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政策被視為由一系列基本單元工具合理組織、搭配而構建，且能夠體現決策層的公共政策價值和理念。因此，政策工具成為政府、政策決策者及實施者實際采用或潛在意義上可能采用的、實現一個或者更多政策目標的顯性手段［1］。作為連接政策目標與結果之間的橋梁與紐帶，政策工具是目前落實國家公共政策的一種更科學、有效的方法。政策工具理論以其具有的強大解釋力和廣泛應用性，已被政策科學的研究學者奉如圭臬，廣泛應用于財政與金融、環境、教育及醫療衛生等領域［2］。推動優質衛生資源下沉是中國醫改的關鍵靶點，然而，醫改出臺的相關政策法規并未充分發揮出開源、引流及節流等既定功能。因此，基于政策工具視角下，本文對激勵我國衛生資源下沉的政策文本進行分析，以期深入洞悉當前衛生資源下沉激勵政策體系的特點、規律及趨勢，深挖政策中存在的過溢、缺失與沖突等“痛點”，給予未來的政策出臺提供一些啟發。

1激勵優質衛生資源下沉政策文本樣本的選擇

本文遵循內容分析法的基本步驟，對涉及激勵優質衛生資源下沉內容的政策文本進行樣本選擇。以“優質衛生資源下沉、激勵政策分析”為關鍵詞，通過政府門戶網站（國務院、國家衛生健康委員會及國家發展和改革委員會等）和中國改革信息庫等渠道進行檢索。選取原則為：（1）權威發文機構來源，包括國務院相關部委及其直屬機構；（2）焦點示范改革省市，包括浙江省，福建省三明市、安徽省蚌埠市；（3）政策文件可獲得性，在醫藥衛生體制改革過程中公開頒布的，囊括優質衛生資源下沉相關內容的法律法規、規劃、意見、辦法、通知及工作安排等權威性強，能夠表達政府政策的文件。最終遴選出有效政策樣本30份（見表1）。檢索時間為2009年1月—2018年12月。

2激勵優質衛生資源下沉政策的分析框架

2.1X維度：激勵優質衛生資源下沉的基本政策工具。采用ROTHWELL［3］的分類模型，將激勵優質衛生資源下沉的基本政策工具分為供給型、需求型和環境型3類（見圖1）。并將3種政策工具簡化為激勵優質衛生資源下沉政策分析框架的X維度。（1）供給型政策工具：主要表現為激勵衛生資源下沉的相關政策或措施對實際下沉行為的推動力。一方面，通過給予下級醫療機構資金、培訓、人才、技術、信息等相關要素的支持，不斷加強其基礎設施建設、人才隊伍建設、信息化建設等；另一方面，將優質衛生資源依據醫療機構功能定位合理均衡分配，旨在有效增加并合理配置我國優質衛生資源總量，推動優質衛生資源的整合共享，提高醫療服務體系的整體效能。供給型政策工具主要包括界定組織功能定位、鼓勵多元辦醫、強化機構間的教育培訓與技術幫扶效果、建設信息平臺等工具。（2）需求型政策工具：主要表現為激勵衛生資源下沉的相關政策或措施對實際下沉行為的拉動力，具體是指政府通過醫保差異化支付、擴大基層醫療衛生機構藥品目錄、開展家庭醫生簽約服務及推廣中醫藥適宜技術等措施和手段，以最大化拉動公眾基層就診需求，釋放基層醫療衛生機構吸引力。需求型政策工具主要包括醫保制度、藥事改革、整合醫療、傳統醫藥服務等工具。（3）環境型政策工具：作用于整個醫療服務體系，主要表現為激勵衛生資源下沉的相關政策對下沉實施效果的影響，包括政府通過一系列政策調控，如《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）和《醫師執業注冊管理辦法》（中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會令第13號）等為推動優質衛生物力、人力等資源的下沉提供了有力的制度環境與政策空間。環境型政策工具可細分為法規管制、體制機制、部門協作、監督管理、資源配置、政策宣傳與營銷等工具，旨在為優質衛生資源下沉提供法規、監管、補助與津貼、社會輿論等方面的支持。相比而言，供給型和需求型政策工具能夠起到直接推動作用，環境型政策工具則主要體現為間接影響作用。2.2Y維度：激勵優質衛生資源下沉的核心競爭力。實現優質衛生資源下沉，勢必要注重開發基層醫療衛生機構自身內在的資源基礎、組織運行及管理機制等核心競爭力。本文將其歸結為財政投入、醫技能力和服務質量3個方面。不同政策作用于不同方面，產生的效果亦有所不同，本研究將以上3類核心競爭力要素簡化為激勵優質衛生資源下沉政策分析框架的Y維度。2.3Z維度：激勵優質衛生資源下沉政策的作用靶點。制定激勵優質衛生資源下沉的政策目的是夯實基層衛生力量，加強基層醫療衛生機構與區域中心醫院之間的資源流轉，重構不合理的資源配置結構。因此其作用領域也是優質衛生資源下沉政策分析過程中需要考慮的因素。本文參照“三級預防”保健網，將優質衛生資源下沉的政策作用靶點劃分為：預防篩查、診斷治療及康復保健，并將其作為激勵優質衛生資源下沉政策分析框架的Z維度。2.4激勵優質衛生資源下沉的政策體系三維分析框架。本文對基本政策工具劃分后，在供給、需求和環境型政策工具維度下，繼續將激勵我國優質衛生資源下沉的30條相關政策與優質衛生資源下沉核心競爭力激活和政策作用靶點兩方面進行結合，經過梳理、判斷和歸類，最終構建了激勵優質衛生資源下沉政策的三維分析框架（見圖2）。

3激勵我國優質衛生資源下沉政策分析框架的應用

3.1政策工具識別與歸納。首先，對政策文本進行編碼和信息提取。在系統瀏覽各政策文本后發現其最多為三級標題，故對其進行編碼的形式為政策文本編號-一級標題-二級標題-三級標題（1-1-1-1），進而形成激勵優質衛生資源下沉政策工具的具體條款分析編碼表（見表2），從中提取與激勵優質衛生資源下沉主題高度相關的政策條款。其次，對提取的具體政策條款進行歸納并規范其政策工具名稱，然后將14個政策工具分別歸屬到需求型、供給型和環境型3類政策工具類別內。本文以基本政策工具維度為分析主線，以優質衛生資源下沉核心競爭力和政策作用靶點為輔助維度，根據編碼表，按照X-Y-Z三維分析框架中的類目分別進行歸類量化統計，通過計算不同類型政策工具使用的頻數，分析三維框架下政策工具總體使用情況與組合狀況（見表3、圖3）。需要說明的是，所有抽取的內容分析單元都體現了政策工具信息，可以在政策工具類型維度上歸類，但并非所有的政策工具都能夠體現機構核心競爭力和政策作用靶點類型信息，故對以上兩個維度的政策工具歸類統計時總數并不等同于所抽取的文本分析單元的服務質量數量總和。3.2頻數統計與維度分析。3.2.1X維度結果統計與原因分析。在對政策工具內容分析單元進行編碼的基礎上，對30條政策共計150項自制編碼在不同維度下進行頻數統計（見表3）。結果顯示，環境型政策工具應用較多，占61.3%（92/150），供給型政策工具占比24.7%（37/150），需求型政策工具應用比例較低，僅占14.0%（21/150）。供給型政策工具中，培訓幫扶與信息平臺應用頻率相對較高，分別占32.4%（12/37）和27.0%（10/37）。結果提示，我國在推進優質衛生資源下沉過程中，傾向采用傳幫帶教方式，幫扶基層提升自我競爭力。同時，信息平臺建設成為促進優質資源下沉的熱門手段，如以中日友好醫院遠程醫療網絡為代表的遠程醫療協作網是由公立醫院面向基層、邊遠和欠發達地區提供遠程醫療、遠程教學、遠程培訓等服務，從而促進資源縱向流動，大大提高優質衛生資源可及性和醫療服務整體效率。而多元辦醫和功能定位政策工具應用較低，各占供給型政策工具的18.9%（7/37）與21.6%（8/37）。可能因為我國當前多元辦醫和多元共治格局尚未形成，多元辦醫制度空間仍有待進一步釋放。清晰的自發式組織功能定位是激勵優質資源下沉和建立分級診療秩序的必要前提，各級醫療機構服務項目缺乏清晰的界限，醫療服務收費標準缺乏梯度劃分，造成供給端醫療服務雜糅，不利于患者合理分流。需求型政策工具中，傳統醫藥服務政策工具僅占需求型工具的14.3%（3/21）。中醫藥發展政策內容雖能夠起到方向指引和目標設立的作用，卻因缺乏具體實施細則，可操作性欠佳。政府雖然支持發展中醫藥事業，但在人才培養、中醫特色補償項目、財政補償額度上仍欠缺努力。一些效用較好的成藥與院內制劑未納入醫保目錄，對中藥知識產權保護的重視程度也有待提高［4］。我國中醫藥相關政策在復興中醫文化、中醫人才培養、中醫藥學術創新等方面仍有許多亟待完善之處［5］。環境型政策工具中，體制機制與法規管制相比其他工具應用更為頻繁，分別占22.8%（21/92）與21.7%（20/92）。由此可見，強制類政策工具被廣泛采納。采取自上而下的控制方式成為激勵優質衛生資源下沉的主要推力，這與熊燁［6］對我國醫改政策工具應用的研究結果基本一致。然而，我國公立醫院的投資方是政府［7］，基于合法性視角，公立醫院特別是區域中心醫院有責任和義務為該區域內的居民提供均等有效的醫療服務，并按照此目標平衡地配置醫療資源。當前的政策中，例如醫聯體，其構成并非區域中心醫院與基層醫療衛生機構之間的“自由戀愛”，而是壓力型體制主導下的醫療衛生體制改革。衛生政策中以強制類政策工具為主導的壓力型體制成為激勵優質衛生資源下沉的主要策略，機構缺乏內生性動力，導致部分政策目標被機構策略性或選擇性執行而降低了政策效果。3.2.2雙維度結果統計與問題分析。在基本政策工具維度分析的基礎上，引入優質衛生資源下沉核心競爭力和政策作用靶點維度影響因素，得到政策工具的雙維度分布統計結果，以此用于分析X-Y、X-Z兩維度之間的交互關系。如圖3A所示，激勵優質衛生資源下沉相關政策提供了包括財政投入、醫技能力及服務質量在內的全面扶持。其中，相比之下，以服務質量領域的政策應用更為頻繁（43.8%），如：在2016和2018年相繼出臺《醫療質量管理辦法》（中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會令第10號）與《關于堅持以人民健康為中心推動醫療服務高質量發展的意見》（國衛醫發〔2018〕29號），表明國家不僅重視優質衛生資源下沉體量，如今更是著眼于其在利用過程中的質量和效率。此外，圖3B條款分布也顯示出了較強的針對性，大部分條文集中在診斷治療（60.0%）方面，其次是預防篩查（33.3%）方面，涉及最少的是康復保健（6.7%）。可見，長期以來，我國“重醫療、輕保健”存在嚴重的路徑依賴。醫療仍被視為當前核心要務，激勵優質衛生資源下沉的政策重點依舊偏向與診療相關的服務保障。而當前由于老齡化和疾病譜的改變，公眾對康復、保健、護理、健康教育等服務的客觀需求與日俱增。考慮到在健康需求與健康政策、制度供給之間的時空遲滯性，尤其是在康復保健等領域占比過低甚至未曾涉及，亟須進一步開展實踐調研、政策仿真、政策出臺與落實。

4單維度政策工具問題分析與政策建議

4.1適度弱化或降低強制類環境型政策工具的使用頻率。當前我國仍以環境型政策工具為主激勵優質衛生資源下沉，且大部分單純依靠政府行政力量推行，主要使用了規范型、權威型、象征與勸誡型工具。因此，易導致“規制過度而激勵不足”，掣肘政策作用的發揮。且政府各部門慣有的“多龍治水”下的分散式管理體制缺乏政策間的有機銜接，未能建立持續緊密的政策對話［8］。因此，一方面，可適當調整環境型政策工具的比例，減少“發包式、高壓式”政策供給，在優質衛生資源配置中適當增加市場化工具的應用，以便提升各級醫療機構對外部競爭的感知，促發自主性從而不斷優化機構內部結構與功能［9］。結合既往“權威-服從式”的科層式實踐秩序，在中央和地方級行政部門之間的博弈下，出現了選擇性執行和共謀式執行等情形。正所謂“上有政策，下有對策”，單純寄希望于看似完備的強制類環境型政策工具，還不足以迫使所有主體言聽計從。因此，建議由“政府單向對公眾輸出信息”的象征與勸誡型范式，逐步向“關注各主體接受信息的效率”和“政府與公眾雙方互動關系”轉移，以增強政策工具的適配性［10］。另一方面，在政策內容設計邏輯上，引入市場、社會公眾和媒體等多元主體參與，提升政策協同程度，拓寬主體參與政策制定的空間，增加政策系統的結構張力。建議增補系統變革型工具，以整體性治理理念打破衛生資源下沉途徑中的主體、組織、制度、信息和資金間壁壘，為社會組織進行賦權增能，滿足公眾多樣化的健康需求，讓公眾“用腳投票”［11］。4.2增加供給型與需求型政策工具的應用頻率。當前，在激勵優質衛生資源下沉過程中，政策工具與公眾多層次健康需求的精準對接能力較弱。鑒于此，未來需重視需求型政策工具的拉動作用，強化供給型政策工具的鏈接功能。建議全面提升需求型政策工具中的醫保制度、藥事改革、整合醫療、傳統醫藥類政策工具應用頻率，該措施利于與公眾形成情境和認知上的共鳴，以便達成政策目標的共識，提升政策的靶向精準度。另一方面，基于供給側結構性改革，通過增加功能定位、多元辦醫、重視全科醫學人才教育等供給型政策工具的應用，關注政府、公立醫院、民營醫院等不同利益相關者之間的權利和利益平衡，打破政策參與主體之間的僵化對立，找尋利益黏合點，達成政策合意，從而重新審視政策方案，以提高其帶動性和輻射性［12］。針對三級醫療機構優質衛生資源的“堰塞湖式”存量固化和基層優質衛生人力資源“死水般”的增量不足，亟須漸進式引導合理引流，促進人員流動和優化結構配置。同時，建議賦能基層機構，給予政策空間，如開放基層健康服務機構市場準入、賦予基層健康服務市場經濟利益空間、賦予全科醫生健康“守門人”法定權利。只有基層具有利益空間，擁有跟上級醫院談判的權力和條件，才能吸引優質衛生人力資源內心理性下沉。4.3探索政策工具間優化組合以提高共時互動效能。由于外部環境的復雜性、不確定性及與其他政策領域間掣肘，在選擇激勵優質衛生資源下沉的政策工具時，應摒棄“放之四海而皆準”的傳統觀念，需注重激勵優質衛生人力資源政策工具的生命周期，進行及時動態調整、更新與創新，并與實際應用的時空場景相耦合。另一方面，不斷加強激勵優質衛生資源下沉相關政策工具的價值理性屬性研究，明確各種政策工具的類型、特征、適用條件等，為其合理選擇與應用提供理論支持。此外，為擺脫單一政策工具在解決實際問題時的乏力，各類政策工具應協同互補，加強政策參與主體間溝通與協作，結合優質衛生資源下沉實踐與自身特點，確定構建衛生資源有效配置的政策工具箱。擺脫單一治理工具即可“藥到病除”的思維束縛，在設計實施時注重政策工具箱內的整合效應，尋求多種政策工具間的優化組合。綜上所述，激勵優質衛生資源下沉政策工具的制定與選擇將對醫改實施產生重要影響。我國當前仍面臨著政策需要與政策供給間矛盾所導致的政策能力僵化現象，進而限制了政策工具的能動性。因此，應綜合衡量政策工具的制定與選取，力求適應性與延續性兼具，傳統與創新并存。在我國激勵優質衛生資源下沉的政策體系框架中，政策工具的符號價值既可以被理解為政府的行動信號，也能彰顯出廣泛的集體意識呼喚。依托于以符號為中心的工具家族，積極采用多邊性、激勵性、指標性及關注個人和溝通的多種政策工具［13］。在明確評價主體、對象、目的、標準和價值內涵等內容下，進一步完善下沉政策的評估標準和評價指標體系，及時發現內在問題并適時調整政策工具的選擇和內容結構，以保障全部政策工具的有效性、可行性及政策對象的可接受性。加強對其政策執行過程中的跟蹤評估和監督，避免產生政策僵化執行、遲緩執行、變相執行和截取執行等削弱政策工具實施力度的行為［14］。最后，強力刺激不可取，順勢而為最可嘉。因激勵優質衛生資源下沉涉及場域廣闊，利益主體眾多，政策對象呈現出多重選擇偏好，必須循序漸進、通盤考慮，避免急躁冒進和脫離實際，搭建起結構合理、體系完善的政策供給平臺，實現在多種政策工具之間的優化組合和協同互補。作者貢獻：張家睿、孫濤負責文章的構思與設計；張淑娥、樊立華負責文章的可行性分析；張家睿、翟春城、石磊負責文獻收集；張家睿、張淑娥、石磊負責文獻整理；張家睿負責撰寫論文；殷東、孫濤負責論文的修訂；張淑娥、黃穎負責英文的修訂；翟春城、石磊負責文章的質量控制及審校；樊立華、孫濤對文章整體負責，監督管理。

作者:張家睿 張淑娥 殷東 樊立華 黃穎 翟春城 石磊 孫濤 單位:哈爾濱醫科大學衛生管理學院