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關鍵詞：醫療；人事薪酬制度；三明醫改

一、 我國目前醫療行業人事薪酬現狀

1、 以藥養醫現象嚴重

由于政府方面的財政支持力度不夠，導致國家的財政投入占醫院收入的比重逐漸減少。且保障責任不清，政府應該如何保障、涉及哪些方面定位不準確，界限不明顯，從而導致醫院逐利，以藥養醫。此外，政府作為監督主體，對醫院的財務、醫務人員的行為監督不力。醫藥費用20%的過快增長已大于財政收入的增長幅度。基本醫療保障不完善、財政補助不增加，則會增加第三方即患者的負擔。更嚴重的是，藥品市場廠家多，監管沒到位，且一藥多名現象時常發生。藥品回扣使得醫生偏向于開大處方，如漳州醫療腐敗案。此外，最好的藥和器材不能自主研發才是高費用的癥結?，F在藥品回扣在福建省三明市已經幾乎沒有了。但是國產的研發能力太差才會導致藥品回扣問題，這是中國極大的短板。

2、 收入與醫生級別掛鉤

目前的公立醫院人事薪酬制度是一種定編模式。首先根據醫院的規模和隸屬關系來確認醫院的行政級別，而后再由此行政級別確定醫院管理干部的職級和薪酬，主要特征是強調身份管理、單一化的人事制度。

3、 醫院的薪酬體系設計不合理

醫務人員的薪酬不能體現出其醫務勞務價值，醫務人員從業面臨高壓力、高風險，但其薪酬水平卻與風險不對稱，不能與一般事業單位拉開一定差距。以職級、學歷等為薪酬發放標準，忽視醫務人員的活勞動量，且薪酬的差距小，公平性缺失。且一定程度上造成醫生開大處方、增加檢查化驗費用、亂檢查等謀求利益的行為。

二、 三明醫改相關內容

1、 改善醫院的收入結構

尋根究底，醫生的薪酬來源于醫院的收入，而醫院的收入除去政府財政補助和其他一些收入，其主要來源是醫藥總收入，這其中包括醫務性收入和藥品耗材收入（醫務性收入包括檢查化驗、床位診查護理、手術治療等，是應該被提高的收入部分）。三明市經過醫療改革，醫院的收入增速明顯放緩，2014年三明市22家公立醫院醫藥總收入222868萬元，藥品耗材收入82314萬元，增速放緩，醫務性收入140555萬元，增速加快。結構趨于合理，醫務性收入比重得到提升。

2、 改革醫保體系，實現基金統籌

改革醫保體系，使得醫院的財務狀況保持穩定，醫保基金得以平穩運行。具體舉措有：首先，將統籌水平提高，全市三類醫保基金統籌管理，統籌城鄉醫保政策。其次，實行差別化的報銷補償標準，將病人引導流向基層的醫療機構。其三，推動建立按次均費用、按病種付費等多種復合付費方式。

3、 建立科學的考核評價體系

三明建立了一套包括6大類40項的院長考評體系，采取定性與定量、年度與日?？己讼?a href="http://www.uv63h8.cn/haowen/254533.html" target="_blank">結合的方式，從醫院服務評價、醫院管理、醫院發展等方面對院長進行綜合考核，依據考核結果確定院長年薪。通過嚴格的考評體系，將更多的精力致力于加強對醫院的科學管理，從而提高醫療服務質量、能力。

4、實行院長年薪制

由財政全額支付院長年薪。由衛計委每月按基礎薪資預發工資，之后再到年終進行總結算，即按照績效發放的工資。且如果院長有違法違紀或者醫院發生重大醫療安全事故等，院長的年終考核會直接評定為不合格，從而取消績效年薪，只發放基本薪酬。院長收入來源于政府，從而代表政府管理醫院，從二級乙等到三級甲等年薪分別為20萬、25萬、30萬、35萬。

5、實行醫生年薪制

在公立醫院實行醫生（技師）年薪制。根據國際上一般醫生收入高于一般平均收入3-5倍的慣例，對三明市縣級以上公立醫院的醫務人員，按照級別和崗位，來發放不同等級的薪酬，從而逐步提高醫生的相關薪酬和待遇水平，住院醫生、主治醫生、副主任醫生、主任醫生封頂年薪分別為10萬、15萬、20萬、25萬。每月同樣預發工資，基本工資占總工資的50%，且績效考核必須合格，方能領取全額工資。且為遏制醫生開大處方，醫改中規定處方中基本藥物所占比重要超過一半，且每日所開處方不得超過105元，用硬性規定強制醫生回歸到看病的本職工作中，醫務性（手術、診療、護理等）收入顯著提高，從而遏制其開大處方的沖動，吸引保留住人才。

以三明市第一醫院和中西醫結合醫院為例，目前醫院里醫生的年薪較為可觀。第一醫院年輕住院醫生工作前三年年薪就可達到10萬，而中西醫結合醫院全院工作人員平均年薪也能達到5-6萬，當然，這要根據績效考核系統，由于年薪有上限，若醫生工作達不到指標便拿不到上限的工資。

6、實行工資總額考核控制制度

首先，工資只與手術治療等醫護人員的活勞動量相關（與藥品、耗材銷售額、檢查、化驗收入無關），且嚴格按照‘不得突破核定的工資總額、不得虧損兌現工資總額’的兩條紅線和‘必須保證檔案工資發放’的一條底線原則執行工資總額政策。由于醫療配置的不合理不均衡，必須要發揮財政兜底的作用。比如，保留基數工資，當然，東部補助的較少；西部有約80%的工資來源于補助。其次是調節系數為1.25，要求醫院提高醫療服務水平，保證醫療質量。從而使得醫生回歸看病的角色，形成醫生薪酬體系運行的良性循環，促使醫生提高醫術和相關的科研能力，提高醫生的積極性。其次，工資總額的多少還與院長的考核得分掛鉤，使對院長的考核又成為對醫院的考核。其三，調整工資總額分配結構。醫生、護理和行政后勤管理團隊的分配分別占工資總額的50%、40%、10%。其目的是使得工資分配結構趨向合理，調動了一線醫生、護士參與改革的積極性。

7、完善社區服務，醫養結合

公立醫院支持養老方面的服務，建設完善了養老機構內的相關醫療機構。推動實施老年康復醫院、老年病醫院、老年護理院、臨終關懷醫院等老年醫療機構的實施建設，并將相關醫養結合的服務機構納入醫保定點醫療機構，減輕老年人負擔，保障老年人退休生活。

8、三明醫改推廣的可行性

就三明醫改能否在全國推廣的問題。目前，就這個問題的看法，學術界還是有一定分歧的。一種聲音認為可以推廣，他們認為醫藥采購機制以及三醫聯動方案具有可行性。另一種聲音認為不可以復制推廣，他們認為三明醫改是政府主導的，長期下去無法持續。個人認為三明醫改長期實施無法持續的觀點有待商榷，比如，有觀點認為三明醫改關鍵在于有強勢的、且長期在藥監部門工作，業務熟悉、精力旺盛的領導，個人認為，這種領導每個地方都會出現。此外，就政府與市場方面，有改革堅持政府主導的政府主導派以及市場派，市場派認為政府不能過度干預，結果典型的例子有“宿遷模式”，將公立醫院賣掉，老百姓的看病問題更是難上加難，所以，改革保障監督管理的責任、整體改革必須是政府主導。其三，有觀點說院長醫生年薪制會導致攀比，但三明實踐的事實證明醫生院長年薪制沒有發生社會上的攀比現象，醫生接受教育的時間長，且根據投資回報理論需終身的繼續教育，本就應該享有比公務員更高的工資。此外，由于醫患糾紛、醫鬧事件等，使得醫生是一項高風險的職業，再加上較為惡劣的職業環境，更不該產生社會中的不平衡心理。其四，有人認為經此番改革，藥廠會掀起腥風血雨，但放眼國外，英國醫務收入中藥占比僅17% ，擠壓藥品流通領域的水分，防止藥品招標壟斷化、行政化和利益集團的集中腐敗，才是正確的方法?！叭麽t改”提供的是一個框架，是一個新的理念。推廣的實踐需要國家財政的配套政策，如果投入不適當增加，則推行很困難。而在醫療服務質量改革的發展建議方面，除了醫療的精準需要不斷加強，服務水平也要大幅度改善。

三、相關啟示

（一）政府

1、加大政府財政投入力度。而政府在解決機制中的投入應該是多方面的。相關的政府配套投入，首先，在基本建設方面，審計債務，債務本金不還。其次，在社會采購方面，強化財務管理，加強對結余結轉資金的分配、使用管理。其三，在學科建設，建議每年各地政府提供一定充裕數量的資金給三甲醫院，用于建立研究平臺。其四，人才培養的經費投入，政府與某些醫科大學合作，和當地的部分考生簽訂降分協議，且每個生源補貼一定數額的補助，學成后回當地醫院工作，從而培養大量本土醫學人才。其五則是離退休方面的投入，參加機關事業單位的養老保險。其六是基本公共衛生服務，政府向醫院購買服務。”由此可見，多樣化多方面的政府投入能夠以新穎的方式為醫改創造更大的活力。

2、給予醫院一定適度的人事和薪酬管理的權力。放權給醫院，使得醫院擁有較多的自，從而能將績效考核與醫生的薪酬緊密結合在一起，使得績效考核更加有效的進行。

3、加強醫養結合項目的推廣。政府應切實行動，使得醫療服務范圍擴大到社區、居委會等機構，使得醫療服務更加便捷，提高其可及性。將有關的醫養結合機構納入醫保定點醫療機構，方便老年人退休生活，減輕看病負擔。

4、提高基金統籌層次。實行三類醫?；鸬慕y籌管理，實行城鄉醫保政策的統籌管理。且推動實施差別化的報銷補償，從而能夠合理分配各級醫院間的資源，并將患者引入基層醫療機構。同時，在支付方式上，實行按次均收費、按病種收費等多種方式。

5、藥品限價采購，政府監督醫療機構的采購藥品的行為和相關流程、監管醫?；鸬倪\營。

（二）醫院

1、建立科學公正的醫療績效考核機制，對相關績效考核結果以及績效行為進行分析和進一步完善，充分研究、量化分析，保證考核指標的科學性和實際的落實水平，考核指標制定和考核環節要公平公正公開，透明化。主要因素一個是風險，另一個是勞動強度，還有服務質量。政府規定控制指標：教學、病歷質量、科研水平也很重要。因為最好的醫生要做到醫教研三位一體。以醫務性收入作為收入待遇的重要依據，按此績效考核體系計發員工工資。如診療、手術等活勞動，體現收入分配與貢獻掛鉤的分配原則，按勞取得，多勞多得。

2、改善醫院的醫藥收入比例，適度降低藥品收入，壓縮藥品的利潤，嚴格規定醫生所開處方的金額，增加醫務性收入，使收入結構更加合理。

3、重視科研水平的提高，激勵醫務人員的自主研發，建議將科研成果、科研水平納入績效考核體系，從而促使醫務人員研究相關醫療問題，不僅能提高醫院自身的競爭力，同時能推動當地醫療水平的提升。政府也應當加大對科研的財政支持力度。

4、提升醫院服務質量。除了醫療的精準需要不斷加強，服務水平也要大幅度改善。某些大型綜合性三甲醫院盡管技術一流，但服務環境以及就診流程還有些欠缺，患者需要連跑好幾棟大樓。醫院要為患者提供方便，比如電子系統中卡一插就能查診療結果，醫院中也有免費輪椅提供，建議特殊病人需要“差別化服務”，盡量為每位病人提供最適宜周到的護理與幫助。

（三）醫生

1、醫生需要提高服務質量，不光是操作技術方面，還有診療、手術、檢查化驗等方面。規范服務行為，完善制度職責，提升業務素質。開展便民服務。

2、醫生還需要努力提高自身專業素質、醫務水平、科研能力。不斷增強繼續學習能力，并進行相關領域的科研，實現醫教研三位一體，不斷提高自身能力。解決醫療問題，使患者受益是醫學研究的根本目的所在。醫生應針對醫療難點問題，在專業知識范圍創新探索，開展相關研究。理論與實踐結合，實地研究，進行實驗，得出結論，解決相關醫療問題。

3、為提高績效考評成績，達到相關績效考評指標，醫生要嚴格遵守相關指標任務的內在要求，嚴格要求自身，完成相關定性與定量、日常與年度考核指標，提高醫院整體的服務評價，切實履行醫生職責。

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1 中醫對腫瘤的認識

關于腫瘤的成因，中醫認為腫瘤的產生是人的機體處于陰陽失衡，氣血、五臟失調，外來邪氣乘機而入，破壞了五臟的正常生理功能，引起了氣滯、血瘀、痰凝、毒聚等病理變化，產生了氣、血、痰、毒等病理產物，日久成為腫瘤。具體而言：可分為以下幾方面：

1.1 外因

1.1.1 六之邪：人體若感受風、寒、暑、濕、燥、火六之邪，能使機體抵抗力降低，易于受邪毒之侵襲。內經說：“八風之客于經絡之中，為瘤病者也?！闭f明古人從臨床實踐中已經觀察到六可導致腫瘤疾患的發生。

1.1.2 飲食不潔：脾胃是氣血之海，生化之源，是后天之本?！夺t門法律》說：“過飲濃酒，多成膈癥?！彼巍稘健愤€說：“過餐五味，魚腥乳酪，強食生冷果菜，停蓄胃……久則結為瘢?！边@說明古人認為饑飽不勻，飲食不節，縱飲熱酒，或粘滑難化之品，過食肥甘、魚腥乳酪，強食生冷均易引起食管癌、賁門癌、胃癌及腹部其他腫瘤。

1.2 內因

1.2.1 七情郁結：七情太過或不及，都會引起氣血運行失常，及臟腑功能失調。內經云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結。”“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也?！边@說明人的精神狀態在七情郁結時，容易影響腫瘤的發生與發展。

1.2.2 臟腑內虛：人體內在因素對腫瘤的發生、發展具有重要的影響，《靈樞經》說：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人?！闭f明各種外在性致癌因素不論是六之邪，抑或其它的外因，一定是在臟腑內虛的情況下，才會發生陰陽失衡，氣血不調，經絡阻塞，以致導致氣滯、血瘀、痰凝、毒聚而成癌。

2 中醫治療腫瘤的常用法則

2.1 扶正培本法

扶正培本法是調整人體陰陽、氣血、臟腑、經絡生理功能，提高人體防御腫瘤能力，從而達到防止腫瘤進展、惡化的一種治療方法，所謂“扶正”就是扶助正氣；所謂“培本”就是培植本元。也就是通過健脾補腎之法，以濡養五臟六腑，四肢百骸，充實人體陰陽氣血之不足，進而來改善或消除腫瘤引起機體臟腑虛衰之證候，提高機體抗病能力，遏制腫瘤的發展、惡化。主要分為以下幾種治法：

（1）益氣健脾法：是治療氣虛的基本方法。常用藥物有：黃芪、黨參、太子參、西洋參、白術、茯苓、甘草、山藥等。當氣虛影響到腎出現腎氣虛時，須用狗脊、仙茅、巴戟天、菟絲子、枸杞子等填精益髓藥物配伍。在大劑量化療時應用益氣健脾和胃藥物，可以減少化療所致的胃腸道反應，減輕化療對造血功能的損害。

（2）溫腎壯陽法：適用于腎陽或脾腎不足之證。常用藥有：附子、肉桂、鹿茸、鹿角膠、羊蕾、仙茅、鎖陽、肉蓯蓉、巴戟天、菟絲子、補骨脂。根據“陰陽互根”的理論，運用補腎陽藥物時，常以熟地、龜板、山萸肉、菟絲子等益精、補腎陰的藥物作為配伍。

（3）滋陰補血法：適用于血虛證。常用藥物有熟地、當歸、阿膠、白芍、龜板、制何首烏、枸杞子、女貞子、龍眼肉、紫河車、紅棗、雞血藤等。這類藥物大多具有補血填精的作用，又常與補氣健腎藥等同用。

（4）養陰生津法適用于陰虛內熱之證。常用藥物有：生地、麥冬、北沙參、天冬、玄參、石斛、龜板、鱉甲、玉竹、黃精、天花粉、知母。這一類藥物具有養陰清肺、養陰增液和滋補肝腎的作用。在放療及化療的過程中，在化療后出現陰津耗傷時，應用此類藥物可減輕反應。

2.2 清熱解毒法

清熱解毒法是以寒涼藥物為主治療腫瘤的方法，是惡性腫瘤最常用的治療法則之一。熱毒是惡性腫瘤的主要病因病理之一，清熱解毒藥能控制和消除腫瘤周圍的炎癥和感染。故能減輕癥狀，在惡性腫瘤某一階段起到一定程度的控制腫瘤發展的作用。目前大量篩選出的有效抗腫瘤中草藥的藥性大多屬于清熱解毒藥的范圍。

2.3 化痰祛濕法

化痰祛濕法是指能運用具有化痰祛濕藥物治療腫瘤的方法。痰濕是人體內病理產物，其形成后又可成為腫瘤致病因素的病理基礎，從而誘發產生新的腫瘤或產生新的病理產物而導致病情加重，所以運用化痰祛濕藥清除痰濕，也是腫瘤治療的一個方面。

2.4 軟堅散結法

軟堅散結法是指運用具有消除瘀積，消散結塊作用藥物來治療腫瘤的治法。腫瘤細胞相對于正常組織能更多、更好的利用各種營養物質，從而使腫瘤細胞周圍的正常細胞缺乏營養而死亡，形成腫塊、癥積。屬于血瘀、痰濁等病理產物，因此需運用軟堅散結藥物，來消散腫瘤包塊。

2.5 活血化瘀法

一般來說，活血化瘀法是指運用活血化瘀藥物來治療腫瘤的治法，活血化瘀藥具有通行血脈，消散瘀血，改善血液循環和抑制結締組織增生，抑制腫瘤生長的作用，活血化瘀法在治療腫瘤中是一個常用的法則之一。但實驗中有單用活血化瘀藥可以促使動物腫瘤轉移的例證，因此要使用此類藥物要權衡利弊。

3 中醫藥在腫瘤各期的臨床應用

3.1 惡性腫瘤的早期治療

腫瘤綜合治療是目前治療惡性腫瘤的最佳方法。如早期腫瘤病人一般皆選用手術治療，手術后再化療4～6個療程，運用中醫藥扶正祛邪的方法，如益氣養血，活血化瘀，滋補肝腎等，使手術創傷盡快愈合，使免疫力盡早恢復，從而使病人早日康復。

3.2 惡性腫瘤的中期治療

腫瘤在中期階段西醫的主要治療是放療和化療，中醫目前在這個階段大多是處于輔助地位。但其作用有兩點：一是放化療配合中藥可提高放化療的效果；二是減少和防止因放化療而引起的毒副作用。就以放療為例，各種適合放射治療的惡性腫瘤病人在放療中和放療后就可以配合活血化瘀、益氣、滋陰生津的中醫藥治療。而化療是西醫治療中晚期惡性腫瘤的最重要手段，幾乎所有的惡性腫瘤病人都需要化療。化療的毒副作用主要有二點：一是胃腸道反應，二是化療對骨髓系統的抑制。中醫藥發揮作用是在化療間歇期和化療后恢復期，可采用中醫益氣養血、滋補肝腎、健脾和胃等法以扶正祛邪，激活被抑制和損傷的骨髓造血系統，均能取得較好療效。

3.3 惡性腫瘤的晚期治療

中醫接治的惡性腫瘤患者80％以上為晚期病人，常由三部分組成：一是經治療失敗的，二是復發和轉移或有嚴重并發癥的，三是一經發現即是晚期的。在這個階段中醫能夠起到減輕痛苦，提高生存質量，延長患者生命的作用。晚期惡性腫瘤患者要達到減輕痛苦，延長生命的目的，首先應解決以下幾個問題。①疼痛，中晚期腫瘤 70％以上都伴有不同程度的疼痛。②腫瘤并發癥。而最常見的并發癥是感染，有人統計約 70％的惡性腫瘤病人就死于感染。中醫可在辨證基礎上選用扶正祛邪、活血涼血、通腑瀉熱、滋陰清熱、涼血解毒等法。

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這幾年，越來越多的人感覺到生不起病，原因是看不起病。得一場小小的感冒，去醫院看病少則八九拾元，多則七八百元，不但身心受到病魔的侵害，更重要的是經濟也承擔不起，原因之一就是藥價太高，讓人望而生畏。

老百姓抱怨看病難，看病到底難在何處？衛生部常務副部長高強在今年初的全國衛生工作會議上對老百姓看病難進行了分析，其中，人民群眾對醫療服務行業反映最突出的問題是亂收費、拿回扣、收紅包、開單提成和藥品價格過高，群眾不堪負擔。

一問：藥品市場何以成了暴利行業？

說起藥品價格過高的問題由來已久，而且一直備受人們和媒體的高度關注，也是歷來“兩會”代表和委員在提案中必不可少的，今年“兩會”也不例外。記者參加“兩會”，聽到最多的話題之一就是藥價問題。就在全國政協十屆三次會議開幕的那天上午，遼寧省政協委員馮世良還專程來到他一直關注的北京天天好平價大藥房實地考察，仔細詢問了藥店的經營情況，并向多位顧客了解對藥品價格的看法，希望平價藥走進百姓的生活。

目前，藥品價格過高，不合理的虛高定價和大折扣、高“回扣”，大大加重了國家和患者個人的負擔，也容易誘發腐敗行為。

沒經媒體披露之前人們還以為藥價過高屬于正常的成本及營銷費用，然而通過各大媒體報道才知道，一個出廠價只有幾元的藥品，到了患者手中就變成了幾十元甚至上百元。藥價虛高的原因是在藥品剛出廠時，就有人在利益的驅動下定價過高，有的藥品定價甚至是成本的十幾倍。然后再利用虛高的部分進行廣告宣傳、經營銷售、給醫生“回扣”等，這是藥價虛高的真正原因，也是其源頭。從藥品定價直至醫生開藥，藥廠、批發商、醫藥、醫院、醫生，都可以用種種名義在藥品價格上層層加碼，從而使藥價嚴重虛高，最后自然都是由患者來承擔。藥品購銷領域中的不正之風導致藥品價格虛高不下，不僅損害了消費者的合法權益，也破壞了藥品生產廠家的形象。

顯然，藥品價格是體制、機制和市場結構中存在的矛盾和問題的綜合反映。醫藥價格秩序混亂，表面上看是政府價格監管制度和手段不完善的結果，但其深層次的原因還在于醫藥衛生體制改革不到位，以及藥品市場發育滯后等。

隨著醫療制度改革在全國各地的陸續推出，藥品價格已成為備受普通百姓關注的一個重要話題。我國醫藥市場的價格管理目前還處于不規范的狀態，藥價虛高使藥品市場成為一個暴利行業，不知有多少患者在接受“白衣天使”診療的同時，按處方抓藥已不知不覺地被他們“宰”了一刀。

在人們心目中，醫生是治病救人的白衣天使，其職業無比崇高。然而，曾幾何時，藥廠的推銷員闖進圣潔的醫院之后，一些人們心目中的白衣天使卻在背后進行著骯臟的交易。為了私利不惜置職業道德于不顧，有意給病人多開藥、開貴藥。而這些藥品有相當一部分是治不好也治不壞的藥品，還有一部分是花錢不少但不對癥的藥，它們加重了病人的經濟負擔，有的甚至延誤治療時機，造成惡果。由于一些醫生使用推銷員推銷的藥品，被迫使來自正當渠道的藥品滯銷或降價，給國家造成經濟損失。

二問：藥價為何居高不下？

其實，在我國藥品生產企業中，向醫院派發“紅包”已經成了一個公開的秘密。據業內人士介紹，藥品在流通過程中給醫生的回扣實際上已經成為藥品生產企業的一條生存游戲規則。一般的利潤分配原則是醫藥公司可以拿到藥品批發價的5%～15%，醫院拿到10%～30%。除此之外，藥品生產企業還有一個額外的費用，就是所謂的“臨床費用”，這種用于維護企業與醫生之間關系的花費可能要占到藥品批發價的30%～50%。

另外，藥品在廣告宣傳方面費用過大導致成本上升，以及在出廠前定價加大水份致使批發價格抬升也是導致居高不下的原因之一。

很顯然，藥品購銷過程中的暗箱操作是造成回扣泛濫的一個重要原因。目前，我國臨床使用的藥品有近1萬種，但是，屬于物價部門定價的藥品卻只是其中的一小部分，大部分藥品由企業自行定價報物價部門備案。一些低水平重復建設的藥廠正是利用這一政策，將藥品的出廠價大幅度提高，他們采取的手法一般都是多計費用、虛列成本，以此來擴大利潤空間。本來，按照一般的市場規律，這種高價藥是不應該有市場的，但企業在推銷過程中又開出高額回扣，使這種高價藥有了廣闊的市場。而在流通環節中，由于醫藥批發企業過多過濫，出現了大量的非法藥品交易市場，不僅擾亂了正常的藥品生產流通秩序，自然也使藥價居高不下。

對此，藥品監管部門在藥品生產領域實施了限期強制實施GMP（藥品生產質量管理規范）的計劃，將有2000多家藥品生產企業因未通過GMP認證而面臨停產，同時淘汰那些生產技術裝備及管理落后的企業，促進藥品生產企業提高生產管理水平。與此同時，GSP（藥品經營質量管理規范）認證工作也已在藥品流通企業開始推行。藥品生產、流通領域的低水平重復建設正在得到一定程度的遏制，這將有利于鏟除藥品高定價、高折扣的生存土壤。

還必須看到的是，目前在醫療界普遍推行的“以藥養醫”的醫療機構運營機制，也進一步助長了藥品流通領域的這種不正之風。據國家發改委有關部門人士介紹，由于我國的財政補償有限，不能夠維持醫院的正常開支，因而，長期以來醫療機構都實行“以藥補醫”的運營機制，即醫療機構可以通過銷售藥品來獲得加成收入，一般的加成比例是藥品購進額的15%。藥品銷售越多，醫院得到的批零差價就越多，得到的藥品加成收入也就越高。在這樣的一種機制之下，有的醫院甚至賣藥比例也早已突破了15%的行業公認規則。

三問：藥價的底線到底在哪里？

我們知道，醫院的藥品零售價是以批發價加價15%來確立的。從理論上說，其利潤較為合理，其價格也應是患者所能接受的，但事實卻大相徑庭。

首先，如果醫院直接到藥廠進貨，按出廠價加價15%制定藥價，藥價能被消費者所接受，而事實上，當藥品從廠家出廠之前就已經虛高定價，到醫院又經過多次加價，使藥價高得離普，讓人瞠目結舌。

其次，以前一些廉價而療效好的基本藥物經過重新“包裝”后身價猛增?，F在老百姓再也開不到廉價而療效好的基本藥物了，取而代之的是基本藥物改頭換面后的高價商品藥，反正是治療的必需用藥，不怕患者不掏錢。

據有關部門調查，在目前的藥品流通體制中，藥廠的生產成本其實只是最終藥價的30%，醫院、零售商的利潤占到了30%，其余40%都是流通中產生的成本，而其中又有起碼30%屬于不良成本。這一調查結果表明，如果消除了藥品流通中的不合理因素，我國目前的藥品市場有30%左右的降價空間。

四問：如何降下虛高的藥價？

對于群眾普遍反映藥價虛高的問題，首先是政府降低藥品價格。據悉，自2001年以來，我國先后降低了近千種藥品價格，平均降價幅度在15%以上，累計降價總額約300億元。

其次，藥價虛高存在眾多的因素。要解決藥價虛高的問題有三個關鍵：一是流通領域，由于藥品從出廠到醫院經歷了層層關卡，截留了太多的利潤，所以改革的關鍵是削減流通領域的道道加價；二是醫院，以藥養醫制度必然導致藥價過高，改革的關鍵是醫藥分家，使醫院與藥廠沒有直接的利害關系，并且可以提高醫療服務價格；三是藥品作為特殊商品，不可能完全由市場定價，而現在藥價虛高的原因是政府定價機制還不完善，改革的關鍵是建立政府與市場相結合的定價機制。

篇4

關鍵詞：醫院 財務會計新制度 實施 經濟運行

中圖分類號：F233 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2012）02-171-03

我國1998年頒布的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》從1999年1月實施以來，對規范醫院會計行為，提高醫院會計核算質量，加強醫院經濟管理，推動醫院事業發展發揮了非常重要的作用。但隨著我國社會主義市場經濟體制逐步完善, 醫療衛生體制和財政財務管理體制改革的日益深化，醫療機構的運營環境發生了很大變化，經濟活動也更加復雜、多樣。新醫改意見和實施方案提出，要改革醫院管理體制、運行機制和監管機制；推進補償機制改革；加快形成多元辦醫格局。加之我國醫療服務市場逐步開放，競爭日趨激烈，醫院要想在競爭中取得優勢地位，必須加快改革步伐，控制醫療服務成本，降低醫療費用，改善服務態度，提高醫療質量，增強自身的積累和發展能力，不斷提高醫院的經濟運行效率。但現行的醫院財務管理及會計核算制度已不能適應當今醫院事業發展與改革的需要，不能為醫院的管理層和產權所有者及社會公眾提供真實、有用的會計信息，也為醫院的高效管理增加了難度。新的《醫院財務會計制度》適時出臺，對促進醫院財務管理和會計核算體系更好地適應當前醫院改革發展的需要，提升會計核算和管理水平，提高醫院的營運績效，具有十分重要的意義。

為使醫院順利適應新《醫院財務制度》和《醫院會計制度》的要求。我們選擇了7所醫院作為樣本進行調研，其中：綜合性醫院3家（其中二級2家，三級1家）、精神病?？漆t院1家（三級）、婦幼保健院1家（三級）、民營醫院2家（二級）。采用實地調查和數據采集相結合的方法，取得了不同規模、等級、醫療服務范圍、經營主體的醫院資產、負債及最近兩年收支數據和財務管理情況。對所收集到的數據進行了整理，并作了分析和處理。一是按新舊兩套制度分別進行模擬核算，對比新舊制度核算辦法及差異，對新舊兩套制度核算結果的差異進行因素分析；二是對經濟業務按新舊制度進行模擬管理，比較管理要求和管理方法方面的差異。在掌握以上基礎資料后，對新舊制度的變化、新舊制度的制度比較、不同級別醫院在新制度實施前后運行狀況比較等多個方面的內容進行研究，對新制度在執行過程中將可能遇到的問題進行探討和研究，從而找出新制度的實施對提高醫院財務管理水平及會計核算質量的積極因素及不利影響，為增強醫院經濟運營能力提供幫助，保證充分發揮新制度的實施對醫療經濟運行和進一步深化醫改的積極意義?，F就新醫院財務、會計制度的實施對醫院經濟運行的影響談一些看法。

一、實施新制度，促進醫院改變經營模式，強化管理，保持公益性，實現醫改目標

（一）實行全成本核算，促進醫院加強成本管理，提高醫療資金使用效率

醫院的全成本管理指的是醫院以成本信息的產生和利用為基礎，按照醫院內部各種成本最優化的要求有組織地進行預測、決策、計劃、分析和考核等一系列的科學管理活動。做好醫院的成本核算管理工作可以最大限度地杜絕浪費，使醫院的各種耗費控制在合理的范圍內，在保證醫療質量的前提下，有效地提高醫療資金使用效益和醫院的經濟管理效益。新制度實行全面成本核算方法，對加強醫院成本管理，提高醫療資金的使用效益有著重要的意義。

1.實行全成本核算，可以讓監管部門及社會公眾分析醫療收費合理性，為醫療服務價格的制定提供依據，為國家醫改對醫院的財政補助資金投入多少、單病種付費定價等提供了全面的成本核算信息，為醫改政策制定提供數據支持。

2.為醫院全面的成本考核提供依據，促進業務經營的正常運轉和良性循環。在新制度下對醫院經濟業務成果的影響被充分表現出來，每個核算科室的工作量、支出結構、藥品比例等指標影響成本水平，成本數據成為醫院對科室考核的可信依據，各核算單位最大限度地利用科室人、財、物、技術、時間等要素組織經營，提高效益、實現經營目標。醫院可利用考核手段促進各科室、各部門明確責任，注重質量、控制成本、提高效率。

3.促進醫院改變經營方式，體現醫院公益性。一是透明的行業成本均值將是收費標準制定的重要依據，依靠提高收費標準等方式維持收支結余率水平已不現實了。不計成本、單純地擴大業務量的模式將最終改變。二是藥品以實際成本計價，藥品加成逐步減少并最終取消，使得以藥養醫模式將終結，醫院大處方、高價藥等盈利手段已喪失。三是如何有效地使用經濟資源，成為醫院的生存與發展的重要途徑。

4.促進投資項目的可行性論證,新項目的開展，將直接影響成本數據，促使醫院正確的決策。

5.人員成本的正確歸集,體現了醫療服務中人員技術成本,為高技術含量的醫療服務收費提供了依據。促進醫院依據技術優勢，增加服務內容和服務質量。

6.促進醫院資源的合理配置。各科室占用的經濟資源、人力資源均將以統一的尺度分配至各科室成本，通過科室成本、單位成本、行業成本等數據比較可清晰地反映醫院資源配置的合理性、適當性、效益性。

新制度重點強化了對成本管理的要求，對成本管理的目標、成本核算的對象、成本分攤的流程、成本范圍、成本分析和成本控制等作出了明確規定，細化了醫療成本歸集核算體系，為醫療成本的分攤與核算提供口徑一致、可供驗證的基礎數據。主要體現在：（1）對固定資產計提折舊，保證財務成本的真實、全面。（2）依據科學的方式對成本進行歸集，對不同層面、不同角度的成本通過成本報表展示出來。規范了相關醫技部門、輔助部門的成本核算方法，并規范了內部成本價格轉移方法，形成了科室全成本核算、醫療全成本核算、醫院全成本核算不同核算模型下的單位成本核算，反映包含不同資金消耗情況下的單位成本及其差異。（3）將藥品收支納入醫療收支統一核算，且以實際成本計量消耗,構成醫療成本一個組成部分,使醫療成本更全面、更準確,符合醫療服務實際成本消耗,強調了配比。

醫院應根據成本核算結果，對照目標成本或標準成本，采取趨勢分析、結構分析、量本利分析等方法及時分析實際成本變動情況及原因，把握成本變動規律，提高成本效率；在保證醫療服務質量的前提下，醫院利用各種管理方法和措施，按照預定的成本定額、成本計劃和成本費用開支標準，對成本形成過程中的耗費進行控制；建立健全成本定額管理制度、費用審核制度等，采取有效措施糾正、限制不必要的成本費用支出差異，降低醫療成本，充分發揮醫療資金的使用效益。

（二）細化預算核算指標，促使醫院強化預算監管，確保財政資金使用透明

新制度明確規定對醫院實行“核定收支、定項補助、超支不補、結余按規定使用”的預算管理辦法，加大對財政資金的使用考核，細化預算核算指標，對基本補助、項目補助收支分別進行核算，單獨計算結余數，為財政資金使用效果評價提供依據，確保財政資金使用規范透明。

1.強化預算約束與管理，將醫院所有收支全部納入預算管理，維護預算的完整性、嚴肅性，杜絕隨意調整項目支出等問題，促進醫院規范運營。

2.在明確醫院預算管理總體辦法的基礎上，與財政預算管理體制改革相銜接，新制度對醫院預算的編制、執行、決算等各個環節所遵循的方法、原則、程序等作出了詳細規定，并明確了主管部門（或舉辦單位）、財政部門以及醫院等主體在預算管理各環節中的職責。

3.設立待沖基金，對財政資金形成的資產使用進行全面管理，準確反映財政資金的占有、使用情況，以及財政資金形成資產的使用消耗情況，將財政資金與非財政資金形成的資產區分出來，便于財政資金使用考核。

4.對人員經費等各項經費按預算進行管理，編制全面預算并嚴格執行，切實解決了醫院各項經費支出的隨意性。

5.將重大公共衛生、科教資金納入預算收支管理，并對公益性公共資源的進行“費用化”或“資本化”，有效地解決財政專項結余不真實問題，正確反映醫院占據的公益性公共資源使用情況，使財政資金的使用更加透明。

（三）夯實資產負債信息，建立健全風險評估機制，提高抗御醫療風險能力

目前，醫院的經濟管理人員基本上局限在財務部門，他們只是應付大量的事務性工作，財務核算停留于簡單的記賬、算賬、報賬上，難以把握醫院全方位、多層次的經濟管理。經濟管理人才的嚴重匱乏，使得醫院的管理水平不高，經營風險和財務風險加大。

新制度下的核算方式，要求醫院全面、真實反映醫院資產負債情況，現金流量表的編制、基建并入大賬等措施使資產負債、現金流量等信息充分批露，對醫療風險基金、壞賬準備金的提取，為財務風險、經營風險相關分析提供了可靠的數據。同時完善醫療項目風險評估機制，對開展新項目、新醫療手段進行充分論證，對確定已掌握相關專業技能作出合理保證，疑難病例的診療應有可靠的技術保障，制定有效的突發事件應急預案，并加強演練，提高了醫院對相應風險的承受能力和防御能力。

新制度強化醫院管控手段，如限制非流動負債的借入、嚴控大型設備購置、對外投資論證報批程序等，必將保證醫院重大經濟決策的科學、可行，促進醫院整體管理水平的提高，推動醫院按照客觀經濟規律辦事，全面提高在經濟資源的籌措、投資融資和財務管理方面的能力，對建立現代化醫院的經濟管理模式具有重要的意義。

（四）推行總會計師制度，完善財務管理體制，保證醫院財務行為規范有序

1.推行總會計師制度?？倳嫀熓窃侯I導班子核心成員，能改變醫院高層管理者多是醫療專家型人員的現象，滿足醫院高層對財務管理的需求。作為醫院的策劃、決策和組織者之一，可以從統領全局的視角，協助院長全面考慮醫院的經濟運行和發展，有利于醫院“統一領導，集中管理”的財務管理體制的落實和完善，有利于經濟決策的規范化、制度化、專業化，有利于加強國家資本和醫院運行管理的財務監督。

2.規范醫院財務信息質量標準，提高財務數據的可用性。新制度全面、真實反映醫院總資產規模、固定資產凈值、國家資本投入的利用效果，重新界定收支分類及其標準、完善財務報告，提高醫院財務信息質量標準，加強了財務監督。

3.加強財政預算資金使用監管，為財政補助機制的建立提供了財務依據。待沖基金等財務信息反映了國家財政投入及其消耗動態及醫院對財政資金的利用效果，為財政研究對醫院基本建設和設備購置的再投入和補償機制提供了可靠的財務信息。

4.完善財務報告體系，滿足多方面的財務信息需求。新制度增加了財政補助收支明細情況表、基本建設收入支出表、現金流量表等，使醫院的財務報表體系更加完整，將醫院各項財務信息全面、及時、準確地向使用人傳遞，幫助報表使用者全面了解醫院的財務狀況，正確評價醫院的經營活動和經營成果。

（五）完善內部控制制度，發揮社會審計監督職能，有效控制醫療腐敗行為

1.優化內部組織架構，完善醫院內部控制制度。（1）完善醫院治理結構。依據主管部門對醫院管理層的授權范圍、工作職責制定醫院管理層議事規則，明確院委會、工會等機構在決策、執行、監督等方面的職責權限，并形成科學有效的職責分工和制衡機制。建立決策機制，對“三重一大”事項堅持集體決策。（2）完善院、科兩級管理責任制度，細化各部門職能，崗位職責。優化業務流程，對各項業務的流程設計一方面要有利于管理效能提升，另一方面要保證有效控制、有效監督，杜絕舞弊現象發生。（3）完善業務審批、執行相分離的授權控制制度，特別注意規范不相容職務的授權，加強對員工離崗、臨時離崗的交接管理，明確責任。（4）完善業績考核制度，業績考核不能僅滿足于經濟效益指標，還應重視床位使用率、次均醫療費、次均藥品費、公共衛生支出效果等效率指標，社會滿意度等質量指標。（5）完善預算編制與執行制度，預算指標應進行層層分解，從橫向和縱向落實到內部各部門、各環節、各崗位，形成部門、崗位預算執行責任體系，同時應考慮業務周期性、時限性因素將年度預算細分為季度、月度預算，實施分期預算控制。財務部門應加強與預算執行科室的溝通，運用財務信息和其他相關資料監控預算執行情況，采用恰當的方式及時向領導層和各預算執行部門報告和反饋預算執行進度、差異及其對預算目標的影響，促進預算的實現。對預算的執行應堅持公開、公平、公正原則建立考核制度，切實做到獎懲分明。（6）完善內控監督制度，內部監督機構應保持獨立性，人員應具備專業勝任能力，具有良好的職業操守。內部監督應保持常態化；對內部控制設計缺陷應及時報告并提出改善措施，治理層應及時優化；對內部控制執行無效缺陷應向相關職能部門報告，對影響大、性質嚴重的應直接向高級管理層報告。

2.引進注冊會計師審計制度，提高醫院財務會計信息的準確性和公信力，推動醫療機構財務信息的陽光化。（1）注冊會計師運用自身所具有的專業知識、專業技能以及專業工作經驗，對醫院財務報告進行審計并發表審計意見，促使醫院完整核算并全面披露資產、負債，客觀反映資產的使用消耗，準確計量收入、支出，提高財務報表的可信度。（2）注冊會計師對醫院財務收支的真實、完整、公允性的鑒證活動，促進醫院醫療服務行為合理、合法、合規，維護醫院社會公益性，保障社會公共利益。（3）制度化的注冊會計師審計，能夠確保醫改資金投入與使用時刻處于監督中，保證安全、規范，保證財政醫療衛生資金支出的公益效果。

（六）明確醫院職能定位，轉變醫院經營管理模式，維護醫療衛生公益形象

醫院是具有一定福利性質的社會公益事業單位，不以盈利為目的，但這并不等于說醫院只講服務，不講耗費，不計成本，醫療收費標準的制訂也要依據成本來確定。只有加強成本核算，提供資金使用效益，醫院才能提供高質量、價格合理的服務，這是關系到醫院生存和發展的大事。因此，客觀上也就要求醫院必須具有經濟管理的專家、能手，熟知現行財經法規、制度和擅長運用先進的理財手段，去經營和管理醫院，以保證醫院能夠持續、健康的發展。

新的會計制度有利于醫療機構加強財務管理和會計核算，全面提升管理水平，提高服務效率和市場競爭力；有利于科學制定醫療服務價格，控制醫療費用不合理增長，逐步降低群眾醫藥費用負擔；有利于政府切實加強對醫療機構的財務監管和運行監督，維護公共醫療衛生服務的公益性。

二、完善新制度，確保醫院財務、會計行為統一、規范，財務信息全面、準確、明了

醫院業務經濟活動的復雜性使得新制度的設計不可能一下子解決所有問題，我們通過對新制度的認真研究，并結合自身工作實際，發現在新制度中還有一些地方有待進一步完善。

（一）科室成本數據的可比性值得進一步探討

新制度要求以科室成本為核算對象進行成本歸集、分攤，并詳細規定了相關處理方法。但是醫院規模、業務量、業務范圍不同，科室設置不同，即便是同類同級別醫院科室名稱和內涵也存在較大差異，形成的科室成本數據可能存在可比性差的弊端。

（二）科教業務投入難以完整反映

醫院的科教投入除了財政補助收入外，還包括醫院自有資金投入和其他來源的資金投入，受實際業務多樣化的影響，新制度對這兩部分的科教收支核算沒有明確的規定，不能直接掌握醫院科研教學投入的整體情況。

（三）公益性收、支的核算和反映不夠全面

醫院作為公益性事業單位，必然會發生公益性收入、支出，這些支出的補償機制并不完善，部分經常發生的項目一般會有對應的完善的補償機制，而一些突發的、偶發的公益項目支出則沒有固定的補償方式，發生支出的額度也常常不能正確預計。新制度中對這些公益性收入、支出的核算反映不夠具體、明了，不利于正確計量醫院已經承擔的公益責任和義務以及取得的補償收入情況，也不利于公益性支出補償模式的確立。

（四）難以滿足多種辦醫模式下資本籌集過程的會計業務反映需求

1.由于現階段政府財政對公立醫院投入相對不足，部分公立醫院吸收社會資本參與醫院的運行，如采取收入分成的方式吸收醫療設備的投入，這種方式類似于融資租入固定資產，但又有本質的區別。會計處理方式不夠明確。

2.新制度擴大了適用范圍，明確民辦非盈利性醫院可參照執行，然而民辦醫院的資本籌集方式靈活，社會團體、個人、企事業單位等均可能成為出資人，無法清晰反映這種出資過程及關系。

3.隨著醫改的深入，集團化辦醫模式將出現，公立醫院的合并、兼并、托管等形式不可避免，新制度對集團內部經濟活動、會計報表合并，集團或受托管理層管理費用分攤及管理費的提取，兼并資產入賬價值等業務處理均未作明確的規定，要適應這種新的醫院運行模式需進一步完善。

（五）對醫院非醫療業務的會計處理方法需進一步細化

醫院除了自身的醫療、教學、科研外還承擔其他任務，如對鄉鎮衛生院、村衛生站等農村醫療衛生單位采取臨床服務、衛生人員的進修、培訓、技術指導、設備援助等方式對口支援。這些業務有的是獨立進行，有的則是在自身的醫療業務活動中一并完成，有的需醫院專門的部門、人員實施，有的則是醫療業務人員兼施。其可能發生的支出形式也不相同，有人員經費、有設備無償（部分有償）轉移，隨著醫改的深入，這些事項會變成正常業務，會計處理應進一步細化，統一。

（六）謹慎性原則的應用有待進一步完善

會計謹慎性原則要求會計處理過程中不得高估資產、低估負債。資產減值準備的提取正是這一原則的體現，但這一原則在新制度中反映不夠充分。

1.藥品、醫用材料。醫院的非貨幣性流動資產以藥品、醫用材料為主體，一方面隨著藥品等流通體制的改善，價格形成機制的完善，其價格逐步下降的趨勢明顯，其整體減值的風險較大，不進行減值處理明顯不能正確計量其價值；另一方面有效期一般為二年，對于一些冷藥、械來說明顯較短，更有一些備用的急救藥品、器材甚至幾年都不需要使用，這些藥械均等到過期再行處理，也不盡合理。

2.無形資產。醫院是從事醫療業務的機構，其服務要求非常高，由于技術的進步，新的醫療技術普及很快，當其擁有的已入賬的技術資產被新的技術所替代后，仍用攤銷的方式進行處理，會影響醫療成本的真實性及與收入的配比性。

3.新制度中雖然明確規定提取醫療風險基金，但是其醫療風險基金屬于凈資產，也就是說，提取了醫療風險基金后，醫院賬面凈資產不減少，對于已經發生的醫療糾紛，預計很可能發生賠償的應從醫療風險基金中轉入負債類科目更為適當。

總之，新制度實施后，醫院應當抓住這一契機，轉變經營管理模式，進一步完善內部財務管理體制，強化成本管理，規范財務行為，在保證醫療質量的前提下，有效地提高醫療資金使用效益和醫院的經濟管理效益；將醫院的收入和支出納入全面預算管理，加強財政資金的預算監管，細化預算考核指標，確保財政資金使用安全、透明；強化醫院風險防范意識，建立健全醫院的風險評估機制，增強防御經營風險和財務風險的能力；建立健全內部控制制度，充分發揮注冊會計師審計鑒證職能，有效控制醫療腐敗行為。但在新制度中對科室成本的可比性、科教業務的投入數據、公益性收支的核算、多種辦醫模式下資本籌集業務的處理、謹慎性原則的運用等等方面還需要進一步完善。

篇5

一系列法律問題。隨著人工生殖子女數量的增多，相關法律糾紛也日益增多。因此，本文對于人工生殖的一個基本問

題— — 人工生殖子女的法律地位進行了深入的探討。著重論述了人工生殖子女的分類，相應的父母子女關系的確定及權

利義務關系。同時對代孕母親所引發的法律問題進行了探討。

【關鍵詞】人工生殖；同源人工授精；異源人工授精；代孕母親；法律

【中圖分類號】d922．16； r321—33

【文獻標識碼】a

【文章編號】1007—9297(20__)04—0253—04

law status of children of artificial insemination．j1ang bai-sheng．nanjing medwd unwe~ity, nanjing city of jiangshu

province．21∞ 29

【abstract】modem reproduction technology has great impact on traditional natural reproduction as well as ethic principles

and causes many problems in law． while the number of children of artificial insenination increases，the dispute also increases．

this article made an inquiry into the position of the children of artificial insenination，espececially how to determine the relation

of the children an d their parents，and how to decide their fights and duties．it also discussed the possibility of agent mothers in

china．it shows clearly that to settle these problems we should strengthen the regulations of artificial insenination．it also put for—

ward the suggestion of legislation．

【keywords】artificial insemination；artificial insemination by husband；artificial insemination by donor；a

urrog~e motller：law

人工生殖是與自然生殖相對應的概念。這種新生

殖技術是利用現代醫學的最新成果用人工的手段代

替自然生殖過程的一部或全部。據世界衛生組織報

告．全世界育齡婦女中有5％～15％是不孕癥，他們承

受來自家庭、社會及個人等方面的壓力。因此，治療不

孕癥有重大的社會意義。自1890年美國的杜萊姆遜

(r．l．dulemson)首次將人工授精試用于臨床以來，已

成為治療不孕癥的有效手段。【，]現代生殖技術的問世

和應用．大大沖擊了人類傳統的自然生殖方式和圍繞

這種自然生殖方式而形成的一系列社會觀念和法律

制度。但是．現代生殖技術在給人類帶來福音的同時．

也帶來諸多全新的法律問題 本文擬對人工生殖的一

個最基本問題— — 人工生殖子女的法律地位進行理

論探討．以期為其他相關問題的討論打下基礎。

根據在進行人工授精時來源的不同．人工生

殖子女可分為兩類：同源人工授精所生子女與異源人

工授精所生子女。所謂同源人工授精，是指采用不同

的形式使丈夫的與妻子的卵子經醫療手段實施

人工授精．也叫夫精人工授精、自體人工授精、同質授

精。所謂異源人工授精．是指用供體對妻子進行

人工授精的方法．也叫供精人工授精、異體人工授精、

異質授精。另外．代孕母親(即將夫妻的授精卵或將丈

夫的直接植入第三人體內懷孕生育子女)實際上

是同源與異源人工授精的交叉。

一

、同源人工授精生育子女的法律地位

同源人工授精(aih，artificial insemination by

husband)，雖屬非自然生育．但與自然生育的區別僅僅

體現在授精方式的不同上．的來源都是丈夫精

液，因此與其他生殖技術相比，同源人工授精引起的

法律問題相對簡單。[21

一般情況下．同源人工授精所生子女可當然認為

是婚生子女，但是，由于冷凍技術的應用，妻子受

孕所生子女未必符合婚生子女的要件。因此，同源人

工授精所生子女是否一定認定為婚生子女．頗有探討

的必要。我們分別不同情況加以討論。

(一)在婚姻關系存續期問．經夫妻雙方同意進行

aih 所生子女。應視為夫妻雙方的婚生子女

這一點，世界各國法律的規定都是一致的。如法

[作者簡介] 姜柏生(1963一)，男，南京醫科大學醫政學院副院長、副教授，主要研究領域衛生法學。

tel：+86—25—86862949 e-mai l：j1 angba1 s heng@l 26．com

[基金項目] 20__年國家社會科學基金項目“醫學進步帶來的民法學新問題研究—— 以高新生命技術為例分析”成果之一(批準號03bfx038)

· 254 ·

國民法典第312條規定，子女系于婚姻期間懷孕者，

夫即為父。日本民法典第772條規定，妻子在婚姻期

間懷孕生的子女，推定為丈夫的子女。臺灣民法典第

106條規定．稱婚生子女者，謂由婚姻關系受胎而生子

女。我國法律亦有類似規定，最高人民法院在1991年

7月8 13 《關于在夫妻離婚后人工授精所生子女的法

律地位如何確定的復函》中指¨j，在夫妻關系存續期

間。雙方一致同意進行人t授精，所生子女應視為夫

妻雙方的婚生子女，父母子女之間權利義務關系適用

婚姻法的有關規定。

(二)在丈夫死后．利用冷凍的受胎所生的

aih 子女的法律地位

有關亡 夫使用權的糾紛在各國時有發生，以

法國最為突出，而且各法院判決也不一致。如法國科

里黛葉地方法院曾判決一位婦女有權使用她死去丈

夫的進行人工授精技術，而另一家法院卻拒絕另

一位寡婦同樣的要求。f3]我國學者對此也有不同看法，

有的認為，不是財產，因而也就不是一份可供繼

承的遺產，不能由現行繼承法推定其歸屬。有人認為，

本身并無內在價值，本身的性質既不支持也

不排斥它的供體在死后被人使用。[41

筆者認為．如若丈夫生前，已明確表示同意妻子

使用其，在丈夫死后，妻子使用冷凍的實行

人工授精，由此受胎所生子女應推定為婚生子女，但

這里有一個法律難題，即這種情況下生育的子女，是

否有與婚生子女一樣的繼承權?英國曾有一起案件，

1971年英國著名漫畫家吉姆·卡莎麗結婚時便和丈夫

商定生育四個孩子，生育兩個孩子后，丈夫于己于人

1975年患癌癥，其存入庫，卡莎麗在其丈夫去

世17個月后通過aih懷了第三個孩子。從血緣上看．

這個孩子是卡莎麗丈夫的親生子女，從丈夫生前意愿

看。這個婚姻終止后懷孕出生的子女當然可被推定為

婚生子女。但問題在于，即使承認親子關系的存在，確

認其婚生子女地位．但從現行法律找不出該子女有繼

承權的依據。【5i各國繼承法一般規定．繼承始于被繼承

人死亡之時，而繼承人則應該是繼承開始時就存在的

人，如法國民法典第725條規定．必須在繼承開始時

生存之人，始能繼承。我國繼承法也基本如此，繼承時

間從被繼承人死亡時開始．對于胎兒則規定在遺產分

割時保留其繼承份額，若胎兒出生時是死胎，其保留

份額再按法定繼承辦理。而在父親死亡之時，aih子

女根本尚未受胎，義何來繼承，但如果不讓aih子女

繼承，又不符合其婚生子女的地位。這無疑是法律上

的一個漏洞。筆者認為，可通過修改現行的繼承法有

法律與醫學雜志20__年第ll卷(第4期)

關條款或制定人工授精法對此做出新規定來解決這

一矛盾，使aih子女獲得繼承權。

二、異源人工授精所生子女的法律地位

異源人工授精(aid，artificial insenination by don—

nor)．較之同源人工授精要更為復雜，其中涉及的法律

問題也更發人深思。

人類社會公認的確認親子關系的推導法則有3

條：(1)一個人生來在自然血緣上只有一父一母，非有

法律擬制之特別，父母子女關系天然形成權利義務終

身相隨：(2)供卵、受孕、妊娠集于母體，不可分離，母

親身份根據出生事實確定，羅馬法為此設了一條古老

的法則：“誰分娩誰為母”；(3)基于法律上生育與性，

性與婚姻不可分離．父的身份根據與母的婚姻關系確

定．拿破侖法典以此為前提規定：“子女于婚姻關系中

孕有者，夫即取得父的資格?！?/p>

而aid子女的出現打破了這3條準則，更多的以

契約關系而非自然血緣關系來確認其法律上的父母。

為預防道德危機，筆者認為，加強立法工作來人為調

整顯得尤為重要。以下，將區分3種情況分別加以討

論。

(一)用丈夫以外的第三人(供精)與妻子卵子

實施人工授精所生子女的法律地位

對于aid子女來講．存在兩個父親，一個是生物

學父親，即供精者，一個是社會學父親(養育父親)，即

生母之夫。aid子女適用何種親子關系，多數國家沒有

明文規定，各國司法實踐也很不一致，但大體上可分

為幾類：

1．經夫妻雙方以書面形式同意，aid子女為夫妻

雙方的婚生子女。如美國紐約州與俄亥俄州之判例規

定 1948年1月．紐約州最高法院在strand v

strand一案中做出一份有影響的判決。strand夫

人以子女是aid供精所生為由．要求取消其夫之探視

權。本來，基于婚生子女，父母在離異時，另一方有探

視權，而如取消了strand先生的探視權．會無形中

承認了aid子女為非婚生子女，因此，法官宣判“若原

告勝訴時，會確認其子女的非嫡出身份。本法院不愿

意使任何的小孩成為非嫡出子，那是不道德的，違反

社會最高法則?！倍曳ü龠€判定，“對本案做出非嫡

出子宣告的判決．會影響許多人工授精出生的嬰兒的

身份”。因此．最高院根據收養關系把aid子女嫡出

化。又如，在丹麥，根據人工授精法案，在丈夫同意下

生出的aid子女，具有婚生子女的身份。如果該子女

與其生母之夫關系的解除．對該子女有相當的重要性

時，可以申請法院判決解除父子關系。aid的供精者對

法律與醫學雜志20__年第11卷(第4期)

孩子不存在任何法律上的親屬關系。

2．凡人工授精所生嬰兒，生育嬰兒的母親及其丈

夫為父母，而不論丈夫是否是的提供人。澳大利

亞的法律即采取此規定。

3．人工授精生出的嬰兒，以提供人為其生父，

因此aid子女應為非婚生子。如英國的判例即采用這

種做法。

我國在此方面有一則司法解釋。1991年，河北省

廊坊市三河縣人民法院審理的王艷華訴楊建忠離婚

一案 王楊二人婚后多年不育，據查，男方患有無精

癥．經雙方協商，王于1989年實行人工授精生下一

女。后兩人感情破裂，決定離婚，但均爭養女兒。在討

論案情時，有兩種觀點，一種認為，小孩應該歸女方，

因為與男方無血緣關系，另一種認為，因為人工授精

已經過雙方同意，因此應該視為夫妻雙方的婚生子

女．因此適用婚姻法關于婚生子女的有關規定。最高

院為此下達司法解釋：“在夫妻關系存續期間，雙方一

致同意進行人工授精所生的子女應該視為夫妻雙方

的婚生子女，父母子女間權利義務關系適用婚姻法的

有關規定?！?最高人民法院1991年7月8日《關于夫

妻離婚后人工授精所生子女的法律地位如何確定的

復函》)由此可見，我國從保護aid子女的利益出發，

將這種情形下出生的子女視為夫妻雙方的婚生子女。

綜觀各國立法，整體趨勢是將aid子女視為婚生子

女，這樣做無疑是有利于其保護的。當然，如果僅從傳

統的關于婚生子女的界定來講，aid子女應認定為非

婚生子女。所謂婚生子女是指在婚姻關系中受胎或出

生的子女。而婚姻關系，是基于兩性的結合，因此，婚

生子女也應該是兩性結合的產物，而人工授精生育子

女是妻子與第三人經人工技術處理的產物。從這一方

面來講，將aid子女視為非婚生子女似更為合適。但

現代生殖技術的發展事實上已經嚴重沖擊了傳統的

道德觀念，則相應的法律規范亦應適應時代之發展，

將aid子女視為婚生子女，似乎更合乎法理精神。

其一，符合民法上的權利與義務相一致的原則。

aid中的供精者，雖然是子女的生物父親，但是，供精

者與母親并不相識，與子女更無事實上的聯系．即使

賦予供精者以法律父親的身份，他也不可能對其子女

盡任何義務，有父之權而不行使父之責，顯然不夠合

理，也有失公平。而賦予aid子女生母之夫以生父身

份．確定其為子女的法定父親，有利于其在享受 父權

同時承擔義務。因為事實證明，aid子女是與生母之夫

共同生活，由生母與其夫共同養育。

其二，符合人工授精生育子女的本意．有利于維

· 255 ·

護婚姻家庭的穩定。允許人工授精正是為了解除不孕

不育夫婦的痛苦，雖然供精者與aid子女有天然的血

緣關系．沖擊了建立在血緣關系上的傳統親子觀念，

但是現代人們更傾向于認為血緣聯系并非親子關系

的惟一依據，正如法律允許擬制血親，并賦予擬制血

親子女與婚生子女同等的地位，aid子女也可以照此

辦理。畢竟他們與生母仍有自然血親聯系，如定要將

其視為非婚生子女，則等于無形中將aid子女與社會

學的父親割裂開來，這顯然不利于家庭的穩定，也有

悖于實行此項技術的本意。

(二)使用夫精與第三人卵子(供卵)，實施人工授

精所生子女的法律地位

這種情形涉及兩個母親． 即遺傳母親及生育母

親。在傳統自然生殖方式下，母親這一概念是集遺傳

母親、生身母親、養育母親為一體的，因此羅馬法才規

定“誰分娩誰為母”，但在供卵情況下，由于供卵與生

育的割裂．導致了母親角色的裂變，使母親的兩個職

能相分離。

到底誰才是孩子的法律上的母親呢?筆者認為，

這個法律母親應當是孕育母親，雖然遺傳母親為孩子

提供了生命的遺傳物質，但她并未孕育或生育孩子，

與孩子的生父也沒有任何聯系。而孕育母親在母權競

爭中明顯處于有利地位，她孕育并生育了孩子，而且

還將養育孩子。因此，理所當然應確定孕育母親為法

律上的母親這在各國法律方面并無異議。

(三)使用供精與供卵體外授精，然后再將胚胎植

入妻子子宮妊娠生育

所生子女有兩個父親和兩個母親，供精者與供卵

者是孩子的遺傳父親與遺傳母親，提供子宮的是孕育

母親．而孕育母親的合法丈夫則與子女無任何血緣上

的聯系，在這四個父母中，到底誰才是孩子法律上的

父母呢?

正如羅馬法則上的“誰分娩誰為母”(盡管這一原

理不適用另一種人工生殖子女方式即代孕母親)．一

個孕育母親在母權確定中應當比遺傳母親處于優勢。

至于父權的確定，則不必再遵循以是否與子女有血緣

聯系為認定標準，盡管準備生育孩子的父母，夫婦雙

方均與孩子無任何血緣聯系，但仍應確認這對夫婦為

孩子的合法父母。這樣確定也是對孩子有利的，因為

孩子的遺傳父母僅僅分別提供了與卵子，他們互

不相識，更談不上有合法的婚姻關系，這樣人工授精

出生的嬰兒是他們的婚生子女．享有婚生子女的一切

權利。

三、代孕母親的法理研究

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代孕母親(surrogate mother)事實上是同源與異源

兩種生殖方式的交叉．它引發的道德與人倫問題更加

發人深思，同時，它引發了法律上的一道道難題，因此

雖然出現的時間不長．而且為多個國家立法所禁止，

但法律上對它的關注一天也沒有停止過。

在著名的斯頓訴瑪麗一案中，代孕母親的難題得

到充分體現。作為代孕母親的瑪麗在生下孩子后，對

孩子產生了難以割舍的感情，因此拒絕按照代孕合同

的規定交出孩子，并要求孩子的撫養權，最后雙方達

成調解協議：斯頓夫婦即與卵子的提供者，享有

撫養權，而瑪麗享有探視權。[61但是．如果雙方達不成

調解意見．則又該如何認定孩子的歸屬呢?

美國是最早實行代孕母親技術的．但各州的法律

規定卻非常混亂，總體看來可以分成3種觀點：(1)認

為代孕合同違公共政策因而無效；(2)認為代

孕合同提供的僅僅是一種服務，而不是買賣孩子．因

而是有效的；(3)認為代孕合同有效，但效果又有不

同，如果代孕母親提供的僅僅好似子宮，則她不能要

求任何權利，而她如果也提供卵子的話，還可以要求

探視權。[71

綜上．如果認為生育合同有效的話．那么孩

子與3個父母之間的權利義務關系該如何界定呢?筆

者以為，如果從生物學上來考慮．我們無法確定孩子

的歸屬，因為雙方都有理由說自己是孩子的父母。筆

者以為，“代孕”，在本質上說是一種委托關系．雖然法

律沒有明文規定允許代孕合同，但如果沒有明文規定

禁止的話，可以把它作為一種合同關系來進行保護．

代孕合同的一切相關權利義務關系應該受到法律的

保護。從這個意義上來講，孩子應該歸屬于孩子的契

約上約定的父母。另外從保護子女的利益來考慮．規

定契約上的父母無疑是更加有利于孩子的成長，因為

能進行代孕手術的夫婦．經濟方面一定有所保證。

法律與醫學雜志20__年第ll卷(第4期)

那么在我國，有沒有必要在立法上使代孕合同合

法化呢?

一項法律的通過不僅要考慮它對某項行為或社

會現象的規范作用．還要考慮到一國的文化傳統與倫

理觀念。誠然，代孕母親的產生的確解決了婦女不孕

的情況．實現了婦女成為母親的要求，還將有利于婚

姻與家庭的穩定，但是，就我國現狀來講，代孕母親理

應被禁止。

1．在我國民法中．人以及人身上的器官是禁止被

買賣的。因此，代孕合同也是無效的，無論是出租子宮

還是連帶出賣卵子．都是有悖于人們的公共道德標準

的行為。雖然，代孕母親不需要與委托人發生，

但因經濟目的利用女性器官對他人提供生殖服務，同

樣是對女性的侮辱。

2．我國沒有實行代孕的必要。歐美國家之所以出

現如此多的案例．與本可供收養的孤兒太少不無關

系，而且基本上沒有人口過度繁殖的困擾。而在我國，

暫時不會存在缺少孤兒的狀況，并且，由于我國實行

計劃生育，嚴格控制人口增長，許可代孕母親無疑與

計劃生育的基本國策相違背。

正因為如此，20o1年2月20日，衛生部頒布《人

類輔助生殖技術管理辦法》規定：自20__年8月1日

起，禁止以任何形式買賣配子、合子、胚胎。醫療機構

和醫務人員不得實施任何形式的代孕技術。

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