導語：如何才能寫好一篇循證醫學的特性，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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1循證采購的意義

1.1提高臨床醫療質量

在保證醫療安全性和有效性的前提下，可以利用循證醫學資源為臨床醫療工作提供更優質的產品，參與循證醫學的實踐工作。

1.2控制成本，降低成本

運用循證醫學的方法可以很好地選擇各種備選方案，始終以最優選擇的標準有效地控制醫院在醫療儀器、設備或耗材等方面的投入，從而達到降低成本的目的。

1.3提高工作效率

醫療儀器、設備或耗材涉及的方面很多，既要考慮到臨床使用效果，又要考慮經濟效益，還要考慮到社會效益、醫學倫理、政府導向、法律法規等多方面因素。運用循證醫學的原理進行采購，可以提高對信息的篩選能力，有效地提高決策的科學性，進而提高整體的工作效率。

2循證采購的方法

2.1循證醫學的實踐方法

循證醫學的實踐方法可分5步：①提出臨床實踐中需要解決的問題。②檢索有關醫學文獻。③嚴格評價文獻。將收集的有關文獻，應用臨床流行病學和循證醫學質量評價的標準，從證據的真實性、可靠性、臨床價值及適用性作出具體的評價，并得出確切結論。④應用最佳證據，指導臨床實踐。⑤對進行的臨床實踐作出后效評價，提高學術水平和醫療質量[2-4]。

2.2將循證醫學概念引入循證采購

應用循證醫學概念可將循證采購的實踐方法歸納為“5步曲”，見圖1。

2.2.1針對實際情況確定臨床的真實需要和采購的大概目標在循證采購的實踐中，按照臨床的采購需求深入臨床找準一線科室的困惑、采購前的制約、采購能帶來的預期收益等問題。同時對所需采購的醫療儀器、設備或耗材的用途、功能、特性、市場、政策面等信息進行了解。確定需求，確認目標，是實踐循證采購的首要關鍵環節，如果找不準或者找到的根本不是什么重要的問題，就會造成誤導，就是無的放矢。為找準問題，摸清情況，核實目標，應該強調的是“臨床”，一切以臨床的需求為核心，準確地收集所需采購的醫療儀器、設備或耗材的用途、功能、特性、市場、政策面等信息，充分應用和調集科室內的理論、操作技能和經驗、思維性以及判斷力，經過仔細、詳盡的分析論證后，方可準確有效地，最大可能滿足臨床需求，助力臨床治療。

2.2.2檢索有關醫學技術信息根據第1步提出的臨床需求，確定有關“關鍵詞”，應用電子檢索系統和期刊檢索系統，檢索相關文獻資料，從這些信息中找出與臨床有關問題關系密切的資料，作為分析評價之用。另外，也可以結合過往的采購歷史記錄與兄弟醫院的采購經驗作為分析資料，更有效全面地為分析評價提供證據。

2.2.3嚴格的信息評估對收集的有關文獻，結合實際操作經驗，應用EBM質量評價的標準，從證據的真實性、重要性以及實用性做出具體的評價，并得出準確的結論。評估的過程中將會有3種結果：①質量不高的文獻資料，當棄之不用；②研究的證據尚難定論，當作參考或待進一步研究和探討；③屬最佳證據，可以結合具體需求，聯系實際，用以采購決策。

2.2.4最佳成果用于采購決策將經過嚴格評價的文獻資料，從中獲得真實可靠并有重要臨床應用價值之最佳證據，用于指導采購決策，服務于臨床。反之，對于經過嚴格評價為無效或者無益的采購則予以否定；對于尚難定論的，或者政策上有約束的采購，則可進一步地研究，提供信息。將最佳證據用于采購決策時，務必遵循全面可靠，忌以偏概全。決策時應遵循的原則[5]：①信息原則；②經濟原則；③客觀原則；④系統原則；⑤時效原則；⑥可行原則；⑦擇優原則；⑧外腦原則；⑨動態原則。

2.2.5總結經驗與評價能力通過臨床實用的實踐反饋，必然會有成功或者不成功的經驗教訓，收益或多或少，效果或好或差的差異。在采購的過程中，應進行分析總結，并做詳細的歸檔。對采購過程中的一系列證據做好歸檔，包括：①資質證據，如注冊證、生產許可證、經營許可證等，證明產品和生產、經銷企業的合法性；②質量證據，相關能證明產品質量差異的證明，如過往的不良記錄、維修記錄等；③外部溝通證據，如合同、標書、發票、送貨單、出庫單、談判記錄、商變更記錄、法定代表人授權書等；④內部溝通證據，如貴重設備采購申請單，申購記錄單、審批記錄單等[6]。

3循證采購中的經濟學評價方法

3.1成本最小化分析（Cost-MinimizationAnalysis，CMA）

在比較同類型醫療儀器、設備或耗材用于相同的醫療措施時，假如備選方案的效果相同或者差異不重要，僅僅是成本投入不同，對效率評價的意義則在于選擇最小成本方案，這種經濟學評價方法稱為成本最小化分析。成本最小化分析不做效果的測量和評價，故相對簡單，也很有使用價值，但其范圍有限，必須在效果相同的基礎上進行。

3.2成本效果分析（Cost-EffectivenessAnalysis，CEA）

成本效果分析是比較備選方案之間成本消耗后獲得的效果大小，或獲得效果所消耗的成本多少。換言之是單位成本內的效果之間的比較，或單位效果的成本之間的比較。成本效果分析時要注意：①比較的備選措施均有一個明確的無爭議的目的時，容易確定效果；②比較的措施有多個目的時，應按照目的要求確定待比較的效果。成本效益分析簡單、易行，但是沒有評價結果的社會影響和臨床操作者的滿意程度。

3.3成本效益分析（Cost-BenefitAnalysis，CBA）

在比較同類型醫療儀器、設備或耗材用于相同的醫療措施時的成本效果時，有時獲得的臨床效果完全不同或者程度有明顯差異，采用一般成本效果分析進行比較難以做出定論。將不同的結果換算成流通的貨幣的形式，用貨幣量作為共同的獲利單位進行比較，稱之為成本效益分析。成本效益分析時，效益的計算需要將臨床結果賦予貨幣值的形式，在實際應用中可能存在困難，但成本效益分析的結果清晰、直觀、常用作決策制定者（Policy-DecisionMaker）合理分配有限的衛生資源的經濟學依據。

3.4成本效用分析（Cost-UtilityAnalysis，CUA）

在很多醫療服務中，對采用各種措施的效果的評價僅局限于臨床效果是不夠的。成本效用分析本質上是成本效果分析，不同的是其效果的測量和評價得出了臨床結果的自然單位，尚需從社會的角度（醫療衛生服務措施對社會帶來的利益）和個體的感受（直接使用者的感受和病人或家庭由于所使用的醫療儀器、設備或耗材影響與生存質量相關的臨床質量的滿意度），成本效用分析是成本效果分析的進一步深化和發展[7]。

4討論

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國際醫學教育和方法的動態

談到中醫學教育的全球化，首先需要考慮國際主流醫療環境中存在哪些主要的阻力。主流醫學以循證醫學科學方法為主導，若想接納另一個醫療系統只有通過激烈的辯論并解決所涉及的社會和經濟問題來實現。如果達成了共識，認為中醫“以人為本”，為病人造福，并有必要開展中醫師教育，那么醫學院校才愿意將中醫納入已有的醫學教育體系中。然而中醫臨床療效的評價不能完全依靠目前為主導的循證醫學醫療方法，即通過隨機對照試驗和元分析來進行評價。一種新的評價方法———例如療效或以患者為中心的評價———將成為中醫辨證論治臨床療效的前提。因此有必要開發一個創新的解決方案，以便開始將中醫學教育引進已有的醫學教育之中。說服醫療教育工作者接受這一過程以及能否成功，取決于醫學評價綜合方法的建立。應當在全球范圍內成立專家工作組，提供權威的調查結果和指導。

迄今為止，中國的中醫教育和西醫教育都是分別開展的。在中國，盡管將中西醫教育相結合的呼聲很高，但事實上并沒有進行有力的嘗試，即使醫師的理論或臨床教育也沒有進行中西醫結合的嘗試。中國醫院的臨床中也沒有深層次地實踐中西醫結合。針對中醫教育全球化的策略和發展方向，應該深入地考慮教育所面臨的理論以及臨床難題，進而提出中西醫結合的教育模式。在探討教學大綱與教學方法等問題之前，應首先明確21世紀醫學的根本屬性和內容。中醫和西醫的本質首先應該是為病患服務，其次是為未來醫師的教育奠定基礎。文章以“以人為本”的醫學教育理念為主要討論內容。未來醫學教育面臨的問題顯而易見，應解決西醫和中醫是否應該并行發展，或是尋求并建立兩者相結合的新型醫學的問題。在全球化背景下，應該接納中醫模式，還是應該發展新型的結合醫學模式？這一方向性問題亟待解決。筆者認為，繼承和創新都是必不可少的。有關中西醫結合的教學大綱和教學方法也可以進行討論。

病患需求和臨床療效相關的醫學教育內容

在已有的醫學教育體系中研究中醫教育的課程大綱和教學內容，應審視傳統的循證醫學的臨床缺陷有哪些。醫學教育應體現病患的臨床需求。例如，化療會產生一定的不良反應，但是這些不良反應可以通過中草藥和中醫針灸來減弱。確實，類固醇以及抗抑郁藥所產生的不良反應可以通過中醫治療而減弱。這是將積極的中醫臨床內容與醫學教育相結合的例子。同樣，中醫婦科在治療不孕癥、更年期綜合征以及中醫治療男科等疾病的優勢也可以被視為中醫課程的重點內容教授給學生。中醫在皮膚科疾病的治療上，如牛皮癬和濕疹也有驚人的療效。通過針灸的方法治療壓力以及通過中藥制劑治療抑郁癥也是未來主流醫學教育的一個重要組成部分。是否有必要采取中西藥結合的醫學教育取決于其治療效果是否精進以及能否改善公共健康。在很大程度上這與患者的需要及其對結合醫學的反饋態度有關。在中西醫結合的框架內，患者的人身安全以及生活質量成為考量的重要指標。中醫將提供更為人性化且微創的治療手段。

“以人為本”的方針

任何醫學均以治療病患為最終目標。在不造成更大傷害的同時，盡可能通過藥物治療提高健康水平，延長人類壽命。結合醫學如果要在研究、教育和臨床等領域被主流醫學模式所接受，就必須證明其能為21世紀的臨床疑難提供更有效的解決辦法。人類文明的進程依賴于知識的不斷積累以及智慧的發展，這樣才能滿足社會的發展需要。醫學也屬于社會發展的一個部分。現代科學技術發展的今天，人們越來越回歸自然，往往會選擇天然食物和天然藥物。在中國文化復興的今天，中醫藥也面臨著全球化的進程。中醫藥需要被注入現代的元素以應對西方循證醫學帶來的潛在挑戰。現代社會正朝著個性化醫療的方向發展，患者將成為未來醫療體系各方面的中心，醫學學生要逐步適應這一情況。醫學教育也要適應社會和文化發展的趨勢，以滿足現代社會需求為前提培養未來的醫師。現如今網絡極大發展，患者對疾病的了解也越來越詳細，對療效的期待值也逐漸提升。醫療服務應為患者的健康負責，盡量避免傷害較大的介入式治療。同樣，未來的醫學教育模式也應該以此為據，適應“以人為本”的未來醫學。

中醫藥教育全球化的戰略性思考———結合醫學模式

為適應中醫藥全球化發展趨勢，首先要考慮中醫藥在結合醫學中所處的地位和作用，以及中醫藥對現代醫學的貢獻。以下幾個關鍵領域值得重視。

辨證論治作為一個診斷過程，對“以人為本”的未來醫學模式的建立具有戰略意義。辨證論治是中醫藥的根本所在，從整體的觀點出發辨別疾病的特點及發展趨勢。將中醫藥教育納入主流醫學學校教育，必須進行結構性調查，了解辨證論治的邏輯思維與方法。

結合醫學為醫學科學和醫學哲學搭建了一個重要的對話平臺。當科學技術發展與中醫理論所積累的對人體哲學認識相結合時，即成就了結合醫學的理論基礎。即需要將中國哲學概念中的陰陽、氣、平衡和諧與物理量子力學以及超對稱理論在粒子物理的標準模型等新發現相結合。這一研究方向是結合醫學教育的重要戰略內容，也是中醫藥國際化的重要一步。

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千萬美金：廣交會首簽中藥出口第一大訂單

以治療性藥品身份連續13年全國中成藥出口第一的奇星華佗再造丸，在第111屆廣交會上與越南客商簽下1000萬美元訂單，成為迄今為止廣交會最大的出口中成藥訂單。

作為國家級保密藥方與“云南白藥”齊名的奇星華佗再造丸，已經連續13年保持中成藥出口第一并遠銷海外29個國家和地區。奇星藥業李光亮總經理表示，希望奇星“華佗再造丸”打造的國際化營銷平臺為基礎，通過整合全球29個國家和地區的平臺資源，成為企業乃至整個廣藥集團的內部平臺，為企業的發展帶出更大空間。

在國際市場的經營上，奇星藥業可謂業內典范。“華佗再造丸”進入了越南的醫保目錄，并且還進入到了俄羅斯的基藥目錄。與中醫藥在國際市場上通常被作為食品補充劑不同，奇星“華丸”在20個國家和地區以藥品身份注冊，并于2010年取得俄羅斯藥品永久注冊證書，標志著“華丸”步入國際心腦血管預防和治療的藥品主流市場。今年5月，奇星藥業還與白俄羅斯國家心臟病學科學實踐中心簽訂了一項《華佗再造丸治療腦卒中恢復期循證醫學臨床研究協議》，共同聯手啟動“華丸”的國際化循證醫學臨床研究。據悉，這是中成藥首次與國際機構進行國際化詢證醫學的研究，也是奇星為代表的中醫藥企業努力融入國際通行標準的又一次嘗試。

另辟蹊徑：“奇星模式”沖破國際化壁壘

“五大戰略”成就華佗再造丸獨特的國際化模式，為廣藥集團大南藥國際化“探路”，對我國中成藥出口突圍形成了獨特的示范意義。

廣東奇星藥業奪下中成藥出口最大訂單，“華佗再造丸”的出口佳績無疑成為業內高度關注的焦點，其出口模式也為廣藥集團的大南藥國際化成功“探路”，并積累下成功經驗。業內人士認為，這些成功經驗大部分都可以復制到同類產品上去，“華佗再造丸”在國際市場上的成績，完全可以給同行以借鑒。奇星藥業有限公司總經理李光亮強調，華佗再造丸之所以以中成藥身份在出口上不斷取得佳績，主要是以“五大戰略”形成了獨特的“奇星模式”。

近鄰戰略，指在國際市場上優先向地域接近、文化接近的國家進行產品投放。由于歷史原因，許多近鄰國家受中國文化影響較深，對中醫藥的接受力較強。奇星“華丸”在越南為代表的東南亞區域、俄羅斯為代表的獨聯體國家銷量更大，是基于文化認同與人為推動的多重作用。向近鄰傾斜，這在中藥出口上也是一個普遍現象。

認證開路，為推進中藥打入國際主流市場，廣藥集團旗下奇星藥業在提高產品質量和科研含量的前提下，全國首家采用第三方國際認證的方法積極與國際醫藥市場接軌，為中藥國際化提供了成功的參考模式。奇星藥業不但通過了加拿大海外場地認證和白俄羅斯GMP認證，并先后5次通過澳大利亞TGA的GMP認證。并于2007年順利通過清真(HALAL)認證，成功開啟穆斯林世界的大門。2009年廣州市重大科技專項計劃項目“英國傳統草藥產品簡易注冊與歐盟（英國)藥品GMP認證”項目立項，奇星藥業成為目前國內第一家進行“歐盟中成藥注冊與GMP認證”的中成藥生產企業。

營銷本土化，奇星“華丸”的國外商，都是認同中國文化、認可中醫藥藥理的并具有一定社會地位的當地人士，在社會影響、渠道營銷上都有其分量，奇星藥業通過扶持國外商，是其順利進入所在國藥品銷售的“捷徑”。

科技國際化接軌，奇星藥業與多國醫學研究機構合作，共同探索嘗試用現代醫學方法與科技來闡述中藥藥理。本次活動所引發的循證醫學合作正是其中一例，而在往年與國際醫療科研機構的合作，每年都有新項目立項。在與俄羅斯醫學科研機構的合作中，還進行了嚴密的“藥品變態反應特性評估”、“免疫毒性作用評價”、“生殖毒性研究”、“對誘變性和潛在的致癌活性研究”等一系列毒副作用的研究，證明其安全、無毒副作用，這才順利成章地在2005年獲得該國的永久性藥品批文。

文化輸出，奇星藥業在開發國際市場時，前期主要是宣傳傳統中醫理論和傳統文化為主——學術交流自是最好的選擇，而在后期漸有口碑時，再向零售延伸。比如，奇星不斷請國外銷售人員來中國交流，或是請中醫藥專家到國外講解中醫藥理論。至今已經超過600位的外國（如澳洲、印尼、美國、加拿大、越南等地）專家到奇星藥業進行交流；奇星也派出專家與國外（如越南、印尼、俄羅斯、秘魯等）1000多名專家交流，從而成功實現產品輸出、文化輸出雙贏局面。中醫藥文化為國外所理解后，才會真正接受，華佗再造丸的國際文化交流不限于中醫藥學單一技術交流的形式，更注重中醫藥文化的傳播和交流。凡有益于中醫藥文化傳播的交流合作形式要逐步納入政府間文化交流議項，如合作培訓、合作出版著述等。

未來突破：推動中醫藥標準化之路

奇星藥業與白俄羅斯共同啟動華佗再造丸循證醫學研究，這也是我國開展國際合作的首家中藥循證醫學研究項目，將對推動中醫藥的標準化起到積極有效的作用。

近期，奇星藥業還與白俄羅斯國家心臟病學科學實踐中心簽訂了一項《華佗再造丸治療腦卒中恢復期循證醫學臨床研究協議》，共同聯手啟動“華佗再造丸”的國際化循證醫學臨床研究。據悉，這是我國中成藥首次與國際機構進行國際化詢證醫學的研究。

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長期以來,中西醫眼科以各自不同的理論及思想體系為主導,都在臨床取得了輝煌的成就。本文試就兩種理論作一分析比較,并結合循證醫學來展望眼科臨床未來的發展方向。

1中醫眼科理論

中醫認為,眼部是人體重要組成部分,并與五臟六腑具有密切的聯系,其中眼與肝的關系最為密切,因為肝開竅于目,肝受血而能視。《靈樞•大惑論》說:“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精,精之窠為眼,骨之精為瞳子,筋之精為黑眼,血之精為絡,其窠氣之精為白眼,肌肉之精為約束裹擷,筋骨之血氣而與脈并為系,上屬于腦,后出于項中。”眼睛與十二經脈及奇經八脈有著廣泛的聯系,臟腑經絡失調,精氣不能上榮于睛珠、神膏、視衣、目系等部分,易患眼病。筋骨肌肉氣血,又分屬于五臟,所謂“眼通五臟,氣貫五輪”,中醫治療眼底是根據“五輪八廓”臟腑、經絡并結合四診八綱,將眼的各個部位與全身臟腑密切聯系起來,進行辨證施治。中醫臨床治療使用中藥、針灸、點穴、按摩等方法是獨特的,是西醫所不具備的。眼部與人體全身息息相通,“因視目之五色,以知五臟而決死生”。通過對眼部不同部分形色的診斷,就可知人體臟腑變化,《審視瑤函•五輪不可忽論》說:“臟有所病,必現于輪,……大約輪標也,臟本也,輪之有證,由臟不平所致。”故針刺身體有關部位的穴位可治眼病,針刺眼部穴位,也可治療人體有關方面的疾病,尤如“一月普現一切水,一切水月一月攝。”醫易同源,中醫合理地應用了周易理論指導實踐,也為周易提供了一個廣闊的醫學陣地,促進了周易學理論的發展,同時使中醫理論更富有全息統一、整體協同的特色。中醫學中有很多世界上其他醫學體系無法企及的東西,本身就是一門獨特的科學。

2西醫眼科理論

西醫認為,眼是由多層次、多性質、多功能的不同組織所構成,眼的組織結構細微,基礎理論包括解剖、生理、生化、病理、免疫等方面。眼是由眼球及其輔助器官以及有關的血管、神經構成的復雜結構,位于眼眶中。眼接受外來光的刺激,通過視覺傳導,將光的沖動傳至大腦半球的視覺中樞,而引起視覺。眼科病理學是以實驗研究及結構變化為主的“細胞病理學”,細胞病理學說是1958年德國病理學家創立的理論體系,它是以局部定位觀點為指導的,認為“一切病變都是細胞的病變”,當手術后或眼外傷恢復期時,需要更多的能量修復。眼睛的能量直接來源是三磷酸腺苷的分解,能量的基本來源是糖、蛋白質、脂肪在體內的氧化分解,根據生理需要轉化成機械能、生物電能、化學能。三大營養物質的代謝過程,所伴隨著的能量釋放,轉移和利用稱能量代謝,通過消化、吸收,在神經系統和體液因素的調節下,互相配合,協調進行。今天,隨著儀器精度的提高,眼科臨床日益精細化,準分子激光手術已經普及,StephemKwok在《眼科生物力學》一文中指出:“(21世紀),手術效果應建立在眼組織生物力學知識之上,逐漸地達到分子工程學技術水平,利用局部組織張力的力學特性來矯正局部組織條件。”[1]正是由于解剖、生理、生化、病理、免疫等基礎理論的研究,才能使人工晶體普遍使用,使人工角膜在體內存留的時間較前延長,人工眼的研究也已集中在視網膜、視神經和枕葉皮質刺激器3個方向。這些是中醫所無法企及的。

3眼科中西醫基礎理論的差異

通過眼科兩種理論的對比,可以看到,在不同的思維模式下,東西方對事物的考察方法有著顯著的差異。基本思維方式的不同,對基本關系和基本概念理解的差異采取相異的觀察方式,從而建立不同的理論和模式,也就形成了不同的科學體系,繁衍出不同的眼科醫學內容,這是東西方醫學的分野所在。中醫用整體全方位的方法應用于眼科臨床時,就難以同時應用分析分割的方法,也就難以進化到人工眼的研究;西醫應用到眼科臨床進行分解分析時,又難以顧及到整體,比如曾經發生過眼球摘除術后才發現患者是個孕婦。一種著眼于分析,顧“小”而失其“大”;另一種縱觀整體,求“全”卻存其“粗”,這本身就是社會的客觀存在。當然,中西醫理論各有千秋,都在眼科臨床實踐中各自取得了偉大的成就。眼科兩種理論的差異（表略）

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藥物治療是控制心律失常的主要措拖之一。20世紀80年代末心律失常抑制試驗(CAST)出乎意料的結論,使人們對心律失常藥物治療的觀念發生了巨大的變化,但在藥物的治療過程中如何運用循征醫學的結論,指導臨床正確、安全、合理使用抗心律失常藥物,仍有不少需要引起重視的問題。

抗心律失常藥物的合理使用

心律失常表現形式多種多樣。從治療學角度上講,并非一有心律失常就要用藥,而是需要正確評估病情,嚴格掌握適應證,做到安全、合理用藥。

合理使用的必要性:①藥物負性效應的警示作用:抗心律失常藥物的致心律失常作用、負性肌力作用、臟器毒性作用及其他不良反應等提示,臨床醫師應合理應用抗心律失常藥物。②衛生經濟學關于價效比的要求。③不合理用藥導致醫源性心理疾患。

合理使用的基本原則包括以下幾個方面:

首先應掌握循證醫學結論和藥物的藥理特性:①掌握循證醫學實踐的結論:如不同類型、同一類型不同品種的藥物對心肌梗死患者遠期預后的影響。②掌握常用藥物的藥理特性:包括藥代學和藥效學,特別是對心肌電生理與機械功能的影響。

準確評估患者的病情,減少診治偏差:①消除診治誤區:最為常見的是將青少年的良性室性期前收縮當作“心肌炎后遺證”,將不明原因的老年患者房顫或室性期前收縮歸因于冠心病,進而濫用抗心律失常藥物,甚至胺碘酮。②糾正相關背景因素:應努力查找并糾正導致心律失常的相關背景因素,如有無器質性心臟病、不適當用藥、內分泌功能障礙、酸堿失衡及電解質紊亂等,避免在糾正背景因素前直接使用抗心律失常藥物。

其次應嚴格掌握臨床用藥適應證:①心律失常引起相關的臨床癥狀,并明顯影響患者生活質量和工作能力。②心律失常引起血流動力學障礙。③心律失常的存在直接或潛在導致或增加猝死的風險。

再次需加強用藥后反應的監測:①療效的監測:觀察患者癥狀改善情況及動態心電圖監測療效。特別需要強調的是,對于無器質性心臟病臨床依據、預后良好的室性期前收縮,其療效的觀察以癥狀改善為主,不主張頻繁地做動態心電圖監測。②毒性反應監測:應注意監測相應藥物的毒性反應。

最后還需要始終遵循個體化治療原則:應始終遵循針對每一個患者的個體化治療原則,包括藥物種類、劑量、用藥方式的選擇和把握等。

心律失常藥物治療中存在的問題

心律失常的病因診斷不準確:臨床實踐中存在有關心律失常病因診斷上的誤區。最常見的是將年輕患者的室性期前收縮或非持續性室速診斷為心肌炎或心肌炎后遺癥;將老年人室性心律失常或房顫診斷為冠心病所致,并隨便使用抗心律失常藥物。

心律失常藥物使用欠合理:抗心律失常藥物使用上有用藥泛濫和不合理現象。造成前者的主要原因是診斷上的誤區、對室性心律失常危險程度的判斷有誤或界定不清、對用藥適應證把握不嚴等。導致后者的主要原因是不了解循證醫學重要結論、不了解各種抗心律失常藥物的藥理特性和用藥指征。

新的Ⅲ類抗心律失常藥物前景堪憂:循證醫學實踐使抗心律失常的研究熱點由Ⅰ類轉移至Ⅲ類藥物。具有多通道阻滯作用的第一代Ⅲ類藥物胺碘酮、索他洛爾“口碑”尚可,但有缺點。特異性阻滯ⅠKr的第二代純Ⅲ類藥物如伊布利特、多非利特,雖對房撲、房顫的轉復顯示出良好的療效,但在SWORD(d-sotalol)和DIAMOND(dofelitide)研究中,這些藥物用于心肌梗死或左室功能障礙患者后得到令人尷尬的結果,使人們對新的Ⅲ類抗心律失常藥物的前景堪憂。具有同時阻滯ⅠK和ⅠKr并兼有阻滯其他通道和受體作用的第三代Ⅲ類藥物(如阿齊利特)前景如何?其作用于心肌梗死后猝死高危人群的療效怎樣?

同時在臨床應用過程中,還存在多種藥物聯合應用的情況,在聯合用藥時,應注意以下問題:①以達到療效高、不良反應少為目的。②最好不聯合用同類抗心律失常藥物。③Q-T間期延長,在選用有可能進一步延長Q-T間期的藥物時更需慎重。④最好避免與可能增加其不良反應的藥物合用。⑤β-受體阻滯劑不可與異搏定合用。⑥應能引起嚴重不良反應的藥物聯用時,應十分慎重,且應加強監護。

討論

不少學者提出,應放棄應用抑制鈉快速通道的藥物,并建議改用延長動作電位、增加不應期的鉀通道抑制劑。另外,常用的Ⅲ類藥旋太可(索他洛爾),市售為左、右旋施太可,兼有β-受體阻滯作用,而右旋(d)施太可可快速抑制晚期鉀電流,其β-受體阻滯作用較弱,被認為可應用于左室功能不全者。

篇6

中醫認為“證”是病的某一階段的主要矛盾的概括，它受病的基本矛盾的干擾，兩者之間存在不可分割的聯系。因此，證候診斷離不開具體疾病的診斷，證候診斷的規范化研究應采用病證結合的研究思路，這樣才能對疾病過程中各個發展階段的證候作出正確的診斷，才能將中醫的證候演變規律更清晰地凸現出來。由于相對于中醫學病名而言，西醫學病名往往診斷明確，機制比較清晰，所以應選擇西醫診斷明確，而中醫治療有優勢，又嚴重威脅人類健康的臨床常見病和多發病，采用西醫辨病，中醫辨證，以病為經，以證為緯，病證結合的研究思路。“方”與“證”密切相關，方由證立，證隨方名，方能測證，證能驗方。很多有效的經方、名方是結合了中醫理論精華和長期臨床實踐經驗配伍而成，與其特定的證候有較明確的對應關系。而且，臨床療效是臨床醫學的核心和關鍵問題，證候分類在一定程度上應建立在方劑療效觀察的基礎上，通過以方測證還可以對“證”進行動態的研究。所以，有課題組提出“以候為證，以象為素，病證結合，方證相應，是建立辨證方法新體系的依據”［2］;也有學者提出“圍繞證候病機及其與疾病和方劑的相關性這一中醫證候研究的重要科學問題，突出中醫學思維特征與現代科學設計融合的研究思路，以方劑干預治療效果作為比較參照系統，基于中醫以方測證的逆向思維的認‘證''''方法，不斷積累、完善，由此構建出具有堅實臨床科學基礎的證候標準，應該是病證結合研究的重要發展方向之一”［3］。但是，近10多年來，由于對“方證相對”的理解存在歧見，故有學者提出“以方測證”作為一種證候研究的方法并不可行。有的認為:每個湯方都有相對應的證，只要有此證即可用此湯方，常稱為“湯證”，湯證（方劑辨證）不同于八綱、病因和臟腑辨證，是指以湯辨證，相符即可應用，其實質是找出湯方的適應證［4］。有的引用柯韻伯《傷寒來蘇集》的話說:“合是證便用是方”，即某證只能用某方，某方只能治某證，處方用藥必須與病證對應，才能取得最佳的臨床效果［5］。這種觀點后來被研究《傷寒論》的學者們繼承下來，被概括為“有是證用是方”。持有這種觀點的學者們認為“方證相對”及“以方測證”不能對“同證異方、同方異證”的現象作出合理的解釋，應改稱為“方證相關”。還有學者認為“方證相對”應理解為“對癥治療”、“方病相對”等等。朱邦賢教授在分析上述觀點后則提出，中醫所講的“方證相對”是指方劑的藥物組成與配伍，與其主治病證所內寓的基本病機具有高度的針對性或相關性［6］。應當明確的是，“方證相對”中的方證或湯證，是指某方與某一特定病證間所存在的直接對應的主治關系，這一關系是建在該方內涵的“理”（該組方所針對的基本病機）和“法”（根據基本病機所確立的治療大法或具體治則）之上的。筆者是這樣認為的:“方”與“證”密切相關，如朱教授所述兩者是通過理與法相關聯，但由于關聯的程度不同，可以是多方對應于一證，也可以是一方與多證對應，其對應的程度取決于臨床療效，所以，根據臨床療效可以求得最佳對應的方證，以最佳對應的“方”來測最佳對應的“證”，這是目前證候診斷規范化研究的主要思路。

2在文獻調研、專家咨詢及病例回顧的基礎上，遵循臨床流行病學原則，進行多中心、大樣本的臨床前瞻性研究，運用循證醫學的研究方法對證候診斷標準進行系統評價和完善，是證候診斷規范化研究的重要途徑

早期的中醫證候診斷規范化研究是以文獻調研與專家咨詢為主要途徑。所以，由此而建立的證候診斷標準必然會受到醫者水平、學術流派等影響，出現標準之間互不相同的現象。臨床流行病學的核心內容是設計、衡量和評價（design，measurement，evaluation，DME）。它把群體作為研究對象，強調在臨床醫學研究中應用科學的方法學，強化科研設計，排除各種偏倚和干擾因素的影響，確保研究結果的真實性和研究結論的可靠性。所以，為提高證候診斷規范化研究的科學性、客觀性和準確性，應在文獻調研、專家咨詢和病例回顧的基礎上，遵循臨床流行病學的原則，開展多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究。循證醫學（evidence-basedmedicine，EBM）則強調從系統研究中獲取證據，并重視臨床實踐中個人經驗與系統研究中獲得的科學證據相結合，對患者個體做出合理的臨床醫療決策，是臨床流行病學和現代信息學與臨床醫學結合的典范。賴世隆教授［7］評價說:“臨床流行病學和循證醫學是當今醫學界公認的進行臨床研究最為科學的方法學。”所以，應該運用循證醫學的研究方法對證候診斷標準進行系統評價和完善，包括對證候診斷標準建立方法和研究質量、診斷標準的診斷效能和診斷標準在臨床應用中的系統評價［8］。但運用EBM與DME方法時需要克服樣本量大，時間周期長等困難，解決出版偏倚（發表偏倚）、倫理和資金等問題。

3加強四診客觀化研究，在系統生物學的引領下，開展組學研究是證候診斷規范化研究的重要環節

由于受歷史條件的限制，以經驗為基礎的中醫學缺乏還原論的研究方法。所以，它無法解釋系統內部的組成成分和相互作用的關系，不能對信息進行量化。因此，必須將中醫思辨性的經驗描述和宏觀性概括過渡到高層次的分析與綜合相結合，這是中醫學現代化的必由之路，其實質是解決客觀化與定量化問題［9］。

3.1加強四診的客觀化研究中醫“證”是對臨床信息進行全面分析后得出的概括性結論。這個結論能否反映疾病的本質，關鍵在于通過四診所獲得的信息資料是否準確、真實和科學，以及醫生分析、綜合的思維結果是否合乎疾病發展的實際。受古代條件的限制，醫生只能依據感覺器官，通過望、聞、問、切來獲取臨床信息。所以，信息收集過程中主觀性很大，影響了研究結論的真實性和可靠性。為加強四診的客觀化，學者們做了大量的研究工作，如利用內窺鏡、顯微鏡、現代影像技術等擴展醫生望診的范圍和深度;研制了多種舌診、脈診儀器，使人們通過儀器“望舌”、“切脈”時能直接讀數，定性、定量地進行分析;利用先進的化學技術，對氣味進行分離研究;嘗試制定問診方案與步驟，使問診科學化、程序化等等。但研究與臨床實際應用還有很大的差距，如研制的舌診儀、脈診儀獲取的信息量不夠，欠靈敏;有些四診信息，如病人的感覺，本身就是病人的一種主觀體驗，很難利用儀器設備來測定等等。所以，如何借助現有的科學技術來客觀地采集分析中醫臨床信息還需要進一步探討。

3.2在系統生物學的引領下，開展組學研究宏觀辨證是中醫的傳統辨證方法，它是根據“知內揣外”、“有諸內必形諸外”的觀點來認識和診斷疾病的。從理論上說在宏觀辨證的基礎上，慎重地選用一些現代醫學的微觀指標可以使中醫證候診斷由定性轉變為半定量或定量，從而提高其客觀性，并且，拓寬和加深傳統“四診”的視野，豐富辨證論治的內涵，為中醫在“無癥可辨”的情況下提供一定的辨證依據。為此，現在及以往的中醫證候診斷規范化研究是采用西醫還原論的研究方法，從整體、細胞、分子水平，從理化、免疫、代謝、微量元素等方面來篩查與中醫證型相關的微觀指標，分析其內在的相關性;研究同一疾病不同證型的微觀指標的異同，不同疾病同一證型的微觀指標的異同，來尋求中醫“證”的共性與個性指征;對證型的主要癥狀的特征進行現代醫學闡釋等等。但研究結果只發現某些指標與某些病證有某種相關性或提示性，相關的程度及提示的準確與否并不清楚。而且，隨著研究的廣泛深入，很多指標的特異性逐漸被否定，許多觀察指標隨著觀察者的不同而出現矛盾的結果。由此可見，采用西醫的還原論方法來研究中醫，則中醫的整體性和個體化診治的特點就會被破壞，反而阻礙了中醫的發展。因此，今后不宜再把尋求診斷某一證型的特異性指標作為研究重點，而應該從多層次、多角度來研究某證型的指標群。有研究認為參考現代心理學行為功能量化及生命質量量化等評分方法，可以對癥狀、體征進行等級積分，對證候辨證進行半定量化的分析［10］;通過對中醫臨床癥狀、體征分級記分，采用相加計數法、累積記數法、分類記數法等方法進行指征積分的記數，然后根據指征的出現率和指征積分數的高低，并適當考慮臨床實際，對證候進行計量診斷。還有學者在半定量的同時引入統計學權重的概念［10］，經過統計學處理，以不同權重來反映不同癥狀體征的主次，又以不同積分反映癥狀體征的輕重程度變化，對證候進行定性與定量（等級）相結合的計量診斷。但目前的這些研究思路與方法都無法真正實現證候的量化診斷。系統生物學由LeroyHood創立，是研究一個生物系統中所有組成成分（基因、mRNA、蛋白質等）的構成及在特定條件下這些組分之間的相互關系的新興學科。生命科學的研究重點已經開始從還原論研究轉向系統論研究，系統生物學的發展將引領醫學進入新的疾病診治模式，推動醫學進入預測醫學、預防醫學和個體化醫學的新時代［11］。中醫學的整體觀、治未病觀、辨證論治和方劑配伍等理論與系統生物學的意旨具有相通之處。錢學森曾說:“系統論是還原論和整體論的辯證統一。”所以，系統生物學的發展可以彌補中醫的缺陷，中醫證候研究應在系統生物學的理論和方法的引領下，綜合數學、信息科學和生物學等多學科知識，在基因組、mRNA組、蛋白質組和代謝組等各個層面開展組學研究，通過數據的整合，來建立證候的診斷模型，精確、量化地預測證候［12］。

4數據挖掘技術及計算機智能的發展為證候診斷規范化研究提供了強有力的技術支持

數據挖掘就是從大量的、不完全的、有噪聲的、模糊的、隨機的數據中提取出潛在的、有價值的知識（模型或規則）的過程，也稱為數據庫中的知識發現。中醫證候和證之間沒有明確的函數關系，只能在大量的文獻資料及臨床資料中進行數據挖掘。數據挖掘所涉及的學科領域和方法很多。

4.1引入復雜性科學理論對證候進行降維升階處理，尋找證素應證組合的演變規律中醫證候涉及復雜生命現象的功能、整體和動態層面，它具有典型的開放性、層次性、涌現性和高維性特征，所以，中醫證候診斷系統是一個非線性的、多維多階的、可以無限組合的復雜巨系統。引進復雜性科學理論，通過證候的降維升階處理則能解決變量間的多重共線性和非線性關系。張志斌等［13］由此而提出建立辨證方法新體系的設想，即通過證候要素的提取，將復雜的證候系統分解為數量相對局限、內容相對清晰的證候要素，然后通過各證候要素間的組合、證候要素與其他傳統辨證方法系統的組合等不同的應證組合方式，使辨證方法體系不再是各種具體證候單純聯系組合的線性平面，而具有復雜的多維多階立體交叉的非線性特征。如1991年列入國家科委科技攻關項目的“中風病證候學與臨床診斷的研究”課題組所建立的“中風病證候診斷標準”，就是一個降維升階工作的較好范例［14］。目前這方面研究還僅僅局限于臨床具體病種，需要加強中醫證候臨床研究與基礎研究的合作。

4.2引入模糊數學與粗糙集理論模糊數學的創始人查德曾指出:當系統的復雜性日益增長時，找出系統特性的精密而有意義的描述的能力將相應降低，直至達到這樣一個界限，即精密和有意義（或適當性）變成兩個互相排斥的特性。中醫作為一個復雜系統，其證候在某一特定時期或階段的表現可以是典型的，但在大多數情況下，證候表現卻是不典型的，具有一定的模糊性。亦有學者認為“證”是一種模糊集合元，主要表現為:證的有些癥狀其性質、狀態是不能精確斷定的，“證”所包含的內容與各個癥狀所包含的內容，不是一個簡單的整體與部分之間的關系，而是一個統一體與個體之間的集元性關系［15］。所以，根據模糊數學的原理，認為“證”是一個模糊概念，可以使用模糊數學中的“隸屬度”來刻劃，進行量化分析，確定“證”的模糊集合中某些癥狀隸屬于某證的程度，從而建立起“證”的數學模型［16］。粗糙集理論是繼模糊數學理論之后的又一種處理不精確和不確定問題的數學方法。它是波蘭學者Z.Pawlak在20世紀80年代初提出來的。近年來，已有學者嘗試將粗糙集理論引入到中醫證候診斷的規范化研究中，如秦中廣等［17］利用粗糙集理論建立了中醫診斷類風濕的模型。他們還將該方法與模糊數學方法進行了比較，發現前者的診斷正確率遠遠高于后者。隨著粗糙集理論的發展，它還可以與諸如模糊識別、神經網絡等技術相結合。

4.3多元統計分析方法多元分析，即多因素分析，它主要是探討高維數據的內在規律。在以往的研究中，研究者通常是通過臨床流行病學的方法收集患者的癥狀，并根據傳統的辨證理論對每個病人進行辨證，確定為“某證”，然后采用判別分析和回歸分析（常用如Fisher判別方法和Bayes判別、逐步線性回歸分析、Logistic回歸分析等）建立函數方程，并進行回代檢驗。但這兩種方法都無法消除獲得應變量（Y）值時的經驗性和主觀性;同時還必須基于各變量的作用與其他變量無關，各變量的作用可以疊加這不甚合理的假定前提下;所建立的證候和證之間的關系只是一種簡單線性描述;二者的Y值都只是簡單的A與非A的類別區分，不可能進行輕重程度的等級劃分等。之后有學者提出將聚類分析、主成分分析及因子分析等多元統計方法應用于證候診斷的規范化研究。聚類分析又稱集群分析，可以將隨機現象進行歸類。主成分分析法和因子分析法可通過尋求少數的幾個變量（或因子）來綜合反映全部變量（因子）的大部分信息。以上幾種統計方法都可以實現證候的降維，有利于疾病證候分類中主、次癥（征）及特征性表現的提取，有利于發現疾病調查群體中各類證候的癥狀、體征的組合及變化規律等等。在因子分析的基礎上，再通過方差最大化正交旋轉則能簡化和明確對因子的解釋。但是聚類分析在定義指標間或樣品間相似性的度量時存在主觀性，根據空間上的“距離”或形狀上的相似性，對對象（指標、樣本）進行剛性分割，它不能把同一個對象在不同的類別中體現出來，而且，它不能對多邊關聯同時進行分析。主成分分析要求資料為計量資料，且各主成分之間互不相關，同樣也不可能有癥狀輕重程度的劃分。因子分析則要求“公因子或共性因子”和所有變量均有關系，且是一種線性關系。另外，如何看待舍去的其他成分及特殊因子還需要作進一步探討。通過以上分析可以發現，單獨使用上述幾種統計方法都會暴露出諸多不能克服的問題。因此，需要將多種統計方法聯合運用以取長補短，提高結果的可靠性。但證候診斷規范化研究到底選用哪些多元統計方法，如何進行聯合應用，還在不斷探索之中。

4.4結構方程模型結構方程模型屬于隱變量分析方法，是近年來在統計領域發展十分迅速的一個分支。它主要是運用統計學中的假設檢驗對有關現象的內在結構理論進行分析。即研究者可根據專業理論知識提供變量間存在的內在關系即先驗關系，應用圖形來表示變量間存在的直接或間接作用，然后檢驗所假設的模型與數據資料的擬合程度。如果擬合優度好，則認為變量間所假設的關系是成立的;反之，則拒絕原假設。利用結構方程模型分析方法可以將隱變量和直接測變量一并考慮，并且，可以對變量的測量誤差及其方差作出估計。所以，設想通過結構方程模型可以建立一種比較客觀的、定量的證候診斷標準，目前正處于試驗階段。

4.5計算機智能從復雜系統科學角度來看，證候是建立在廣義癥狀集（包括以四診信息為代表的宏觀子集和以現代生物學特征為代表的微觀子集）上的映射，廣義癥狀之間交互作用，形成了一個復雜的動態演化系統，這類動態系統及其演化過程從理論上說可以通過計算機智能來實現。計算智能（com-putationalintelligence，CI）是利用計算機技術來模仿人類和其他生物對非線性、不完全、不精確和不確定的信息進行智能處理的技術，具有良好的容錯性、魯棒性和高精度等綜合技術優勢。計算智能主要包括:（1）用于模仿生物種群進化過程的演化計算，如遺傳算法、演化策略、演化規劃、遺傳程序設計等;（2）模仿大腦思維的高層次結構的人工神經網絡（artificialneuralnetwork，ANN），近年來在ANN基礎上還提出了用于中醫證候診斷的神經網絡———徑向基函數（radialbasisfunction，RBF）神經網絡及基于聚類分析的RBF神經網絡。已有學者通過對基于聚類分析的RBF神經網絡所建立的中醫證候診斷模型的檢驗，驗證了其用于中醫證候診斷的可行性和有效性［18］;（3）模仿低層次大腦結構的模糊系統。以上這三者都是仿效生物信息處理模式以獲得智能信息處理功能的理論和技術，目標相近而方法各異，將三者交叉組成新系統則能達到取長補短、各顯優勢的效果。如用神經網絡來構造模糊系統，集中了模糊控制技術和人工神經網絡的雙重優點，擴大了系統處理信息的范圍;又如引入遺傳算法構造綜合性的模糊神經網絡計算智能系統（fuzzyneuralnetworkscomputationalintelligencesys-tem，FNNCIS），可以形成與實際問題相吻合的中醫證候診斷決策樹等等。

5從定性到定量的綜合集成方法將是證候診斷規范化研究的發展趨勢

在20世紀80年代末，以錢學森教授為首的一批中國學者在系統科學研究的基礎上，曾提出了“從定性到定量的綜合集成法”［19］。在復雜系統的研究中，通常是科學理論、經驗知識和專家判斷力相結合，形成和提煉出經驗性假設，這些經驗性假設往往難以用嚴謹的科學方式證明，但需要經驗性數據對其確定性進行檢驗，從經驗性假設出發，通過定量方法得到結論，這一過程是一個人機結合綜合集成的過程。中醫學的模糊性、多變性、復雜性及隱匿性決定了中醫證候診斷必須通過多學科的交叉滲透來完成。所以，將綜合集成法運用到中醫證候診斷規范化研究中則能實現把人的“心智”與計算機的高性能結合起來;把人的定性認識，上升到定量認識;把不同層次的知識（科學理論和經驗知識）綜合集成起來;把各種學科結合起來進行研究，把多種領域的科學知識進行綜合集成;根據復雜巨系統的層次結構，把宏觀研究和微觀研究統一起來;充分利用計算機技術、人工智能、信息技術等高新技術。綜上所述，證候診斷的規范化研究包括診斷的標準化、客觀化及定量化研究，它除了必須遵循科學性、實用性、繼承性等原則外，尚應體現辨證的系統性和發展性，證候的特異性和穩定性［20，21］。同時還要加強證候概念及專業術語的規范化研究。所以，這是一項非常復雜的工作，正如沈自尹教授［22］所總結的:“證”的研究難點在于:其一，證是一種功能態的，可以發展，可以轉化;其二，證的概念應用亦較混亂，靈活性大，辨證可因人而異，只有憑醫生的分析概括水平;其三，難以定性、定量，更難以定位。因此，只有通過不斷的探索，完善現有的研究思路與方法，中醫證候診斷的規范化研究才有望取得實質性的突破與進展。

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篇7

1專業知識及專業技能

1．1扎實的專業知識是檢驗的基礎疾病的診斷、治療、預后和預防所需的重要科學依據，主要是通過對患者進行的人體血液和排泄物及各種體液成份的檢驗，及時、準確是所有檢驗從業人員的心愿。對此本專業所有檢驗項目的基本原理、儀器設備的使用、操作步驟的規范、誤差的控制，檢驗人員都應牢牢掌握，不僅善于從工作中總結經驗，更能以此豐富完善自己的檢驗知識。更能在診斷、分析、判斷預后，尤其在遺傳病預防等方面都起著不可替代的作用。

1．2結果分析，以科學的態度為保障實驗室檢驗數據是臨床醫生對疾病進行診斷、鑒別診斷、療效觀察及預后分析和鑒定醫療事故分析的重要依據，檢驗人員要盡可能排除各種干擾因素，及時與臨床取得聯系，準確有效的了解常規標本與急診標本在結果上的差異，認真對患者各標本的檢驗結果進行綜合判斷，交叉分析，從而加強對檢驗結果報告的審核，做到報告全面、客觀、準確。

1．3加強業務學習，關注本學科最新進展科技日新月異，隨著發展，大量新技術、新方法已應用于臨床。聚合酶鏈反應（PCR）和生物芯片技術用于病原微生物檢驗術與傳統的培養鑒定、免疫測定相比，其具有高的敏感性，較短的耗時和更廣的適用范圍［1］；流式細胞技術（flowcytometry），主要是依靠流式細胞儀來測量懸浮細胞，并通過激光、計算機、流體力學和多種生物科學技術來分析細胞的特性與功能。其血小板分析、細菌耐藥異質性，都是快速發展新菌和診斷病原異質性的另一個新途徑［2］。

1．4具備較強的動手能力科技飛速前進的今天，越來越多的檢驗儀器向自動化、智能化方向發展，醫學檢驗技術的內涵也隨著儀器自動化而變得更加廣泛和深奧，從繁雜的手工操作轉變為精準的儀器操作，從定性到定量，以至微量、超微量檢驗，這就要求檢驗人員熟悉檢驗儀器工作原理和性能，并能科學的分析檢測結果、創造標準的實驗條件等。因此，自動化檢驗儀器的應用，不僅需要培養檢驗人員的分析能力和邏輯思維能力，更需要有創新意識、探索精神，對檢驗人員素質提出了更高的要求。

2具有相關臨床知識

2．1掌握臨床知識的重要性作為醫院檢驗人員，不但要精通本專業知識，了解本專業最新進展，還要對臨床知識有所觸及。做到檢驗人員了解和掌握臨床醫生所需診斷項目、要求作者單位：天津市第五醫院檢驗科郵編300450收稿日期2012－01－26的背景，用循證醫學的方法評價檢驗項目，并深入理解臨床檢驗項目的意義；能夠參與日常臨床查房及疑難、危重病例會診，不僅正確分析、解釋檢驗結果，同時可對臨床診斷和治療提出建議，通過選擇最合理、最有效的檢驗項目，為臨床醫生提供疾病診斷指標的合理組合，服務于患者。

2．2更加精準的誤差控制檢驗報告是提供臨床各科作為確定診斷、判定療效、探索病因、進行科學研究的指標和數據，只有通過了解疾病的基本治療藥物，掌握某些檢驗項目易受常用藥物的干擾或其他不確定因素，才能最大化減少誤差，減低因試驗固定的化學反應原理和條件所帶來的影響，降低因藥物的參與而改變反應和檢測條件，減小結果的準確性受到干擾。做到這一點只有需要不斷學習，加強臨床用藥知識的積累，才能做到有的放矢，最大程度減小誤差。

3加強實踐操作能力的培養

檢驗專業本身就是一門動手性很強的學科，只有通過大量實踐，才能發現并解決問題，再繼續實踐，找到問題所在，并尋求最佳解決辦法，周而復始，不斷進步。要完全繼承前輩積累的知識，還要能開拓創新，這樣才能彰顯學科旺盛的生命力。這既是檢驗專業特點決定的，也符合人才成長的一般規律［3］。

4加強自身資源儲備，融入團隊

當今世界是知識經濟主導的世界，競爭的實質和焦點是人才的競爭。當高學歷、有專長的技術人才被輸入到檢驗科，良好的工作氛圍、寬松的科研環境才是發展保證，人才及能力，只有在一個團結、務實、充滿活力的團隊中才能得到充分發揮。而這樣的人才只有更多些，才能培植出高素質、高效率的團隊，集每個人之特長，形成合力，為科室共同目標而努力工作［4］。

篇8

【關鍵詞】神經膠質瘤;綜合療法;循證醫學;預后

腦膠質瘤亦稱腦神經膠質瘤,包括多種發生于神經外胚層的腫瘤,國內報道約占顱內腫瘤的35.26%~60.96%(平均44.69%)[1]。近來文獻上常依其惡性程度分為低分級和高分級兩種。低分級膠質瘤(Low Grade Glioma,LGG)約占顱內腫瘤的10%~15%,包括Kernohan分類I~II級膠質瘤、毛細胞型、星型及原漿型細胞瘤和少枝膠質細胞瘤等;生存時間為5~10年,5%~10%可>10年,30%病例有惡性升級的經歷[2]。高分級膠質瘤(High Grade Glioma,HGG)亦稱惡性膠質瘤。有資料報道,惡性膠質瘤在原發腦瘤中占35%~45%,好發于20歲后的成人,包括Kernohan分類III~IV級膠質瘤、惡性間變膠質瘤和髓母細胞瘤等,其中IV級即膠母細胞瘤占85%[2]生存時間約為1年,年輕和高KPS的高分級膠質瘤中位生存期為12~14個月,而年老和KPS低的僅為6~9個月,且多在治療后數月復發[3]。治療上多主張采用綜合治療[4],療效有所提高但仍難令人滿意。現從循證醫學的角度,就目前高分級膠質瘤綜合治療的研究現狀和進展做一簡要綜述。

1 手術切除程度

手術切除越徹底,腫瘤負荷越小,越有利于提高高分級膠質瘤綜合治療的療效。Simpson等回顧性分析了RTOG連續三組的臨床試驗研究(IV類證據),19%的病例完全切除,64%部分切除,僅行病理活檢的17%;中位生存期分別為11.3、10.4和6.6個月。Kelly等回顧性分析了一組128例年齡>64歲的病例(IV類證據),88例僅行病理活檢,40例接受手術;中位生存期分別為15.4和27周。賈紅英等[5]報道腫瘤全切與次 全切之間差異無統計學意義,而與部分切除之間差異有統計學意義。但實際上,患者一般情況如年齡、體力狀況評分、腫瘤大小和位置極大影響了手術切除程度。盡管如此,首程盡可能完全切除仍是首選的治療措施(推薦級別:B級),這不僅有利于病理確診,還可能有利于神經組織的修復并可能提高生存率。因此,如果全切與次全切存在風險,減瘤術或病理活檢應是放療前的選擇。

2 術后放療加化療的綜合治療

國外學者隨機分組對術后進行放療組與不放療組而行最佳支持治療組做了比較研究(1類證據)。Kernohans en等報道了一組118例幕上HGG患者的隨機分組研究結果,三組患者分別在術后接受常規放療加平陽霉素、常規治療+安慰劑和最佳支持治療。第1、2兩組和第3組的中位生存期分別為10.8和5.2個月,說明術后輔以放療可提高生存率;第1、2組中位生存期分別為10.3和10.5個月,使用和不用平陽霉素組差異無統計學意義。此外,BTSG(Brain Tumor Study Group)進行了1組467例的臨床研究,隨機分組的3組患者分別在術后進行司莫司丁化療、單純化療和放療加司莫司丁或卡莫司丁。與單純司莫司丁化療組(中位生存期24周)相比,單純化療和放療加司莫司丁或卡莫司丁兩組可提高中位生存期至36~51周。術后輔以放療可以提高未篩選(I類證據)和預后不良(III~IV類證據)的HGG患者生存期并保護神經功能。因此,它應作為預后不良的HGG患者的常規治療方法(推薦級別:A級)。

3 術后放療時機和照射劑量及放療靶區的設定

一般的觀點認為,術后應該在2周~1個月進行放射治療,此時機較為合適。Do等[6]研究III或IV膠質瘤手術和放療之間間隔時間過長可導致不良后果;而且,術后盡快放療可以保護神經功能(推薦級別:D級)。英國MRC(Medical Research Council)[7]對318例HGG患者隨機分組進行前瞻性研究比較4周內40Gy/30次兩組(I類證據)的差異,結果發現前者的中位生存期為9個月,而后者為12個月。腦膠質瘤術后需要輔助放射治療是目前較為一致的觀點,放療靶區一般采用腫瘤所在部位局部雙側平行對穿野或夾角照射,使用楔形板使劑量分布均勻。部分IV級及侵犯腦室系統的患者行全腦加縮野放射治療。Shapiro等總結BTCG(Brain Tumor Coopera tive Group )的兩項前瞻性研究,報道64例患者接受全腦(43 Gy/10次),照射范圍包括腫瘤瘤床水腫帶邊緣外3cm的腦組織(根據增強CT確定邊界),生存率和全程全腦放療相同劑量相似。我們認為,這可能與在放療靶區設定方法即增強MR的T2加權像上病灶區均勻外放2~3 cm,應用磁共振波譜分析(MRS)可幫助臨床醫生了解腫瘤代謝情況,更為準確地設定放療靶區,從而可以減少設野面積和優化設野形狀,并為進一步局部加量提供準確的影像學信息。隨著功能影像學的發展,臨床醫生不僅可以準確了腫瘤的外形,還能認識其生物學特性,靶區設定將從物理勾畫發展成生物學勾畫。Nariai等[8]報道194例腦膠質瘤患者接受MET(L甲基 碳11蛋氨酸) PET檢查(2類證據),結果發現高分級腦膠質瘤、低分級腦膠質瘤和非腫瘤損傷的腫瘤/對側正常組織(T/N)攝取比率差異有統計學意義,而且在檢測惡性膠質瘤的術后有活性的腫瘤殘留和勾畫生物靶區方面,MET PET有指導治療方面的重要意義(推薦級別:B級)。

4 短程大分割放療和加速超分割放療

標準的分割放療為1.8~2 Gy/次,5次/周;而大分割放療每次照射劑量≥2.5 Gy,但照射總次數和照射總劑量減少。Glinski等[9]報道了一項108例HGG的前瞻性研究(II類證據),隨機分組的兩組患者術后分別采用標準分割放療(5周內50 Gy/25次,縮野加量1周內10 Gy/5次)和大分割放療(三階段:20 Gy/5次,>1周;一月后再行20 Gy/5次,>1周;再一個月后縮野加量10 Gy/5次),發現惡性星形細胞瘤(AA)兩年生存率提高不明顯,但多形性膠質母細胞瘤(GBM)的兩年生存率從10%上升至23%。但McAleese等[10]報道MRC的一組92例HGG實施短程大分割(30Gy/6次,>2周)的研究結果表明,與標準分割放療(60 Gy/30次,6周)相比,短程大分割患者耐受性良好,但中位生存期短(2.5~4.5個月)。目前尚無人報道很多[11 15],采用短程大分割放療技術和標準放療有著相似的中位生存期(推薦級別:B級),而且在大多數的試驗中忽視了研究大分割放療的增益比。Nieder等[16]回顧分析RTOG(Ra diation Theapy Oncology Group)1977年1月至2002年6月的21組為1414例HGG所實施加速分割放療(I類證據),17組患者的分割劑量為1.2~1.8 Gy,其余4組為1.9~2.65 Gy;大部分患者采用3次/d的分割方式;總治療時間為12~31d。研究結果表明,與標準分割放療相比,加速超分割放療縮短了患者的治療時間,但生存率沒有顯著性提高(推薦級別:A級)。

5 化療

GMT(Glioma Meta nanlysis Trislists)Group[4]對隨機分組的3004例高分級腦膠質瘤患者進行薈萃分析(I類證據),發現術后放化療組較單純放療組生存時間明顯延長(化療多采用環乙亞硝脲類藥物口服或靜脈滴注),相對危險度為0.85(95%可信區間0.78~0.91,P

6 皮質類固醇激素的使用

自從Galicich等于1961年報道皮質類固醇激素可減輕腦瘤患者的腦水腫從而降低顱內壓,激素很快被廣泛應用于各種腦瘤,其中地塞米松最常用。從開始用藥、減量到停藥都是依靠以往的經驗。在為數不多的隨機分組研究中,Vecht等報道腦轉移瘤的治療時使用低劑量激素(4 mg)和高劑量(16 mg)的差別,結果發現高劑量組一般從用藥28d后減量,引起近端肢體肌病(38%)和柯興氏綜合征(65%)。不僅如此,濫用激素還會混淆癥狀,導致臨床試驗的誤判[18]。臨床亟待更為科學的前瞻性研究結果來代替這種經驗式的治療方法。

7 結論

高分化腦膠質瘤的大宗前瞻性研究的目的是如何緩解癥狀和提高患者生活質量,并非每項臨床試驗結果都要來自1類數據。就目前(3~4類數據)研究情況來看,對于大多數預后不良的高分級腦膠質瘤,我們建議首程盡量完全切除和術后短程放療作為標準的前期和治療方法。而多療程的化療作為后續的治療手段,程序的多少要根據患者的身體狀況而定,而對其他少數患者(存活時間>3個月),可實施臨終關懷。

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[16] Nieder C,Andratschke N, Wiedenmann N, et al. Radiotherapy for highgrade gliomas. Does altered fractionation improve theoutcome Strahlenther Onkol,2004,180(7):401 407.

篇9

在口腔醫學教育中，以理論學習—生產實習—參加工作這一人才培養模式為現下國內外普遍應用的手段，在這一過程中，生產實習是聯系理論知識與實際工作的紐帶。國內傳統的生產實習以臨床示教與帶教為主要方式，不利于發揮學生的主觀能動性。發揮其主觀能動性，是口腔醫學專業化人才培養的重中之重。有鑒于此，采取了研究性教學模式，以期改變現下的生產實習模式，為口腔醫學人才培養的發展提供新的、更有效的手段。

關鍵詞：

研究性教學；生產實習；主觀能動性

在社會快速發展、市場競爭日趨激烈的現狀下，社會對人才的培養提出更高的要求。為適應這一形式的變化，本研究對以往教學模式推陳出新。在口腔醫學教育中，以理論學習—生產實習—參加工作這一人才培養模式為現下國內外普遍應用的手段。可以看到，在這一過程中，生產實習處于橋梁的地位，它是聯系理論知識與實際工作的紐帶。國內傳統的生產實習以臨床示教與帶教為主要方式，這不利于發揮學生的主觀能動性，多數時候學生只是作為帶教老師的助手進行工作，角度不同，對一個知識或臨床技能的理解掌握程度也不同，這種“灌輸式”或“指導式”的教學方法是不利于醫學生的成長的。如何發揮其主觀能動性，讓他們真正地成為由學至用這一過程中的主人翁，就變成了口腔醫學專業化人才培養的重中之重。有鑒于此，我們采取了研究性教學模式，以期改變現下的生產實習模式，為口腔醫學人才培養的發展提供新的，更有效的手段。

一、教師隊伍的建設

樹立精品教學意識，形成“三精”教育思想，包括精細的教學準備，如教室、教具、教材、教師、教學方法、教學會議和集體備課活動等內容的準備。根據口腔醫學的學科特點及專科生的生源特性，通過引導學生仔細觀察、認真討論，建立循證醫學、研究性學習方式，培養學生分析與解決問題的能力;精美的教學課件，如教學目標清楚、文字精練、色彩鮮明、圖片典型、動畫運用恰當好處;精彩的教學課堂，主要是通過精湛的教學技巧、精辟的教學講解，達到促進師生互動的目的，而各種臨床場景，樹立以問題為中心、以學生為主體的教學理念則是重點。

二、教學方法的改進

國外的高等教育中目前已有較為成熟的研究性教學模式，其主要方法為案例法(CBS)以及基于問題教學法(PBL)，這兩種方法能彌補傳統教學的不足。它不但有利于鞏固學生的基礎知識，培養學生的思維能力，還能提高學生自學能力和理論聯系實際的能力，真正以醫生的身份完成實習工作，使學生畢業后可直接進入臨床，在口腔醫學教學中意義重大。案例法首先是指由哈佛大學法學院前院長克里斯托弗•哥倫布•蘭代爾提出，于1870年前后最早應用于法學教育中，是美國、加拿大等國法學院最主要的教學方法。后來被廣泛用于其他學科，如醫學、經濟學、管理學、社會學等，是一種深受學生歡迎的教學方法。時至今日，哈佛大學里已有超過80%的課程是以案例教學法為主的。PBL法是目前國外醫學教育中主要應用研究的教學手段，由于其以問題為中心，可以較好的發揮學生的主觀能動性，對于知識的記憶較為扎實，理解較為透徹。在我國的臺灣地區也已有學校將其用于醫學教學，并取得較好的效果。

三、針對口腔醫學專科生的教學模式

1．專科生培養的特點

口腔醫學專科教育主要是通過3年的全日制教育，使學生有較強的臨床思維、分析問題與解決問題能力，具有對口腔及頜面部常見病、多發病的診治和急、難、重癥的初步處理的能力。掌握口腔科常見病、多發病的診治和急、難、重癥的初步處理;掌握口腔修復工作的基本知識和一般操作技能。由于其生源自身特點及培養年限較短，為期1年的生產實習則較五年制本科生及七年制本碩連讀生顯得更為重要。學生需在1年內完成身份的轉換，且將所學理論知識轉化為臨床技能。因此，調動其主觀能動性，使其更深的投入到生產實習中去才能保證學生在畢業時將知識最大化應用。

2．研究性教學模式的應用

針對專科生教育中的存在的這些問題，結合國內外成功經驗，我們提出了這一研究性教學模式，以加速教學改革，提高教學質量。首先，組織教學團隊編制PBL及CBS教學案例。通過臨床含有癥狀、體征、各種檢查以及詳細病史的病例介紹，結合相應的輔助檢查結果，針對疾病癥狀和體征的組織病理學基礎共同討論和制作典型的PBL及CBS教學案例。目為學生在生產實習過程中開展PBL教學方法、實施研究性教學奠定了基礎。其次，引導學生主動參與。將學生分組，每組3名學生，由同一名帶教老師進行指導，然后就教學案例進行討論，并由1名學生詳細記錄針對教學案例各位同學所提的問題。教師負責引導學生提出問題。每組學生在討論問題后，利用各種資源查找問題答案。查找問題并得到答案后，各組選派同學就相關問題進行匯報。匯報內容包括診斷、診斷依據、鑒別診斷、治療計劃及處置。第三，臨床驗證與總結。通過上述討論后，由帶教老師取適當臨床病例進行實物化講解，使學生進一步掌握某類疾病的發生、發展及轉歸。并通過全程跟蹤帶教老師的治療再次復習該類疾病的診斷、診斷依據、鑒別診斷、治療計劃及處置。記錄總結，每周自己小結，每半月由帶教老師進行講評，每月全科匯報，并及時提出問題、分析問題、解決問題。

3．存在的問題

PBL教學的開展，需要大量的教學資源和教學人力投入作為后盾;需要更多的教師從臨床工作投入到教學工作中來。國外經驗表明，指導者在PBL的準備階段及初期所起的作用是非常關鍵的，因此，這種教學模式對習慣于傳統教學方式教學的臨床醫師兼職臨床帶教老師來說，更是一個巨大的挑戰。在今后的臨床帶教中如何提高醫生兼職臨床帶教老師的教學能力，如何在實習中靈活應用PBL教學方法，并根據教學內容將傳統教學方法和PBL教學方法有機融合在一起，進而在口腔專科生生產實習中形成具有自己學科特色的教學方法，還需要進行不斷地探索和實踐。

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篇10

[關鍵詞]康艾注射液；FOLFIRI；結直腸癌；Meta分析

[中圖分類號] R735.3+4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（a）-0004-06

[Abstract]Objective To discuss and systematically evaluate the clinical effect and safety of Kangai Injection combined with FOLFIRI for the treatment of colorectal cancer.Methods Pubmed，the Cochrane Library，SCI，CNKI，VIP，CBM，Wan Fang Database were searched using computer.August 10，2016 was search deadline. Clinical randomized controlled study of Kangai Injection combined with FOLFIRI chemotherapy plan applied in colorectal cancer was collected，and the effective rate，the improvement rate of quality of life and adverse reaction related data among the studies were added and combined.Differences of curative effect of two drug combination group and single FOLFIRI group were compared and analyzed.According to the inclusion and exclusion criteria，two researchers independently selected and searched the literature，extracted the data and Meta analysis was conducted using Revman 5.0 software.Results A total of 4 studies were included involving 299 patients.Meta analysis results showed that there was a statistical difference of the effective rate between the Kangai Injection combined with FOLFIRI chemotherapy plan （the combined group） and single FOLFIRI chemotherapy plan group after treatment （P

2.3.2 生活質量改善率 生活質量變化在納入的3項研究中有報道[16，18-19]，合并分析結果表明：康艾注射液+FOLFIRI方案組共有患者105例，各研究間無明顯異質性（P=0.59， I2=0%）。Meta分析結果顯示，康艾注射液+FOLFIRI方案對結直腸癌的生活質量改善率，與單純使用FOLFIRI方案比較，差異有統計學意義（P

2.3.3 不良反應 ①白細胞減低：納入的3項研究[16，18-19]報道了白細胞減少情況，Meta 分析結果顯示，康艾注射液+FOLFIRI組患者白細胞減少發生率明顯低于單純使用FOLFIRI化療方案組，差異有統計學意義（P0.05；OR=1.67，95%CI =0.77～3.65）（圖3-b）；③肝功能損害：納入的3項研究[17-19]報道了肝功能損害情況，Meta分析結果顯示，康艾注射液+FOLFIRI組患者肝功能損害發生率明顯低于單純使用FOLFIRI化療方案組，差異無統計學意義（P>0.05；OR=0.71，95%CI=0.23～2.26）（圖3-c）；④腎功能損害：納入的2項研究[16，19]報道了腎功能損害情況，Meta 分析結果顯示，康艾注射液+FOLFIRI組患者腎功能損害發生率明顯低于單純使用FOLFIRI化療方案組，差異無統計學意義（P>0.05；OR=0.99， 95%CI=0.31～3.20）（圖3-d）；⑤惡心嘔吐：納入的4項研究[16-19]均報道了惡心嘔吐情況，Meta 分析結果顯示，康艾注射液+FOLFIRI組患者腎惡心嘔吐發生率明顯低于單純使用FOLFIRI化療方案組，差異有統計學意義（P0.01；OR=0.6，95%CI=0.30～1.21）（圖3-f）。

2.4發表偏倚分析

選擇漏斗圖對納入的研究文獻進行有效率、生活質量改善和多種副作用情況進行分析，結果表明漏斗圖相對對稱，表明納入的研究文獻發表偏倚較小。

3 討論

化療是中晚期結直腸癌的主要治療手段，FOLFIRI與FOLFOX方案均作為結直腸癌患者可耐受化療的一線經典治療方案，病情發展后互換作為二線化療方案[3]，盡管較其他二線化療方案具有其明顯優勢，然而醫生在臨床使用中仍不可避免地遭受不良反應的困擾，如骨髓抑制、肝腎功能損害、消化道劇烈反應等，常常限制化療的劑量、強度和進程，因此，對于一種相對安全溫和的天然成分的藥物配合此化療方案使用以提高抗腫瘤作用的同時減輕副作用的研究是非常有必要和有臨床意義的。

本課題組一直致力于中藥活性成分與傳統抗癌西藥的相互作用的研究，已構建并完善聯合用藥的評價與研究平臺，在本研究之前，我們課題組一直進行的是體內、外實驗，在多種腫瘤細胞株及裸鼠上探討了中藥單體與經典的抗腫瘤西藥（如阿霉素）的聯合效應，發現多種具有抗腫瘤活性的中藥單體與傳統化療藥在多種腫瘤細胞株上小劑量協同使用均有“增效減毒”的聯合效應。我們課題組也發現源自植物的抗腫瘤活性成分，其單藥的抗癌活性及特性，并不比現有的抗腫瘤西藥更具優勢，甚至抗腫瘤作用明顯比化療藥物弱，但抗腫瘤中藥單體能夠在保證抗腫瘤效應的前提下，減少化療藥的使用劑量，從而減少化療毒副作用發生率，源自植物的抗腫瘤活性成分，其抗腫瘤的優勢，似乎應該在聯合用藥上，這與傳統的對源自植物的抗腫瘤活性成分的認識有差異。本研究在已有細胞及動物實驗的基礎上，嘗試使用循證醫學的Meta分析方法初步探討臨床上兩類藥物的聯合效應。

本研究中Meta分析結果顯示，康艾注射液配合FOLFIRI化療方案使用，可以協同發揮抗腫瘤作用，或者說在同樣發揮抗腫瘤作用的前提下可以減少化療藥物的使用，減少其帶來的副作用，降低對化療藥物的耐藥性，提高化療耐受及生活質量。但本文存在一定的局限性：①關于不良反應部分，惡心嘔吐表現常與腹瀉癥狀并發，關于同時出現兩者癥狀的情況怎樣判斷歸屬無法考證及追溯，但無疑不同的研究，不同的研究者存在不同的考慮、操作方法及結果，因此關于這部分結果有理由懷疑，甚至惡心嘔吐與腹瀉分開分析總結是否合理也值得推敲，限于原始文獻惡心嘔吐與腹瀉分開描述，因此本研究中考慮將惡心嘔吐與腹瀉合并分析非常困難且極易出現數據失真，因此只能被動選擇將惡心嘔吐與腹瀉分別分析；②納入的文獻均為國內正式發表的文獻，并且納入研究的文獻數量較少，存在一定的發表偏倚風險，且亦有文獻質量不高嫌疑，但目前國際上關于中藥與化療藥聯合使用的相關研究不多，而康艾注射液與FOLFIRI化療方案聯合使用的文章更是沒有，這提示我們下一步可嘗試探討其他常用抗腫瘤中藥與其他化療方案聯合使用的“增效減毒”作用，盡可能擴大樣本量以及更加嚴謹的設計總結出具有一定規律性和有臨床指導意義的內容。

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