導語：如何才能寫好一篇醫用耗材精細化管理的意義，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：精細化管理 耗材管理 對策探討

一、醫院耗材管理現狀及存在的問題

隨著時展、社會進步，目前我國很多公立醫院已經開始學習并且利用精細化管理手段對財產物資進行管理，尤其是沿海發達省份的很多醫院，已將PDCA循環管理作為一種常規管理方法。這一管理方式不僅規范了醫院資產管理，還減少了資金占用和損失，有效降低了公立醫院的管理成本，提高了資金的使用效率。但與發達國家相比，我國公立醫院的精細化管理尚處于初級學習階段，還有很多問題沒有得到根本性的解決。耗材作為醫院資產的重要組成部分，因其品種多、數量大、金額跨度大的特點，其管理一直是醫院資產管理的重點、難點問題，在日常管理過程中極易出現一系列的漏洞或問題。具體表現在以下幾個方面：

（一）管理意識薄弱

由于公立醫院自身強烈的公益性質特點，使其在提供公共服務的基礎上，其管理也存在一定的“人情味”。醫院專業性強，醫務人員在學術方面的造詣較高，但對于不直接從事行政管理的醫務工作者來說，其管理意識相對薄弱，對規章制度的貫徹執行未像對自身專業那樣予以足夠重視，使得一些管理制度形同虛設。醫院管理的主要對象是人，因此，公立醫院要想提高耗材管理水平，除加強對耗材直接管理人員的意識教育外，更要高度重視對于直接使用耗材的廣大醫務人員的思想觀念教育。

（二）管理方法欠先進

新醫改制度的貫徹實施，對現階段公立醫院的各項管理工作提出了更高要求。在科技信息高度發展的當今社會，公立醫院的管理方法和手段也要與時俱進。大多醫院擁有各種先進的醫療設備、器械和材料，但對這些先進資產的管理基本還停滯在“人管”的陳舊方法上，脫離了信息化的實際要求，即不能最大限度地發揮高端系統或設備的先進性，又無法有效的降低管理成本，提高經濟效益。耗材管理人員自身素質有待提高，經常看面子辦事，擾亂醫院正常的管理規范，缺乏系統科學的管理方法。

（三）管理制度不完善

由于耗材散而雜的自身特點，使得許多公立醫院對于耗材管理未能像對固定資產的管理那樣引起高度重視，建立完善的管理制度。耗材管理工作浮于表面，有些醫院的耗材采購欠缺系統的統籌規劃，缺什么補什么，對耗材的流向和使用的具體情況也做不到全方位、系統化的監控管理，使得耗材管理工作過分注重形式，未能真正落到實處。工作的規劃意識薄弱，常常以“差不多”、“將就”的心態面對耗材管理問題，沒能深入、細致化地管理耗材。制度不完善，崗位職責沒有進一步細化，出了問題也找不到相對應的責任人，使得問題責任不能具體落實到個人，管理制度有待完善，管理體制建設有待加強。

二、加強醫院耗材精細化管理的必要性和重要性

近年來，隨著我國綜合國力、人民生活水平的提高，與世界交流合作的增加，公立醫院的管理水平確實有了一定程度的提升。但與發達國家相比，工作標準不嚴格，制度規范執行不徹底，重建設輕管理問題依舊大量存在，致使很多制度沒有真正落實到位。如果能在公立醫院大力推行精細化耗材管理，可以有效的推進醫院管理模式由傳統粗放型向現代化精細化轉變，進一步規范和落實管理內容，依靠制度保障責、權、利對等，完善監督管理體系建設。醫院的耗材主要由各種試劑、低值易耗品、衛生材料及辦公用品等組成，品種多、數量大，分散在醫院的各個環節和角落，一個細小變化就會影響醫院整體的效益和管理水平。此外，隨著醫療技術快速發展，微創顯微技術的大力推廣和應用，涌現出大量種類繁多的高值耗材，這就對耗材管理的精確性提出了更高的要求。因此，加強醫院耗材的精細化管理，是解決現存問題的當務之急，更是一項具有長遠意義的戰略規劃，必須作為醫院提高自身管理水平和經濟效益的具體手段常抓不懈，只有這樣，公立醫院才能適應時展和信息化建設的要求。

三、做好醫院耗材精細化管理的幾點建議

（一）更新理念，強化耗材精細化管理

精細化是一種意識，一種觀念，更是一種認真的態度，還是一種精益求精的文化。精細化管理首先是管理理念上的轉變，只有管理理念更新了，才可能在管理手段和方法上有所改變和創新。加強公立醫院耗材的精細化管理，首先要統一思想，抓好管理人員的意識培訓，全面提升管理人員的綜合素質，尤其是對耗材管理中容易出現問題的薄弱環節，像庫房管理中的出、入庫等環節的關鍵人員的培訓。除重點培訓外，更要加大檢查、監控力度，從根本上保證管理人員專業化、管理理念現代化。此外，精細化管理作為醫院耗材管理的全新管理方式，一定要加大宣傳力度，使其深入人心，大力營造實施精細化管理的環境氛圍，切實提高組織管理的水平和能力，這樣才可以確保精細化管理有條不紊地進行。

（二）專注細節，規范耗材管理流程

精細化管理就是將管理的對象逐一分解，量化為具體的數字、程序和責任，使每一項工作內容都有一個嚴格的程序控制，都能看得見、摸得著、說得準，并使每一個問題都能有專人負責，如同我們推行的首問負責制，確保流程順利、通暢，各項工作井然有序，不打亂仗。公立醫院在日常管理工作中要把耗材管理流程做精做細，“精”就是要切中要點，抓住管理流程中的關鍵環節，采購作為醫院耗材管理流程的首要環節，其執行的好壞直接影響精細化管理工作的落實效果，采購有計劃、有審批，過程公開、透明，對耗材物資采購的供貨商實行嚴格的監控和約束機制，合作過程中從嚴執行審核標準；“細”就是管理標準的具體量化、考核、監督和執行。對醫用耗材的申報、采購、使用和管理等環節制定科學完整的流程和制度，做到剛性制度、專人負責、行為規范、責任到人，從而形成一套完善的耗材管理流程和監控體系。

（三）化繁為簡，推進信息化建設

完善的信息化系統是現代化管理的基礎，更是精細化管理的基本保障。信息現代化可以極大減少工作量并有效提高工作效益。現階段，大部分沿海發達城市的大型公立醫院基本實現了信息化全覆蓋，耗材電子申領及高值耗材條碼管理也日趨成熟。但普遍存在信息平臺不足的問題，多個系統、多套軟件獨立運行、系統不兼容問題較為突出，這就要求醫院進一步加大對信息管理系統的資金投入，逐步加強和完善信息管理平臺，充分利用信息現代化來為精細化管理服務。信息化可保證最小的工作單元的精確劃分和統計，人為劃分和簡單的粗放管理已無法滿足醫院發展需求，高度信息化是簡化管理流程、實現科學高效管理的基本保障。信息網絡平臺功能少、操作性不強，直接制約醫院整體管理水平的提升，耗材在現代醫院成本中所占比重越來越大，我們必須要推行全面信息化的精細化管理，細節把握得越準、流程控制得越嚴，精細化管理工作就越有成效。

（四）控制細節，制定科學的績效考核制度

精細化管理條件下，也要注意激勵和約束機制的配套，沒有完善的績效考核制度，精細化管理流程和標準就難以落到實處，削弱相關部門的執行力和貫徹力。精細化管理就是要用具體、明確的量化標準取代籠統、模糊的管理要求，建立科學的量化考評制度，對精細化管理工作進行綜合評價，并根據實際工作情況及預期標準和目標對工作人員進行績效考核，采取相應的獎懲措施，充分調動職工全員參與精細化管理的積極性和主觀能動性。同時，醫院還要建立科學的組織架構，規范的管理流程和動態的管理反饋系統，精細化管理和績效考核制度才能現實效，才能從根本上降低醫院運營成本，提升醫院的整體競爭力。

綜上所述，精細化管理是一種現代化的管理理念和管理方法，是醫院常規管理的深化發展。運用得當可以最大限度的降低醫院管理所占用的資源，降低醫院管理成本，提高醫院管理效益。醫院耗材推行精細化管理是公立醫院發展的必然趨勢，對落實新醫改政策，實現公立醫院的長遠健康有序發展具有深遠意義。

參考文獻：

[1]胡益民.淺談庫存物資精細化管理[J].行政事業資產與財務 ，2012；24

[2]宋風兵.加強醫用耗材采購規范化管理[J].中國醫療設備，2012；27；7

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關鍵詞：高值耗材；條碼技術；管理流程；規范化

醫用高值耗材是指專科使用、直接作用于人體、對其安全性有嚴格要求、且價值較高的醫用耗材[1]。高值耗材由于價值高、質量要求高，通常為患者所關注的重點，也是醫院醫用衛生材料管理的重點。隨著高值耗材的品種及患者使用量的增加，高值耗材的規范化管理已經成為每個醫院都必須面臨的問題。我院骨神經外科、心血管腎臟病科等十個科室都在使用高值耗材，通過改變高值耗材的管理流程，促進了我院的規范化管理。

1原有管理流程及其弊端

1.1高值耗材原有管理流程 原有的工作流程中，高值耗材的考察、采購、使用均在臨床科室，而醫學工程科則僅僅輔助科室報銷供應商的費用，具體流程，見圖1。

圖1 高值耗材原有工作流程

通過圖1，我們可以看到原有的工作流程：臨床科室為整個高值耗材管理的核心部門，負責整個采購、使用、計價環節，同時和供應商、患者及醫學工程科進行溝通；醫學工程科在科室對患者使用高值耗材并計價后通過臨床科室主任簽過字的使用申請和供應商提供的發票來確定自己的審核意見，將意見提交財經中心；財經中心依靠醫學工程科提供的書面材料對供應商進行付款。

1.2原有管理流程的弊端 隨著醫院對精細化管理要求的逐步提高，高值耗材的原有管理方式顯然已經不能滿足醫院規范化要求，存在著許多弊端及安全隱患。

1.2.1臨床科室的采購弊端 臨床科室①對選擇供應商缺乏經驗，往往對供應商的資質審核不足，降低了準入標準；②對高值耗材的質量是否符合標準難以進行準確的界定，存在安全事故隱患；③容易引起廉政風險，進一步增加了高值耗材的采購成本。

1.2.2耗材使用缺乏監管 耗材是否切實用在患者身上、耗材質量是否合格、是否以次充好、是否重復利用等情況，物資管理部門完全不能掌握。另外，因為護士或收費員對高值耗材的名稱或規格不熟悉，人為疏忽或人情關系都有可能導致的費用錄入不準確。

1.2.3庫存管理不能進行帳實核對 供應商在接到科室申請后直接將耗材送往科室或手術室使用，高值庫房能看見的只有科室遞交的使用申請和供應商提供的發票，既看不到患者的計價信息，也不清楚庫房的賬務和實際使用的耗材是否一致，出現丟失或重復利用的情況也很難發現。

1.2.4耗材管理和效益分析難以追溯 高值庫房對高值耗材進行的只是事后管理，由于是"先貨后票"，既不能依據高值耗材的出入庫情況對耗材成本進行分析，一旦出現質量問題也很難追溯到是耗材的供應來源以及出現的問題的環節。

2新管理流程及方法

2.1條碼技術及其特點 條碼技術是在計算機應用實踐中產生和發展起來的一種自動識別技術。它是為實現對信息的自動掃描而設計的，是一種實現快速、準確而可靠的采集數據的有效手段。條碼技術的應用解決了數據錄入和數據采集的"瓶頸問題"，為現代物流及供應鏈管理提供了有效的技術支持。

條碼技術具有簡單、唯一、靈活性高、輸入速度快、成本低廉等特點，非常適合在高值耗材的管理中應用。

2.2應用條碼技術的高值耗材管理新流程 我院高值耗材新的管理流程中，高值耗材的管理主體發生了變化，醫學工程科作為醫療物資的管理部門，發揮了其核心作用。管理流程，見圖2。

圖2 高值耗材現有工作流程

2.2.1高值耗材的采購 高值耗材的采購由醫學工程科統一進行。醫學工程科可以通過招標來確定供應商的準入范圍。如果有新入的供應商，則查驗供應商提供的證件的真實性和有效性，同時可以建立供應商檔案，把所有能反映供應商資質、信譽及產品質量的文件、證書歸檔。

在科室向醫學工程科提交申請后，醫學工程科從已有的供應商檔案中選取合適的廠家，或者通過比較提出購買需求。

2.2.2高值耗材備貨 收到醫院的購買申請后，供應商將醫院需要的高值耗材送往醫學工程科進行備貨登記。備貨登記時，只對供應商提供的高值耗材基本信息進行錄入，并且和HIS數據庫價表中的耗材價格進行對照，由醫學工程科打印條碼并粘貼到高值耗材上，掃描條碼發往科室待用。條碼信息主要包括耗材名稱、廠家、規格、登記日期等。此時雖然耗材已發往科室待用，但高值庫房并未進行入庫，通過這種虛擬庫存的方式可以實現高值耗材的"零庫存"管理。

2.2.3高值耗材的使用及計價 科室在為患者進行手術使用高值耗材時，對高值耗材條碼標簽進行掃描計價，確保使用的高值耗材和醫學工程科進行備貨登記的耗材為同一品種和種類。

2.2.4高值耗材入出庫處理 高值耗材的入出庫處理是在患者使用完高值耗材之后進行處理的。醫學工程科只有在查詢到高值耗材對患者的計價信息后，才進行入出庫處理。

2.3高值耗材成本統計分析 財經中心可以統計出每月各科室請領和使用高值耗材的數量、金額及消耗明細，以便對高值耗材進行成本統計分析。

高值耗材在科室的成本中占有比較高的比例，對高值耗材的統計分析，有利于醫院更好地控制和降低成本。

3新流程促進醫院規范化和精細化管理的效果

新的高值耗材管理流程主要體現在高值耗材的采購過程透明化、使用過程規范化、管理過程精細化。

3.1采購過程透明化

3.1.1確保耗材供應商的資質 高值耗材的供應商必須具備《醫療器械生產企業許可證》、《醫療器械經營企業許可證》、《醫療器械產品注冊證》、《進口醫療器械產品注冊證》和《企業法人營業執照》等[4]。由醫學工程科集中動態管理各供應商的資質資料，拒絕無資質企業進入采購環節，從源頭上確保了高值耗材的質量。

3.1.2確保采購過程的透明 在高值耗材的采購過程中，如果在購買數額較小，可以采取擇優購買的方式；如果科室申請數額較大，可以采用招標采購的形式。

3.1.3確保高值耗材的質量 在供應商進行備貨登記的時候，由醫學工程科對高值耗材的生產單位、規格、型號、質量保證書等進行核對，對外觀是否有破損、配套物品是否齊全進行檢查，核對檢查完成后才能打印條碼發往科室待用。高值耗材在使用之前，科室還可以再次對高值耗材進一步核對，確保高值耗材的質量。

3.2使用過程規范化 從醫學工程科高值庫房對耗材進行備貨處理后就進入了醫院管理的生命周期，生命周期的每個環節對高值耗材都采用了條碼規范化管理：庫房進行出庫處理時，使用條碼可以避免錯發耗材；科室給患者使用時也規避了以次充好、重復利用的風險；在患者使用完成后，可以看到患者的計費信息。

3.3管理過程精細化 在實行了新的高值耗材管理流程后，醫學工程科作為醫院醫用器械耗材的管理部門充分發揮了其管理作用。

3.3.1耗材信息管理的精細化 醫學工程科雖然使用了"虛擬庫存"和"零庫存"管理，但卻記錄了所有的供應商的信息、備貨和耗材消耗信息、所有使用過耗材的患者信息，對供應商管理、耗材管理、高值耗材糾紛的追溯都起了重要作用。

3.3.2耗材監管流程的精細化 舊的高值耗材管理流程中，醫學工程科既看不到高值耗材的實物，也見不到患者的使用信息。在新的高值耗材管理流程中，醫學工程科對整個采購、收貨和使用的全過程實行了有效的監管，可以動態、實時了解高值耗材在醫院的狀態，充分履行監督管理職能。

醫用高值耗材的流通過程不僅具有物流管理和財務管理的意義，同時也是醫院醫療服務信息的重要組成部分[5]，在實行了高值庫房管理和成本核算以來，可以有效地統計出高值耗材的相關信息，并通過相關的統計分析進一步降低科室成本，提高科室效益，提高病患的滿意度。

4結論

通過對高值耗材采購、備貨、發放、使用等過程的條形碼全過程跟蹤管理，改變了原有的高值耗材的管理流程，促進了醫院高值耗材采購、使用和管理的規范化、，對醫院進一步提高管理水平、規避高值耗材使用風險、降低高值耗材使用成本、提高患者滿意度起到了積極的作用。

參考文獻：

[1]趙寧志，張玉琴，曾宏逵，等.醫用高值耗材規范管理探討[J].東南國防醫藥，2010，3.

[2]湯志衛.做好醫用高值耗材準入管理工作[J].醫療設備信息，2006，3.

[3]褚光華，姚勇，田桂鳳.高值醫用耗材產品條碼可塑性調查分析[J].科學管理，2009，2.

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[關鍵詞] 公立醫院改革；高值醫用耗材；規范化管理

[中圖分類號] R197.39 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（a）-0154-05

Research and practice of the standardized management of high value medical consumables under the background of public hospital reform

PAN Jiawei CAI Yuping ZHAO Qiong LU Wanqin MAO Chenggang SUO Shi

Purchase and Supply Center， Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China

[Abstract] High value medical consumables are closely related to the medical quality， technology level and economic benefits of a hospital， and they are important contents of hospital management. But special characteristics of high value medical consumables bring difficulties to the management， so nonstandard phenomena almost exist in every major public hospital. With public hospital reform taking root， it is now imperative for hospitals to take strict management on high value medical consumables. This paper expatiated the situation and requirements of the management of high value medical consumables after public hospital reform； listed numbers of existing common problems， such as overestimate of varieties， nonstandard purchase and use； then systematically introduced the measures adopted by Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine： establishing a multi-departments cooperation mechanism， making full use of information platform， promoting the barcode technology， strictly implementing the new access rules， controlling the whole purchase process， and carrying out the rationality evaluation on the usage， etc.. These multiple measures and practices have strengthened the standardized management of high value medical consumables in our hospital and have made some substantial achievements for reference.

[Key words] Public hospital reform； High value medical consumables； Standardized management

高值t用耗材（以下簡稱“高值耗材”）是指直接作用于人體、對安全性有嚴格要求、臨床使用量大、價格相對較高、社會反映強烈的醫用耗材[1]。各級衛生、藥監等行政部門歷來高度重視高值耗材管理，從集中招標、使用監管、防范商業賄賂等多方面先后出臺多項規定。醫院管理者對高值耗材的安全合理使用、對醫院經濟效益的影響、對醫務人員職業廉潔帶來的風險也非常關注，但由于高值耗材面廣量大、規格型號繁雜、專業性強等客觀因素，其管理在絕大多數醫院普遍存在諸多問題。江蘇省中醫院是大型綜合性三級甲等中醫院，高值耗材年采購金額1億多元，過去在高值耗材申購、使用、結算等環節存在種種問題。近年來，公立醫院改革進程不斷推進，種種壓力迫使醫院采取嚴格的高值耗材規范化管理。為此，我院制定了全面的高值耗材精細化管理方案，加強新品準入、采購管理，推行條形碼技術，規范臨床使用，通過一年多的實踐，取得顯著成效。

1 公立醫院改革帶來的醫院耗材管理新要求

2015年5月，國務院《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》中指出：“嚴格控制醫藥費用不合理增長……”“力爭到2017年試點城市公立醫院……”“百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下”。2015年10月31日起，江蘇作為第一批4個全國省級醫改綜合試點省份之一，全面取消了醫院主要經濟支柱之一的藥品加成，醫保支付實行了總額支付、人頭支付、單病種支付的綜合支付方式，極大增加了醫院的經濟運行壓力。而目前大型醫院百元醫療收入中醫用耗材普遍在35元左右，我院2015年的統計是33.4元。在醫用耗材中，高值耗材占50%～60%，有些專科醫院甚至達到80%以上[2]。因此要達到國家標準，抓準高值耗材管理是重中之重。

2 醫院高值耗材管理現狀

2.1 高值耗材品規過多過濫

高值耗材種類繁多、專業性強、技術含量高，往往屬于專科使用[3]。從國家層面看，對高值耗材尚未形成成熟的管理體系，對新品審核制度不夠健全。特e是前幾年主政國家藥監局期間，對進口耗材注冊審核過于寬松，而國內企業出于強烈的趨利動機，也紛紛申報功能重復的產品，導致耗材新品異常增多。從醫院層面看，由于醫院缺乏高效集成的信息管理平臺支撐，《高值醫用耗材目錄》維護不及時，對新品引進缺乏科學的論證體系，致使同類同型耗材品牌過多，嚴重影響醫院的質量和經濟管理效益[4]。近年來，各大醫院逐步重視高值耗材準入評審，但由于評審周期較長，一些臨床醫務人員常常以患者情況特殊的名義未批先用，造成既成事實，迫使管理部門引進這些耗材。醫用耗材從非正規途徑進入臨床，給醫院的經營秩序和患者的醫療安全帶來隱患[5]。

2.2 高值耗材臨床申購使用流程不規范

由于高值耗材技術含量高和專業性強，具備相關知識的專科醫生往往處于主導或強勢地位[6]，很多醫院高值耗材的申購使用流程極不規范，最常見的是手術醫師自行訂貨，自帶耗材至手術室，收費后將醫師簽名的發票和耗材清單送采購部門辦理入庫結算。這樣的流程造成了監管真空。醫院到底進了多少高值耗材，是否為合格產品，實際用了多少，管理部門茫然不知。甚至少數醫師渾水摸魚，自帶耗材院外走穴。

2.3 高值耗材過度使用和超范圍使用

大多數高值耗材說明書中適應證范圍廣，特異性差，臨床醫師自主選擇空間較大，且國家目前缺乏相應的衛生技術評估標準，導致其過度使用和超范圍使用定性困難[7]。2015年全國兩會期間，“心臟支架”問題再次引發熱議。鐘南山院士指出：在金錢誘惑下，部分不良醫生為拿高額回扣過度治療，血管支架原本是緊急情況下有嚴格限制的救命措施，卻成了不良醫生生財之道。新型進口高值耗材的大量使用已成為患者甚至社會醫療保險體系的一大負擔[8]。

2.4 手術醫師高值耗材使用培訓不到位

高值耗材大多直接作用于人體，部分是直接植入人體內，客觀上存在風險[9]。一種情況是產品自身風險；另一種為術者操作不當造成不良后果。后一種情況大多因為對高值耗材新產品使用培訓不夠，醫師操作不當導致患者損害。一些醫師自己不認真學習，轉而依賴有專業能力的醫藥代表，導致醫藥代表“跟臺”現象普遍存在。

2.5 出現高值耗材相關不良事件溯源困難

2014年實施的《醫療器械監督管理條例》第三十七條規定：“使用大型醫療器械以及植入和介入類醫療器械的，應當將醫療器械的名稱、關鍵性技術參數……記載到病歷等相關記錄中”。2016年2月實施的《醫療器械使用質量監督管理辦法》第十四條明確要求：“植入性醫療器械使用記錄永久保存，相關資料應當納入信息化管理系統，確保信息可追溯”。而高值耗材從采購到使用收費涉及多個環節，醫院的物資管理系統（ERP系統）和醫療系統（HIS系統）如果未接駁，高值耗材的使用仍以手工記錄為主，一旦出現醫療事故或耗材不良事件，難以追溯源頭。

2.6 高值耗材資質證照管理混亂

醫用耗材資質證照包括生產經營企業的生產和經營許可證、產品注冊證等。這些證照均有有效期，必須嚴格管理，及時更新。否則一旦發生企業失去資質、注冊證過期等情況，而醫院茫然不知，很可能造成高值耗材的違法使用及患者風險。

2.7 高值耗材收費錯誤和手術科室收支不同步

既往的高值耗材使用流程中，手術室根據醫師填寫的手術清單手工收費，常常出現多收、漏收情況。手術科室收支不同步是因為醫院對科室實行按月結算兌現獎金，高值耗材的收費當月即可體現，但物耗支出需經過多個環節人工審核，常常滯后數月，造成科室當月收支不對應，獎金忽高忽低，不利于醫院對科室的成本核算，也影響醫務人員積極性。

3 高值耗材規范化管理實踐

3.1 建立多部門協作的聯動機制

成立醫院高值耗材管理委員會，下設管理部門組成的常務小組和各臨床專科的專家組。牽頭部門明確分工：醫務處負責高值耗材的臨床規范使用；采購中心負責耗材申購使用流程的規范；計財處負責全面把控耗材成本與效益；監察室負責監督管理。各部門既明確分工，又定期會商協作。

3.2 加強對醫務人員的宣傳教育

高值耗材管理是醫院管理的重點，也是難點。一是因為高值耗材專科性強，難以采用一刀切的管理方式；二是部分醫務人員自恃技術高超，漠視管理；三是外帶耗材走穴者或收受耗材回扣者對規范管理有抵觸。因此，規范管理首先應從改變認識著手。為此我院多途徑開展宣傳，如在醫院辦公自動化（OA）掛出《醫療器械監督管理條例》等法律法規供全院學習；請藥監局來院講解不合格耗材造成患者損害以及醫院承擔法律責任的典型案例[10]。

3.3 嚴格高值耗材新品準入評審

醫院制定了《高值耗材新品準入規定》。新品準入評審每季度一次，整個流程分4個階段，①申請：臨床提出新品準入書面申請；②初篩：醫務處、采購中心等組成初篩組，審核企業和產品資質、產品優越性、價格、收費等情況；③初評：通過初篩的品種，由申請科室根據“進一出一”原則，討論擬準入新品的同時注明“建議淘汰”品種；④終審：醫院高值耗材常務小組采用投票制終審。見圖1。

3.4 嚴格執行全省高值耗材集中采購

公立醫院要嚴格執行國家和省醫用耗材集中采購規定，凡屬省市集中招標的醫用耗材嚴格按招標結果執行[11]。江蘇省衛計委于2014年啟動高值耗材集中采購，第一批血管介入等6類中標產品于2015年3月執行，我院高值耗材常務小組組織臨床專家，按照“3+1”原則（每種高值耗材最多只能選取3個進口品種和1個國產品種）對照目錄遴選產品，醫院原有但本次未中標產品一律停用。

3.5 積極推行高值耗材條形碼管理

隨著醫院信息化建設的日益發展，利用信息技術開發高值耗材管理系統勢在必行[12]。條形碼技術在高值耗材管理中的應用是自動識別技術在醫療領域應用的又一重要體現，是醫院高值耗材管理的一種新模式[13]。為加強高值耗材監管，我院在全院推行條形碼技術，實行動態管理、實時監控，保證高值耗材從入庫、使用至收費全過程信息可追溯。

3.5.1 基礎數據建立及維護 ①建立編碼規則：根據國家耗材編碼規則，對在用高值耗材進行分類，建立院內條形碼生成規則（耗材編碼+流水碼）。②維護字典庫：維護產品名稱、單價、生產企業等信息。③維護耗材收費條目對應關系：在HERP系統中維護高值耗材與HIS系統收費條目的對應關系。

3.5.2 使用及核銷 各手術室設立高值耗材代銷庫及專職庫管員，采取先使用后付款方式，庫管員完成耗材驗收后在HERP系統辦理代銷入庫，生成院內條碼，粘貼于產品包裝上，耗材使用后，巡回護士在手術間通過掃描院內條碼收費，庫管員辦理已用耗材代銷出庫。

3.5.3 結算 每月最后一日采購中心將代銷庫中當月已出庫高值耗材信息導入正式庫，通知供應商開發票，同時實現財務意義的實時結算，便于科室成本核算。

3.6 加強手術醫師資質審核和高值耗材使用培訓

醫務處制定高值耗材使用醫師資質審核制度，對全院醫師的手術級別及高值耗材使用資質進行認定；制定高值耗材臨床使用培訓制度，在每季度高值耗材新品準入后，組織醫師和手術室專科護士進行新品使用培訓，人員培訓合格后，采購中心方可購入高值耗材。

3.7 多管齊下加強高值耗材合理使用監管

計財處定期統計各科室高值耗材使用量，并與醫務處、采購中心一起分析使用趨勢，確定各科室高值耗材耗占比指標和重點管理品種；醫務處將耗占比納入科主任年度目標考核中，并針對重點管理品種，定期抽取病歷，開展合理應用評價。院辦定期向全院通報不合理使用科室和醫師；監察室對科室負責人及醫師誡勉談話；高值耗材管理委員會研究，對醫師采取暫停手術、經濟處罰等干預措施，并視情況停止采購相關產品。

3.8 加強高值耗材不良事件監測

醫療器械不良事件是指獲準上市的、合格的醫療器械在正常使用的情況下發生的，導致或可能導致人體傷害的任何與醫療器械預期使用效果無關的有害事件[14]。醫療器械不良事件，80%來自植入性高值耗材[15]。為此，醫院制定了耗材不良事件監測與報告制度，對不良事件進行信息收集、分析、報告和管理。

4 高值耗材規范化管理的成效

4.1 醫院所用高值耗材性價比明顯提升

通過嚴格落實省招“3+1”原則，嚴控新品準入，醫院高值耗材品種明顯減少；實施全省集中采購的高值醫用耗材價格平均降幅達16.57%，減輕了患者負擔，降低了醫院耗材成本；且層層篩選確保了最終進入醫院的耗材品質優良和安全有效。

4.2 高值耗材申購不規范現象大為減少

高值耗材規范化管理實施一年多，起初仍有部分醫生習慣性地自行訂貨，經手術室拒絕使用和采購中心宣傳教育，該現象已經絕跡。期間曾經發生過兩起骨科醫生對合同外品種先使用后申請，經醫務處和監察室查實后，扣除科室當月考核分值，責令手術醫生書面檢查。

4.3 高值耗材臨床使用趨于合理

合理使用高值耗材，對減輕患者醫療費用具有重要意義，有利于建設和諧的醫患關系[16]。近一年來，我院多次組織專家進行高值耗材合理使用評價，包括送外院評審等，對不合理使用情況進行公示，對相關手術醫師誡勉談話。多管齊下的督查使臨床合理使用高值耗材水平顯著提升。

4.4 醫藥代表手術跟臺現象基本絕跡

手術跟臺在很多醫院普遍存在。根本原因在于高值耗材專業性強，手術醫生學習不夠、使用不熟練，而相當多的高值耗材銷售人員本身有醫學專業背景，對自己營銷的產品研究細致，所以很容易導致手g醫師產生依賴性。由于醫院建立了嚴格的高值耗材臨床應用培訓制度，培訓不合格的醫師不得上臺，現在，跟臺現象在我院已基本杜絕。

4.5 高值耗材溯源精準

對高值耗材進行全程追溯，直接關系到患者的健康和安全[17]。由于對高值耗材實施了條碼管理，一旦出現高值耗材相關醫患糾紛或召回事件，醫院可借助HERP系統迅速精確地找到問題耗材的相關信息，維護患者與醫院的合法權益。

4.6 醫療器械不良事件監測步入正軌

醫療器械不良事件監測及風險控制管理，從根本上是為了保證在臨床中的使用質量和患者安全[18]。通過加強宣傳和建立不良事件監測與報告制度，采購配送中心每月收集臨床科室提交的不良事件報告，通過《國家藥品不良反應監測系統》上報。

4.7 高值耗材收費準確、核銷結算及時

通過掃碼收費，杜絕了錯收、亂收費的情況，且每個條碼只能使用一次，也避免了重復收費情況的發生[19]。醫院財務和經管部門每月從系統中調取各科室高值耗材使用信息，實耗實銷，收支同步，保證了財務管理秩序和科室獎金的平穩。

高值耗材直接關系到民眾健康，且具有品種規格復雜、專業性強、需求及時性強等特點[20]。高值耗材的采購、使用管理水平直接影響到醫院的醫療安全、技術水平、經濟效益和社會效益[21]。醫院高值耗材管理是一項復雜的系統工程，必須建立切實可行的長效機制和管理體系，才能保證臨床應用能力和管理水平的持續改進，從而使高值耗材管理這一公立醫院改革、控制醫療費用不合理增長中的難點和“阻力”，變為醫院促進改革、控制成本的重點和“助力”。

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【論文關鍵詞】醫院;會計;收支配比

【論文摘要】文章通過分析當前醫院會計在執行收支配比原則過程中存在的一些問題,對今后醫院會計執行收支配比原則提出了具體的改進建議。

《醫院會計制度》規定醫院會計核算遵循配比原則,這一原則從制度施行至今已執行了十年。隨著當前醫療衛生體制改革進程的加速,醫院經濟管理模式由過去的“粗放型”向“精細化”過渡。在轉型的過程中,許多單位由于不重視配比原則或者在執行配比原則過程中出現了偏差,導致醫院會計資料不能反映醫院真實的經營狀況,最終無法滿足當前“精細化”經濟管理模式的需要。因此,有必要對醫院會計收支配比問題進行進一步的探討,改進由于收支配比不當引起的不適宜的會計核算問題,從而使醫院會計核算盡快滿足醫院經濟管理模式轉型的需要。

一、配比原則的基本內涵

所謂配比原則又稱收入與支出相配比的原則,是指醫院的支出(費用)與取得的收入應當相互配比,以求得合理

的損益(結余)。其基本涵義實質上包括三個方面的內容:一是因果配比。醫院某項經濟活動發生的成本、費用是因,取得的收入是果,收入必須與取得時付出的成本、費用相配比,才能確定取得的某類收入是否可抵償其耗費,即某一因果進行配比以確定某項經濟活動的損益。二是期間配比。某個會計期間的收入必須與該期間的耗費相配比,即本會計期間內的總收入應與總的成本、費用相配比,從而確定出本期醫院的凈收益。三是部門配比。某一部門的收入必須與該部門的成本、費用相配比,從而確定該部門的凈收益,它可以衡量和考核某一部門的業績,是部門績效考核的基礎。

二、探討醫院會計收支配比問題的意義和作用

配比原則在醫院內部經營管理中起著十分重要的作用,它不僅是醫院內部經營管理所需信息質量的保證,而且是提高醫院經營管理有效性的前提。我國的《企業會計準則》所規范的配比原則在財務會計準則體系中占有重要的地位,得到了企業的高度重視;而對于醫院來說,配比原則的重要性卻還沒有得到應有的認識和重視。隨著當前精細化管理的不斷深入,醫院管理者對經濟管理的要求不斷提高,全成本核算管理、全面預算管理以及重大經濟決策控制管理等管理模式為越來越多的管理者所推崇。在管理模式改變的過程中,人們這才發現了配比原則的重要性。例如進行某項經濟活動決策時,最基本的分析是成本效益分析,而進行成本效益分析的前提是正確計算收入、費用;遵循配比原則是計算收入和確定費用正確性的保證。由此看來,收支配比是一切經濟活動管理決策的基礎,它猶如多米諾骨牌游戲中的第一張牌,推倒了它,其它的問題也就都迎刃而解了。也就是說,要實行全成本核算管理、全面預算管理以及重大經濟決策控制管理等管理模式,科學的收支配比是必不可少的。因此,探討醫院會計收支配比的問題,對醫院當前的經濟管理具有重大的意義和作用。

三、當前醫院會計收支配比執行情況及存在問題

現行的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》是1999年開始執行的,收支核算雖然要求符合配比原則,但畢竟是“粗放型”的,收入和支出的確認都明顯存在收付實現制的痕跡,沒有真正地按照權責發生制的原則實現收支配比。收支不配比的情況主要表現在以下幾個方面。

(一)醫院收支因果不配比

按照《醫院財務制度》規定,“醫院收入是指醫院為開展業務及其他活動依法取得的非償還性資金。”目前醫院的日常業務中,收入是由基層的財務部門——門診收費處和住院處按照每日的實際收入情況或月末的匯總情況報送的,而“支出是指醫院在開展業務及其他活動中發生的資金耗費和損失”,它的數據來源則是按照當月實際的各項業務支出、實際采購以及月末倉庫報表的出庫數等來確定的,這些支出項目并不完全是該月收入所帶來的相應的耗費。按照收支因果配比的要求,“收入必須與取得時付出的成本、費用相配比”來看,目前對醫院收支的核算就存在著收支因果不配比的狀況。

(二)醫院收支期間不配比

醫院支出數據是按照當月實際的各項業務支出、實際采購以及月末倉庫報表的出庫數等來確定的,按照實際的操作情況也存在收支期間不配比的狀況。以“醫用耗材出庫”這一業務為例,科室在領用醫用耗材時,并不能按照實際用量來領用,也許當月的領用量是幾個月甚至是大半年的耗用量,而月末時把它一次性列支了。這就出現了一個月的收入對應了幾個月支出的狀況,即醫院收支期間不配比。會計報表是以會計分期為基礎來編報的,由于收支期間不配比,會計報表也不能真實反映會計期間的經營狀況。

(三)醫院收支部門不配比

現行醫院會計報表中收支是按項目來歸集和編報的,由于內部管理的需要,還必須按部門來反映收支情況。在部門收支歸集的過程中,由于部門之間合作和業務交叉的情況普遍存在,收支的歸集就存在著分配和分攤的必然。這不僅涉及收支歸集的問題,更多地還涉及了成本核算的問題。不能科學、合理地分配和分攤部門收支,就容易造成部門收支的不配比現象。部門收支不配比不僅影響部門績效考評的效果,而且對部門預算的制定和執行都存在不利的影響。

四、對醫院會計執行收支配比原則的改進建議

(一)以現代信息技術手段為基礎,實現收支數據按需歸集

醫院的業務量越來越大,要處理的數據越來越多,沒有現代信息技術很難把數據計量得真實可靠,也很難按照收支配比的要求來歸集和整理數據。因此,充分利用現代信息技術手段是收支實現配比的基礎,也是必不可少的手段。

(二)按照收支配比的原則,統一規劃收支計量的原則和核算路徑

收支配比原則要求因果配比、期間配比、部門配比,在規劃收支核算程序的時候應該充分考慮這三方面的要求,核算路徑的設計也應該按照這三方面的要求來設計。首先,把收支的核算單位放到最基礎的部門,即病人產生醫療費的科室,通過電腦核算程序設置,使發生收入的同時,所產生的耗費也能同時反映出來,并以此耗費數據作為支出核算,改變過去以倉庫出庫數等列報支出的核算口徑。這樣,收入與支出的數據歸集就完全按照互為因果的關系來歸集,收支因果不配比的狀況得以解決。其次,收支數據在系統中取數要嚴格按照會計核算分期的期間取數,以解決當前會計核算期間不配比的問題。最后,通過統一的核算單位劃分,按科室實際發生的收支取數,以避免出現部門收支不配比的情況。

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［關鍵詞］信息化；醫院；成本管控；作用

隨著醫療體制改革深化，醫院正在參與激烈的市場競爭。運用信息化平臺有效地控制醫院運行成本，進一步加強完善成本管控工作的相關制度和措施，強化增收節支意識，減少衛生資源的重復配置和浪費，盡快實現高效低耗的經濟運行模式，對于加快轉變醫院發展方式、降低患者醫療費用、推動醫院各項工作又好又快發展，具有重要指導意義。

1經濟運行成本管控的重點工作項目

1．1減少大型修購項目費用

（1）嚴格控制基礎設施建設費用。按照有關規定，維修改造項目資金專款專用，由分管院領導及財務部門根據基建程序負責控制使用經費。一般按照合同規定嚴格執行工程付款額度。大型項目在竣工時預付款不得超過工程預算的70％；驗收合格并通過審計科及委托的有資質的審計單位審計決算結束后，付至審計結算價的95％，余下的5％作為質保金于次年后付清。維修改造項目竣工后，由專項領導組負責組織所在項目的有關人員和后勤保障部門共同驗收后方可使用，由審計部門及委托的有資質的審計單位進行審計決算，納入固定資產管理。

（2）強化大型醫用設備管理。按照以下幾個步驟加強大型醫療設備的管理：第一，規劃布局。查清醫院內部現有設備或功能近似的其他設備數量及分布、利用情況，以及本社區其他醫院同類設備配置情況。第二，需求評價。評價對設備的必要性、迫切性，如設備在醫療、教學、科研工作中的作用，能否確實提高診斷治療水平，是否對培養人才有利，是否是科研項目的基本或關鍵設備。第三，效益預測。包括使用年限、每周使用時數（或樣品數、人次數）、收費標準、經濟收入、運營成本、凈收益，以及對其他相關設備的正面、負面影響，設備價格和能源消耗、材料消耗、零配件價格的相互關系。第四，配套條件。如房屋、水電條件，零配件、消耗品來源、價格走向，排污、節能問題以及其他特殊要求。第五，使用科室能力評測。包括人員配備、培訓情況，實用技術能否保證設備正常運行。第六，維修條件。包括設備的易修性；合同談判能約定的最優保修條款；本單位維修技術能力。第七，選型。包括廠商的選擇比較；規格型號的選擇比較。第八，設備技術現狀評價。根據設備的性能指標考察設備的先進性、可靠性、是否即將過時、近幾年是否會有重大改進，建立電子檔案。

（3）降低醫用高值耗材的采購費用。醫用高值耗材的采購按照衛生部和省衛生廳定期組織的公開招標采購價格執行，不采購公開招標范圍以外的醫用高值耗材。建立完善的醫用高值耗材采購流程和管理制度，科學核定庫存限額，減少資源浪費。

1．2大力降低日常運行費用

（1）嚴格執行國家勞動工資政策。嚴格按照國家政策發放工資、津貼、福利；醫務人員的工作業績，通過考核軟件嵌入醫院HIS系統進行考核，提高員工工作積極性和醫療質量。績效獎金按照“多勞多得，優勞優得”的分配原則，真正做到重業績、重貢獻，向優秀人才和關鍵崗位傾斜。

（2）降低醫用衛生材料費用消耗。引入信息化管理軟件，大宗醫用衛生材料必須通過集中招標采購購買，采購部門根據實際需求核定合理的庫存周轉量，減少庫存積壓。衛生材料要實行嚴格的消耗定額管理，各科室應盡可能降低各種材料消耗。各科室不得自行采購醫用耗材。采購醫用衛生材料遵循質量第一的原則，嚴格按照國家有關的法律、法規、規定執行，從資質齊全的合法企業進貨。嚴格審核醫療器械及銷售人員的資質證明等材料，證件齊全合格方可采購。新增醫用衛生材料必須由使用科室主任提交書面申請，填寫“醫用衛生材料申請采購單”，經采購部門對其資質、應用、市場、配置、效益等方面進行論證，經醫院同意確認后，由使用科室對新產品進行試用，試用后如反映良好，則組織相關人員進行新產品價格的確定，報院長審批，方可進入正常采購流程。

（3）壓縮會議接待費用開支。制定會議、公務接待審批制度，強化費用預算管理，控制會議規模和費用。

2完善信息化管理平臺，促進相關工作順利開展

（1）建立和完善信息化管控平臺。建立醫院HIS系統的成本控制模塊，進一步完善醫院管理體系：從粗放式管理走向精細化管理；從全院管理擴展到科室管理，甚至品項管理；從經驗式預測管理走向數字化實務管理；從結果管理走向預算管理與績效關鍵指標（KPI）管理；從傳統“收減支”財務會計管理，走向“收支兩條線分離”的管理會計醫院經營管理；從單一院區管理走向部門責任中心管理。

（2）嚴格執行物價政策與標準。利用醫院信息系統，建立統一規范的收費管理數據庫，按照物價政策文件的要求，做到應收則收，該收不漏。沒有亂收費現象，通過觸摸屏對現行的收費項目和收費標準進行公示，自覺接受社會監督。使廣大患者花明白錢，看明白病。

（3）穩步推進單病種限價收費工作。按照衛生部的要求，大力推進臨床路徑工作，從紙質臨床路徑中得到電子化臨床路徑管理軟件基本功能，從手工管理到臨床路徑電子化切換應用中得到其附加功能，比較相關軟件得到能嵌入電子病歷系統的臨床路徑管理軟件的功能標準。把臨床路徑管理軟件基本功能分為6類：病人信息顯示、臨床數據采集、電子醫囑處理、臨床路徑編輯、變異管理以及統計分析，以此規范臨床醫療行為，進一步減輕群眾醫藥費用負擔。

（4）加強衛生經濟運行情況分析。引進成本信息化管理系統。通過成本管理信息系統對臨床科室的藥品比例、材料比例、醫院總體經營情況的財務指標、損益情況、收入結構比例、臨床主要科室經營情況，對檢驗科、放射科、超聲檢查科等醫技科室的百元材料支出情況等指標均實行月報制度，出臺成本分析報告，將每月在經營管理中發現的主要問題分析找出原因，提出解決問題的建議性方案；加強衛材倉庫的管理工作，確定一個合理的庫存周轉量，減少庫存積壓，降低流動資金占用，加速資金周轉率，提高資金利用效率。將倉庫的庫存周轉量、衛材管理情況納入醫院成本管理的日常工作，作為評定倉庫管理質量的主要指標。藥品、材料以耗用取代領用。病房材料建立護理站收入、支出差異分析。科室固定成本以費用預算建立管制基準。人事成本建立工作負荷率評估標準。大型設備采購建立投資效益評估系統。水電費成本控管責成管理部門，建立耗用目標。

3制訂固定資產需求計劃，加強固定資產管理

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關鍵詞：醫院 集團化運作 企業式管理

2015年，國務院辦公廳印發了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，提出到2017年城市公立醫院綜合改革試點全面推開，現代醫院管理制度初步建立。為加快推進公立醫院構建現代醫院管理制度和提升精細化管理水平，本文認為在實施管辦分開等體制改革的基礎上，可以吸收長庚醫院在集團化運作和企業式管理方面的經驗，以達到探索構建現代醫院管理制度的目的。

一、長庚醫院概況及政策環境

長庚醫院是非營利性財團法人，運營盈余不歸私人所有，必須用于醫院自身發展，與大陸非營利性醫院性質類似。長庚醫院圍繞醫療、護理、康復等形成了縱向一體化的醫療服務體系，不僅在以病人為中心理念、追求高質量醫療品質、持續優化管理流程等方面堅持同質標準，更是在集團化運作和企業式管理方面實現高度同質化。在外部政策方面，臺灣全民健保和評鑒制度是影響長庚醫院運營的主要因素，前者構成醫院收入的主要部分，后者通過依據評鑒結果、決定健保支付標準間接影響醫院收入。目前，健保基本全面覆蓋臺灣地區人口，主要采取總額控制，輔之按項目點數和病種付費等，與大陸很多地區醫保政策相似。醫院醫療費用超過額度后，超額部分由醫院自行承擔；但健保支付點值跟隨實際業務量浮動，區域內醫院總業務量越多，單位點值降低，再按各醫院實際業務量點數和單位點值支付費用。近年來，隨著健保實施總額預算制、額度增幅放緩，長庚醫院收入增幅在5%左右。

二、長庚醫院集團化運作與企業式管理模式

（一）集團化架構、醫管分工合治和專科經營管理

醫管分工合治是指，圍繞分工與協助建立醫療和行政并行的組織結構，在經營管理上高度集權、在醫療專業上高度分權。為此，除各院區設立管理部、直接隸屬總部行政中心以外，總部行政中心還向各院區派駐經管組，形成垂直化、集團化的行政體系。經營管理組和專科經營助理，接受行政中心領導和考核，不受院區院長和院區管理部領導。

在此基礎上實施專科經營管理。管理目標是有效落實責任中心，建立目標管理、加強管理參與、協助經營決策等，平衡好醫院目標和科室目標等；管理范圍涵蓋經營分析、績效管理、醫務作業、人事管理等十大業務，其中經營分析、醫師費、健保管理等是主要抓手；運作模式采取獨立或以團隊形式管理各醫務專科的各種經營管理報表，分析專科和各醫療項目經營的損益狀態，溝通、協調和提出建議；職數編制依據院區和專科規模等設置，每2-4科或100-150張床配備1名專科助理；考核計酬由醫務專科、經管組長和院區院長的考核組成，不與專科經營收入、經營績效等掛鉤；專科經營人才注重專業和背景多元，包括財務會計、衛生管理、醫療醫務及企業管理人才等。

專科經營管理能有效落實收益和成本中心責任管理，推動醫療專科、臨床與職能部門的溝通，發揮醫師醫療專業能力，但也要注意以下方面。①公益性。專科助理開展科室損益分析時，要避免陷入以收減支的簡單模式誘導經濟效益，應將重心放在成本、作業、流程、質量等方面。②職責范圍。經管組和專科助理容易陷入科室主任不睬或成為繁瑣事務大籮筐的困境。③隊伍建設。鑒于科室主任的權威和醫療管理的復雜性，需要通過吸收大量專業人才進入專科助理隊伍、優勝劣汰后才能形成高效的管理隊伍。④成本控制。開展專科經營時應按照床位和科室數量合理配置人力，以整合盤活醫務、財務、績效等存量人力為主，避免機構臃腫化。⑤規模效應。醫院專科經營依賴于規模效應，制度或作業修訂可應用于整個醫院體系，專科管理隊伍培養乃至流動也要形成良性機制。⑥內在動力。公立醫院普遍缺乏成本管控和提升運營績效的動力，實施效果還取決于能否持續推動。

（二）基于勞務技術價值的醫師薪酬分配

所謂醫師費，就是醫師在提供醫療服務后，均由醫院撥付事先擬定的比例金額作為醫師酬勞，與醫院經營績效無關，核心是確立醫師和醫院的拆賬比例，其制度要點有：薪資結構是完全變動薪，主要考慮到醫師診療產出可以量化，且臺灣健保支付起初以項目支付為主，采用完全變動薪可以激勵醫師積極性，即使要給付津貼等福利保障，也只是從醫師費收入中拿出部分以福利保障形式發放；分配與運營分開，醫師費制度將醫師和醫院視為合伙關系，醫院收入以拆賬方式分給醫院和醫生，醫師費是醫師勞務所得，不負擔醫院和科室運行風險；體現勞務價值，醫師費按投入精力、時間和貢獻度計算，例如高危險性、困難度大、花費時間長、使用人力多的項目分配比例高等；實行科內“二次分配”，基于醫師群體執行特征，按醫療服務收費標準表等計算得到的個人醫師費，通過“三三制”重新分配給醫師（按收入積分、年資積分和科內積分等設權重），權衡醫師在醫療、科教、年資、管理等方面的貢獻；采取適度限高托低，醫師費制度包含保障薪、最高限額、超限基金等制度，既保障合理薪酬，又防止為提升績效犧牲醫療品質或負荷過度；實行論病例計酬，主要是引導醫師由提升效率向重視效益轉變，長庚還在探索實行以論病例計酬增加績效分配額度；薪酬追溯核減機制，如果醫師發生逾越醫保設定額度部分或者發生費用核減，醫院會追回支付的醫師費。

長庚醫院醫師費與大陸公立醫院薪酬制度改革有相似之處：醫師收入與勞務操作性項目有關，與科室損益脫鉤，與藥品、醫用耗材收入脫鉤。雖然都實行院科兩級管理、科室內醫師費總量也進行科室二次分配，但長庚醫院每個醫師均可以自行計算每月薪酬，并且醫師超勞務形成的當期不可分配薪酬進入科室“資金池”后、按照規定用于退休金、進修培訓等，與大陸科室基金和科主任分配權不盡相同。在分配過程中，醫師費也能較好地處理醫師之間薪酬拆分問題，例如同一科室專長醫療和科教的醫師費拆分、開展多學科聯合治療的醫師費拆分等。

（三）基于高度集約運作模式的成本管控

隨著健保管理不斷加強，長庚醫院收入增長空間壓縮，成本控制壓力增強，形成了高度集約的成本運作模式。①行政制度集中高效。以醫管分工合治為例，行政中心下設供應處、會計處、工務處等部門，集中處理各院區物資供應、會計核算、后勤保障等事務，通過集團議價采購、統一配送供應、提供共享管理服務等，充分發揮集團運作規模效應。②責任中心管控制度。例如責任中心劃分后根據往年情況和管控空間設定可控成本管理目標，通過經管組和專科助理等為科主任等責任中心管理者提供輔助分析和決策支持，開展月度成本管控作業和異常管理等。③信息系統高度整合。全面整合總部和院區的內部流程，做到所有數據源頭產生后，在各管理機構的互相串聯、環環相扣，實現信息共享。

近年來，大陸公立醫院成本核算體系逐步建立，但要落實成本管控。一是要嚴格執行醫院各項作業規范，成本管控難點在于各項制度落實不到位、基礎工作不扎實，以至成本管控需要“倒逼”其他基礎工作；二是整合院內醫療和行政信息系統，采取成本分攤是次優選擇，根本途徑是通過整合流程和信息，形成準確的收入和成本歸集，提高科室成本直接或計算計入。

三、分析及討論

（一）借鑒共享服務中心理念，探索醫院運作集團化

在健保總額控制和醫療市場競爭壓力下，長庚醫院依然能夠保持適度結余和穩健運營，得益于集團化產生的規模經濟和共享服務理念。公立醫院辦醫主體可以借鑒共享服務理念，以組織、技術和管理等引導醫院開展共享服務，推進醫院運作集團化。在醫院內部層面，以存在一院多址、郊區和母體等情況的醫院為重點，在集中會計核算、物資供應、后勤保障等方面挖掘潛力，減少因地理因素重疊設置職能部門，減少人力成本和管理成本；在公立醫院層面，辦醫主體在職責范圍內著力推進技術共享（如統籌推進公立醫院信息平臺整合）和探索管理共享（如探索財務會計集中化管理等）。

（二）借鑒醫管分工合治理念，推動醫院管理職業化

貫徹共享服務理念，推動醫院集團化運作，需要相應的機構和隊伍來保障。長庚醫院運營管理的中樞是總部行政中心，與辦醫主體部分功能相似；長庚醫院在各院區設置管理部，部門主管與院長分工合治，但僅對行政中心負責，而辦醫主體可以向公立醫院委派總會計師履行相關職責。鑒于出資人所有權和醫院運營權劃分，辦醫主體或許不宜直接在公立醫院設置隸屬辦醫主體的醫院管理部，但可鼓勵有條件醫院內部自行組建經營管理組等機構，行政架構隸屬院長或總會計師領導，推動醫院管理職業化。此外，辦醫主體可以在醫院自愿探索基礎上，在運營管理機構設置、分析管理等方面提供指導。

（三）開展醫院管理標準建設，提高醫院制度標準化