【摘要】目的:總結(jié)頸椎損傷患者的護(hù)理方法。方法:總結(jié)35例頸椎損傷患者的護(hù)理過程。結(jié)果:25例合并脊髓損傷中按Frankel分級(jí)恢復(fù)一個(gè)級(jí)別者12例,兩個(gè)級(jí)別5例,三個(gè)級(jí)別1例，無變化4例，死亡3例。結(jié)論:頸椎損傷的急救護(hù)理至關(guān)重要,方法得當(dāng)可減少二次損傷。呼吸道的護(hù)理在一定程度上決定著治療的成敗。傷后的功能訓(xùn)練和康復(fù)治療對(duì)患者的恢復(fù)有著重要的意義。

【關(guān)鍵詞】頸椎損傷護(hù)理顱骨牽引

頸椎損傷病變部位高,致殘率、病死率高,我科自2000年6月至2005年11月共收治35例，占同期脊柱損傷的23.5％，取得了良好的效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

本組35例,男25例,女10例,年齡9歲～68歲,其中頸椎骨折8例,脫位10例,骨折合并脊髓損傷25例。病變部位:寰樞椎5例,頸3、47例,頸5、612例,頸711例。

2治療及預(yù)后

【關(guān)鍵詞】,頸椎;損傷

Earlysurgicaltreatmentforlowercervicalspineinjuryin55cases

【Abstract】AIM:Tostudytheaim,suitabletimeandtechniquesofearlysurgicaltreatmentforlowercervicalspineinjure.METHODS:Fiftyfivecasesoflowercervicalspinefractureandfracturedislocationweretreatedwithearlysurgicaltherapy,amongwhom43casesweretreatedwithanteriordecompressionandillacautograft,and12casesweretreatedwithposteriordecompression.RESULTS:Threeofthesixcaseswithcompletespinalcordinjurydied.Fortynineofthe52caseswerefollowedupfor4-49months,averaging21months.Thereweredifferentdegreesofneurologicalrecoveryinthe41caseswithpartialspinalcordinjury.CONCLUSION:Surgicaltreatmentisusefultotheearlyreconstructionofstability.Suitabletimeandtechniquesofthesurgerydependonthepatientssituation.Theuseofinternalfixationafterdecompressionandbonegraftwillexpandtheclinicalapplicationofthesurgicaltreatment.

【Keywords】cervicalspine；injure；surgicaltreatment

【摘要】目的：探討下頸椎損傷早期手術(shù)治療的目的、時(shí)機(jī)和方法.方法:下頸椎骨折、脫位并有不同程度脊髓損傷患者55例,早期分別施行前、后路減壓固定手術(shù).其中前路減壓43例，后路12例.行內(nèi)固定17例.結(jié)果：脊髓完全損傷6例，死亡3例，隨訪3例神經(jīng)功能無恢復(fù).脊髓不完全損傷49例，隨訪46例，隨訪時(shí)間4～49(平均21)mo.神經(jīng)功能不同程度恢復(fù)41例.結(jié)論：早期手術(shù)治療有利于及早恢復(fù)椎體穩(wěn)定性.應(yīng)根據(jù)具體傷情決定手術(shù)時(shí)機(jī)和方法,采用前或后路減壓均可起到良好療效.內(nèi)固定的使用擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證.

【關(guān)鍵詞】頸椎;損傷;外科治療

【摘要】目的探討急診頸椎損傷漏診原因及如何避免。方法回顧性分析36例頸椎損傷漏診的臨床資料。結(jié)果本組36例，低位頸椎骨折并（或）脫位24例，寰椎骨折6例，寰樞椎脫位3例，樞椎骨折3例。結(jié)論傷情復(fù)雜、檢查手段不完善、體檢不仔細(xì)是頸椎損傷漏診的常見原因。詳細(xì)詢問病史和體檢、完善影像學(xué)檢查及醫(yī)生檢診制度可減少漏診的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】頸椎損傷;漏診

隨著交通傷、墜落傷、暴力或運(yùn)動(dòng)傷日益增加，近年頸椎損傷日漸增多，但頸椎損傷的漏診或延遲診斷率仍達(dá)5％～20％［1］。如沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取必要的保護(hù)措施會(huì)造成嚴(yán)重后果，常造成患者高位截癱，嚴(yán)重影響患者的生命及生活質(zhì)量?，F(xiàn)將我院1993年9月—2008年4月頸椎損傷漏診的36例臨床資料分析如下，以期引起臨床醫(yī)生的注意。

1臨床資料

本組男性34例，女性2例。年齡4.5～58歲，平均38歲。受傷原因：車禍16例，摔傷11例，高處墜落6例，打擊傷3例。臨床表現(xiàn)：均有頸部疼痛，伴肢體感覺障礙18例，同時(shí)具有運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙10例，顯示運(yùn)動(dòng)障礙8例。合并傷：頭及顏面部、頸部皮膚損傷，或四肢腫脹畸形、疼痛18例，顱腦損傷10例，腹部外傷6例，血?dú)庑?例，伴有休克者4例。22例患者完全清醒。14例患者有意識(shí)改變，其中伴有昏迷6例（入院時(shí)已處于昏迷狀態(tài)4例），煩躁5例，醉酒狀態(tài)3例。本組均在患者頸部疼痛加重或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)缺陷經(jīng)反復(fù)檢查后明確診斷。首次診斷距確診頸椎損傷時(shí)間5h～7天，平均2.5天。死亡4例：1例死于頸椎損傷，1例死于多發(fā)傷，2例死于多器官功能衰竭。

2結(jié)果

本文作者：劉揚(yáng)張雁張進(jìn)軍工作單位：北京急救中心

1一般資料本組734人中，男性527人，女性207人;專業(yè)人員608人，非專業(yè)人員126人;北京奧運(yùn)會(huì)各場(chǎng)館醫(yī)療服務(wù)人員247人，志愿者416人，高危崗位的非醫(yī)務(wù)人員71人。所有受訓(xùn)者均未學(xué)過關(guān)于此種操作技能。平均受訓(xùn)時(shí)間為5．5h。2培訓(xùn)方法通過固定器材的使用方法、標(biāo)準(zhǔn)6種徒手固定頭部的操作手法、搬運(yùn)時(shí)的注意事項(xiàng)，運(yùn)用多媒體教學(xué)及室內(nèi)的模擬講解與帶教操作，以評(píng)分的形式由帶教老師進(jìn)行打分，得到培訓(xùn)結(jié)果。打分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)秀:所有操作沒有遺漏，動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，在既定時(shí)間內(nèi)(7min)完成;合格:上述中有1項(xiàng)欠缺;不合格:上述中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上欠缺。2．1熟悉頸椎損傷現(xiàn)場(chǎng)急救的基本程序:(1)準(zhǔn)確的臨床評(píng)價(jià):判斷生命體征即氣道是否通暢，簡(jiǎn)練系統(tǒng)的全身檢查及有無合并危及生命的重要器官損傷;(2)基礎(chǔ)生命支持;(3)嚴(yán)格的頸椎制動(dòng)技術(shù)［3］。2．2熟悉頸椎損傷現(xiàn)場(chǎng)處理所需的器械:(1)脊椎固定板(以LAERDAL脊椎固定板為例)(圖1):重量?jī)H為6．2kg，體積40cm×183cm×6．5cm，最大可承受1100kg的重量，可以漂浮于水面用于水上救援。可穿透X線不會(huì)產(chǎn)生偽影。(2)頸托(以StifneckSelect四合一頸托為例)(圖2):指間測(cè)量法，特有的固定鎖確保頸托的穩(wěn)定和對(duì)稱。(3)頭部固定器:①SpeedBlocks頭部固定器(圖3):用于陸地急救。兩側(cè)固定板可進(jìn)行多向調(diào)節(jié)，適宜2歲以上病人使用，配有多用途基板可使之固定。②HLJ-E頭部固定器(海綿)(圖4):用于水上急救。兩側(cè)固定板以硬海綿做成，缺點(diǎn)是不可調(diào)節(jié)。(4)約束帶(圖5):頭部約束帶:固定頭、頦部使頭部穩(wěn)定。軀體約束帶:固定軀體，以保證在搬運(yùn)或嘔吐中的傷者全身穩(wěn)定。2．3掌握6種標(biāo)準(zhǔn)化徒手固定頭部的方法:分為頭鎖(圖6)、雙肩鎖(圖7)、頭肩鎖(圖8)、頭背鎖(圖9)、頭胸鎖(圖10)、胸背鎖(圖11)。2．4熟悉現(xiàn)場(chǎng)搬運(yùn)操作的注意事項(xiàng):防止頸椎損傷最重要的一步是應(yīng)以器械固定、搬運(yùn)為主，因此在學(xué)會(huì)徒手固定頭部的基礎(chǔ)上，一定要結(jié)合器械的使用。教學(xué)時(shí)分2步:第1步使傷者處于仰臥位，3名急救者明確每個(gè)動(dòng)作的作用，同時(shí)掌握好動(dòng)作的銜接，如上頸托、上脊柱板、上2種不同的頭部固定器、上肢體與頭部約束帶、搬運(yùn)等;第2步將傷者放置俯臥位，同時(shí)考慮應(yīng)該如何急救，以加深對(duì)此技能的理解。圖1脊柱板圖2可調(diào)節(jié)式頸托圖3頭部固定器(陸地)圖4頭部固定器(水上)圖5固定帶圖6頭鎖圖7雙肩鎖圖8頭肩鎖作者單位:100031北京，北京急救中心通訊作者:張進(jìn)軍，E-mail:zhang92560@163．com3結(jié)果734人在接受急救培訓(xùn)后，考核優(yōu)秀126人(17．2%)，合格524人(71．4%)，不合格84人(11．4%)。不合格84人經(jīng)再次培訓(xùn)后，全部合格。討論頸椎損傷現(xiàn)場(chǎng)處理在過去提及的很多，但往往只是理論及一般的操作技術(shù)，隨著運(yùn)動(dòng)損傷不斷被重視，醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，新的急救器械也隨之出現(xiàn)。因此就要求受訓(xùn)者必須了解頸椎損傷新的急救器材的優(yōu)點(diǎn)、作用及使用方法。6種徒手固定頭部的手法要求受訓(xùn)者明確其用途并且動(dòng)作要求規(guī)范、到位。其中動(dòng)作到位問題一定要強(qiáng)調(diào)固定頭部不僅僅是扶住或按住頭部，而最重要的是有固定點(diǎn)，固定在堅(jiān)實(shí)的物體上，如地上、膝上、腿上，傷者的胸骨上、肩膀處等，特殊情況下可以靈活應(yīng)變尋找可固定的地方。有研究表明，早期顱骨牽引有助于改善頸髓損傷的神經(jīng)功能，尤其是繼發(fā)性頸髓損傷［4］。培訓(xùn)時(shí)我們常常發(fā)現(xiàn)許多學(xué)員在徒手固定頭部時(shí)，首先是伸手固定頭部，爾后才找固定點(diǎn)，我們始終強(qiáng)調(diào)這樣做是無效的。明確找固定點(diǎn)比頭部固定更重要。頭部固定明確一定要固定在骨性標(biāo)志物上，如頭胸鎖中的胸鎖，要求手指按住傷者顴弓的位置，而一些學(xué)員手法并不規(guī)范，往往按到面頰部甚至下頜關(guān)節(jié)處，起不到頭部固定的目的。為了能更好地記憶這些規(guī)范動(dòng)作，培訓(xùn)時(shí)我們將每個(gè)動(dòng)作進(jìn)行了分解，用最簡(jiǎn)單的字來加深記憶，如頭鎖，即為固定、擠頭、按額。

1頭胸鎖:在初次培訓(xùn)時(shí)我們要求頭胸鎖的胸鎖要兩肘部分別固定在地上(腿上)、傷者胸骨上，而雙手分別按住額部、顴弓處。然而在壓胸骨時(shí)許多"傷者"感覺急救者肘部堅(jiān)硬不舒服，因此我們建議這時(shí)肘部可以落在急救者的另一條腿上，這樣也能很好的固定。頭鎖和雙肩鎖:以往培訓(xùn)時(shí)我們要求頭鎖用于傷者頭部牽引及在脊柱板上上下移動(dòng)的手法，而雙肩鎖用于傷者在脊柱板左右移動(dòng)的手法，可在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)頭鎖對(duì)向下移動(dòng)并不能很好地固定頭部，容易造成推頭移動(dòng)。故此我們將雙肩鎖的作用改為整體平行移動(dòng)的手法，而頭鎖只用于頭部牽引上頸托。2我們?cè)诮o傷員上脊柱板后用頂肩推腋法調(diào)整位置時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于脊柱板相對(duì)光滑，而地面相對(duì)粗糙，因此在上下移動(dòng)時(shí)容易造成脊柱板也隨之移動(dòng)。要求向上移動(dòng)時(shí)，位于頭端的急救人員用雙膝頂住板，而向下移動(dòng)時(shí)，位于傷者兩側(cè)的急救人員分別用近傷者腳端的手抓住脊柱板邊緣以穩(wěn)定，保證迅速移動(dòng)。3以往培訓(xùn)時(shí)我們主張傷者上板位置調(diào)整后，用頭胸鎖固定頭部，上頭部固定器，再上頭部約束帶，最后在上肢體約束帶。然而遇到傷者嘔吐時(shí)，需要側(cè)翻脊柱板，而頭部固定身體移動(dòng)，頸椎出現(xiàn)二次損傷。所以先用頭鎖固定頭部穩(wěn)定，上肢體約束帶，若出現(xiàn)嘔吐，側(cè)翻板身體固定，頭部可用頭肩鎖固定，避免了二次損傷。最后上頭部固定器及頭部約束帶。4搬運(yùn)是外傷四項(xiàng)技術(shù)之一，是創(chuàng)傷急救重要的一環(huán)。需要4人參與，因每個(gè)人的力量不均勻，再加上頭端很沉，當(dāng)抬起板時(shí)就會(huì)造成腳高頭低，甚至摔人掉板情況。故搬運(yùn)時(shí)要求有力量的人員在頭端(頭端2人中有1人需為醫(yī)生)，在起身時(shí)，頭端兩人先略抬起，然后腳端兩人再起，達(dá)到整體平抬，穩(wěn)步行走。在頸椎損傷急救處理上有些細(xì)節(jié)問題還沒有很好地解決，如做頭鎖時(shí)需要牽引，但有時(shí)力度掌握上并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，加上其他操作者操作過慢力量勢(shì)必會(huì)減弱;雙肩鎖移動(dòng)、頭胸鎖翻轉(zhuǎn)時(shí)，由于要移動(dòng)所以肘部固定不穩(wěn)是很棘手的問題，我們嘗試多種辦法都不滿意;由于操作者體形及身體問題，不允許長(zhǎng)時(shí)間跪在地上，這樣就會(huì)造成動(dòng)作不規(guī)范。諸如此類的問題我們還在進(jìn)一步改進(jìn)和探討，希望能將這項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)更加合理、完善、科學(xué)［5］。

1研究目的

跳傘運(yùn)動(dòng)員的傷病多集中在脊椎的損傷上，其中頸椎的損傷最令人可惜，因?yàn)轭i椎損傷完全是可以避免或推遲發(fā)病時(shí)間的。目前我國(guó)針對(duì)跳傘運(yùn)動(dòng)員頸椎病的研究很少，這就造成了我國(guó)跳傘運(yùn)動(dòng)員運(yùn)齡短、成材率低的狀況。因此研究跳傘運(yùn)動(dòng)員如何在開傘過程中避免頸椎損傷是很有必要的。本文通過研究目前跳傘隊(duì)運(yùn)動(dòng)員頸椎病多發(fā)的狀況，分析跳傘運(yùn)動(dòng)員頸椎病發(fā)病的原因，并提出防治的方法與手段，避免隊(duì)員在跳傘訓(xùn)練過程中產(chǎn)生傷病，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)年限。

2文獻(xiàn)綜述

2．1對(duì)運(yùn)動(dòng)員頸椎病現(xiàn)狀及特點(diǎn)的研究方健輝、林志達(dá)、林俊文等在《廣東省專業(yè)運(yùn)動(dòng)員頸椎病調(diào)查的初步分析》中提到運(yùn)動(dòng)員頸椎病是常見的運(yùn)動(dòng)損傷，其研究結(jié)果表明：“運(yùn)動(dòng)員頸椎病的發(fā)生與頸椎的生物力學(xué)改變和頸背部肌肉的慢性損傷密切相關(guān)，且兩者互為因果?！薄_浩、樊小玲在《運(yùn)動(dòng)員頸椎病的特點(diǎn)及預(yù)防》一文中提到：“大多數(shù)患者的頸部損傷都屬于在訓(xùn)練比賽時(shí)反復(fù)多次的微損傷，這是運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的特點(diǎn)之一。”

2．2對(duì)運(yùn)動(dòng)員頸椎病等致病因素的研究荊興泉、楊雙石在《高G載荷與飛行員頸椎病的關(guān)系研究》一文中提到：“韌帶撕裂與高G值、頸肌勞損及頭頸部位置不正確等有關(guān)。”[3秦鳳起、任發(fā)星在《跳傘各階段的速度與安全》一文中提到“因墜落合成速度大，跳傘員不宜保持正確的墜落姿勢(shì)，使開傘瞬間的姿勢(shì)變形”，“拉直速度大，增大拉直力和開傘動(dòng)載，使跳傘員承受的開傘動(dòng)載大，易造成軀體損傷”。

2．3對(duì)運(yùn)動(dòng)員頸椎病防護(hù)的研究荊興泉、楊雙石在《高G載荷與飛行員頸椎病的關(guān)系研究》一文中提到：“特定的頸肌訓(xùn)練可減緩頸肌疲勞，強(qiáng)有力的頸肌可預(yù)防頸椎病的過早出現(xiàn)。”羅浩、樊小玲在《運(yùn)動(dòng)員頸椎病的特點(diǎn)及預(yù)防》一文中也提到：“誘發(fā)運(yùn)動(dòng)員頸椎病的肌肉有頸部頭長(zhǎng)肌、頸長(zhǎng)肌、肩胛提肌、斜方肌、岡上肌、菱形肌等小肌群。

【關(guān)鍵詞】頸椎牽引護(hù)理

頸椎病常見，且多發(fā)于中老年人，頸椎牽引是治療該病的常用方法。隨著CT、MRI等檢查方法的相繼應(yīng)用，需要牽引治療的患者逐漸增多，并已取得滿意的療效。但是，在實(shí)施牽引的過程中，即使嚴(yán)格掌握了適應(yīng)證和禁忌證，也可能因護(hù)理（操作）等因素而引起不良反應(yīng)，甚至造成醫(yī)源性損傷。為減少患者痛苦和不必要的損傷，筆者通過反復(fù)的臨床觀察和復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)頸椎病牽引療法的護(hù)理（操作）問題淺談如下，供同道參考。

1牽引方式

目前比較常用的有臥式和坐式兩種方式。在醫(yī)生未明確醫(yī)囑的情況下，一般而言，對(duì)于老年體弱者，最好選擇臥式牽引，其他人群則選擇坐式牽引為佳。相對(duì)而言，臥式牽引較為舒適、安全。但因項(xiàng)部墊枕摩擦，牽引力度會(huì)受影響，因此，計(jì)算牽引重量時(shí)，與坐式牽引比較應(yīng)加重1kg為宜。而坐式牽引是完全懸空，無摩擦阻力，因此，牽引重量確切，但因端坐，所以沒有臥式牽引舒適、安全。同時(shí)初次牽引普遍有恐懼感，這就有必要先與患者進(jìn)行溝通，以便合作。

2牽引力線

大多數(shù)情況下醫(yī)生對(duì)牽引力線問題也不下醫(yī)囑，除非病情特殊，如小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫或頸椎間盤有突出等，其他病例一般沒有特殊要求。近年關(guān)于牽引力線問題的討論也較多，但既難統(tǒng)一也難操作。筆者認(rèn)為，凡頸椎生理弧弓正常者，選擇中立位即可。如生理弧弓消失或反弓者，前方布托應(yīng)適當(dāng)加軟墊，同時(shí)患者應(yīng)相應(yīng)仰頭。反之，如系生理弧弓增大者，后方布托應(yīng)適當(dāng)加墊，患者也應(yīng)相應(yīng)埋頭。如系臥位牽引，即在頸部加墊或減墊，即可達(dá)到以上目的。但是，需要配合仰頭或埋頭牽引的患者，隨著牽引時(shí)間延長(zhǎng)，往往有不適感，應(yīng)隨時(shí)詢問患者，特別是首次治療，更應(yīng)嚴(yán)密觀察。

【論文關(guān)鍵詞】頸椎；手術(shù)；療效；安全性

【論文摘要】目的：進(jìn)一步探討研究手術(shù)治療頸椎病損的安全性及可行性。方法：對(duì)我科20年成功開展頸前路及頸后路手術(shù)424例進(jìn)行臨床回顧性分析，統(tǒng)計(jì)手術(shù)方法、療效及相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果：平均隨訪三年零二個(gè)月，按“JOA”療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，總有效率81.3%，無效17.19%，死亡1.51%，有爭(zhēng)議5例，無醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故。結(jié)論：影像學(xué)的陽性表現(xiàn)與臨床癥狀體征的一致性是頸椎病損診斷和手術(shù)適應(yīng)癥選擇的關(guān)鍵所在。在周全手術(shù)計(jì)劃，圍手術(shù)期充分準(zhǔn)備后開展手術(shù)是安全可行的。

為進(jìn)一步探討研究手術(shù)治療頸椎病損的安全性、可行性。本文對(duì)我科20年成功開展頸前后路手術(shù)424例治療效果進(jìn)行臨床回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

1一般資料

本組424例，男性345例，女性79例，年齡12～82歲，平均59.2歲，外傷175例、頸椎病102例，腫瘤11例、結(jié)核7例、發(fā)育性頸椎椎管狹窄119例。全組病例均有明顯的脊柱脊髓不同程度損傷的臨床癥狀體征和與之相一致X線、MRI、CT或椎管造影的陽性表現(xiàn)，有明確的頸前或頸后路手術(shù)指征，無禁忌癥。

2手術(shù)方法

【論文關(guān)鍵詞】頸椎；手術(shù)；療效；安全性

【論文摘要】目的：進(jìn)一步探討研究手術(shù)治療頸椎病損的安全性及可行性。方法：對(duì)我科20年成功開展頸前路及頸后路手術(shù)424例進(jìn)行臨床回顧性分析，統(tǒng)計(jì)手術(shù)方法、療效及相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果：平均隨訪三年零二個(gè)月，按“JOA”療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，總有效率81.3%，無效17.19%，死亡1.51%，有爭(zhēng)議5例，無醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故。結(jié)論：影像學(xué)的陽性表現(xiàn)與臨床癥狀體征的一致性是頸椎病損診斷和手術(shù)適應(yīng)癥選擇的關(guān)鍵所在。在周全手術(shù)計(jì)劃，圍手術(shù)期充分準(zhǔn)備后開展手術(shù)是安全可行的。

為進(jìn)一步探討研究手術(shù)治療頸椎病損的安全性、可行性。本文對(duì)我科20年成功開展頸前后路手術(shù)424例治療效果進(jìn)行臨床回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

1一般資料

本組424例，男性345例，女性79例，年齡12～82歲，平均59.2歲，外傷175例、頸椎病102例，腫瘤11例、結(jié)核7例、發(fā)育性頸椎椎管狹窄119例。全組病例均有明顯的脊柱脊髓不同程度損傷的臨床癥狀體征和與之相一致X線、MRI、CT或椎管造影的陽性表現(xiàn)，有明確的頸前或頸后路手術(shù)指征，無禁忌癥。

2手術(shù)方法

關(guān)鍵詞：臨床決策規(guī)則預(yù)見工具

摘要:臨床決策規(guī)則作為一種決策的工具日益受到重視和應(yīng)用,依賴于大量原創(chuàng)性研究或循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),旨在通過把臨床資料數(shù)據(jù)的收集、整理和解釋的過程標(biāo)準(zhǔn)化,指導(dǎo)選擇診療手段或路線,降低臨床決策中的不確定性,限制或減少不必要的檢查和治療,降低因不必要檢查(測(cè))和/或治療所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的支出,提高效率,使診療最優(yōu)化,促進(jìn)患者安全,維持或增進(jìn)臨床的后果。從臨床決策規(guī)則的概念、存在的條件、研制方法、應(yīng)用現(xiàn)狀和未來發(fā)展方向和重點(diǎn)等幾個(gè)方面加以論述。

一、何為臨床決策規(guī)則

臨床決策規(guī)則(clinical-decisionrule,簡(jiǎn)稱“決策規(guī)則”)或預(yù)見規(guī)則(predictionrule)是起源于原創(chuàng)性研究,通常是指,把≥3種參數(shù)整合起來運(yùn)用,比如病史、體征或簡(jiǎn)單的檢測(cè)等,作為一種決策的工具。它需要大量數(shù)據(jù)作為保證或建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上,目的是通過把臨床資料數(shù)據(jù)的收集、整理和解釋的過程標(biāo)準(zhǔn)化,依據(jù)某些經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)價(jià)的具有臨床預(yù)見性指標(biāo)的存在與否,指導(dǎo)選擇診療手段或路線,確定是否有必要進(jìn)一步進(jìn)行診斷性或治療性干預(yù),降低臨床決策中的不確定性,限制或減少不必要的檢查和治療,降低因不必要檢查(測(cè))和/或治療所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的支出,提高效率,使診療最優(yōu)化,促進(jìn)患者安全,維持或增進(jìn)臨床的后果。決策規(guī)則分為兩類:一類是估計(jì)疾病或疾病后果的概率,另一類是提示疾病診療行動(dòng)的過程(acourseofaction)。就估計(jì)疾病或后果概率而言,以社會(huì)獲得性肺炎(CAP)為例,已有4個(gè)疾病概率預(yù)測(cè)的規(guī)則,目的是用來決定對(duì)疑似肺炎病人是否需進(jìn)行胸X線檢查[2]。各種癥狀和體征的存在與否用來計(jì)算肺炎發(fā)生的概率。就第二種類型而言,它為疾病的臨床診療帶來明確的指南,因此日常診療工作中有重大的指導(dǎo)意義。而其中Ottawa踝診斷規(guī)則(Ottawaanklerules)是最著名、最廣泛性使用的臨床預(yù)見規(guī)則,用來決定閉合性踝部創(chuàng)傷患者是否需要接受X線檢查。

二、為何重視臨床決策規(guī)則

某年輕患者發(fā)生閉合創(chuàng)傷,急診醫(yī)生在接診后12小時(shí)內(nèi),未經(jīng)上級(jí)醫(yī)生查房、專業(yè)?？茣?huì)診、系統(tǒng)評(píng)估,給予病人11次(部位)X線檢查,其中3個(gè)部位CT檢查,其余9個(gè)部位是普通平片正側(cè)位,共21次曝光,最后并未發(fā)現(xiàn)有明顯骨折和實(shí)質(zhì)性臟器破裂或挫傷。事實(shí)上,臨床上類似這樣的情形比較普遍,在一些醫(yī)院、一些醫(yī)生中間甚至成為沿用多年的“常規(guī)”或習(xí)慣做法。X線檢查通常是用于創(chuàng)傷病人的常規(guī)檢查,但其必要性尚未確定。以清醒、狀態(tài)穩(wěn)定的創(chuàng)傷為例,Stiell(2003)對(duì)加拿大9個(gè)急診中心8283例評(píng)價(jià),僅169例(2%)發(fā)生了有臨床意義的頸椎損傷。以鈍挫傷病人為例,胸X線作為常規(guī)檢查,胸內(nèi)損傷陽性檢出率低,為0～13%。頭部輕微外傷(意識(shí)喪失、健忘或定向力障礙,Glasgow昏迷評(píng)分13～15)為例,加拿大7個(gè)醫(yī)學(xué)中心12個(gè)月內(nèi)對(duì)這類病人調(diào)查,僅6.2%CT掃描上有可見的腦損傷,僅0.5%發(fā)生需急診外科手術(shù)的硬膜下血腫。這些機(jī)構(gòu)中,這類病人使用CT檢查的情況相差4倍[4]。以頸椎外傷為例,每年加拿大有18.5萬例清醒、穩(wěn)定的創(chuàng)傷(有發(fā)生頸椎損傷的危險(xiǎn))病人,其中僅0.9%發(fā)生頸椎骨折或脫位,整個(gè)加拿大醫(yī)學(xué)中心內(nèi)頸椎X線檢查中98%為陰性。每年北美有100萬例次急性創(chuàng)傷需膝關(guān)節(jié)X線攝片,只有6%有骨折。每年,美國(guó)有200萬例成人因頭部創(chuàng)傷到急診室就診,其中6%～9%隱匿有非預(yù)期性、創(chuàng)傷性顱內(nèi)病變,<1%需神經(jīng)外科手術(shù)治療。因擔(dān)心可能性的頸椎創(chuàng)傷,需要拍攝大約80萬個(gè)頸椎的X線片,脊髓損傷只有1萬人左右,其中一半以上的損傷累及頸椎,因此對(duì)頸部和頭部創(chuàng)傷的患者應(yīng)采取選擇性X線影像學(xué)檢查[5]。對(duì)美國(guó)21個(gè)急診中心34069例鈍挫傷+頸部X線檢查病例前瞻性觀察性研究,發(fā)現(xiàn)818例(2.4%)有X線檢查確診的頸椎損傷,采取5點(diǎn)低風(fēng)險(xiǎn)的判定規(guī)則后可使4309例這類病人避免X線檢查,減少幅度12.6%[6]。美國(guó)每年有2.5萬全職急診醫(yī)生開出80萬個(gè)X線檢查的醫(yī)囑,平均每人每年開出32個(gè)頸椎X線檢查醫(yī)囑,可能在125年的臨床工作中才能遇到一例隱性的頸椎損傷的病人,因此遺漏有臨床意義的頸椎損傷病例十分罕見的。

頸椎病是指由于頸椎間盤退變及其繼發(fā)椎間關(guān)節(jié)退變，而使其周圍重要組織如脊髓、神經(jīng)根、交感神經(jīng)及椎動(dòng)脈不同程度受累，并有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一組癥候群。分神經(jīng)根型、脊髓型、交感神經(jīng)型、椎動(dòng)脈型、混合型、頸型等［1］。

1資料與方法

1.1一般資料

2009年3月—2011年3月我院收治的228例頸椎病患者，男124例，女104例；年齡25~81歲，40歲以上發(fā)病較多189例。

1.2方法

1.2.1頸椎牽引頸框牽引是治療頸椎病較為有效且應(yīng)用廣泛的方法，適用于椎動(dòng)脈型、神經(jīng)根型、交感神經(jīng)型頸椎病。頸椎牽引可以解除肌肉痙攣，緩解疼痛，改善局部血液循環(huán)，有利于損傷的軟組織修復(fù)，促進(jìn)水腫的吸收和炎癥消退，松解軟組織粘連，牽伸攣縮的關(guān)節(jié)囊和韌帶，矯治脊柱后關(guān)節(jié)的微細(xì)異常改變，使脊柱后關(guān)節(jié)嵌頓的滑膜復(fù)位，或有助于關(guān)節(jié)輕微錯(cuò)位的復(fù)位，改善或恢復(fù)脊柱的正常生理彎曲，增大椎間隙和椎間孔，改變突出物或骨贅與周圍組織的相互關(guān)系，減輕神經(jīng)根受壓，改善臨床癥狀。頸椎牽引方法有兩種（1）坐位牽引：適用于病情較輕或經(jīng)臥位牽引后需要繼續(xù)牽引的患者。采取坐位，枕頜布帶牽引，牽引重量由3~5kg開始，每天牽引1~2次，以后每隔3~5d增加1~2kg，一般不超過10kg。每次時(shí)間20min，最長(zhǎng)不超過30min，每周治療6次，1個(gè)療程10次。（2）臥位牽引:適用于病情較重或不能坐位牽引的患者，由于需要24h牽引，常在病房使用。牽引時(shí)頸部保持30~45，持續(xù)性牽引時(shí)重量從2~3kg開始，逐漸增加到4~6kg，每2小時(shí)休息10~15min，2~3d或癥狀緩解后牽引重量再減少到2~3kg，并逐漸縮短牽引時(shí)間或改為坐位牽引。