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[摘要]近年來，我國長期照護服務機構數量增加，但整體上養老床位利用率低，業務經辦模式缺乏效率，不能滿足目前的長期照護服務需求。借鑒英國和德國經驗，我國應完善長期照護服務體系建設，加強從業人員培訓，建立服務質量評估制度并采取市場競爭的方式促進經辦機構提高服務質量。

[關鍵詞]長期照護保險；照護服務體系；養老機構；經辦機構

從15個開展長期照護保險試點工作的城市情況看，各地共同存在的問題是：長期照護服務體系基礎薄弱，養老機構及床位缺口較大，服務人才缺乏，專業照護水平不高，被照護者得不到所需的服務，從而出現了基金支出難的問題。此外，如何在長期照護保險制度的建立和發展中探索社會保險的社會化經辦，也是需要重點探索的社會治理目標。本文針對上述內容，對國內試點地區情況和相關國際經驗進行總結歸納，進而提出政策建議。

1我國長期照護服務體系的能力建設及經辦管理現狀

1.1服務提供機構。長期照護服務的提供機構主要有三類，一是原來由民政部門管理的各類養老、適老機構；二是由衛生健康部門管理的部分閑置的醫療機構和社區衛生服務機構；三是市場上的諸多家政類、護理服務派遣類機構。整體上，養老床位利用率低，養老資源浪費嚴重，各地大力發展的社區養老機構利用率也很低。以北京市為例，2011—2014年，養老服務機構總量變動不大，但是規模不斷擴大；老年服務的床位數增加較多，2014年比2011年增加了39634張，增幅為56.8%；政府辦機構床位增加12979張，增長幅度為43.8%；社會辦機構床位增加20228張，增長幅度為43.5%。其中2014—2015年養老機構數量大幅增加，已建成機構增加39個，還有108個處于在建狀態，雖然床位數略有減少，但在建床位有24324張（見表1）。此后，北京市大力推進城鄉機構養老設施廣覆蓋，截至2017年底，投入運營養老機構506家，投入運營養老床位10.3萬張。表12011—2015年北京市老年服務發展情況數據來源：北京市民政局。從城鄉看，城鎮養老機構數量減少，農村養老機構數量增加迅速。2013年，北京市農村養老機構259家，占養老機構總數的63.6%，農村養老機構床位4.82萬張，占床位總數的62.1%，但床位利用率較低（僅33.4%）。與此同時，能夠接收完全失能或部分失能老人的養老院卻一床難求。《北京養老產業發展報告(2015)》藍皮書顯示，2013年北京市養老機構主要分布在遠郊區縣，其中位于五環外的養老機構占比近80%，而東城區只有948張養老床位，僅占不到2%。這種養老機構的投建與老年人口分布的空間錯位是導致養老機構入住率低卻床位供給不足的重要原因。1.2準入管理。國內長期照護保險試點地區在對服務機構的準入管理上，多數地區采用定點機構準入審核、協議管理、監督稽核、質量評價和審批備案的模式，如安慶、承德、齊齊哈爾、荊門、長春、南通、上饒和石河子市。通過設定嚴格的機構資格準入條件、準入流程、服務內容管理以及退出機制等管理辦法，確保長期照護服務質量，防范道德風險。以江蘇南通市為例，資格準入條款規定“具備本市醫療保險定點資格的醫院、護理院、社區衛生服務中心，以及具備相應醫療資質或與定點醫院、護理院、社區衛生服務中心簽訂合作服務協議的養老服務機構，設置符合規定的照護病區和照護床位的，均可申請為定點照護服務機構。經營規模較大、有資質的照護服務人員數量較多，能提供符合照護標準服務的企業，也可申請為定點照護服務機構，提供居家照護服務”。參照相關要求，人力資源社會保障部門對定點照護服務機構的人員、設備、規模等基本條件設定相應的標準，審核確認后頒發相關資格證書和標牌，并建立定點照護床位備案管理制度。1.3經辦管理各試點城市對長期照護保險的經辦管理有兩種模式。一是社保機構負責具體的經辦服務，如長春、上海和石河子市。二是通過政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險公司經辦，社保部門負責監督檢查。后一種模式的運作方式可以是將具體的業務委托給具有資質的商業保險公司，如南通市將受理評定、費用審核、結算支付、稽核調查、信息系統建設和維護等業務，通過招投標的形式委托給具有資質的商業保險公司；也可以從商業保險公司抽調人員，與社保人員進行合署辦公，如青島市；亦或是分區域將涉及長期照護的部分業務打包委托給某一具有資質的商業保險公司，如成都和上饒市。需要指出的是，依照新公共管理理論，在公共事業領域引進非公立機構經辦，可以通過市場的競爭機制來提高服務效率、降低社會成本。但目前試點地區將業務分區包干給不同的商業保險公司的做法只是將政府經辦轉交給某個公司經辦，既沒有在區域內引進競爭機制，也沒有賦予廣大居民用腳投票的選擇權，這種做法違背了新公共管理理論的基本原則。

2長期照護服務體系建設與經辦管理的國際經驗

2.1服務提供與經辦管理的市場機制。以社會保險的先驅和典范———德國為例，其最大的特征是強調“社會團結”理念的社會保險制度及在實操和運營層面引入市場化的競爭機制。2.1.1服務提供層面的市場機制。德國推行長期照護保險制度之前，長期照護服務的提供方主要以非營利性慈善機構為主，整體服務質量不高。為鼓勵競爭，德國長期照護法案規定，聯邦政府、州政府、付款人都不得限制服務提供方的數量。該政策促進了營利性護理機構數量的穩步增長，2009年，德國61.5%的家庭護理服務提供方和39.9%的護理院為營利性組織。引入市場化的競爭機制后，長期照護保險基金作為服務的付款方，積極與服務提供方進行談判，努力實現服務受益可能的最低費率，并向其基金成員公開服務提供方的價格，以方便比較，鼓勵成員選擇最具競爭力的護理機構。2.1.2經辦管理層面的市場機制。德國有600余家健康保險基金，每一家健康保險基金均有相應的長期照護保險基金。1996年以后，德國法律允許基金的可攜帶性，即基金成員每年年初可以自主選擇不同的基金進行一次轉換。如果基金的總支出超過了總收入，基金成員受益人的受益水平將受到直接影響，進而鼓勵會員轉換其保險基金。因而，允許受益人進行基金轉換，意味著引入基金之間的市場競爭，促使長期照護保險基金必須持續加強成本管理、保障償付能力。2.2重視服務提供與經辦管理的質量。2.2.1強調對服務提供者的培訓與激勵。在英國，長期照護工作人員需要參加滿一定時間的培訓，時長和培訓內容根據工作內容而定，一般要求兩年的培訓。另外每年至少要參加為期3天的培訓，通常包括健康與安全、弱勢人群保護等內容。同時，從國際經驗看，長期照護行業對就業者缺乏吸引力。因而，各國都采取了各種方法來鼓勵長期照護服務者的積極性。比如德國法律規定，長期照護基金對家庭護理成員和志愿者提供培訓課程；政府還提供財政補助給服務提供者，激勵他們接受培訓并提供持續的培訓機會，對激勵服務提供機構雇傭更多的注冊護理人員也起到了一定的作用。2.2.2通過制度設計，保障服務質量。德國設立了由聯邦政府、州政府、長期照護保險基金協會、長期照護服務提供方協會代表共同組成的聯邦長期照護委員會，定期對長期照護服務進行質量評估，促使服務提供方不斷提升服務質量。除此之外，德國政府還采取了以下質量保障制度設計：將適用于健康保險體系的多數質量保證原則運用于長期照護保險，并引入新的質量監督條款；通過立法，規定服務提供方必須持續執行內部質量評估和質量保證體系，遵守在全國范圍內確立的專業標準，對服務提供方進行每年至少一次的現場質量控制檢查，檢查結果透明公開。

3政策建議

3.1完善服務提供體系和服務質量建設。立足現有服務提供體系，政府從制度管理的角度，完善對長期照護服務機構和人員要求，制定服務流程規范和操作指南，逐漸培養和規范服務市場，核心環節包括以下幾個方面。一是加強護理機構及床位建設。結合服務對象的數量及地區分布，增建護理機構并增加護理床位；促進機構與社區的合作，發揮社區養老照護的優勢，提高床位利用率；對護理機構按床位進行補貼扶持。二是提高服務人員能力。對現有各類服務機構的從業者，有計劃有步驟地進行服務操作能力測試和培訓；尤其對非正式的照護者（如家屬、保姆、志愿者等），要進行必要的培訓，只有經過規定時長的培訓并通過測試，才能提供服務。三是對服務對象精準定位。每項服務都要有對應的“適用人群范圍”，按照失能程度（而不是年齡）來界定需要得到照護服務的人群，避免服務被濫用或提供給不需要的人群。四是規范服務流程。每項服務都要有具體的操作流程規范和操作注意事項。五是建立服務質量第三方評估機制。可以參考德國的質量評估和監管機制，建立服務質量第三方定期評估制度，由多學科背景的團隊（包括業內專家、學者、管理人員等）進行評估考核，減少行政色彩，考核結果對服務提供資質認定、保險支付、相關獎懲等都是重要依據。3.2委托第三方經辦管理。長期照護保險的第三方經辦機構不應僅限于保險公司，其他有能力的機構都可參與經辦。鑒于市場發展的快速和不可預見性，即便是目前暫時沒有合適的其他機構，也不要直接限定在“商業保險公司”上。要建立一個不同經辦機構同時入場、相互之間能夠自由競爭、被照護者可以自由選擇進而促進經辦機構提高服務質量和降低成本的第三方經辦管理機制；政府有關部門根據參保人數和風險大小，在不同經辦機構中分配資金數額。同時，不要對第三方經辦機構劃片經營，避免在局部區域內形成壟斷。第三方的具體經辦業務包括：公開遴選長期照護保險服務機構并簽訂服務協議；明確長期失能人員待遇與服務提供方式；對長期照護服務機構費用及服務人員費用進行審核、結算與支付；對長期照護服務質量進行監督與管理，對服務人員進行技能培訓與指導；組織專家對失能人員進行失能等級評定及服務需求評定；對長期失能人員進行實名制管理；對失能等級評定專家進行標準化培訓；對長期照護保險政策進行宣傳并提供咨詢；其他需要委托經辦的業務。

作者:于保榮 張子薇 單位:對外經濟貿易大學保險學院