導語：如何才能寫好一篇等級醫院評審細則，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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10年后的2008年，衛生部相繼出臺了《醫院評審暫行辦法》、《醫院評審專家庫管理辦法（試行）》、醫院評審標準及實施細則等相關文件。隨著2011年等級評審的重啟，各地醫院掀起爭當“三甲”的“”熱潮。調查顯示，2011年1月1日～2012年6月，我國共有240多家二級醫院晉升三級醫院，其中多數是直接升為三級甲等醫院，有的地區甚至策劃每10萬人口就設立一所三級甲等醫院。

遏制爭級上等

“像這樣大范圍爭創三級醫院，是非常危險的，這是新一輪醫院等級評審工作面臨的嚴峻挑戰。”2012年8月16日，在2012中國醫院論壇的醫院等級評審分論壇上，衛生部醫管司評價處處長劉勇表示，“一個地區如果沒有很好的區域醫療機構設置規劃，其所做的醫院等級評審便沒有依據，就跟現實國情、老百姓的需求脫節。”衛生部醫療服務監管司司長張宗久也在論壇上表示：“如果一家三甲醫院脫離醫療服務系統，沒有縱向的輻射，沒有人才培養、科研等，就達不到新標準的評審要求。”

為了遏制這一現象，衛生部在2012年6月下發了《關于規范醫院評審工作的通知》，要求2011年1月1日以后新增的三級醫院“推倒重來”，重新評審。只有符合區域醫療機構設置規劃的二級醫院，衛生部才認可其升為三級醫院。

而重新進行的審評，將進行一定程度的調整。據張宗久介紹：“新標準轉向對醫院內涵建設的評價。在評價方法上，新標準采用現場跟蹤檢查、書面評價、數據分析與社會評價相結合的方法，在評審思路方面強調PDCA循環與安全質量的持續改進。新標準已經在部分省市區得到應用。”

評審標準面目一新

劉勇表示，新一輪醫院等級評審具有三個特點：第一個特點是，在新的三級綜合醫院評審標準實施細則中，有很多做法真正體現了“以患者為中心”，都是站在患者視角上看待整個醫療護理的全過程；第二個特點是，新一輪醫院等級評審體現了持續改進的理念，放棄了原來扣分的方式，改用國際通用的ABCD四項打分法；第三個特點是，新一輪醫院等級評審體現了醫院自評在評審中的作用，醫院要經過半年的自評期之后，才能正式參加評審。醫院在自評過程中，對照國家相關標準，自己查找問題，進行持續改進。

三級綜合醫院評審實施細則設置了7章、73節、378條標準與監測指標。第一章至第六章共67節，342條，636款用于三級綜合醫院的實地評審，并作為醫院自我評價與改進使用。其中核心條款共48條。第七章共6節36條監測指標，用于對醫院的運行、醫療質量與安全指標的監測和追蹤評價。核心條款是醫院醫療質量與安全最基本、最常用、易做到而且是必須作好的標準條款。評審打分采用累進制，例如想要達到A級，必須滿足C、B級全部要求，有任一項不滿足則不能晉級。

關于醫院信息化建設的要求，《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》在第六章第5節中給予了詳細說明。作為醫院管理相關章節的重要組成部分，細則從信息化建設組織、制度保障、技術支撐作用、信息交換與互聯互通、信息安全、資源保障等方面提出了具體要求。另外，與信息化建設相關的要求則遍布于實施細則的全部章節中，據北醫三院信息中心對評審內容的分析，明確涉及信息化的條款總共有72款，其中核心條款10款，分別占比為11.32%和20.83%。這說明信息化建設是醫院臨床、管理的有效手段之一，更是醫院從粗放管理走向精細化管理的必用手段之一。

除了明確的信息化建設要求，新一輪評審的多數評審工作都將建立在信息化、專業化基礎之上，更大程度減少評審專家在醫院現場停留的時間，通過信息化手段調取醫院在評審周期之內所有醫療服務的數據材料。在未來，醫院等級評審將過渡到信息化的評審。

新一輪醫院等級評審對醫院進行的是要素評審，即把醫院等級評審標準當中的每個要點拆分成存在邏輯關聯的若干要素。醫院等級評審員按照這些要素能夠更加詳細、更加客觀掌握整個評審流程。要素評審的三個基本方式包括綜合評判、定點檢查和跟蹤案例。

新標準不同于以往基于硬件配置的評審，醫院單憑“堆疊”高新設備儀器已不能滿足現代化醫療的要求。加快內涵建設成為參加評審醫院的準備重點。

評審促進持續改進

上海市醫院綜合評價（評審）中心主任何夢喬在2012中國醫院論壇上闡述了醫院評審促進醫院管理持續改進的重要作用。據何夢喬介紹，至目前為止，上海先后制定和頒布了10項醫院評審標準，包括三級綜合醫院、三級專科醫院、二甲醫院評審標準等。2012年，上海實施了12家三級甲等專科醫院復評審和2家三級乙等綜合性醫院復評審。他表示，上海的醫院等級評審工作指導了醫院的建設，促進了醫院管理的持續改進。

經過兩年多的實踐工作，何夢喬對等級醫院評審工作提出一些思考建議：等級醫院評審要體現符合區域衛生規劃，要體現不同等級醫院的功能定位，不僅僅是管理、服務跟質量，這樣才能制止跟防止眾多醫院一哄而上爭創三級醫院。評審全過程必須注重醫院管理持續改進，但又要注意防止過多的資料記錄，既要強調全國的統一性，又要適應各地的差異性，尊重地方的創造性。評審還要隨著信息化建設的加強、數據庫建立的完善，逐步減少醫院現場評審的內容。等級醫院評審不是評優，要正確理解分值的高低與差異，要不斷總結、不斷完善評審標準、評審方法、管理辦法和組織實施。

2011年版醫院等級評審標準的另一特色就是增加了日常統計學評價，包括基本監測、住院監測、單病種質控、ICU監測、抗菌藥物合理使用、醫院感染控制等相關指標。建立科學的醫療質量評價指標，是實施醫療機構科學評審的基礎；實施持續性的醫療質量評價監測，是依此對醫療機構進行追蹤評價的重要途徑，同樣是促進醫療質量持續改進的重要手段。從信息化建設的角度，簡單的報表已經無法滿足數據分析、關鍵點過程控制、建模、預測分析的業務和管理需要。

評審促進信息化集成

目前，各醫院已經意識到醫院信息化建設對醫院管理的重要性，并努力按照評審標準實施細則的要求不斷完善。但是實際工作中，三級醫院的信息化建設多起步于上世紀90年代，在網絡、服務器、存儲等基礎架構逐步更新換代的同時，以HIS系統為首，逐步建立起門診/住院醫生站、醫保、LIS、PACS/RIS、手術麻醉、電子病歷等應用系統的醫院臨床、管理信息系統。

新評審的追蹤方法調查注重信息系統中數據的共享性和一致性，但由于多數醫院缺乏整體規劃且子系統由不同軟件廠商采用不同的軟件平臺技術實現，接口多采用點對點方式，實現的技術也包括中間表、視圖、存儲過程等多種方式，造成集成的接口呈復雜的網狀分布，無法有效地進行管理和復用設計。以北京一家三甲醫院為例，在線運營了33個應用系統，涉及18家軟件廠商，系統間的接口數量高達380多個，其中有效接口數量達271個。上述問題嚴重阻礙了醫院信息化建設的步伐，使系統互聯的開發工作量巨大、維護管理接口困難，無法對系統之間的交互作統一的管理和監控的問題。

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一、以深化醫改為契機，加強中醫藥特色優勢建設

（一）大力推進中醫醫院的標準化建設。

1．按照國家《中醫醫院建設標準》，重點建設好3所特色優勢明顯，管理規范的省級中醫“名院”，并以此帶動其它縣（市、區）中醫院的規范化發展。

2．開展中醫醫院“優質護理服務示范工程”建設。按照《關于印發2011年省中醫醫院“優質護理服務示范工程”活動實施方案的通知》文件要求，加強中醫醫院臨床護理工作，強化基礎護理，要求每所中醫院至少創建1個“優質護理服務示范病房”，以此提高中醫醫院整體護理質量。

3．推動中醫單病種臨床路徑管理工作。按照《省中醫（中西醫結合）單病種診療規范》的要求，在各地原有的基礎上，實施中醫單病種拓展計劃，要求各地遴選和推廣應用10～15個療效確切，技術規范，水平先進的中醫（中西醫結合）單病種，強化單病種質量控制，規范中醫診療行為，促進中醫藥臨床特色優勢標準化建設。

（二）推進中醫“三名”戰略。加強中醫藥重點專科和綜合醫院示范中醫科建設，充分發揮專科專病特長，形成我市中醫“名科”群體，要求各縣（市、區）今年均開展中醫重點專科評審工作，為全市下一輪重點專科評審打好基礎；開展縣（市、區）“名中醫”評選和省、市名中醫帶徒工作，建立名中醫管理制度，建立“名醫館”、名中醫工作室，努力為名中醫創造良好的工作條件和服務環境；同時，開展“市傳統醫藥民間祖傳特色郎中”評選工作，發掘、保護、傳承一批確有特色專長的民間傳統醫藥技術。

（三）加強中醫質控建設。繼續推進“醫療質量服務年”活動，持續改進中醫醫療護理質量，進一步加強中醫醫院內涵質量建設，主要抓好中醫質控中心建設。今年，要新組建中醫急診質控中心，并進一步完善市級中醫病歷、護理、藥事三個質控中心，制訂《市中醫醫院醫療質量控制管理辦法》，組織相關專家，修訂完善四個中醫質控檢查及評分標準，更好地體現中醫藥的特色和優勢。

（四）促進中醫藥文化傳播。中醫院是體現和弘揚中醫藥文化的重要陣地，在辦院理念、隊伍建設、診療活動、建筑風格等方面要體現中醫藥文化特征和內涵，各地要認真學習和貫徹國家中醫藥管理局《關于加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》和《中醫醫院中醫藥文化建設指南》的要求，進一步完善中醫院中醫藥文化建設，溫嶺市中醫院作為我市第三批國家中醫醫院中醫藥文化建設試點單位，更要試點先行，示范帶動，計劃今年在溫嶺召開全市中醫醫院中醫藥文化建設試點現場會。

二、繼續開展中醫醫院“管理年”和“等級”評審工作，不斷加強內涵質量建設

（一）積極開展中醫醫院“管理年”活動。根據國家、省中醫藥管理部門的統一部署，2011年，全市中醫醫院繼續廣泛深入地開展“以病人為中心，以發揮中醫藥特色優勢”為主題的中醫醫院管理年活動，按照《2010年三級中醫醫院管理年活動檢查評估細則》和《2010年二級中醫醫院管理年活動評估細則》，切實指導各地開展活動，并適時組織專家對9個縣（市、區）中醫醫院管理年進行檢查評估工作，切實推進八項重點工作的開展。

（二）認真抓好中醫醫院“等級”評審工作。按照《省中醫醫院等級評審標準（2010版）》的要求，各地要認真抓好落實，把等級評審工作作為醫院標準化、科學化、規范化管理的重要抓手；作為不斷完善制度，提高醫護質量，加強內涵建設，提升綜合實力的重要工具。市局要求原有7家二級甲等中醫院都能順利通過復評，在此基礎上，爭取1～2家中醫院能達到三級乙等中醫院；新增1～2家二級乙等中醫院。

三、認真抓好農村中醫藥“三進”工程，提高農村中醫藥服務能力

（一）要認真貫徹落實《省農村中醫藥工作近期重點實施細則（2010～2011年）的通知》精神，鞏固我市農村中醫工作先進縣創建成果，重點抓好玉環縣創建省級農村中醫工作先進縣工作；爭取椒江區或黃巖區創建省級中醫藥參與社區衛生服務示范區。

（二）按照衛生部、國家中醫藥管理局有關社區衛生服務和鄉鎮衛生院中醫藥設置要求，各社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）都要設置中醫科，配備中醫藥專業技術人員，基本中醫藥診療器具和必備中藥，能夠提供中醫藥基本醫療和公共衛生服務，有條件的應加強中醫藥特色專科建設；鼓勵社區衛生服務站（村衛生室）都能夠提供中醫藥適宜技術服務。今年要開展“中醫藥進社區市級示范點”的創建活動，推動鄉鎮衛生院的中醫藥服務能力建設。

（三）開展中醫藥科普知識進家庭活動。要進一步加強中醫藥科普知識進農村、進社區、進家庭工作，促進中醫藥文化的傳播和普及，各單位結合實際，開展相應的宣傳活動，下半年，市衛生局將開展“中醫藥知識科普宣傳周”活動，要求做到“五個一”：即了解一位中醫古代名家，會說一句中醫名言，熟悉一種養生保健中藥，教會一個養生保健動作，推薦一種養生保健膳食。

四、加強中醫藥學術交流，推進中醫藥科教工作

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論文摘要：介紹三級醫院評對實驗室的要求，包括科室任務、科室管理、實驗室管理、室內及：三問質控、組織機構、技術水平、教學科研、實驗室防護等方面來考核實驗室的綜合能力以及編寫全科的管理性文件系統(GOP)和各專業標準化操作文件系統(SOP)到各種制度的落實記錄的過程，目的是將醫院等級評審作為科室工作的動力，切實提升檢驗科的標準化質量管理和服務質量體系。

我院檢驗科下設5個臨床檢測專業實驗室，在院領導全方位的大力支持和科室全體成員團結一致的努力下，依據甘肅省二、三級中醫醫院評審標準及臨床實驗室質量督查細則的相關規定，終于通過了省衛生廳醫院等級評審組的評審。現就我科在這次評審工作中的經驗與體會介紹如下，以與同仁分享。

1甘肅省二、三級醫院評審標準中臨床檢驗部分從科室任務、科室管理、實驗室管理、室內及室間質控、組織機構、技術水平、教學科研、實驗室防護等方面考核實驗室的綜合能力，從而評價能否達到三級醫院對實驗室的要求。

1．1技術水平的儀器設備方面，我院在2004年為檢驗科增添包括HITACH7080全自動生化儀、法國梅里埃細菌鑒定儀及德國LUMINU化學發光儀等大型儀器，從而在硬件方面完全達到了考核要求。

1．2科室管理中，我科編寫了全科的管理性文件系統(GOP)和各專業標準化操作文件系統(SOP)，其中GOP包括急診制度、標本管理制度、預防醫院感染制度、儀器管理制度、試劑管理制度、繼續教育培訓制度與臨床溝通信息反饋制度及事故登記制度等共2O個文件，并且每個制度有落實的記錄。SOP包括每臺儀器、開展的每個項目都有詳盡具體的標準操作，而且不斷根據具體情況做改進和更新。每月進行兩次與臨床科室隨訪及征詢意見工作，并在每月的總結會中分析解決，并分為三級：A當前立亥4能改進的；B通過努力可改進的；C通過努力不可改進但在以后的發展中才能改進的。對A事件責任到人，當即改進并向臨床通報；對B事件在規定的期限內責成相關人員協調解決并在改進后通報臨床；對C事件向院領導及相關部門報告，時時關注改進的可能性，在條件允許后改進并通報臨床。

1．3實驗室管理中，我科從人員資質、科室各專業分組管理、儀器試劑的性能評價、檢驗報告單的審核、標準化及發放、質量控制等方面人手，遵循“高標準、精技術、優質量、親服務”的精神。特別是在質量控制方面，以質量控制為核心，建立健全的全程質量控制管理制度、質量管理組織結構及人員職責、檢驗質量抽查制度、質量控制失控處理程序等16個管理文件，切實落實室內外質控工作，對科內開展的各個項目，有商品質控物的項目使室內質控成為每天報告結果真實可信的基礎和前提；對無商品質控物的項目以試劑標準校準儀器或進行定期的室間比對監測措施，從而保證結果的準確性。

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關鍵詞：醫德醫風 考評 建立

醫德醫風考評體系對于傳染病醫院而言，是規范醫療服務行為、提高醫療服務質量、樹立行業新風，構建和諧醫患關系的有效途徑和制約機制。尤其是《三級傳染病醫院評審標準與評審細則》等文件的相繼出臺，為力求達到“三級”標準的傳染病醫院提出了更高的要求，在醫德醫風管理方面，不僅要求傳染病醫院有相應的醫德醫風考評機制，更要有“考評方案和量化標準”，要“建立醫德醫風檔案”，“醫德考評結果與醫務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優、績效工資、定期考核等直接掛鉤”。這使得努力晉升“三級”的傳染病醫院都要重新認識各自的醫德醫風管理工作，重新審視與梳理各自的醫德醫風考評體系，我院也不例外。

在重新建立醫德醫風考評體系的過程中，我院通過結合醫院的績效考核體系，制定了《醫德醫風考評方案（試行）》，建立了專門的《醫德醫風獎懲制度》，初步建立健全了醫德醫風考評體系，現將建立過程的心得總結如下：

1 高度重視，加強領導，成立院、科兩級管理組織

我院領導班子高度重視醫德醫風工作，建立了醫德醫風考評體系，并為此成立了院、科兩級的管理機構。院級醫德醫風管理機構即領導小組指導全院醫德醫風工作，負責全院在職職工的醫德醫風考核工作，兼任醫德醫風評審委員會（以下簡稱評審委員會），對全院醫德醫風年度考評工作中的“醫院評價”結果進行評定；科級管理機構是醫院內部科室成立的科室考評小組，負責科室日常醫德醫風工作和年度考評中的“科室評價”工作。

醫院同時設立了管理辦公室作為日常的執行機構，負責全院醫德醫風工作的協調與執行及日常檢查工作。

2 納入績效考核體系，與晉級聘用等掛鉤，使醫德醫風的考評更有力度

我院制定了《大連市第六人民醫院醫德醫風考評方案（試行）》，結合《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見（試行）》（衛辦發〔2007〕296號）、《衛生部加強行業作風建設八項紀律》、《大連市衛生系統關于加強行風建設的八項規定》、《遼寧省衛生系統“誠信服務杯”競賽活動考評驗收標準》及衛生部《三級傳染病醫院評審標準》等文件，充分聽取了職工的意見，制定了《大連市第六人民醫院醫德醫風考核標準（試行）》，這一標準與醫院的績效考核體系掛鉤，將醫德醫風考評內容進行了量化與分解，鼓勵醫務人員拒收商業賄賂、為患者做好事、積極參加公益性活動與突發公共衛生事件的救治；對于收受商業賄賂等行為，我院進行嚴肅處理，實行“一票否決”并對相應的科室負責人進行處罰。使醫務人員的各種行為得到規范，做到了獎懲分明，有法可依。

醫德醫風考評結果將作為醫院工作人員年度考核及評比的重要依據，與醫務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優、績效工資、定期考核等直接掛鉤。醫德考評結果為優秀或良好的，年度考核方有資格評選優秀；醫德考評結果為較差的，年度考核為不稱職或不合格，不得參加院內各科室負責人的競聘。

3 日常考核與年度考核相結合，保證醫德醫風考評體系的連續性

醫德醫風的日常考核由管理辦公室執行，管理辦公室按照《大連市第六人民醫院醫德醫風考核標準（試行）》對全院進行日常的醫德醫風考評工作，考評結果計入當月績效考核的“精神文明組醫德醫風”成績中，處罰結果以《醫德醫風處罰通知書》的方式下發；對于發現的問題，管理辦公室以《整改通知書》的形式通知相關科室，并對解決結果進行督促整改并跟蹤反饋。

年度考核分為自我評價、科室評價、醫院評價三個部分：

自我評價即在崗醫務人員結合實際工作表現，如實填寫《年度醫德醫風考核表》。

科室評價為科室考評小組對科室內部人員的自我評價進行審核，并結合日常考評的加分、減分項目進行加、減分，從而起到把關、監督的作用。

醫院評價是評審委員會根據科室評價結果，結合日常檢查、問卷調查、投訴舉報、表揚獎勵等記錄，進行最終計分，并依此確定個人醫德醫風等級。

通過日常考核與年度考核，保證了醫德醫風考評體系的連續性，更好地監督與督促醫務人員遵守職業道德，更好地為患者服務。

4 做好公示，提高考評過程透明度

醫德醫風年度考評結果根據醫德醫風最終得分分為“優秀”、“良好”、“一般”、“較差”四個等級，為保證醫德醫風考評結果的公平性，增加考評過程的透明度，醫院設置了“公示”環節，將考評結果在醫院內部進行公示。

對公示結果有異議的個人，應在公示期滿之前以書面形式向評審委員會提出異議，評審委員會在公示期滿結束之日起七日內做出最終決定。

5 幾點注意事項

5.1 醫德醫風考評體系要結合醫院的實際特點、在相應的文件的指導下進行建立，既應體現醫院特點，又應符合文件要求。

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關鍵詞：基層醫院；感染管理；現狀；對策

醫院感染是伴著醫療行為的發生、發展而出現的，只要有醫療行為，醫院感染將不可避免的發生。基層醫院如何加強基層醫院感染管理工作，持續質量改進，提高醫療質量，保障醫療安全是擺在基層院感專職人員面前最困惑的問題[1]。

筆者在中醫醫院等級醫院評審及對口幫扶過程中先后調查近20家基層醫院，現將基層醫院感染管理現狀及干預措施對策，報告如下：

1基層醫院感染管理現狀

1.1醫院感染管理組織及人員情況 32家基層醫院都建立有獨立的醫院感染管理部門，僅有1名醫院感染專職或兼職人員，管理者沒有經過系統的專業培訓，每年接受繼續教育培訓的機會較少，知識面相對局限，較大地制約了院感防控水平的提高。都定期召開感染委員會，但會議內容流于形式，并未真正做到對醫院感染提出意見建議，未解決實際性的問題。醫院感染管理三級網絡中科室感染管理小組的架構不完整，職責不明確。

1.2醫院感染防控知識的培訓 多數基層醫院都有手衛生知識的培訓、傳染病知識培訓、消毒隔離、醫療廢物知識培訓，醫務人員基本能掌握相關知識，但對于新員工的崗前培訓、多重耐藥菌的防控知識、職業暴露等培訓卻很少或幾乎沒有。

1.3醫院感染監測 32家醫院絕大多數開展的都是以回顧性調查為主，少數幾家開展了前瞻性調查和目標性監測，多數醫院沒有能力和條件開展綜合性監測、耐藥菌監測、重點部門、重點部位、重點環節、高危人群的目標性監測。

1.4環境衛生學監測 醫院環境衛生監測、消毒滅菌效果監測：多數醫院都可以做好該監測工作，并以此工作作為醫院感染監測工作的中心和重心。

1.5多重耐藥菌的防控、管理和抗菌藥物管理 有多重耐藥菌的防控制度，但基層醫院微生物室開展多重耐藥菌的檢測能力不足，無法開展工作或檢測出率極低，無法本院的常見細菌、耐藥菌的趨勢和藥敏情況。基本未主動參與抗菌藥物合理使用的管理。

1.6醫院各重點科室情況 消毒供應室設施設備陳舊，布局不合理，都是手工清洗，重復使用的醫療物品和器械沒有集中清洗消毒，多數醫院供應室生物監測沒有做或是每月1次，植入物未做生物監測，存在著較大安全醫患。手術室、產房、新生兒病房流程不合理；醫院胃鏡、腹腔鏡僅有一條鏡子在運作，消毒滅菌效果不能保證。

1.7基層醫院都還未納入全國或省市醫院感染監測網中，醫院感染監測信息無處上報，少數醫院將監測信息上報到醫院感染管理委員會主任委員處或上級主管衛生行政部門。

造成基層醫院感染管理滯后的核心是：①專職人員感控知識老化、更新不及時、監測方法不得當。②職工防控意識淡漠、責任心不強，發生醫院感染病例不報或不及時上報。③科室對醫院控制感染的預防措施不給予配合、理解。以上幾點使醫院感染的預防和控制工作受到嚴重阻礙。

2干預措施及對策

2.1建立健全醫院感染管理三級網絡，合理配備專職人員：每250床配1名醫院感染專職人員，完善科室感染管理小組的架構，成立科室感染管理小組，明確職責。定期召開感染委員會，但每次會議必須做到對醫院感染提出意見建議，解決1～2個實際性的問題。

2.2全方位的醫院感染的培訓 醫院感染管理知識應多層次、多方位、多渠道的進行培訓。如：培養醫院感染專業人才、醫務人員、工勤人員應當掌握與其本職工作相關的醫院感染預防與控制知識，使其充分認識醫院感染管理工作的重要性。①專職人員培訓：專職人員至少每年接受省市一級培訓的一次，利用網絡平臺擴展知識面，例如：加入省級醫院感染管理的qq群，以便隨時可以和省市一級醫院的感控專業人員交流經驗分享新知識。②全員培訓：感染管理科每年至少組織全院醫務人員進行醫院感染相關知識培訓及考核2次，除值班人員、進修人員、生產生病人員外，其余人員均參加。③科室院感監控小組的培訓：各科感染控制小組每季度至少2學時針對相關法規、規范、存在的問題、薄弱環節、高危因素對本科醫務人員進行一次培訓指導。院感科統一制定培訓登記本，各科建立培訓登記記錄學時。④新上崗人員的培訓：每年新上崗醫生、護士、醫技人員、進修、實習人員必須集中進行崗前培訓，考核合格后上崗。⑤工勤人員的培訓：工勤人員院感知識的培訓考核由院感專職人員完成，針對衛生知識、消毒隔離常識、手衛生、醫療廢物的正確處理每年培訓1～2次。⑥多重耐藥菌的防控和抗菌藥物管理的培訓：每年開展1～2次有關多重耐藥菌的防控和抗菌藥物管理的培訓和考試，沒有條件開展微生物檢驗技術的醫院建議和有條件的醫院簽訂協議送檢，并由該微生物室負責對臨床醫務人員進行多重耐藥菌的耐藥變遷的培訓。真正將耐藥菌的預防與控制工作落到實處。

2.3醫院感染監測：按照《醫院感染監測規范》進行監測，醫院感染監測是預防和控制醫院感染的基礎。通過監測，可以減少醫院感染危險因素，評價控制措施效果，提供醫院感染率發病率基線，及時發現和鑒別醫院感染暴發。應建立有效的醫院感染監測與通報制度，及時診斷醫院感染病例，分析感染的危險因素，采取針對性的預防與控制措施。并應將醫院感染監測控制質量納入醫療質量管理考核體系[2]。

2.4制定和落實醫院感染管理制度尤其是各重點科室感染管理制度：醫院感染管理工作應步走向制度化、規范化、程序化、標準化。應制定切實可行的感染管理制度[3]，制定各科室的考核細則、將醫院感 染管理與各科醫療質量考核掛鉤、定期考核獎懲是有力措施。每月定期或不定期按考核細則對各科消毒隔離、無菌操作、醫務人員手衛生依從性、醫療廢物的管理等進行督查，督查存在的問題給予現場指導，提出整改意見或建議并限期整改。

2.5重視醫療質量與持續改進，以此作為醫院績效和評價的標準[4]，制定醫院-科室目標責任書，細化考核指標，按月考核科室績效。

2.6運用PDCA循環進行持續改進效果評價，每月開質量管理反饋會，及時反饋存在問題及改進措施，建立整改及效果再評價制度和程序，對醫院感染控制指標進行分析并提出意見。

2.7完善醫院信息系統，有助于醫院感染監測的自動化及全覆蓋，上級部門應將基層醫院納入醫院感染監測網中，上報感染監測信息，以便上級部門掌握基層醫院的感染控制工作，建立多層次立體監控體系。

3討論

醫院感染管理是保障醫療安全、提高醫療質量的重要保證。基層醫院底子薄、投入少、感控知識相對滯后，感控工作又是涉及面廣、環節多、跨多學科，穿于診療全過程。所以要得到醫院領導重視和全院醫護人員的大力支持和配合，工作按照等級中醫院評審細則來規范和梳理感染管理工作，通過建立健全醫院感染管理組織，明確職責；制定切實可行的感染管理制度及各科室的考核細則；將醫院感染管理與醫療質量考核掛鉤、定期考核獎懲；加強各級各類人員相關感染知識培訓、多重耐藥菌預防與控制培訓、抗菌藥物合理運用培訓，等對策及措施，夯實醫院感染管理工作，使其逐步走向規范化、制度化、程序化、標準化。筆者認為培訓應當是提高基層醫院感染管理水平的重點，持續改進的管理模式是實現管理水平提升的方法。

參考文獻：

[1]王偉秀，沈逸冕，周艷冰，等.14所基層醫療機構醫院感染管理探討[J].中華醫院感染學雜志，2006，16（3）.

篇6

一、繼續抓好等級醫院評審后的工作，做到機構不散、人員不減、職責分明，按照六個評審組的分工情況，繼續深化查找問題，補缺補漏，完善硬軟件設施的建設，鞏固評審后的成果，把等級醫院工作實現常態化、永久化、合理化的管理目標。

二、加強職工隊伍建設，本著高啟點，高規格，嚴要求的人才引進機制，加大與專業發展相關的人才培養，選送一批有素質、有能力的專業技術人才到國內知名醫院進修學習，配齊與專業發展的儀器設備，鼓勵在職人員搞科研，設立科研專項經費，并根據各級各類的獎勵等級發放適當的獎金，同時為了穩定職工隊伍，提高職工待遇，縮短與沿海同行的差距。

三、繼續簽定科室目標管理責任狀，實現科主任負責制，根據科室的實際，擬出更加合理的管理細則和評分辦法，充分發揮科室主任的作用。

四、繼續加強醫院的團隊文化建設，樹立職工的大局觀念，增強主人翁意識，不斷創新工作的機制，開展健康向上的文體活動，"5.12"國際護士節舉辦文藝演出，舉辦第七屆職工運動會，鼓勵職工參加健康向上的社區活動，增強與社區的文化交流與協作，繼續辦好"杏林講壇"、"杏林新風"以適應現代文明社區的要求。

五、以提高醫療質量，保證醫療安全為主線，建立健全醫護人員的安全目標責任制，經常組織對醫療質量安全的檢查，及時杜絕安全隱患，減少醫療糾紛，降低醫療風險，提高安全意識。對出現的醫療糾紛盡量消滅在萌芽之中。

六、支援鄉鎮衛生院建設，繼續響應"千名醫生"下鄉活動，幫助鄉鎮衛生院培訓醫生，經常派出醫生幫助衛生院開展新的技術項目，20xx年將與1——2家衛生院建設幫扶協作關系，同時下鄉開展義診，協助解決農村衛生突發事件，并做好安全防疫工作。

七、繼續按照全國百姓放心示范醫院管理目標，組織醫務工作者參加"大講堂"學習，到20xx年底參加學習的人數達到60%以上，進一步落實動態管理第三周期的考核評價指標，貫徹《患者安全目標》10條措施，增強醫院在社會上的信譽度，從而提高醫院的醫療質量水平和管理水平。

八、增收節支，節能降耗，提倡人人節約一度電，節約一滴水，少用一張紙，倉庫真正實現零庫存，零浪費。

九、改善就醫環境，落實為民辦實事工程，加緊新病房大樓的建設，保證建筑工期，保證建筑質量。做好醫技樓的防漏和防雨的修補工程，修繕辦公室，購買新的辦公桌椅，改善辦公條件。

十、做好電腦軟件升級，保證升級質量。20xx年上半年前實現看病"一卡通"，繼續做好門診預約掛號，按照省廳的要求，預約門診納入門診的目標責任制管理，同時完善單病種限價收費工作。

十一、繼續完善院務公開的管理，做好群眾的來信來訪接待工作，定期召開社會監督員會議，主動到社區了解群眾對醫院工作的意見和建議，20xx年院務公開做到公開、透明，職工滿意，群眾高興。

篇7

【關鍵詞】醫療機構信譽;評價;監管

為加強醫療服務監督管理,建立醫療市場監督管理工作長效機制,提高醫療機構監管水平,促進行業自律,確保患者就醫安全,根據《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》及其實施細則、《醫療廢物管理條例》、《醫院感染管理辦法》等相關衛生法律、法規,結合我市實際情況,研究制定醫療機構信譽等級并作出評價,實施不同監管方法,提高工作效率和監管水平,通過公示醫療信譽等級,為群眾推薦優良的醫療服務環境做出貢獻。

我們四平市衛生局衛生監督所在全市醫療機構實施信譽監督管理工作,采取日常監督、集中考評等方式,對參評單位按統一標準進行評價,采用危險性評估原則,考慮影響醫療安全的可能性及對人體健康危害程度,對每一監督項目評價,據此對醫療機構進行信譽度分級,確定衛生監督所采取的類別和頻率[1]。在規范執業許可準入審查和管理的同時,加強執業許可后續監管,根據日常執業情況決定信譽度級別及監督的頻率,兩者相互制約,密不可分。信譽度分級不是固定不變的,每年度對獲得等級的醫療機構進行復核,凡違反關鍵監督項目,或年度評審分值達不到標準的,則采取取消或降低等級的辦法;對于輕微的違規,如果能夠在限定時間內整改并達到標準要求,則可保持其原等級不變[2]。

1 組織檢查,評定等級。每年年初,采用全市統一的評分標準,對已注冊的國有二級以上醫療機構、民營醫院、門診部、社區衛生服務中心(站)、個體診所由市衛生局組織衛生監督及有關人員,進行現場監督檢查與評分;實施醫療機構衛生監督信譽化管理,凡發現醫療機構年內有一次違法行為受到衛生行政部門處罰的,必須降低一個等級,且取消本年度優級評審資格。信譽度等級分為優、良、差三個等級,優級為誠信執業示范醫療機構,良級為誠信執業醫療機構,差級為不合格醫療機構[4]。

2 審查結論的判定。根據評分標準,關鍵項目全部達標,標化得分在90分以上的信譽度為優;關鍵項目全部達標,標化得分在60~89分的信譽度為良;關鍵項目不達標,標化得分在60分以下的,信譽度為差。 根據衛生監督信用評價管理的有關原則,結合實際,確定不同的監督方法[3]。衛生監督機構對信譽度優級的單位實施簡化監督,每年監督1~2次;信譽度良級的單位實施常規監督,每年2~4次;信譽度差級的單位要進行重點隨時監督檢查。(監督頻次不包括上級衛生行政部門統一組織的專項檢查)。

3 等級評定和公布。根據統一評定結果,綜合日常監督、動態管理情況于每年12月底,評出該年度參評單位優、良、差三個等級,并向社會公布等級評定結果,向醫療機構頒發全市統一制作的“等級標志”。對獲得優級醫療機構給予表彰,對評為差級的單位,責令限期整改,到期仍整改不到位的,依法予以查處。

4 歸檔:檢查情況、評價情況、等級認定和相應監督頻次的日常情況歸檔,建立醫療機構信譽評價檔案,作為衛生監督部門監測醫療機構信譽走勢的依據[5]。

參考文獻

[1] Jose A.Lopez,Mare R,et al.信用風險模型有效性的評估方法探析.國際金融研究,2002,(9).

[2] 文忠橋.信用風險度認量與管理.國際金融研究,2002,(11).

[3] 李樂波,尉曉紅,朱暉.《現代經濟信息》醫療機構信用評價體系建立的必要性研究.CNKI:SUN:XDJZ.0.2009-12-109.

篇8

【關鍵詞】醫院評審；護理質量；作用

醫院評審是由一個醫療機構之外的專業權威組織對這個機構進行評估，以判斷評定這個機構滿足質量管理體系標準的符合程度。醫院評審是提高醫院管理水平的重要環節，起到強化醫療服務質量，提高醫院科學管理水平，促進醫院標準化、規范化、科學化和現代化建設與發展。在醫院評審準備過程中扎實做好各項護理工作，規范護理服務，提高護理工作的質量和內涵。充分發揮護理質量管理在等級醫院評審中的作用。

1規范護理文書建立護理質量控制體系

為了從源頭上控制好護理質量管理工作，進一步明確建立護理質量體系的目的和意義，需要進一步整合規范護理工作規章、職責以及工作流程等相關文件，并增加護理緊急風險預案以及護理質量管理及安全保障文件，先從制度入手，建立完整的護理質控體系，才能保證護理工作質量的提高。

2認真領會審核標準提高整體護理水平

2.1依據《三級綜合醫院評價標準實施細則（2011年版）》以及《優質醫院創建工作方案》等標準，明確指出護理各項工作的開展必須要在法律法規規定內實施，增加病人權利和義務告知，加強對各個科室護理人員行為規范化，讓患者的合法利益得到保障。

2.2護理質量保證就是利用醫院評審進行強化護理質量工作，讓患者得到高質量的護理服務，從本質上保證整個護理全過程取得高質量，讓護理人員明白實施各項護理行為時提高責任意識，加強對護理人員的培訓工作，讓他們在平時工作自覺養成良好的工作習慣，規范護理操作程序。

2.3護理人員的護理操作均要求規范化、程序化，對患者要實施不間斷護理觀察、評估，制定合適的護理方案，保證護理全過程的安全有效性。使得整體護理水平得到較大的提升。

3加強監督保證護理服務質量

3.1由護理部定期召集全院護理人員學習護理工作規章、職責以及流程和相關法律法規，讓每個護士熟悉護理工作規章、職責以及流程等文件，領悟文件所要宣貫的精神，掌握護理的工作方法、工作流程，從根本上保證并提高護理工作質量。

3.2各科室專科護理操作規范、流程等要形成明確的文字材料，科室護理單元質控組討論通過后科護士長簽字確認，交到護理部進行審核、備案等，確保護理程序得到有效貫徹執行。

3.3護理部設立督查組，由護理部主任任督查組組長、各科護士長為督查組的成員，定期對全院護理單元進行每個護理環節的檢測和監控，通過認真檢查、發現護理質量與醫院評審之間的關聯信息，找出護理質量控制和檢測方面的不足，做好信息記錄工作，并且提出不符合項的整改意見，讓護理人員端正態度，及時按照督察組的意見進行整改，提高護理服務的質量和服務水平。

3.4無論是病房自查，還是經過外部的檢查所發現的護理工作中的不足，要結合醫院實際，制定符合醫院的系統護理程序，將形成的文件，發放到各個科室護理單元，將程序理念深入所有護理人員內心，提高責任意識。

3.5在醫院評審過程中要注重護理過程的質量控制，績效考核的各項指標，為提高醫院護理質量，既要注重護理行為又要注重護理結果。護理服務質量的最終結果是護理對象對護理實踐效果和技術的反應。長期堅持對出院病人進行滿意度調查，及時反饋病人的意見，及時改進護理工作環節中的不足，建立健全完善的護理質控體系是順利通過評審檢查的關鍵環節。

本文從醫院評審角度出發，從多個方面加強對護理質量的管理，由護理部主任任督查組組長、各科護士長為督查組的成員，定期對護理單元進行每個護理環節的檢測和監控，及時整改醫院實際運行過程中的不足，建立護理質量管理規范和程序文件，讓每位護士都熟練掌握護理工作規章、職責以及流程。對護理工作進行細化管理，規范護理全過程的操作，從程序上、護理人員責任感等方面，加強對護理質量控制工作，提高醫院管理水平。

參考文獻

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[8]伍玉玲，譚曉青，孫雁，等.應用國際醫療認證聯合委員會評審標準分析90起護理不良事件的原因[J].護理學報，2012，19（11）：31-35.

篇9

【關鍵詞】醫院檔案；檔案管理；檔案文化

【中圖分類號】R197.322 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）11-0612-02

醫院檔案是在醫院各項醫療、教學、科研、預防保健、衛生行政管理以及其他各項活動中形成具有保存價值的各種文字、圖表、聲像以及其他不同載體、不同形式的歷史記錄，是醫院重要的信息資料和寶貴財富，更是醫院開展工作的可靠依據。為了更好保存醫院歷史真實面貌，我院于2011年成立綜合檔案室集中管理全院各門類、各載體檔案，下面是我院開展檔案工作的一些做法。

1 開展檔案管理的必要性

1.1 實現檔案管理是醫院自身發展的需要

當前醫院規模不斷擴大，各項醫療活動產生了龐大的具有保存價值的醫療檔案特別是一些科研資料。現代化醫院要求規范化管理的結果是各職能部門的文書類檔案越堆越多；另外在等級醫院評審過程中檔案資料不僅是評審的重要依據同時檔案管理還是評審的一項重要指標；其次自《醫療事故處理條件》出臺后，要求醫院在處理醫療事故時“舉證責任倒置”，這就倒逼醫院在進行診療時，需要不斷收集并保存一切與病人治療相關的所有信息，包括法律法規、醫療標準、操作常規、財務收費、各種設備（材料）使用以及管理部門需要提供的各類資質證明等。實現醫院檔案的統一管理有利提高醫院管理水平，保持醫院可持續發展。

1.2 開展檔案管理是落實國家檔案法規的需要

《中華人民共和國檔案法》規定，全部檔案均由本機關檔案部門集中統一管理。同時昆山檔案局對本地區檔案管理工作提出了三年目標，要求各部門做好檔案室建設和達標升級工作。為了改變當前醫院檔案分散保管的狀況，需有一個綜合管理檔案的職能部門，推動醫院檔案管理規范化科學化現代化進程，促進檔案開發利用，提升檔案管理水平更好的為醫院建設和發展服務。

2 醫院開展綜合檔案管理建設的具體方法

如何做好檔案建設與管理？我們的起步較晚，但是我們始終以高起點、高標準為工作目標。通過“三項工程”對醫院檔案工作實施管理，實現檔案資源共享，提高檔案管理水平，培育良好的檔案文化促進醫院文化發展。

2.1 實施檔案管理的建設工程，夯實基礎

2.1.1 設施設備建設

檔案庫房的設施建設是醫院開展檔案管理的先決條件，檔案庫房選址得當便于檔案的保管利用，做到檔案庫房、辦公室、閱檔室三分開，庫房面積要有一定的預留空間，配備必要的溫濕度控制、消防安全等專用設備，落實“八防”措施，醫院檔案室建筑總面積原則上不小于300m2。

2.1.2 組織網絡建設

建立檔案的三級管理網絡體系，醫院檔案管理委員會領導開展全院檔案工作；綜合檔案室專職管理醫院的檔案工作，它既是職能部門又是檔案工作的業務部門；各職能科室負責人是部門檔案第一責任人，各部門配備一名兼職檔案人員，負責本部門各類檔案材料的收集、預整理工作，并定期向綜合檔案室移交，確保歸檔材料的安全。

2.1.3 工作制度體系建設

三個不同層次、不同重點內容的制度構成了醫院檔案工作的制度體系，分別為：工作規章是醫院檔案工作的綱領性文件，將醫院檔案系統分為6大類12小類82項；管理制度由檔案的保管、調閱、鑒定銷毀等制度和各崗位職責組成；檔案的業務規范性文件包括需要區分各類檔案的不同生命周期和價值的保管期限表，以及規定各類檔案的分類原則、層次和綱目條款等的分類大綱，它們是檔案管理工作的重要技術性文件之一，是本單位檔案管理的行為指南，這些需要醫院檔案部門在建設的第一年建立完成，隨著工作的不斷深入和外部因素的改變需對檔案工作制度體系不斷的充實和完善以適應科學管理需要。

2.1.4 基礎業務建設

檔案的業務工作主要包括四個方面：檔案的收集、整理、保管、利用等。檔案工作從收集開始，對文書檔案產生部門從檔案管理的角度在文件形成階段即提出“檔案化”管理要求，推動各職能部門規范科室管理，提高科室管理水平，為等級醫院評審打下基礎。除文書檔案外需同時做好會計、基建、設備、科研等檔案的收集工作，對于反映醫院主要職能活動情況的照片、聲像、實物等特殊載體檔案應隨時收集歸檔并保持資料的齊全完整。另一方面在全院范圍內（包括退休職工）廣泛征集反映醫院歷史的文字、圖片、實物、影像等有價值檔案。

根據《醫院檔案分類實施細則》的要求做好所有收集檔案的整理工作是檔案提供利用的前提。

由各職能科室自行管理的檔案如病案檔案、會計的憑證檔案等，需做到“四”統一，即統一制度、統一標準、統一目錄、統一管理。

2.2 通過人才培養工程， 提高專業水平

檔案工作人員專業水平和業務素質的好壞，直接影響檔案質量以及開發利用效率。檔案工作是一項業務性很強的工作，檔案人員除掌握專業知識外，還涉及文書學、計算機基礎學、圖書情報學等領域，因此只有不斷更新觀念重視自身業務能力，才能適應新時期檔案管理的需要。加強隊伍建設我們的做法：（1）引進（或招聘）檔案專業本專科實用型人才。（2）選調目前從事檔案工作的專（兼）職人員通過繼續教育的方式完成檔案專業學習。（3）安排專（兼）職檔案員在職培訓。（4）不定期對專（兼）職檔案員進行崗位考核。

2.3 通過信息化工程，完成數字檔案

檔案管理的本質就是保存有用資料用于今后的開發利用，加強檔案管理信息化建設就是為了提高檔案開發利用率[1]。依托現有的醫院綜合內網平臺，建立符合醫院特點的檔案管理系統軟件，軟件除了具有數據管理、整理編目、檢索查詢、安全保密、系統維護等功能模塊外，無縫對接醫院內網平臺，實現內網電子公文的歸集，逐步與各管理軟件鏈接采集各部門日常工作資料。

目前保存的紙質檔案，其保存壽命受到多種因素影響。為了解決這一問題我們在進行檔案管理的建設階段就提出對所有檔案進行數字化處理，建立醫院的數字檔案室以達到及時提供利用，資源共享的目的[2]。

以上僅是我院開展綜合檔案管理的一些做法，要想做好新時期醫院檔案管理的工作，發揮檔案保存歷史、積淀承載歷史的作用，做好檔案文化建設更好的為醫院服務，需要我們檔案人的不懈努力。

參考文獻：

篇10

【關鍵詞】

醫院感染;檔案;規范管理

Standardized Management of Clinical, Medical Technology Departments, the Need for Hospital Infection Files

CHEN Xiuhua,FAN Xiuzhi. Fourth Hospital of lnner Mongolia Baotou Baotou 014030 Preventiog and Health Care

【Abstract】 Objective To standard hospital infection control data and enhance manage capacity of doctors and nurses.Methods 3 document boxes which had stated catalog were send of relative department.Results relative datum were conserved according to request only one department not.Conclusion To avoid information fixing,in order to control hospital infection for offering foundation,spare time and accquire good effects.

【Key words】

Inquiry into; Management of nosocomial infection

1 規范管理

醫院臨床、醫技科室由于受到職能科室及上級部門不斷檢查督導，各職能科室(如護理部、醫務科、預防保健科、黨辦等)下發資料和考核細則內容較多，臨床、醫技科室管理起來較亂，檢查時很不方便，有時把所有管理的資料放在一起，不知是哪個職能科室來管理，為了使醫院感染管理工作制度化、規范化、人性化，預防保健科從2006年開始按照《內蒙古等級醫院評審標準》及上級衛生行政相關部門要求，結合我院實際情況，給各臨床、醫技科室下發3個檔案盒，每盒按規定的目錄歸檔，同時規定統一的記錄本和工作手冊及相關制度，并要求有專職人員管理， 這些制度、工作手冊我們也不斷的修改，實行幾年來，收到了良好的效果。

1.1 檔案盒內容

第一盒：（1）醫院感染管理工作依據和文件(上級下發)

(2)醫院感染管理指南(制度、措施、流程 委員會、監控小組成員等)

(3)醫院感染管理考核細則

(4)預防保健科和上級檢查記錄

(5)職業暴露登記表

(6)醫護人員防護指導手冊

第二盒：(1)醫院感染管理監控小組自查會議記錄，醫院感染管理信息報導

(2)醫院感染病例登記及分析評價記錄本

(3)醫院感染培訓計劃和培訓記錄

第三盒：(1)微生物、空氣培養結果

(2)醫療廢物回收登記

(3)常規消毒記錄(包括使用中消毒液濃度監測)

(4)紫外線消毒記錄及紫外線強度檢測記錄

(5)終末消毒記錄

對于重點科室除了共性記錄外，還有科室獨特記錄本，透析室(鉀、鈉、氯監測、機器消毒記錄)，ICU(有呼吸機清洗消毒記錄、耐藥菌分析記錄)，口腔科(有手機等高壓消毒滅菌使用數量登記本)，手術室(有手術殘肢交接記錄本)，婦產科(有胎盤交接記錄本)，新生兒室(有暖箱消毒記錄本)，放射科(導管室有一次性導管使用記錄)

1.2 我們為了管理更規范合理化，不斷的持續改進，09年又修定了醫院感染管理工作手冊，每科下發一本，內容包括：

(1)科室醫院感染管理小組成員名單

(2)科室醫院感染管理小組工作職責

(3)科室醫務人員醫院感染管理職責

(4)科室醫院感染管理年度計劃

(5)科室控制醫院感染管理制度

(6)每月科室醫院感染監控小組自查記錄(包括存在問題、整改措施)

(7)每季度監控小組會議記錄

(8)每季度科室學習記錄

(9)上級檢查反饋記錄

(10)醫院感染病例登記表

(11)消毒滅菌環境衛生學監測記錄表

(12)抗生素使用率登記表

(13)職業暴露登記表

(14)科室醫院感染年度工作總結及分析評價

這樣我們又將檔案盒由3個減到2個，為了和其他職能科室檔案資料有所區別也為了檢查、督導方便，我們資料封面顏色統一為黃色。

2 效果

2.1 成立科室監控小組 要求監控小組成員履行各自的職責，強化了科主任、護士長醫院感染管理的責任感，理清了醫務人員的管理思路。

2.2 強化醫務人員醫院感染知識 由于培訓有計劃、有考核，使各科室能按規定進行學習相關知識，醫護人員醫院感染知曉率調查成績逐年上升，使他們充分認識到了醫院感染防控的重要性。

2.3 規范了醫護人員工作行為 使醫護人員在工作中有法可循，有據可依，尤其是醫生能對感染的病例及時上報，早分析，采取積極的控制措施。醫護人員手衛生依從性、標準預防、消毒隔離逐步落實在實際的工作中。