)療費用的控制。三是專家意見往往不相一致。由于關(guān)注點的不同，醫(yī)院管理專家和醫(yī)保管理專家在某些指標重要性的認同上很容易產(chǎn)生分歧，因此在綜合專家意見時往往需要多次、反復、循環(huán)地溝通，并在實踐中加以驗證和進行調(diào)整。一是基于平衡計分卡設計的醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價方法是一種新的醫(yī)院醫(yī)保管理方法，大多數(shù)人都沒有這方面的經(jīng)驗。醫(yī)院的醫(yī)保管理者多為醫(yī)、藥、護、技人員半路改行，可能在管理理念上有較大差異，雙方的觀點不易協(xié)調(diào)一致，因此在篩選指標時可能會出現(xiàn)較大分歧。采用德爾菲法可消除或降低這方面的影響，因為專家組成員沒有面對面一起開會，從而各成員可以獨立作出判斷，避免相互干擾和盲從。二是醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價體系專家小組成員來自醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務人員、管理人員，來自醫(yī)院外部的醫(yī)保管理專家、衛(wèi)生研究人員兩個方面四種類型。醫(yī)院內(nèi)部專家對醫(yī)院醫(yī)保管理的直觀認識比較深刻，但相關(guān)理論研究相對欠缺，因而篩選指標應盡量簡單易行，而德爾菲法滿足了這一特點。本研究的醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價指標體系，包含了醫(yī)院醫(yī)保管理目標的主要內(nèi)容，可直觀反映醫(yī)院醫(yī)保管理的主要特點。“醫(yī)保檢查中違規(guī)費用占比”和“參保患者住院費用超支率”等指標，來源于醫(yī)療保險管理部門的反饋，這是一種外部評價的結(jié)果；另外，“住院次均費用增長率”、“藥品比例”及“個人負擔率”等指標的設立，既能反映參保患者經(jīng)濟負擔情況，又能發(fā)揮控制醫(yī)療費用過快增長的作用，對保證醫(yī)保基金的合理使用以及解決老百姓“看病貴”等問題，有著積極的現(xiàn)實意義。本文確立的醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價模型，方法比較可靠，資料容易收集，計算比較簡單，所選取的指標有層次性、少而精、敏感性高，能夠比較全面地反映醫(yī)院醫(yī)保管理情況，有一定的借鑒意義。本文采用的層次分析法原理簡單，通過相互比較的方式確定各層次中各個因素在層次結(jié)構(gòu)里的相對重要性，能充分顯示權(quán)重的作用、對原始數(shù)據(jù)不用另做變量變換、不用擔心削弱原始信息量、能夠客觀檢驗并判斷思維全過程的一致性等優(yōu)點。但在權(quán)重的確定上，評價結(jié)果難免受評價人主觀因素的左右，而且存在無法明確評價對象之間差距實際大小等缺陷，還有就是層次分析法的應用需要一套確定的指標體系，而指標體系的選取基于德爾菲法，本身就帶有一定的主觀性和隨意性，從而使得層次分析法的運用有可能是在并非科學的指標體系之上的量化。因此，層次分析法有一定的局限性。這有待于進一步研究。

國內(nèi)外應用平衡計分卡進行醫(yī)院績效管理的成功案例很多，但在實際應用中也發(fā)現(xiàn)了許多不足之處。本文應用平衡計分卡設計醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價指標體系的初步框架，應用德爾菲法對評價指標進行篩選，應用層次分析法確定指標權(quán)重，對建立一套科學的、客觀的、全面的評價體系進行有益的嘗試和探索。建立的指標是否真正達到了研究的目的，還需在實踐中進一步驗證和篩選。

本文作者：胡進秋劉其芹王標王衛(wèi)兵周綠林工作單位：解放軍第101醫(yī)院經(jīng)管辦

“十二五”期間，我國已經(jīng)基本構(gòu)建了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)保體系，實現(xiàn)了“低水平，廣覆蓋”的全民醫(yī)保目標。但隨著醫(yī)改的縱深進行和城鄉(xiāng)一體化的持續(xù)推進，主體林立、職權(quán)配置不當、責權(quán)不一的管理體制越來越掣肘，嚴重制約著基本醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性，城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制的整合成為醫(yī)保制度整合的難題和關(guān)鍵所在。基于此，我國十八大三中全會、“十三五”規(guī)劃均將整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，理順醫(yī)保管理體制作為本時期政府在社會保障領(lǐng)域的工作重點和難點。為此，本文在梳理分析基本醫(yī)保管理體制的歷史與現(xiàn)狀的前提下，深入分析其“分割”與“整合”的內(nèi)在邏輯，以期構(gòu)建醫(yī)保管理體制的整合路徑，為醫(yī)保制度的整合乃至整個醫(yī)衛(wèi)體系的優(yōu)化研究奠定基礎。

一、“分割”的我國基本醫(yī)保管理體制

20世紀80年代，為了適應新時期發(fā)展的需要，我國針對傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度的弊端進行了一系列改革，最終建立了囊括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的全民醫(yī)保制度，實現(xiàn)了制度覆蓋全國的目標。但隨著整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作的不斷深入，基本醫(yī)保管理體制的問題日益顯現(xiàn)，成為基本醫(yī)保制度整合的癥結(jié)所在。（一）管理主體分割，醫(yī)保資源浪費。政出多門導致規(guī)則沖突。現(xiàn)今，部門決策仍是醫(yī)療保險決策的主體，這樣的決策方式為部門利益法律化留下了“空間”，提供了“便利”。當前，衛(wèi)生部門與人社部門之間的管理權(quán)爭奪僵持不下，兩個部門往往從自身業(yè)務出發(fā)制定有利于本部門的醫(yī)療保險政策，造成政出多門。政策差異直接導致城鄉(xiāng)居民重復參保、信息系統(tǒng)重復建設、財政重復補貼，管理成本極高，管理效率難以提升，有限的醫(yī)保資源被浪費在不合理的制度損耗中，損害國家和人民的利益。（二）職權(quán)分散與交叉并存，運行機制不暢。我國現(xiàn)行基本醫(yī)保管理體制在職責配置方面存在分工不明確，交叉與分割并存、缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)機制等突出問題，是阻礙其發(fā)揮效能的重要因素。一方面，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依附于政府部門，獨立性差。改革開放以來，我國探索建立經(jīng)辦機構(gòu)獨立法人地位的腳步從未停歇，從1993年的社會保險事業(yè)管理局到2000年社會保險事業(yè)管理中心，主管都體現(xiàn)了管辦分開的改革思路。然而，歸根結(jié)底，這些事業(yè)管理中心均為所屬部門的直屬事業(yè)單位，管理和經(jīng)辦仍未嚴格分開，真正意義上的管辦分離迄今仍未實現(xiàn)。另一方面，缺乏有效的協(xié)調(diào)機制，整體效能低下。基本醫(yī)保制度的特殊性及管理的復雜性使得部門職權(quán)的交叉成為必然，協(xié)調(diào)機制成為各部門有效合作的必然要求。我國早在1992年和1996年就成立過國務院領(lǐng)導下的多部門參與的醫(yī)療體制改革小組，但是該協(xié)調(diào)小組總是暫時性的，工作結(jié)束后就會被撤銷，不具備常設機構(gòu)的特征。協(xié)調(diào)機制的缺乏使管理體制難以發(fā)揮整體效能，浪費現(xiàn)有的管理資源。（三）責權(quán)不一，監(jiān)督實效缺乏。第一，我國法律制度的缺失與規(guī)定的模糊性，以及職責同構(gòu)的行政建制導致我國中央政府與地方政府的事權(quán)劃分不明晰，基本醫(yī)保制度的管理權(quán)劃分亦是如此。雖然法律規(guī)定由地方和政府一同承擔這些相關(guān)職責，但在實際運作中卻并非如此，地方政府才是真正的職責履行者，責權(quán)不一成為制約地方政府發(fā)揮管理職能的阻礙之一。第二，雙重領(lǐng)導體制使行政監(jiān)督機關(guān)被迫夾在上級主管部門和地方政府兩者中間，監(jiān)督效果大大折扣。人社部門只能采取在二者之間不斷權(quán)衡的方式來履行職責，而非單純的公共利益目標，就是一個鮮明的例證。

二、基本醫(yī)保管理體制“分割”的本質(zhì)

基本醫(yī)保管理體制的分割局面不是偶然的，更不是一蹴而就的，有它的歷史和現(xiàn)實的原因，但深究其因，又能發(fā)現(xiàn)部門利益糾葛是其分割的本質(zhì)所在。（一）舊有體制的路徑依賴。從歷史層面來看，多家分管的歷史傳統(tǒng)阻礙了基本醫(yī)保管理體制的統(tǒng)一。20世紀50年代，以計劃經(jīng)濟體制為背景，我國建立了總工會、勞動部與衛(wèi)生部三家分管醫(yī)療保險的局面。20世紀80年代，隨著醫(yī)保制度的變革和政府機構(gòu)改革的推進，又相繼出現(xiàn)了勞動人事部與衛(wèi)生部分管、勞動部與衛(wèi)生部分管、勞動和社會保障部（人力資源和社會保障部）與衛(wèi)生部分管的三個歷史階段。長期的歷史傳統(tǒng)已經(jīng)形成了一定程度的“慣性”，無論是業(yè)務熟練度的優(yōu)勢，還是部門利益作祟的劣勢，它們都已經(jīng)融為一體，形成了制度慣性，這種慣性使基本醫(yī)保管理體制鎖定在“分割”的局面，難以整合。（二）基本醫(yī)保立法缺乏整體規(guī)劃。基本醫(yī)保立法的部門化、分散化、漸進化是“分割”的根源所在。“分割”的路徑依賴延續(xù)至今，中央層面缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃、地方立法和部門立法主導，已經(jīng)成為制約醫(yī)保整合的瓶頸。2010年頒布的《中華人民共和國社會保險法》依循了以上立法邏輯，其在基本醫(yī)保行政管理機構(gòu)的規(guī)定上存在矛盾的條款，既賦予了人社部管理全國社保工作的職責，又將新農(nóng)合的管理辦法由國務院規(guī)定的法律條文寫入社會保險法。這種過分遷就制度現(xiàn)實的規(guī)定，為醫(yī)保管理體制的“分割”留下了“依據(jù)”。（三）管理體制分割的實質(zhì)是部門利益糾葛。管理體制分割的實質(zhì)是行政管理分割與部門利益的驅(qū)動所致。法律法規(guī)是國家和政府層面的意志表達，法律分割的局面的原因歸結(jié)于部門利益化。我國社會保障領(lǐng)域85%以上的政策都是國務院及其各行政管理部門制定的。而傳統(tǒng)行政體制中條條管理的特點，以及缺乏對行政規(guī)范性文件的監(jiān)督，職能劃分不明晰，決策、執(zhí)行與監(jiān)督三者合一，“政府權(quán)力部門化”“部門職權(quán)利益化”與“部門利益法定化”三者形成一個完整的實踐運作邏輯，并且互相強化。正是在這種邏輯之下，衛(wèi)生部門與人社部門之間的管理權(quán)爭奪僵持不下，體制整合難以推進，體制分割局面難以終結(jié)。

三、我國基本醫(yī)保管理體制的政策建議

總額預付制即政府或醫(yī)保基金管理機構(gòu)與醫(yī)療供給方協(xié)商，在綜合醫(yī)療費用、人口、醫(yī)院等級等多方面的實際情況提前測算醫(yī)療服務費用總額，然后由醫(yī)保基金管理機構(gòu)核定并支付。總額預付方式有助于控制診療費用，但受到預算限制，也會在一定程度上影響到醫(yī)療服務的積極性。所以，如何加強總額預付方式下公立醫(yī)院醫(yī)保管理工作是公立醫(yī)院醫(yī)療保險部門面臨的重要問題，需合理分析總額預付支付下醫(yī)保基金管理現(xiàn)狀，以推進公立醫(yī)院改革。

1總額預付價值

總額預付是醫(yī)保結(jié)算方式之一，經(jīng)辦機構(gòu)定期撥付，實行總額控制、超支分擔的支付方式。醫(yī)保結(jié)算方式主要包括3種，即按服務項目、單病種、按總額預付結(jié)算，目的是掌握、合理控制醫(yī)院醫(yī)療費用，強效控制醫(yī)療費用超標，避免醫(yī)院以檢查、用藥等名義隨意違規(guī)收費的情況。

2總額預付下醫(yī)院管理情況

2.1醫(yī)護人員壓力變大總額預付條件下，醫(yī)院綜合科室下達年度、月度的基金指標，并進行考核，以達到控制醫(yī)院基金增長的目的。醫(yī)護人員工作時需計算患者費用，而隨著患者就診人次的增多、醫(yī)療服務要求的增高，基金計劃顯然無法滿足患者的需求，無疑增加了醫(yī)護人員的工作壓力。2.2正常運營受影響目前，人們保健需求的提高、社會人口老齡化趨勢、各類慢性病增多等現(xiàn)狀，導致診療患者一直呈遞增趨勢。另外，醫(yī)療技術(shù)水平的提升、公立醫(yī)院規(guī)模擴大等因素，均導致總額預付后，醫(yī)療保險管理部門無法及時償付超額部分基金，進而影響醫(yī)院內(nèi)部資金流通以及醫(yī)院的長期發(fā)展。2.3服務效率下降因缺少市場作用，醫(yī)院醫(yī)療服務水平、效率下降，失去發(fā)展的自主性，這顯然無法滿足患者對醫(yī)院、科室的需求，進而增加了醫(yī)患、護患糾紛問題。

3加強醫(yī)療保險管理的措施

隨著我國醫(yī)改工作的不斷深化，在各項基本工作運行中，對于我國的醫(yī)保相關(guān)工作開展來看，它會直接影響到醫(yī)院運轉(zhuǎn)時的經(jīng)濟利益，并且也會影響到參保人的實際利益。對此，這就需要醫(yī)院在開展醫(yī)保管理與醫(yī)保會計核算工作中，實現(xiàn)提升其精準性，并進一步加快改革工作的有效落實，這樣才能以全面的管理來實現(xiàn)優(yōu)化各項工作開展的實際力度，以此才能為醫(yī)院自身的運行與發(fā)展做好基本保障。

一、醫(yī)院醫(yī)保管理的實際意義

隨著我國全民參與醫(yī)保的覆蓋范圍逐漸擴大，我國在進行基本醫(yī)改政策的深入過程中，使得各項工作的落實更加地全面，所以人們對于看病就醫(yī)而言，則會有著更高質(zhì)量的要求。因此，醫(yī)院自身在運轉(zhuǎn)的過程中，就需要通過加大墊付醫(yī)保資金來滿足各項工作的運轉(zhuǎn)，而這在無形之中，就會給醫(yī)院的醫(yī)保各項工作的處理增添了難度。同時，在過去的體制運行下，為保證整體工作的運轉(zhuǎn)效率，各醫(yī)院在實際發(fā)展的過程中，也以制度應用為主來進行基本工作的優(yōu)化，但是對于當前龐博的信息應用總量來看，已經(jīng)無法適用于醫(yī)院自身發(fā)展的需求，而醫(yī)院自身在建設發(fā)展的過程中，也無法實現(xiàn)以自身基礎設施優(yōu)化為主來提升患者的便利性，這也導致醫(yī)院在運轉(zhuǎn)的過程中，必然就需要以實踐為基礎來進行優(yōu)化建設，這也需要醫(yī)院在醫(yī)改形勢下，實現(xiàn)對醫(yī)保制度的有效應用，并以基層發(fā)展為主，實現(xiàn)技術(shù)創(chuàng)新與設備優(yōu)化，這樣才能實現(xiàn)在醫(yī)保范圍覆蓋面積不斷擴大的同時，為醫(yī)院自身的運行發(fā)展做好保障。除此以外，對于醫(yī)保管理工作落實的實際質(zhì)量來看，它會對醫(yī)院有著直接性的影響，因此醫(yī)院也只有通過加強管理，并以正確的會計核算應用模式進行運作，從而才能提高其服務質(zhì)量，這樣才能通過透明度的有效增加，顯現(xiàn)出醫(yī)院的管理成果，并確保在各項基本政策應用的過程中，發(fā)揮其積極作用，以此才能有效規(guī)避不良問題帶來的弊端影響。

二、醫(yī)院醫(yī)保會計核算的現(xiàn)狀

對于我國的醫(yī)保體系建立來看，它是以試點為基礎進行逐步推廣，從而實現(xiàn)制度的建立，所以在進行各項基本工作運轉(zhuǎn)的過程中，為保證醫(yī)院醫(yī)保會計核算工作落實的有效性，則需要根據(jù)相關(guān)政策的應用來實現(xiàn)基本工作的開展。在實際運轉(zhuǎn)的過程中，醫(yī)院自身也要強調(diào)自我發(fā)展的實際情況，并根據(jù)自身的需求來實現(xiàn)對科目體系以及其他內(nèi)容的有效整理。但是，在實際運作的過程中，由于缺乏了統(tǒng)一標準，這也會使得醫(yī)院在進行具體操作時，就會出現(xiàn)差異性較大的問題，這也導致在制度的應用上，往往存在著執(zhí)行力相對較弱的問題。與此同時，當前醫(yī)院在運轉(zhuǎn)的過程中所應用的賬務處理方式比較簡單，這也導致在進行后續(xù)工作運轉(zhuǎn)的過程中，就會出現(xiàn)種種矛盾問題，從而也會影響到醫(yī)院整體的運行效率。并且，針對醫(yī)院醫(yī)保部門的統(tǒng)籌規(guī)劃來看，在進行項目核算工作開展的過程中，會由于會計核算科目過于單一而無法準確地反映出醫(yī)院醫(yī)保部門的實際欠款金額，而且在具體操作的過程中，也會由于種種誤差問題而導致賬目出現(xiàn)混亂的情況，進而就無法真實有效地反映出會計業(yè)務中所體現(xiàn)的特殊情況和具體內(nèi)容，也無法通過直接性聯(lián)系來實現(xiàn)對各部門實際賬目的有效對應，這就使得醫(yī)院在運行的過程中，無法真正滿足醫(yī)院會計業(yè)務核算工作開展的實際需求。

三、醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題與解決對策

摘要：隨著社會的不斷發(fā)展，我國信息化水平不斷提高，醫(yī)保檔案在管理的過程中有效地利用信息化技術(shù)可以提高檔案管理的效率和水平，推動醫(yī)保檔案管理模式的先進化發(fā)展，信息化技術(shù)是提高醫(yī)保檔案管理工作效率和檔案資源綜合利用率的重要途徑，提高了檔案資源的價值和利用率。文章對醫(yī)保管理信息化建設的思路進行了淺要的分析，根據(jù)醫(yī)保檔案發(fā)展的實際情況，對其發(fā)展提出了新的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保管理;信息化;建設思路;分析

一、醫(yī)保檔案管理信息化建設的必要性

隨著信息時代的不斷發(fā)展，其發(fā)展的信息類型、結(jié)構(gòu)、數(shù)量在不斷地完善、改進，在應用信息化技術(shù)的過程中，需要加強對信息化技術(shù)的全面開發(fā)，將信息化技術(shù)的作用有效的發(fā)揮出來，加強對信息化技術(shù)的不斷推進，對傳統(tǒng)模式的發(fā)展需要不斷進行改進，將信息化技術(shù)有效的融合傳統(tǒng)模式中，來迎合時展的需求，醫(yī)保檔案信息化建設的工作開展需要以下幾個要求進行，第一，國家在發(fā)展的過程中，需要加強對醫(yī)保檔案管理發(fā)展的重視度，加強和信息化技術(shù)的結(jié)合，逐漸滿足社會發(fā)展的需求。有效地利用信息化技術(shù)可以提高醫(yī)保檔案管理的效率，幫助檔案信息進行整合和利用。相關(guān)的醫(yī)保單位需要對醫(yī)保檔案信息化建設進行深入的分析，結(jié)合社會發(fā)展的形式和醫(yī)保單位發(fā)展的實際情況有效地使用信息化技術(shù)，探索信息化技術(shù)的作用為醫(yī)保檔案的管理提供技術(shù)支持，進而可以全面的提升醫(yī)保管理的質(zhì)量水平，確保其管理的科學化水平。第二，需要加強醫(yī)保檔案管理信息化體系的建設，醫(yī)保檔案管理信息化建設工作的發(fā)展不是隨意進行的，需要在發(fā)展的過程中根據(jù)醫(yī)保檔案發(fā)展的情況，對醫(yī)保檔案信息化技術(shù)進行統(tǒng)一的規(guī)范和要求，建立各級部門的加強體系，可以保證醫(yī)保檔案信息化管理工作發(fā)展的穩(wěn)定性，有效地提高醫(yī)保檔案管理的水平和質(zhì)量。醫(yī)保檔案工作在開展的過程中利用信息化技術(shù)，來建設檔案管理服務平臺，確保醫(yī)保檔案管理的水平和質(zhì)量，提高醫(yī)保檔案管理工作的效率，對于醫(yī)保檔案資料包括很多的內(nèi)容，隨著社會的不斷發(fā)展信息內(nèi)容逐漸增多，對檔案管理工作的壓力逐漸增大，工作人員的工作量逐漸增多，對于技術(shù)的要求越來越高，相對于傳統(tǒng)的醫(yī)保檔案管理工作存在工作效率低下、時間長、管理混亂等缺點，滿足不了現(xiàn)代社會發(fā)展的需求，需要引進信息化技術(shù)，加強醫(yī)保檔案信息化建設，可以提高檔案管理工作的效率，實現(xiàn)醫(yī)保檔案信息自動化采集、生成和共享，降低了工作人員的工作壓力，對于醫(yī)保檔案的發(fā)展有很大的作用。利用信息化技術(shù)可以實現(xiàn)醫(yī)保檔案管理的全面共享，提高醫(yī)保檔案管理的科學性，借助相關(guān)的技術(shù)載體對檔案的相關(guān)信息進行即時地采集和生成，可以提高檔案管理的工作效率，檔案管理的工作人員根據(jù)檔案管理的實際情況對信息進行整合、編制、分析等，建立合理的信息化管理體系，將醫(yī)保檔案資料的作用有效地發(fā)揮出來，不斷提高檔案資料的價值。除去內(nèi)部的醫(yī)保檔案信息化管理平臺，國家的醫(yī)療部門在發(fā)展的過程中需要全面結(jié)合醫(yī)保檔案的信息化建設，建立有效地信息化管理平臺，逐漸實現(xiàn)信息采集和利用，可以提高科學決策的水平，提高醫(yī)保檔案管理的水平和質(zhì)量。

二、常見的信息系統(tǒng)的設計流程和實現(xiàn)異地醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)的重要環(huán)節(jié)

1.可行性研究。對于醫(yī)保檔案管理中所提出的問題是否具有可行性的答案，對于問題提問的環(huán)節(jié)是信息化系統(tǒng)建設的關(guān)鍵所在，在醫(yī)保檔案信息化建設的過程中發(fā)揮著很大的作用，但是經(jīng)常會被人忽視。對于我國發(fā)展的醫(yī)保單位發(fā)展的現(xiàn)狀，各地醫(yī)保單位的發(fā)展都是出于各自為政的階段。各地醫(yī)保檔案的相關(guān)信息較少，工作人員沒有太大的工作壓力，依據(jù)相關(guān)工信部門的規(guī)定和要求，信息化系統(tǒng)的建設必須要留出升級的空間，確保信息化系統(tǒng)的建設能夠滿足各地醫(yī)保單位發(fā)展的需求，滿足社會發(fā)展的要求。因此，建立有效的市級醫(yī)保信息檔案系統(tǒng)，并將其統(tǒng)一標準，可以提高管理的效率。進而后面可以為升級為國家級的醫(yī)保檔案管理信息化系統(tǒng)，促進其可持續(xù)發(fā)展。2.概要分析。對于社會各行業(yè)的發(fā)展，建設信息化系統(tǒng)可以提高其發(fā)展的速度，其中頂層路徑的設計是信息化建設的第一步，對于其發(fā)展具有很大的作用，醫(yī)保檔案管理在進行信息化建設的過程中，需要明確幾個方面：第一，規(guī)范業(yè)務流程，在進行建設時需要根據(jù)醫(yī)保單位當?shù)氐木唧w標準進行建設，不同地區(qū)標準也會不同，但是對于業(yè)務流程基本統(tǒng)一的，在其發(fā)展的一段時間內(nèi)，業(yè)務流程只能是優(yōu)化，不可以大改，大改會影響其發(fā)展。目前醫(yī)保檔案管理的主要任務是對業(yè)務流程進行有效地規(guī)范和統(tǒng)一，對于各地城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險政策進行優(yōu)化，對登記業(yè)務進行全面的優(yōu)化。第二，明確醫(yī)保檔案信息化建設的內(nèi)容。檔案資料的內(nèi)容是比較的復雜的，對檔案信息的提煉和信息屬性的明確，需要在信息化體系建設的過程中確定，可以提高檔案信息化建設的質(zhì)量。第三，醫(yī)保檔案的信息和業(yè)務信息具有很大的關(guān)聯(lián)性，相關(guān)的設計人員應該多走訪，對業(yè)務進行實地了解，了解業(yè)務發(fā)展的需求和要求，并對其進行實現(xiàn)，提高醫(yī)保單位的發(fā)展水平。第四，在醫(yī)保檔案建設的過程中需要預留新技術(shù)的接口，例如：大數(shù)據(jù)、人工智能、數(shù)據(jù)挖掘等相關(guān)的技術(shù)需要積極地采用，并融合到醫(yī)保檔案管理的過程中。無論其發(fā)展的情況怎樣，有沒有技術(shù)和資金的限制，都需要在信息系統(tǒng)建設的過程中預留新技術(shù)的接口，為后續(xù)系統(tǒng)的升級奠定有效的基礎。

一、實現(xiàn)目標重在日常

鎖定經(jīng)辦管理目標，注重日常經(jīng)辦工作，勤政務實服務于民，是醫(yī)保人的一貫作風。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險暫行辦法的通知》、《市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務流程（試行）》、《市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險業(yè)務操作辦法》的規(guī)定和相關(guān)會議精神，我們積極探索、果斷實施，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，把困難消弭在平時，把問題化解在日常，從而保證了各項經(jīng)辦管理目標的圓滿完成。

二、精心組織責任到人

我們及時下發(fā)了崇醫(yī)保字[2013]21號《關(guān)于認真做好2013年度全市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險經(jīng)辦管理目標考核工作的方案》。一是成立了目標責任考核小組，負責全局居民補充醫(yī)保目標責任考核的領(lǐng)導和綜合考評工作，甘東升局長任組長，朱麗華副局長任副組長，成員由鄧家清、劉秀玲、謝建文、黃學斌、賴開紅、易暉組成。二是明確了“股室自查—全局綜合考評—市局考核”的考核程序。三是責任到人，根據(jù)各自業(yè)務工作的關(guān)聯(lián)度，明確與經(jīng)辦管理考核目標“交會對接”的相關(guān)股室，層層落實。四是獎懲分明。

三、目標任務完成良好

（一）擴面征繳

摘要：當前我國各個省市都進入到國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)中，并且也實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)運行,系統(tǒng)覆蓋了所有參與醫(yī)保的人員。在這種情況下，基于國家標準，不管是省內(nèi)，還是跨省，醫(yī)療費用都能直接支付，大大方便了廣大患者就醫(yī)。國家明確提出要擴充聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療范疇，把基層醫(yī)療機構(gòu)融合到異地就醫(yī)結(jié)算中；通過對醫(yī)療保險信息整合，全面實現(xiàn)對醫(yī)保審核和監(jiān)管。而達成上述目標并不是一蹴而就的，由于各醫(yī)保機構(gòu)數(shù)據(jù)格式、業(yè)務流程均不一致，導致不同管理機構(gòu)數(shù)據(jù)對接相當有難度。本文嘗試解決異地就醫(yī)結(jié)算過程中出現(xiàn)的一些典型問題，展望醫(yī)保信息化建設的后續(xù)發(fā)展，進而探討醫(yī)保管理信息化建設的幾點思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；異地結(jié)算；信息化建設

一、我國醫(yī)保信息系統(tǒng)建設的歷史沿革

隨著金保工程的逐步實施，人社部建立了社保信息系統(tǒng)核心平臺，先后了《社會保險藥品分類與代碼行業(yè)標準》和《社會保險醫(yī)療服務項目分類與代碼行業(yè)標準》。面對各自為政的醫(yī)保信息系統(tǒng)建設格局，人社部提出三步走的思路：首先是實行市級統(tǒng)籌；其次是解決省內(nèi)異地就醫(yī)問題；此外是解決跨省異地就醫(yī)問題。因此，對于建立醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算工作其實是對應三個工作：市內(nèi)縣級數(shù)據(jù)對接；省內(nèi)市級數(shù)據(jù)對接；省間數(shù)據(jù)對接。其中，市內(nèi)縣級數(shù)據(jù)對接是基礎，省內(nèi)市級數(shù)據(jù)對接是核心，省間數(shù)據(jù)對接是最終目的。

二、常見的信息系統(tǒng)的設計流程與實現(xiàn)異地醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)中重要的環(huán)節(jié)

一個信息系統(tǒng)是有典型的生命周期的，一般在軟件設計領(lǐng)域?qū)⑵浞譃橐韵聨讉€階段。（1）可行性研究。顧名思義，面對所提出的問題是否可行的答案。該問題是整個信息系統(tǒng)最為關(guān)鍵、最為重要也是最容易被人所忽視的階段。前文提到雖然我國由于歷史問題，各地方醫(yī)保信息系統(tǒng)處于各自為政的狀態(tài)。但是，由于各地方信息系統(tǒng)相對數(shù)據(jù)較少，系統(tǒng)復雜性先對較小，且按國家工信部的相關(guān)規(guī)定相關(guān)信息系統(tǒng)必須留有后續(xù)升級的空間。因此建成統(tǒng)一標準的市級醫(yī)保信息系統(tǒng)是可靠的。在建成統(tǒng)一標準的市級醫(yī)保信息系統(tǒng)后，標準的省級、國家級醫(yī)保信息系統(tǒng)將指日可待。（2）需求分析。這一階段首先要完成的任務是準確地回答“目標系統(tǒng)必須做什么”這一問題。但是，在此過程中，也包含了其他任務，也就是通過應用正式文檔，實現(xiàn)對目標系統(tǒng)需求信息記錄。通常情況下，正式文檔也被稱之為規(guī)格說明，需求分析則是系統(tǒng)分析和軟件設計的平臺。一方面，需求分析可以把系統(tǒng)規(guī)格要求當作分析活動的切入點，同時也可以站在軟件視角實現(xiàn)整合分析。另一方面，需求規(guī)格說明也是軟件設計的基本要素，準確的分析活動，可以減少失誤現(xiàn)象出現(xiàn)，提升軟件生產(chǎn)效率，減少設計成本。（3）概要設計。這一階段的基本任務是解決“怎樣實現(xiàn)目標系統(tǒng)”這一問題。首先，要設計出能夠?qū)崿F(xiàn)目標系統(tǒng)的幾種可行的方案。概要設計還有另一項主要任務，就是要設計出程序的體系結(jié)構(gòu)，確定程序系統(tǒng)該由哪些模塊組成以及各個模塊之間的關(guān)系。因此，在這一階段不僅僅是把各個醫(yī)保點的職能、權(quán)責、權(quán)限等多方面予以理順，還要在制度上予以明確，不能出現(xiàn)職責不清、模塊指向模糊等情況。在該階段，對于各個行業(yè)的信息化系統(tǒng)建設來講，頂層路徑設計是信息化建設的第一步，也是最核心的內(nèi)容。回到醫(yī)保信息化系統(tǒng)的建設，在該階段，應當明確以下節(jié)點。一是規(guī)范業(yè)務流程。具體標準不同地方可有不同，但主要業(yè)務流程必須要確定并統(tǒng)一，且在相當長的一段時期內(nèi)，業(yè)務流程只宜優(yōu)化，不宜大改。所以，當下的主要任務是統(tǒng)一、規(guī)范業(yè)務流程。尤其是各地城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險政策和經(jīng)辦管理都一一規(guī)范登記。二是明確信息內(nèi)容。信息是繁多復雜的，如何提煉這些信息，明確信息屬性，之間關(guān)系都應當在此階段盡快確定。三是醫(yī)保信息與業(yè)務信息相關(guān)聯(lián)。在此階段，設計人員應當多走訪，實地參與業(yè)務當中去，了解第一線的需求，并應予以實現(xiàn)。四是應預留新技術(shù)接口。像大數(shù)據(jù)、人工智能、數(shù)據(jù)挖掘這些新興IT技術(shù)應當積極采用。即使受技術(shù)或者資金限制，也應當預留相關(guān)接口，以便后續(xù)升級。（4）詳細設計階段。詳細設計階段的任務就是把解法具體化，也就是回答“應該怎樣具體地實現(xiàn)這個系統(tǒng)”這個關(guān)鍵問題。這一階段的任務是設計出程序的詳細規(guī)格說明。在此階段，我們前文提出的國家統(tǒng)一信息標準就顯得特別重要。系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)采用什么格式，數(shù)據(jù)端口如何設計，數(shù)據(jù)間通信的標準是什么等等這些問題都必須予以明確。類似的《社會保險藥品分類與代碼行業(yè)標準》和《社會保險醫(yī)療服務項目分類與代碼行業(yè)標準》這些標準法規(guī)的制定不僅僅需要醫(yī)保部門重視，還需要工信部、衛(wèi)計委以及全社會的關(guān)注和參與。（5）實現(xiàn)。這個階段的關(guān)鍵任務是寫出正確的容易理解、容易維護的醫(yī)保信息系統(tǒng)程序模塊。（6）測試。這個階段的關(guān)鍵任務是通過各種類型的測試(及相應的調(diào)試)使軟件達到預定的要求。（7）維護。維護階段的關(guān)鍵任務是通過各種必要的維護活動使系統(tǒng)持久地滿足用戶的需要。

1資料與方法

1.1臨床資料。選取2016年1月至2018年1月本院收治的98例醫(yī)保患者。納入標準[3]：①在本院住院的患者；②了解本研究的醫(yī)保患者；③知情同意并簽署知情同意書。排除標準[4]：①不愿參與研究或臨床數(shù)據(jù)不完善的患者；②伴有心絞痛或急性心肌梗死的患者；③精神障礙患者。98例患者中男58例，女40例，年齡20～65歲，平均年齡（45.7±7.4）歲，住院時間5～24d，平均（10.2±3.5）d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。1.2方法。首先，對醫(yī)保患者進行分類管理，對患者的身份進行標識，主要包括醫(yī)保屬性、使用基金支付范圍和使用藥物目錄等。能夠通過電子處方對患者的類型進行顯示，有利于對患者身份的了解，進而使醫(yī)生依據(jù)患者的具體醫(yī)保類型進行相關(guān)處理。針對基金支付范圍以外的自費項目，應將具體情況告知患者和家屬，并進行簽字，目的是對醫(yī)患雙方的責任進行明確[5]。自付項目實行知情告知書簽字，明確醫(yī)患雙方的責任。醫(yī)保辦能夠?qū)W(wǎng)絡數(shù)據(jù)進行隨時監(jiān)控，主要包括患者入院信息、用藥和出院帶藥等一系列的環(huán)節(jié)，各個環(huán)節(jié)需要按照嚴格的規(guī)定和制度進行落實。另外，醫(yī)院對患者的醫(yī)療費用進行實時監(jiān)控，醫(yī)院與醫(yī)保辦進行積極的信息合作，進而對醫(yī)保信息平臺的建設起到了有效的完善作用，同時對全院數(shù)據(jù)進行檢測，保證了數(shù)據(jù)的真實性和完整性[6]。另外，醫(yī)保辦將各月的考核標準發(fā)送到醫(yī)院各個病區(qū)，各病區(qū)依據(jù)患者的住院費用和指標數(shù)據(jù)進行分析，有利于查找超標原因，進而采取有效的干預措施。通常包括以下問題，例如，人均材料費的不斷增加，去年同期大手術(shù)開展的例數(shù)低于今年，新項目、新技術(shù)的開展引起“三費”增加等[7]。因此，應以有效的考核體系為標準，降低各個科室的費用，進而減輕患者的經(jīng)濟負擔，見表1。對藥品預警進行有效管理，主要是借助數(shù)據(jù)平臺對每床日藥品費進行控制，對每月金額在前20位的藥品品名進行排列，并通過內(nèi)網(wǎng)進行公示[8]。把各個病區(qū)上年的每科每床每日用藥品類和數(shù)量進行有效的監(jiān)控，并進行季度考核。對超標科室，進行相應的罰款，加強用藥管理，提高患者用藥意識，見表2。并對抗菌藥物的具體分級進行管理，對各個管理級別抗菌藥物處方權(quán)進行一定的規(guī)定，通過網(wǎng)絡對抗菌藥的使用權(quán)限進行設定，目的是避免實行越級處方行為[9]。同時，分別對用藥合理和不合理的前10名醫(yī)師進行公示，并將處方結(jié)果作為醫(yī)護人員考核的具體標準。對點評過程中出現(xiàn)的問題，應用網(wǎng)絡對其進行干預和跟蹤管理，進而進行有效地改進。1.3觀察指標。①比較醫(yī)保出院患者費用控制指標，主要包括各個病區(qū)、人均藥品費、病區(qū)人均材料費、人均手術(shù)普通材料費、人均手術(shù)藥品費、病區(qū)人均檢查費、出院人均“三費”、高值耗材總額、人均高值耗材和出院（或手術(shù)）人次等；②比較床日藥品費用，主要包括各個病區(qū)當月床日、當月藥品費、當月平均藥費、上年平均藥費和扣減藥品費用等。1.4統(tǒng)計學方法。采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“x±s”表示，予以t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，予以c2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1醫(yī)保出院患者費用控制指標。腦外科病區(qū)人均藥品費用、人均檢查費用、出院人均“三費”最高，分別為2691、923、4112元，外科病區(qū)人均材料費、高值耗材總額、人均高值耗材最高，分別為308、108895元；骨科病區(qū)人均高值耗材最高，為2226元，見表1。2.2床日藥品費用。骨科病區(qū)當月床日費用最高，為2255元，腦外科病區(qū)當月藥品費、當月平均藥費、上年平均藥費最高，分別為607722.98、299.55、319.73元，兒科病區(qū)扣減藥品費最高，為2671.86元，見表2。

3討論

隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，已經(jīng)步入全民醫(yī)保時代。醫(yī)院醫(yī)保種類越來越多，主要包括新農(nóng)合、商業(yè)保險、社會保險等。醫(yī)保方式不同，決定了患者就醫(yī)政策、待遇補償、結(jié)算方法和流程結(jié)算的不同[10]。就醫(yī)人數(shù)的不斷增加，增加了醫(yī)護人員的工作難度。過去，主要采取手工結(jié)算和粗放式經(jīng)營思想，因此，工作效率較低，同時準確度較低，使得該方法逐漸被淘汰。當前，對醫(yī)保政策的實施提出了具體的要求，并且隨著信息化技術(shù)的不斷提高，為醫(yī)保和信息化的有機融合提供了更大的機會[11]。在醫(yī)院數(shù)字化建設中，醫(yī)療質(zhì)量控制管理系統(tǒng)是其有效組成部分。該系統(tǒng)通過對醫(yī)院管理的相關(guān)需求，以自定義方式對管理者需要的信息和數(shù)據(jù)進行相關(guān)轉(zhuǎn)換，進而為管理層數(shù)據(jù)分析、評價和統(tǒng)計提供有效的理論依據(jù)，保證醫(yī)院數(shù)據(jù)挖掘的成功應用。該系統(tǒng)在醫(yī)院廣泛應用后，對基礎數(shù)據(jù)的及時性和準確性進行了有效的提高，保證了信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的完整性、可控性和真實性。同時，該系統(tǒng)會依據(jù)醫(yī)療規(guī)章進行智能審核的數(shù)據(jù)為管理層提供違規(guī)條目統(tǒng)計和質(zhì)量控制數(shù)據(jù)支持，摒棄依靠人工單純審核方法，進而形成數(shù)據(jù)評價、質(zhì)控、分析的信息化模式。同時，能夠?qū)︶t(yī)療費用單據(jù)進行審核，提高了審核速度和準確性。并且能夠?qū)λ幬锏慕勺C、適應證和輸注信息等進行顯示。還能夠?qū)Σ缓侠淼尼t(yī)療費用進行篩選，進而降低醫(yī)院的相關(guān)損失，對群眾利益進行保護，確保提高醫(yī)保管理工作質(zhì)量[12]。另外，民政部門配合醫(yī)保部門進行數(shù)據(jù)互通，為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助建立了“一站式”管理服務平臺，進而達成了與民政部門數(shù)據(jù)一致性。大數(shù)據(jù)分析對貧困人群的醫(yī)療補助提供了極大的方便，對結(jié)報程序進行簡化。研究結(jié)果顯示，人均材料費不斷增加，2017年同期大手術(shù)開展的例數(shù)低于2018年，新項目、新技術(shù)的開展引起“三費”增加。腦外科病區(qū)人均藥品費用、人均檢查費用、出院人均“三費”最高，分別為2691、923、4112元；外科病區(qū)人均材料費、高值耗材總額最高，分別為308、108895元；骨科病區(qū)人均高值耗材最高，為2226元；骨科病區(qū)，當月床日費用最高，為2255元，腦外科病區(qū)當月藥品費、當月平均藥費、上年平均藥費最高，分別為607722.98、299.55、319.73元，兒科病區(qū)扣減藥品費最高為2671.86元，表明腦外科耗材較高，兒科病區(qū)扣減藥品費用較高。應用大數(shù)據(jù)對醫(yī)保工作進行管理，能夠有效提高患者的醫(yī)保額度，進而促進醫(yī)保管理工作高效合理的進行。其次，大數(shù)據(jù)管理還能夠?qū)颊叩睦妗⑨t(yī)院的利益進行保障，對醫(yī)保基金有效、安全運行提供了保障。

第一條為深入貫徹落實“三個代表”重要思想，初步建立農(nóng)村醫(yī)療保障體系，解決農(nóng)村“因病致貧、因病返貧”問題，促進經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，根據(jù)中共中央、國務院《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》及中共市委、市人民政府《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本區(qū)實際，制定本辦法。

第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作實行“政府領(lǐng)導、資金統(tǒng)籌、管辦分離、保險參與、定額報銷、略有結(jié)余”的原則。

第三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作采取政府領(lǐng)導，部門監(jiān)管，政府、集體和個人三方投入，專業(yè)公司承辦的模式。

第二章參加對象

第四條具有本區(qū)戶籍的農(nóng)村居民，可以自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或者城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的農(nóng)村居民，不得同時參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

目前，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系主要有三種形式，一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，主要覆蓋城鎮(zhèn)各類用人單位；二是城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險，制度覆蓋具有本市城鎮(zhèn)戶籍的各類城鎮(zhèn)居民。三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，主要覆蓋對象是農(nóng)民。

1現(xiàn)存三種模式差異比較

1.1面對人群不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險主要面向城鎮(zhèn)各類企業(yè)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍以外的本縣城鎮(zhèn)戶籍居民，包括未滿十八周歲的居民（未成年人），中小學生、未享受公費醫(yī)療的大中專及技工、職業(yè)學校全日制在校學生等。“新農(nóng)合”是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，主要面向的是農(nóng)民。

1.2繳費來源不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標準總體上低于職工醫(yī)保，在個人繳費基礎上政府給予適當補貼；新農(nóng)合基金統(tǒng)籌方式為：參合農(nóng)民個人繳費，省、市、縣三級財政補助，中央財政補助。

1.3醫(yī)療保險待遇不同城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標準總體上略低于職工醫(yī)保。新農(nóng)合的醫(yī)療待遇最低，報銷的范圍也最小。

1.4繳費要求不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫(yī)療保險待遇；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。農(nóng)村合作醫(yī)療保險是當年購買，次年生效享受報銷待遇，其最低檔費用為20元/年/人。