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近年來．基于微創(chuàng)外科、疼痛控制及圍手術期病理生理等領域的研究進展．外科治療理念發(fā)生了革命性的變革．一種稱之為“快速康復外科(fast．tracksurgery，)”的新治療模式應運而生[FTS是指采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期優(yōu)化組合措施，以最大程度地減輕手術相關應激，加速患者術后康復進程，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善外科患者預后，從而提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務。其具體包括最適宜的麻醉方法、微創(chuàng)技術、優(yōu)良的術后鎮(zhèn)痛、術后早期腸內營養(yǎng)、早期下床活動及積極康復鍛煉等]。循證醫(yī)學證據(jù)顯示，F(xiàn)TS可明顯加快患者術后恢復、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間，從而優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。自2001年M#ler等首次將FTS模式應用到婦科手術取得成功后，其逐漸得到歐關等國醫(yī)師的認可，進而將其推廣應用至其他婦科手術中。如子宮切除術[5]、子宮脫垂行陰式手術[、卵巢的惡性腫瘤手術[]等。但目前國內許多醫(yī)師仍對FFS模式存在誤解和質疑，故本文簡述FTS理念在婦科手術領域中的應用情況，并探討其有效性和安全性，比較其與傳統(tǒng)的圍手術期管理模式的優(yōu)越性．從而為臨床婦科固手術期患者帶來最大的益處。

1FTS在婦科疾病手術領域的應用

在育齡女性中無論是婦科良性疾病還是惡性疾病都很常見，且可發(fā)生在生殖道的任何部位。婦科惡性疾病的病情往往比較嚴重，甚至危及婦女生命：而婦科良性疾病雖不足以危及生命．但卻給婦女的工作和生活等帶來了嚴重的影響。手術治療在婦科良、惡性疾病的治療中占據(jù)了很重要的位置，若能將Frs模式合理地與婦科手術結合，對加速患者術后病情的恢復、優(yōu)化醫(yī)療資源的配置方面將是一大改進。也是對傳統(tǒng)圍手術期管理模式的重要創(chuàng)新。Otesen等研究陰道前后壁及子宮脫垂行陰式手術時曾報道．在41例行陰道前、后壁修補術的患者中．其中19例同時行陰式子宮切除術，8例患者同時行曼氏手術，所有患者均采用統(tǒng)一的FFS模式：術前宣教、標準的全身麻醉方式、術后有效鎮(zhèn)痛、早期腸內營養(yǎng)、盡旱鼓勵患者下床活動、不常規(guī)流置尿管和陰道填塞止血等處理結果發(fā)現(xiàn)所有患者平均住院時間縮短至24h(傳統(tǒng)平均住院時間為4d)．且患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率明顯降低，極大地提高了患者的滿意度。MarX等…在加快卵巢惡性腫瘤患者術后恢復的研究中發(fā)現(xiàn)．采用FTS模式者(持續(xù)的硬膜外麻醉、術后鼓勵患者早期進食、盡早下床活動等)與采用傳統(tǒng)的圍手術期管理模式相比，F(xiàn)TS組患者平均住院時間、術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯降低．認為采用grs模式對于卵巢惡性腫瘤患者的術后恢復是有益處的。手術中麻醉方式的選擇對于加快患者術后恢復所起的作用不容忽視．這是FTS中選擇最適宜的麻醉方式的體現(xiàn)。Wodlin等[。]研究報道，162例因婦科良性疾病行經腹子宮切除的惠者中，82例采用鞘內注射嗎啡的脊髓麻醉方式．8O例采取全身麻醉的方式，結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后的惡心、嘔吐等不適癥狀的發(fā)生率差異雖無顯著性，但是采取脊髓麻醉方式者。術后的傷口疼痛、疲倦乏力等不適癥狀明顯減輕，由此得出結論：在經腹子宮切除術中脊髓麻醉方式有很大優(yōu)勢。優(yōu)化麻醉方式同樣也是FIS的重要環(huán)節(jié)之一。BorendalWodlin等_l0]在一項臨床隨機研究中發(fā)現(xiàn)。在FTS模式下行經腹子宮切除手術試驗者均采取FTS模式(包括無術前鎮(zhèn)靜藥、無腸道準備、術后限制液體輸入量、無阿片類止痛藥、鼓勵早期腸內營養(yǎng)、盡早下床活動等)，不同的麻醉方式的選擇將影響患者術后的恢復：雖然采取脊髓麻醉組的術后嘔吐、瘙瘁等癥狀較全麻組明顯增加．但是脊髓麻醉組術后所用的止痛藥量明顯減少．且術后胃腸功能恢復明顯加快因此得出結論：麻醉方式的不同將影響患者術后的恢復．為了進一步改善FTS模式下婦科疾病患者的術后恢復還需要進一步研究。基于現(xiàn)有的相關研究資料．筆者認為FTS可以在婦科良、惡性疾病的相關領域中得到應用．且給臨床婦科疾病患者帶來了一定的益處，一方面Frs模式的有效應用能夠縮短患者的平均住院時間，加速患者的術后恢復。從而使患者盡快投入到工作崗位中；另一方面也節(jié)省了醫(yī)療資源，優(yōu)化了醫(yī)療資源的相關配置，對緩解我國醫(yī)療資源祭張的問題起到了一定的作用但目前FTS僅在婦科部分手術中得到體現(xiàn)．亦缺乏大樣本的臨床隨機對照試驗，因此還需要進一步開展循證醫(yī)學研究，尋求相關的證據(jù)以支持兀1s在婦科良、惡性疾病中的應用。

2微創(chuàng)技術在婦科FTS中的作用

過度應激除可導致全身炎癥反應外，還可以影響多臟器和系統(tǒng)．包括促進分解代謝、降低免疫功能、抑制胃腸功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負擔，甚至誘發(fā)多臟器功能不全．因此應激決定了外科患者的預后。FTS的主要機制和核心就是盡量控制整個圍手術期患者的應激反應，而通過微創(chuàng)技術使手術微創(chuàng)化，從而減輕手術所致的創(chuàng)傷應激，是其核心和主要內容。微創(chuàng)手術的推廣應用，對手術操作技術這個關鍵環(huán)節(jié)的創(chuàng)新起到了重要的作用．將當前的各種微創(chuàng)技術與FTS結合．能夠進一步凸顯FTS在婦科手術中的優(yōu)勢．從而提高醫(yī)療質量，最大程度地保證醫(yī)療安全。目前婦科領域所應用的微創(chuàng)手術主要包括：腹腔鏡對盆腹腔疾病的治療、宮腔鏡對常見宮腔疾病的診治等。宮、腹腔鏡等婦科微創(chuàng)手術作為FTs的一個核心環(huán)節(jié)。能在有效且安全治療婦科各種良性疾病，甚至是婦科惡性腫瘤的同時，縮短住院時間．加速患者術后康復，從而達到FTS的目的。Abdollahi等Il1]發(fā)現(xiàn)．在全子宮切除術中．經腹腔鏡輔助下的手術患者與經腹手術者及經陰式手術者相比，患者術后疼痛減輕、并發(fā)癥發(fā)生率及出血量均明顯降低，并且患者總住院時間縮短．從而降低了住院費用。隨著微創(chuàng)手術的發(fā)展，宮腔鏡作為一種診斷及治療工具現(xiàn)已廣泛應用于臨床，宮腔粘連、子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤及子宮畸形等都可以采取宮腔鏡的手術方式來治療Lasmar等_l2]對宮腔鏡檢查評估不孕癥患者的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡在宮腔粘連方面的廣泛應用在不孕癥患者的治療中發(fā)揮著不可或缺的作用。但是目前婦科領域所應用的FTS方案幾乎未涉及微創(chuàng)技術。僅涉及FTS中的麻醉方式優(yōu)化、術后盡早恢復腸內營養(yǎng)、鼓勵盡早下床活動促進術后恢復等方面，而臨床中婦科微創(chuàng)手術的應用僅是對手術操作技術方面的重要創(chuàng)新。之所以會出現(xiàn)上述局面．其原因可能是多方面的：(1)rrs作為一種新的外科理念模式．許多臨床醫(yī)生對其的理解還不夠深刻．而且每位醫(yī)生對FIS模式的理解不同．所采取的處理方案也不同：同時也不排除一些臨床醫(yī)生會錯誤地認為只要是手術涉及到了微創(chuàng)就是FTS最大化的體現(xiàn)。(2)即便是在目前FTS理念應用最成熟的結直腸外科中．關于RFS理念指導下的腹腔鏡手術是否比FI''''S理念指導下的開腹手術更有優(yōu)勢也有爭議。有研究[n]顯示，在均應用FTS的結直腸手術中．腹腔鏡同開腹手術相比，二者在術后臟器功能恢復、住院時間等指標上差異并無顯著性。那么．在這種情況下，應用了FTS方案的手術是不是就沒有必要再涉及微創(chuàng)技術了呢?相比微創(chuàng)技術的復雜性．不合微創(chuàng)技術的FTS是否可以取代微創(chuàng)技術呢?對此．筆者認為：缺乏微創(chuàng)的FTS應該是不夠完善的，將模式與婦科微創(chuàng)技術相結合．能夠進一步減少手術應激。但是結合微創(chuàng)的FTs是否為婦科圍手術期的最佳治療策略還有待深入研究．而如果臨床工作中只是單純、一味地追求所謂的微創(chuàng)．那么“所謂的微創(chuàng)”會不會最后變成“重創(chuàng)”呢?如何將婦科微創(chuàng)技術更合理地在FTS中發(fā)揮作用．更好地與FI"S結合從而最大化地給患者帶來切實的利益，值得每位臨床醫(yī)生深思。

3前景及展望

雖然17I''''S在普通外科領域得到了廣泛的認同和應用．但是在婦科的研究應用還處于起步階段．僅涉及子宮、卵巢等的部分手術．在輸卵管、陰道等方面的手術涉及不多．還需要大量的隨機對照研究及循證醫(yī)學證據(jù)來予以證實和支持。目前有限的臨床證據(jù)顯示，F(xiàn)Ts能促進婦科疾病患者的術后康復。縮短住院時間，從而優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。如果VI''''S能在我國婦科得到廣泛推廣，勢必能提高醫(yī)療效率，加速醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和部分緩解醫(yī)療資源不足等問題。此外．將兀’S模式與婦科微創(chuàng)技術相結合，能夠進一步減少手術應激，為術后患者的快速康復奠定基礎，但結合微創(chuàng)的FTS是否為婦科圍手術期的最佳治療策略還不得而知。因此，F(xiàn)TS在婦科領域方面的應用面臨重要的挑戰(zhàn)：如何單獨評價FTS各個核心內容的安全性及價值性?FTS中各個核心內容之間的關系及其在FTS中占據(jù)的位置又以何種標準衡量?如何將各個核心內容更好地在臨床工作中發(fā)揮作用?而每位患者對應用FTS后的反應效果如何?這些問題值得每位研究者深思。綜合上述．筆者認為Frs作為一種新的指導理念，在婦科領域中研究的重點在于：

(1)進一步研究婦科各疾病圍手術期生理狀態(tài)變化的動態(tài)過程．以整合各種有效的措施；

(2)建立規(guī)范的、個體化的快速康復流程，并通過大量的臨床隨機對照研究檢驗其效果和安全性；

(3)應用各種先進技術，如機器人技術結合微創(chuàng)手術。將應激反應最小化；

(4)積極驗證結合微創(chuàng)的FTS是否為婦科圍手術期的最佳治療策略等。