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1對醫院等級評審工作的認識

醫院等級評審標準是以“質量、服務、管理、安全”為主題，充分借鑒和吸收近年來國內外醫院管理實踐中的新經驗和新成果，摒棄以往偏重設備、規模等硬件設施的考核方法，在關注醫療質量和醫療安全的同時，著重加強為部隊服務、醫療質量持續改進、醫院安全管理、診療規范和單病種費用控制等長效機制的建設和改進。對照標準［1］，我院分級制度、腫瘤多學科聯合會診、臨床路徑等10多項制度還未完全推開，病歷書寫質量離標準要求還有一定差距，抗菌藥物使用、手術期管理、診療技術規范等方面還有欠缺等問題，通過完善制度、加強培訓、配齊設施、督促檢查等辦法，可以促進我院內涵質量建設跨上新臺階。

2等級評審后我院內涵建設取得的成效

2.1醫院管理明顯規范

建立健全了九類管理委員會和領導機構，部門職能分工清楚，各級管理人員崗位職責明確，醫院全面管理工作步入規范化軌道。制定完善了戰備年度教育計劃、考核標準、戰備等級轉進預案，以及嚴格的戰備值班制度，使衛勤戰備工作重點更加突出，隊伍建設目標更加明確。成立了臨床教學委員會，制作了一系列教學培訓課件，“三生”培養與管理體系更加完善。開展感染監控、醫學影像傳輸、合理用藥、手術麻醉、預約掛號、辦公自動化等信息化管理，臨床工作效率明顯提高。補充辦理大型設備配置許可證、放射診療許可證，以及大型設備上崗證，醫技管理進一步規范。實施醫技檢查零預約、器械集中消毒、設備應急調配等制度，服務保障措施更加有力［2］。

2.2質量內涵顯著增強

建立健全了科室質量與安全管理團隊，層級清晰，職責明確，定期分析，有力促進了醫療質量與安全措施的落實。開展門診病歷展覽等醫療文書評比活動，集中了院內外一批優秀病歷，供全院科室參觀學習，提升了全院病歷書寫質量。完善了手術醫師資格準入、傷病員術前病情評估、術前討論、手術安全核查等制度，有效提升了手術期的診療質量與安全系數。實施醫療技術臨床準入、手術分級分類管理、新技術報批、高風險診療操作授權，以及醫療技術風險評價和醫療技術損害處置預案，實現醫療技術管理與全軍全面接軌。制定出臺醫療缺陷評議制度，以及醫療糾紛防范、預警與處理規定，為有效防范和妥善處理醫療糾紛提供了可靠依據，確保醫療秩序安全。組織實施臨床用血管理、用血監督制度，嚴格術前輸血指征把握和輸血病歷書寫，開展了自體輸血和成分輸血，有力促進了臨床用血安全有效。推行當日出院制度，制定平均住院日獎懲措施，并按科室月度指標兌現，有效縮短了平均住院日，提高了診療效率。嚴格了臨床合理用藥監管，對抗菌藥物使用情況按周跟蹤，按月分析。醫院平均住院日由原來的10．5d縮短到了9．5d，費比下降9%，手術I類切口預防使用抗菌藥物的比例下降了32%。

2.3服務水平有力提升

推行門診“一卡通”系統，實現預約和分時段掛號，使患者就診更加方便快捷。開展的腫瘤多學科聯合會診，服務質量有了明顯提升。制定的護理患者安全風險評估流程，暢通了護理不良事件上報渠道，并開展了相關缺陷改進，護理工作滿意度達100%。放射科、超聲科、核磁共振科、CT科、檢驗科、病理科等醫技科室，在縮短報告時間、提升檢測質量、方便服務患者、積極配合臨床工作等方面積極想辦法，提升了服務質量和工作效率。藥劑科安裝了冷鏈藥品監控管理系統，為臨床科室配備了保溫箱、保溫盒，保證了藥品質量安全，并印制了責任藥師聯系卡，加強了與臨床科室的交流與溝通。

2.4文化和安全機制持續鞏固

按照《軍隊醫療機構醫德醫風建設規定》，建立健全的醫德醫風管理機構、醫務人員醫德醫風檔案，以及相應的醫德醫風管理制度，特別是嚴格組織實施的醫德醫風“十不準”教育和“八項承諾”活動，以及誠信廉潔行醫公約，有效規范了全院醫務人員行為，風氣建設進一步增強。開展了經常性法紀法規教育，有力助推了醫院的全面建設與發展。建立健全了重大經濟集體決策、物資統一采購、基建項目管理等制度，院務制度更加健全，管理措施更加規范。大力加強餐飲服務和水電氣保障，服務臨床的意識進一步加強。定期組織開展消防技能培訓和演練，建成了院區數字化視頻監控系統，確保了醫院行政安全。加強醫院控煙、環境整治、醫療廢物和廢水管理的監督與檢查，有力提升了醫院營院環境質量。

3評審后對重點醫療工作的思考

3.1突出抓好研究型學科和人才建設

針對我院部分學科專業分得過細、規模效應不明顯，學科創新能力明顯不足等問題，加強開展研究型科室和研究型人才院內遴選工作，推開第二次醫院學科評估，將遴選出醫院研究型科室，按政策給予資金、空間和人才支持。同時，開展研究型人才評選工作，明確各項人才培養計劃執行對象，有效充實學科后備力量。在研究型學科評估后，按照專業對現有學科進行融合，使學科形成一種規模效應，力求申報1～2個全國和全軍重點學科。在年內開展的國家重點課題申報評審中，推舉最具有臨床應用價值的課題參選，提高醫院課題中標率和科研成果轉化率。

3.2大力推進績效考評工作

2005年以來我院推行績效考評工作，對醫院建設發展起到了一定積極作用。但隨著醫院新的形勢和任務不斷發展變化，存在醫療績效指標不全面、部分配套方案缺乏實際操作性、信息化程度不高等問題。將原醫療綜合績效評價體系采用的百分制改為千分制，考評頻率由原年度考評改為按月度考評，并與月度科室超勞務補貼掛鉤。在醫療綜合績效評價體系中增加病房管理和門診管理兩大配套方案，并賦予較大分值，有效提升和監督醫療服務質量。進一步完善指標設置及考評細則，包括工作效率、經濟效益、醫療安全、醫技質量、基礎質量、院感防控、收費管理、為部隊服務、科研訓練等方面績效，力爭發揮績效考評的指揮棒作用［3］。

3.3持續抓好內涵質量建設

落實好醫師分級、手術分級、抗生素分級制度，進一步促進臨床診療規范化。繼續完善和加強住院總制度，組織住院總積極參與督察、急會診、搶救、衛勤保障等活動，達到培養骨干、提高質量與安全的目的。制定新技術及新業務和二、三類技術管理及評議制度，促進臨床醫療技術創新發展。對手術死亡、非計劃二次手術、術后重大并發癥、抗生素使用、術后感染等圍術期管理方面，逐項落實，并按照季度進行專項分析并拿出整改建議。在病歷歸檔時限獎懲制度的基礎上，加強病歷內涵質量的監管，并制定相應的獎懲制度，進一步提升病歷內涵質量。特別是針對我院輸血病歷質量問題，在手術記錄、術后記錄、輸血指征、輸血效果，以及輸血知情同意上加大監管力度，切實提高輸血病歷質量。充分利用好門診手術室，推行日間病房、日間手術，進一步提高手術效率。開展抗菌藥物臨床合理用藥全員培訓，加強臨床合理用藥的質量管理和安全監測，與醫生績效掛鉤，提高臨床合理用藥水平。

3.4突出診療行為規范化

醫療服務質量和醫療安全是醫院工作的核心。醫院納入北京市及駐京醫院的網上預約掛號平臺，實施多種形式的預約診療服務，對專家門診、?？崎T診和普通門診均實行預約掛號服務［4］。醫院采取多種措施解決“三長一短”問題，實行掛號、收費、住院“一站式”服務。充分發揮門診“一卡通”作用，方便患者查詢醫保、物價、出診信息，減少患者的就醫等待時間。發放《醫師手冊》，組織學習科室診療操作規范，不斷規范和提高創傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種救治效率。暢通危重癥傷病員綠色通道，保障傷病員獲得及時有效治療。加強醫德醫風建設，贏得社會和群眾的關心支持。

作者：彭衛平劉慶春姜偉張開張紅英劉海峰